Capítulo 57 Mão Queimada Flashcards
% da superficie corporal da mão
○ Cada mão representa < 3 % da área de superfície corporal, mesmo assim queimaduras na mão são categorizadas como queimaduras graves
% de acometimento da mão nas queimaduras severas
○ Mãos estão envolvidas em mais de 80 % das queimadura severas
Local mais comum de queimaduras no corpo
○ MMSS é a área do corpo mais evolvida em queimaduras, até 89 % das casos
○ Há 2 principais razões para o maior envolvimento § Reflexo de proteção para proteger o rosto por exemplo § Geralmente exposição acontece sem proteção
Mecanismo de trauma das
○ Queimaduras no dorso da mão ○ Queimaduras na palma
○ Queimaduras no dorso da mão
§ Lesão por chama ou explosões
○ Queimaduras na palma § Exposição química § Queimadura por fricção § Queimaduras elétricas
Principal mecanismo de trauma das lesões térmicas
○ Lesões térmicas podem ser causadas por contato direto com líquido ou objeto quente. Porém, mais comumente ocorre lesão indireta, como as causadas por gases
Características da pele dorsal da mão
○ Pele dorsal
§ Fina e flexível e fica numa camada fina subcutânea de tecido gorduroso
§ Fornece pouca proteção mecânica mas permite máxima excursão tendinosa e mobilidade articular sem necessidade de pele excessiva
§ Contém veias superficiais grandes, folículos pilosos, glândulas sebáceas, mas não contém glândulas sudoríparas
Principal complicação das queimaduras dorsais na mão
§ Pele especialmente fina sobre as IFPs, onde os extensores estão em risco
§ Atenuação ou ruptura da banda central com exposição da IFP é a complicação mais comum após queimaduras dorsais
§ Causa de muitos distúrbios funcionais após queimadura
□ Ruptura da coordenação entre intrínsecos e extrínsecos, tendões e articulações
Quais as zonas da queimadura e o que ocorre em cada uma delas:
○ 1ª → zona de coagulação ( lesão direta, área necrótica da pele aonde as células foram destruídas com dano irreversível )
○ 2ª → Zona de estase ( tem lesão moderada e perfusão tissular diminuída, dano vascular com extravasamento ) ○ 3ª → Zona de hiperemia ( vasodilatação devido a inflamação circunjacente, local aonde o processo de cicatrização se inicia ) ○ Tratamento primário insuficiente ( ex.: sem escarotomia se indicada ou substituição insuficiente de fluidos ) podem converter a zona de estase em uma zona de necrose ( “pós-queimadura” )
% de queimadura do corpo que leva à edema generalizado:
○ Queimaduras acometendo > 20 % da superfície corporal levam a edema generalizado no qual edema da pele e tecido subcutâneo também é encontrado em áreas sem queimaduras
○ Edema causa vários efeitos patológicos pelo aumento da pressão intercelular e diminuição da circulação § Na musculatura intrínseca, isso pode levar a Sd compartimental requerendo fasciotomia
○ Na mão, edema persistente intersticial que não se resolveu após quanto tempo pode levar a fibrose subcutânea com subsequente rigidez articular?
○ Na mão, edema persistente intersticial que não se resolveu após 72h pode levar a fibrose subcutânea com subsequente rigidez articular
Em quais tipos de queimadura é esperado o surgimento de bolhas
○ Bolhas são achadas em queimaduras de espessura parcial ( 2º grau ) e queimaduras superficiais dérmicas ( 2º grau ) e menos frequentemente nas queimaduras profundas dérmicas ( 3º grau )
Opções de tto cirúrgico na queimadura da mão aguda
▪ Tto cirúrgico
□ Remoção de escara
□ Enxertos de pele
□ Cobertura com retalhos se necessário
Qual o melhor fator preditivo em relação ao prognóstico após queimaduras?
