Capítulo 30 Lesão de Nervos Periféricos Flashcards
○ Prognóstico de recuperação nervosa é ditado por 2 fatores que superam os demais
○ Prognóstico de recuperação é ditado por 2 fatores que superam os demais
1- Violência do trauma
2- Intervalo entre lesão e reparo
○ Regeneração do nervo é atrapalhada pela associação com (4)
○ Regeneração do nervo é atrapalhada pela associação com 1- Fx de osso longo 2- Lesão arterial 3- Hematoma 4- Fibrose
Velocidade de condução fibras não mielinizadas
velocidade de condução é restrita a 1 m/seg
Taxa de regeneração periférica após axoniotomia
1 - 4 mm/dia
Função: • Endoneuro → • Perineuro → • Mesoneuro → • Epineuro →
- Endoneuro → suporte das fibras nervosas
- Perineuro → barreira de difusão, resiste à tração. Contem as bandas de Fontana. Lesão leva à desmielinização
- Mesoneuro → deslizamento do nervo
- Epineuro → 60-85% da secção transversal, mais abundante nas articulações, protege contra compressão
Excursão dos nervos:
□ PB tem excursão de pelo menos mm
□ Mediano e ulnar no cotovelo movem-se mm e mm com ADM completo □ A maior excursão dos nervos periféricos ocorre no punho, proximal ao túnel do carpo w Mediano → mm w Ulnar → mm
□ PB tem excursão de pelo menos 15 mm
□ Mediano e ulnar no cotovelo movem-se 7,3 mm e 9,8 mm com ADM completo □ A maior excursão dos nervos periféricos ocorre no punho, proximal ao túnel do carpo w Mediano → 15,5 mm w Ulnar → 14,8 mm
Onde estão as bandas de Fontana e função
Perineuro resistir contra tração longitudinal
Fator comum de todas causas de neuropraxia
□ Há várias causas de neuropraxia, sendo a anóxia isquêmica um fator comum à todas
Tinel neuropraxia
Não ocorre sinal de Tinel ou é muito fraco
® Bloqueio de condução por isquemia transitória
Em um paciente com garrote, o estímulo do nervo causa contração muscular durante aprox. X min / estimulação direta do músculo causa contração muscular por aprox. X h
® Bloqueio de condução por isquemia transitória
Em um paciente com garrote, o estímulo do nervo causa contração muscular durante aprox. 30 min / estimulação direta do músculo causa contração muscular por aprox. 2 h
Características de Lesões por projétil Neuropraxia (bloqueio persistente)
◊ Perda motora X sensitiva
◊ Propriocepção X sensibilidade superficial
◊ Função vaso e sudomotora
® Lesões por projétil ( bloqueio persistente )
◊ Perda motora MAIOR que perda de sensibilidade
◊ Afeta mais propriocepção que sensibilidade superficial
◊ Função vaso e sudomotora minimamente afetadas
Não pensar em neuropraxia se (5)
□ Não considerar/suspeitar se
® Paralisia completa do nervo
® Paralisia vasomotora/sudomotora na área do nervo ® Tinel no local da lesão ( Tinel forte na região da lesão indica lesão do axônio! ) ® Dor neuropática ® Ferimento sobre o curso do nervo
Perda de condução distal ocorre após quanto tempo de lesão do nervo
Intervalo entre a lesão e falha de condução neuromuscular varia de 66 - 121 horas ( aproximadamente 3 - 5 dias )
Nas lesões pré ganglionares do PB a resposta motora cessa após 3 dias
Pico na expressão de neurotrofinas e fatores neurotróficos ocorre em quanto tempo após lesão
Mudanças na expressão de neurotrofinas e fatores neurotróficos
Alcança um pico de secreção em 7 dias após a lesão
Degeneração Walleriana achados no coto distal
1) Perda de condução (3-5 dias)
2) Aumento de macrofagos, fibroblastos, colágeno e cels de Schwann.