▪ Causa da queimadura
Térmicas - segundo pior prognóstico
Elétrica - pior prognóstico
Química
Frostbite
▪ Escaldamento, gravidade e padrão de lesão
▪ Escaldamento
□ Geralmente resulta de padrão de lesão com profundidade mista e frequentemente envolve as mãos □ Especialmente em mais jovens, demonstram alta capacidade de cicatrização espontânea □ Abordagem mais agressiva é indicada nos mais velhos, com pele mais fina
Classificação de queimaduras térmicas:
▪ Queimadura superficial ( 1º grau )
▪ Queimadura de 2º grau de espessura parcial ▪ Queimadura de 2º grau de espessura parcial PROFUNDA ▪ Queimadura de espessura total ( 3º grau ) ▪ Queimaduras do 4º grau
Quais as principais características das queimaduras de 4º grau:
▪ Queimaduras do 4º grau
□ Necrose de estruturas profundas como tendões e ossos □ Geralmente encontrado após queimaduras por contato ou lesões de alta voltagem
Quais as principais características das queimaduras de 3º grau:
▪ Queimadura de espessura total ( 3º grau )
□ Morte de todos os elementos germinais da epiderme □ Ferida estende-se além do nível da derme □ Pele parece couro e é branca à marrom □ Extremidades nervosas estão destruídas, podendo não haver dor □ Não cicatrizam por regeneração epitelial, pois todos os apêndices dermais e epiderme sobrejacente estão destrúidos, portanto não são auto cicatrizantes
Quais as principais características das queimaduras de 2º grau espessura parcial:
▪ Queimadura de 2º grau de espessura parcial
□ Lesão da epiderme e parte da derme w Atinge a camada mais externa da pele: papilar □ São as MAIS DOLOROSAS no pós trauma imediato porque as terminações sensitivas não estão lesadas □ Têm o potencial de auto cicatrização devido à regeneração dos elementos da epiderme remanescentes na derme ( glândulas sebáceas ou sudoríparas e folículos pilosos ) □ Regeneração pode ser prolongada ( 7-14 dias ) dependendo da profundidade □ Cicatriz resultante é diretamente dependente da profundidade da lesão e a qualidade da pele regenerada é inversamente proporcional
Quais as principais características das queimaduras de 2º grau de espessura parcial PROFUNDA
▪ Queimadura de 2º grau de espessura parcial PROFUNDA
□ Lesão da epiderme e parte da derme w Atinge a camada mais profunda da pele: reticular □ Superfície mosqueada úmida que pode ser pálida ou eritematosa, dependendo da profundidade □ Tipicamente brancas com pressão e enchimento capilar ao soltar □ Terminações nervosas ainda estão presentes nas camadas vitais, então podem ser muito dolorosas □ Pele ainda sangra quando puncionada □ Ainda possui capacidade de cicatrização, mas provavelmente há indicação de tto cirúrgico
Quais as principais características das queimaduras de 1º grau:
▪ Queimadura superficial ( 1º grau )
□ Características ® Epiderme eritematosa ® Sem bolhas ® Dor moderada □ Todo o dano celular ocorre sem morte celular □ Tratamento ® Sintomáticos ( alívio de dor ) □ Cicatrizam sem cicatrizes, geralmente em 2 - 3 dias e com bom retorno da função
Quais os graus de queimadura que ainda permitem cicatrização expontânea
1º,2º superficial, 2º profunda (±)
Qual a queimadura mais dolorosa
2º superficial
□ São as MAIS DOLOROSAS no pós trauma imediato porque as terminações sensitivas não estão lesadas
Quais queimaduras são indolores:
3º e 4º
□ Extremidades nervosas estão destruídas, podendo não haver dor
Quais as estruturas responsáveis pela auto cicatrização após queimaduras
□ Têm o potencial de auto cicatrização devido à regeneração dos elementos da epiderme remanescentes na derme ( glândulas sebáceas ou sudoríparas e folículos pilosos )
Qual queimadura é Tipicamente brancas com pressão e enchimento capilar ao soltar
2º grau profunda
Qual queimadura está mais associada a bolhas
2º grau superficial ± 2º profunda
O que diferencia a 2º grau superficial da profunda
Atinge a camada mais externa da pele: papilar
Bolhas
Atinge a camada mais profunda da pele: reticular
Superfície mosqueada úmida que pode ser pálida ou eritematosa
Indicação de internação hospitalar de acordo com o grau da queimadura térmica:
▪ 2º e 3º graus >10% SCQ em <10 e > 50anos
▪ 2º e 3º graus > 20 % SCQ qualquer idade ▪ 2º e 3º graus com lesões funcionais ou face, mãos, pés, genitália, períneo e articulações maiores ▪ 3º grau > 5 % SCQ qualquer idade
Indicações de hospitalização não relacionadas a profundidade da queimadura
▪ Queimaduras Elétricas, queimaduras químicas
▪ Lesão Inalatória ▪ Queimadura circunferencial ▪ Queimadura em pacientes com doenças associadas ▪ Qualquer queimadura associada a trauma ▪ Suspeita de Queimadura não-acidental ▪ Necessidade suporte social, reabilitação funcional
Como é determinada a profundidade das queimaduras:
▪ Avaliação é baseada na aparência clínica, teste de sensibilidade residual, teste de punção para sangramento e avaliação do refill capilar
Como determinar a superfície corporal queimada
▪ Regra dos Nove – Wallace □ MMSS: 9 % □ MMII: 18 % □ Tronco: 18 % (18 anterior + 18 posterior) □ Cabeça: 9 % □ Genitália: 1 % □ Palma → 1 %
Queimaduras
§ Lesões classificadas como graves independentes da extensão
§ Lesões classificadas como graves independentes da extensão
□ 3º grau em mãos, pés, face e genitália
□ Associação com inalação ou avulsão, fraturas, queimaduras que atingem massa muscular
Gravidade da queimadura pela profundidade e SCQ:
2º: 15-25% moderada
3º: 3-10% moderada
Para quem está indicada a reposição volêmica nas queimaduras
○ Hidratação
▪ SCQ > 20 % em adultos, 10 % em crianças ( 15 % em crianças maiores )
□ 2 acessos calibrosos ( intraósseo em crianças S/N ) → Ringer lactato
□ Pode considerar hidratação VO em menores
□ Queimadura elétrica, lesão inalatória e demora para atendimento inicial podem precisar de volumes maiores
Metodos para determinar reposição volêmica nas queimaduras
▪ Parkland ( mais utilizada no geral )
□ 4 ml/kg/% → Metade nas primeiras 8h + metade nas 16h subsequentes
▪ Brooke modificado ( mais utilizada por especialistas ) □ 2 - 4 ml cristaloide (RL) /kg/% ▪ Crianças deixar soro glicosado → depleção do estoques de glicogênio
Quando indicar reposição de albumina na fase aguda das queimaduras
▪ Albumina é contra-indicada nas primeiras 24hrs
□ Sem beneficio de sobrevida e maior custo
Medidas para controle de edema nas queimaduras
§ Esfriamento imediato com água fria da torneira por pelo menos 30 min pode reduzir o edema e a zona de estase
§ Elevação da mão acima do nível do coração
§ Gelo é contraindicado → pode causar dano adicional
Quando indicar escarotomia
▪ Indicações para escarotomia
□ Dor
□ Resistência à extensão passiva dos dedos
□ Desaparecimento do refill capilar nos leitos ungueais
Onde é realizada a escarotomia do MMSS
▪ 1º → Incisão radial de espessura total para descomprimir a mão e o braço deve ser realizada como 1º passo pois não há risco de lesão sensitivos, exceto o ramo sensitivo do nervo radial
□ O comprimento da incisão varia da área afetada, o máximo deve se estender da ponta do acrômio ao limite lateral da prega de flexão antecubital, até o aspecto radial da prega de flexão distal do punho ▪ 2º → se necessário escarotomia medial ulnar pode ser adicionada com acesso da axila até o aspecto medial da prega de flexão antecubital e então ao aspecto ulnar da prega de flexão distal do punho
Dedos todos ulnares
Polegar radial
Lembrar que fasciotomia geralmente é ulnar até tunel do carpo
E nos dedos 1º/4º/5º é radial
▪ Sinais precoces de necrose isquêmica dos intrínsecos nas queimaduras
▪ Sinais precoces de necrose isquêmica dos intrínsecos