3) Aumento de secreção de fatores neurotróficos (7 dias)
Evidências moleculares e celulares sugerem que o pico de receptividade para regeneração do axônio no segmento distal ocorre entre X semanas após a lesão
Evidências moleculares e celulares sugerem que o pico de receptividade para regeneração do axônio no segmento distal ocorre entre 1 e 3 semanas após a lesão
○ Eventos observados no corpo celular do motoneurônio do corno anterior da medula espinhal ( QUESTÃO USP 2013 )
▪ AUMENTO DO CORPO CELULAR
▪ DESLOCAMENTO DO NÚCLEO PARA PERIFERIA
▪ NÚCLEO VESICULOSO OU CROMATINA FROUXA
▪ NUCLÉOLO EVIDENTE
▪ CROMATÓLISE
▪ CITOPLASMA ABUNDANTE
▪ PRESENÇA DE CORPÚSCULOS DE NISSL
§ Alongamento em relação à posição de repouso (“VFI“)
□ % → bloqueio do fluxo venoso
□ % → altera função
□ % → isquemia
§ Alongamento em relação à posição de repouso (“VFI“)
□ 8 % → bloqueio do fluxo venoso
□ 12 % → altera função
□ 16 % → isquemia
○ Classificação de Seddon e características de cada tipo:
○ Classificação de Seddon
▪ Neuropraxia □ Dano à mielina local, geralmente secundária à compressão □ Continuidade do axônio é preservada e o nervo não sofre degeneração distal ▪ Axoniotmese □ Lesão do axônio, degenera distal, mas lâmina basal da célula de Schwann permanece intacta □ Há degeneração Walleriana / pode regenerar se causa corrigida ▪ Neurotmese □ Ruptura fisiológica de todo o nervo
Classificação de Sunderland e características de cada tipo:
1-5
1) Neuropraxia
2) Axoniotmese
3) Rompe o Endoneuro
4) Rompe Perineuro
5) Rompe o Epineuro - Neurotmese
Tipo 2 Sunderland
2) Axoniotmese
w Endoneuro, perineuro e epineuro estão intactos
w Como o endoneuro está intacto, os axônios regenerativos são direcionados ao longo de seu curso original, podendo esperar recuperação completa
Tipo 3 Sunderland
w Perineuro e epineuro intactos
w Recuperação é incompleta neste grau por várias razões
◊ Há lesão mais grave retrógrada aos corpos celulares, que pode destruir os neurônios ou retardar sua recuperação
◊ Sem um endoneuro intacto, ocorre fibrose intrafascicular, que impede a regeneração axonal
Tipo 4 Sunderland
w Dano neuronal retrógrado e fibrose intrafascicular estão intensificados, que permite apenas mínima recuperação útil
w Requer tratamento
◊ Excisão do segmento danificado
◊ Reparo cirúrgico ou reconstrução do nervo
Quanto tempo para surgir Tinel
Detectável no dia da lesão
Tinel avança mais rápido após reparo ou após axoniotmese?
Avança mais rapidamente em casos de axoniotmese ( cerca de 2 mm/dia ) que em relação a reparo de nervo
Tinel avança mais rápido nas porções proximais ou distais?
Mais rápido no segmento proximal do membro que no distal ( na axila, taxas de progresso de 3 mm/dia )
▪ Em lesão por tração do PB
□ Tinel irradia até o cotovelo → ruptura de C
□ Tinel irradia para face radial do antebraço e polegar → ruptura de C □ Tinel irradia para dorso da mão → ruptura de C
▪ Em lesão por tração do PB
□ Tinel irradia até o cotovelo → ruptura de C5
□ Tinel irradia para face radial do antebraço e polegar → ruptura de C6 □ Tinel irradia para dorso da mão → ruptura de C7
Fator mais importante do resultado do reparo nervoso
▪ Fator mais importante do resultado → energia do trauma
□ Violência da lesão ao nervo e ao membro
□ Isso representa a extensão da destruição ao tecido nervoso
Pior prognostico após reparo, quando lesão nervosa por tração associada à?
Pior prognostico após reparo, quando associada à lesão arterial
Sinal patognomônico de interrupção axonal?