□ Hiperextensão das MF □ Flexão das Ifs
Imobilização nas queimaduras:
▪ Intrinseco plus
▪ Cotovelo → manter em extensão □ Contraturas em flexão ocorrem mais facilmente; mas mantê-lo em movimento, porque a contratura em extensão é um problema funcional muito maior que em flexão ▪ Ombro → manter em abdução □ Evitar contraturas axilares
Tratamento das bolhas nas queimaduras
□ Bolhas intactas < 1 cm → deixar intactas, permitindo a ferida cicatrizar espontaneamente
□ Bolhas > 1 cm → aspirar líquido e remover por incisão ou desbridamento das bolhas w Líquido rico em citocinas proinflamatórias que podem aumentar a zona de necrose w Curativos podem então ser aplicados diretamente na ferida
Tratamento das queimaduras profundas e de espessura total da mão:
▪ Cobrir a ferida com enxertos de pele parcial é considerado o padrão-ouro
▪ Queimaduras profundas e de espessura total da mão são melhor tratadas por excisão precoce e enxerto ▪ Ferida da queimadura inicial não infectada → tto cirúrgico nos primeiros 5 dias □ Após > 5 dias → cirurgia só em 3 semanas w Risco aumentado de perda de enxerto ◊ Infecção secundária ◊ Sangramento excessivo do leito inflamado da escara ▪ Excisão tangencial é a cirurgia preferida para queimaduras na mão, sendo realizado com a faca de Goulian □ Lâmina é passada na pele queimada em finas camadas até encontrar sangramento capilar
Nas queimaduras da mão o enxerto deve ser em lâmina ou malha
□ Enxerto em lâmina ( sheet graft )
w Aparência estética superior
w Produz menos tecido cicatricial
w Geralmente tem resultado mais funcional
□ Enxerto em malha ( mesh graft ) w Facilita drenagem de fluído, sangue e bactéria w Tem maior taxa de pega em ferida crítica quando há algum sangramento remanescente ou áreas de viabilidade questionável w Alta taxa de contratura cicatricial que frequentemente leva a maiores distúrbios funcionais ▪ A taxa de expansão do mesh graft não deve exceder 1,5 : 1 nas mãos queimadas □ Sítios doadores suficientes w Enxertos parcial em lâmina ( sheet ) → primeira escolha □ Disponibilidade de enxerto limitada w Meshed grafts
Locais mais comuns de infecção secundária à queimadura nas mãos:
▪ Infecção secundária
□ Duas áreas da mão são extremamente susceptíveis à infecção secundária
® Pele sobre o dorso das IFPs torna provável lesão dos tendões ou pode resultar em uma articulação aberta ◊ Diminuição do suprimento sanguíneo também aumenta a susceptibilidade à infecção com envolvimento art secundário ® Leito ungueal → apesar de sua alta vascularização é prontamente exposto à lesão térmica e a trauma secundário e infecção □ Tratamento → ATB local □ ATB sistêmico raramente é indicado e deve ser usado somente com sinais clínicos de celulite ou linfangite ascendente
Causas de perda do enxerto parcial nos queimados
® Desbridamento insuficiente
® Sangramento com formação de hematoma
® Infecção secundária
® Curativo imperfeito ( sem pressão sobre ele )
Hipergranulação nas queimaduras onde ocorre e como tratar
▪ Hipergranulação precoce
□ Ocorre entre as áreas não epitelizadas de enxertos mesh ou bordas do enxerto sheet
□ Raramente é encontrada em áreas de grande superfície porque a resposta imune destes pacientes está gravemente acometida □ Remoção cirúrgica não é recomendada w Causará sangramento profuso □ Fazer o curativo com gaze contendo corticóide provou ser extremamente útil □ Após alguns dias geralmente a ferida epiteliza, seguir cuidados com luvas compressivas e lâminas de silicone
Classificação das contraturas do MMSS pós queimadura
Achauer: A- Garra B- Palma C- Comissura D- Bandas / Hipertrofica E- Amputação F- Unha G- Cotovelo H- Axila
A Garra
E amputa
(F) Unha
(gravar esses e o resto vai completando) = Agarra e amputa unha
Garra, comissura e cotovelo subdividem.
Qual deformidade ocorre nas unhas após queimadura
▪ Cicatrização dorsal sobre a IFD leva à distorção da prega do eponíquio, retração do eponíquio e exposição proximal da unha
▪ Em casos envolvendo apenas rigidez da pele sem retração grave da prega ungueal → liberação da pele e enxerto de pele podem ser suficientes ▪ Quando reconstrução da prega ungueal for necessária ou enxertos de pele não forem apropriados, os retalhos de pele com base lateral proximalmente são recomendados
Classificação de Kurtzman e Stern
□ Tipo I
w Apenas pele
w MF em flexão passiva
w IFP capaz de ser totalmente estendida
w Tratamento → liberar estruturas contraturadas
□ Tipo II w Contraturas capsulares palmares w MF em flexão passiva w Sem extensão passiva da IFP possível w Tto → liberar placa volar e checkrein ligaments □ Tipo III w Contratura de partes moles e articular w Contratura fixa da IFP independente da posição da MF w Tto → artrodese
Tipo de contratura mais comum do cotovelo
○ Contraturas do cotovelo
▪ Divididas em intra e extra-articulares, envolvendo pele, unidades musculotendinosas e capsular □ Maioria das contraturas são em flexão extra-articulares ▪ Pode ser liberada com zetaplastia
Incidência de ossificação heterotópica no cotovelo queimado
○ Ossificação heterotópica
▪ Incidência de 2 % nos pacientes gravemente queimados ▪ A incidência é mais alta com queimaduras massivas de pele total e em casos de imobilização por longo período ▪ Rx são recomendados antes da liberação da contratura do cotovelo para excluir ossificação heterotópica
Ossificação heterotópica do cotovelo pós queimadura:
Local mais comum e tempo para tto cx
▪ Formação óssea é geralmente → póstero medial
▪ Caso contrário, esperar até que o osso fique maduro, geralmente com 12 - 18 meses
○ Contraturas axilares
▪ São divididas em 3 grupos
Ia
Ib
II
III
□ Tipo I
w IA → envolve a prega axilar posterior
w IB → envolve a prega axilar anterior ( mais comum )
w Tratamento → Z-plastia
□ Tipo II w Ambas as pregas axilares envolvidas com uma ilha de pele intacta no oco axilar w Tto → cirurgias sequencias para não por em risco vascularização w Variantes da zetaplastia + liberação da fáscia do GD e peitoral □ Tipo III w Envolve todas as estruturas da axila, incluindo o oco axilar w Tto → retalho ( regional se possível )
Epidemiologia de queimaduras elétricas:
% total das queimaduras
Local
Idade
Baixa ou alta voltagem
▪ Infrequentes, menos de 3 % de todas as admissões de queimados
▪ 2/3 das lesões são de baixa voltagem ▪ Vítimas geralmente jovens, saudáveis ▪ 75 - 88 % MMSS são envolvidos ▪ 1/3 em linha de energia
% das queimaduras elétricas:
amputação
mortalidade
problemas neurológicos
incapacidade permanente
▪ Amputações em 40 - 70 %
▪ Mortalidade 8 - 14 % ▪ 50 % problemas neurológicos ▪ 85 % incapacidade permanente
Qual corrente é mais perigosa:
Alternada ou Contínua
▪ Corrente alternativa → mais perigosa que a corrente direta em respeito à função cardíaca
Por onde geralmente passa a corrente elétrica e são esperados maiores danos:
▪ Maiores densidades de correntes são passadas através de nervos e artérias, seguido por músculo, pele e osso.
O que é Choke Points
▪ Regiões de pequena área de secção transversa como cotovelo ou punho demonstram alta resistência, que leva à geração extra proporcional de calor ( choke points )
Ressuscitação volêmica nas queimaduras elétricas:
Não é com %SCQ (Parkland / Brooke)
▪ Avaliação da volemia e ressuscitação □ Manter débito urinário 2 - 3 ml/kg/h □ 2 - 3 vezes mais cristaloides são necessários nas lesões de alta voltagem que nas queimaduras de outra causa com área semelhante ▪ Monitorização cardíaca ▪ Profilaxia do tétano ▪ ATB contra Clostridium
Características das queimaduras químicas:
▪ Mais de 60 % das admissões no hospital devido a queimaduras químicas são devido a lesões relacionadas ao trabalho
▪ O MS é um dos locais mais lesados do corpo, principalmente os dedos ▪ Queimaduras químicas envolvem em média área corporal de 19,5% ▪ Internação prolongada e cicatrização ruim é a regra ▪ A lesão geralmente é limitada à pele; a maior diferença é que alguns agentes químicos continuam ativos no sítio e continuam a destruir tecidos
Principal determinante nas queimaduras químicas:
▪ Duração do contato com a pele é o maior determinante da gravidade da lesão química
▪ A maioria das lesões químicas são o resultado do contato com agentes ácidos ou alcalinos
Qual queimadura geralmente é mais profunda: Ácidos ou Bases
Bases
□ Ela permite lesão mais profunda que a ácida devido ao meio continuamente básico produzido pela lesão alcalina □ O tecido lesado tem baixa capacidade de tamponar o álcalis, havendo posterior penetração do álcalilipofílico, que resulta em lesão mais profunda
Tto inicial das queimaduras químicas:
▪ Água é o tto apropriado de emergência da maioria dos casos e iniciar o quanto antes
□ Lavagem com água por 1 a 2 horas é recomendada para queimaduras por ácido e mais tempo ainda nas lesões alcalinas
□ Facilita a diluição do agente, diminuindo a carga na pele
□ Também diminui a taxa de reação química e metabolismo tecidual e contribui para restaurar o pH normal da pele
□ Retardo de 15 min no início da lavagem→ destruição da epiderme
Exceções para a regra de irrigação copiosa com água nas queimaduras químicas:
FenÓL EO
□ Fenol w Antigamente usado como anti-séptico w Causa irritação cutânea e sintomas sistêmicos ( marasmo fenólico ) w Hoje presente em agentes químicos, cosméticos, plásticos e explosivos w Não é solúvel em água, precisando de terapia específica w Deve ser removido da pele com glicerol ou glicol polietileno
Terapias específicas para queimaduras químicas:
FenÓLEO
CLO-MAzepan
FLU-CAnazol
□ Ácido hidroFLUórico w Agente industrial comum w Penetra na pele especialmente áreas por não protegidas pelo stratum corneum, como o leito ungueal, e causa dor intensa w Lavar com água seguido por terapias específicas de neutralização ◊ Gluconato de CÁlcio subdermal a 10 % □ Ácido CLOridrico = Óxido de MAgnésio
Locais mais acometidos por frostbite
▪ Porções mais comumente envolvidas → dedos, dedos dos pés, nariz e orelhas
Risco de Frostbite tempo e temperatura
▪ Risco para tecidos expostos a temperaturas < 2°C durante 1 hora
▪ CLASSIFICAÇÃO QUEIMADURAS POR CONGELAMENTO
▪ CLASSIFICAÇÃO QUEIMADURAS POR CONGELAMENTO
§ GRAU I ( pele superficial ) □ Eritema, edema e hipertermia □ Bolhas e perdas de tecido podem não ocorrer § GRAU II ( espessura total da pele ) □ Eritema, formação de vesícula e descamação superficial □ Lesão profunda não se desenvolve § GRAU III ( pele total e tecido subcutâneo ) □ Edema local e descoloração azul acinzentado, seguido por perda da pele até tecido subcutâneo § GRAU IV ( tecidos profundos ) □ Cianose profunda sem desenvolvimento de vesícula e edema local □ Necrose de tecido subcutâneo e profundo ( músculo, tendão e osso )
Exames para determinar extensão do Frostbite
○ Cintilografia com tecnécio 99m se tornou o exame padrão-ouro nos primeiros dias para avaliar a perfusão tecidual e a viabilidade
○ RM e a AngioRM também definem a extensão da isquemia tecidual antes dos sinais de necrose ( aumento de sinal de T2 nos músculos após a ruptura da membrana )