▪ Paralisia simpática é um sinal patognomônico de interrupção axonal
Pele se torna vermelha e seca
Sinal quase infalível nas primeiras 48 hrs após lesão de nervo profundo com componente cutâneo sensitivo → devido ao envolvimento de fibras pequenas e grandes, a pele está quente e seca na distribuição do nervo afetado
Em lesões isquêmicas quais os dois primeiros achados
Em lesões isquêmicas, fibras mielinizadas perdem condução antes das fibras não-mielinizadas ( perde primeiro a sensibilidade superficial e vibratória )
Sinal mais precoce de denervação muscular ENMG e tempo para surgir.
▪ Potenciais de fibrilação
o São os sinais mais precoces de denervação muscular
o Seu aparecimento depende da distância entre o sítio de lesão e o músculo ( pode demorar 10 - 14 dias para aparecer )
Sinal de reinervação muscular ENMG
Reaparecimento de atividade de potencial da unidade motora ( MUPs ) voluntária indica reinervação do músculo ( a evidência eletromiográfica de reinervação precede a evidência clínica de recuperação )
Axoniotmese ENMG => SAP e CMAP aumentado ou diminuido?
SAP (sensitive action potential) - aumentado
CMAP (Compound Muscle AP) - diminuido
Consistência e diâmetro do neuroma tem correlação com prognóstico de recuperação?
▪ Consistência e diâmetro do neuroma são úteis
□ Quanto mais duro e mais largo, mais florido, menor a probabilidade de boa recuperação
Causa mais importante de falha de sutura no reparo nervoso:
Causa mais importante de falha de sutura → ressecção inadequada do nervo até o tecido saudável
Nervos do PB supraclaviculares e do nervo acessório enxerto ou sutura direta?
□ Sutura direta dos nervos do PB supraclaviculares e do nervo acessório não é ideal e sempre é preferível enxertos, mesmo se o gap for curto
w Os nervos não podem ser efetivamente mobilizados, e é difícil proteger o reparo com imobilização
Transposição anterior de nervos como ulnar ou radial ganham quantos cm?
Transposição anterior de nervos como ulnar ou radial ganham no máximo 3 cm
Indicações para uso de enxerto de nervo
w Todos os reparos tardios do nervo mediano no antebraço
w Todos os reparos em que 1 cm do nervo foi perdido w Lesão por tração do plexo supraclavicular ou n. acessório w Feridas “sujas” w Lesão de nervo por fx exposta
Reparo de nervo: 1) Primário 2) P. Retardado 3) Secundário Tempo
5d
5d-3sem
>3sem
Tamanho máximo enxerto cut. medial do braço
Tamanho máximo do enxerto → 25 cm
Tamanho máximo enxerto n. sural
□ Tamanho do enxerto → 35 - 40 cm
□ NUNCA deve ser usado para reparo de uma lesão baixa do nervo tibial, pois isso levaria à denervação completa da pele do calcanhar
Tempo de imobilização sutura nervosa antebraço
3 semanas - cotovelo punho e dedos
+ 3 semanas - punho
após 6 semanas libera adm.
Enxerto vasc X Convencional de nervo tem diferença e qual a indicação formal
Não foi possível demonstrar resultados melhores com os enxertos vascularizados em relação aos tradicionais
gap > 6 cm pode pensar em vasc.
• NEUROTIZAÇÃO MUSCULAR DIRETA
○ Útil em quais lesões? Como é feito (quem doa e como reinsere)?
• NEUROTIZAÇÃO MUSCULAR DIRETA
○ Útil em lesões do nervo axilar e nervo musculocutâneo, nas quais o nervo foi avulsionado diretamente do músculo
Normalmente o nervo cutâneo medial do antebraço é usado, sendo implantado no músculo por pequenas incisões no epimísio. Geralmente 10 portais são confeccionados para implantar os ramos terminais
Classificação de retorno de sensibilidade
§ S0 → nada
§ S1 → dor cutânea profunda
§ S2 → dor cutânea e sensibilidade tátil superficial
§ S3 → dor cutânea superficial e sensibilidade tátil superficial
§ S3+ → discriminação de 2 pontos
§ S4 → total
Qual o nervo periférico mais lesado no MMSS
Radial
Qual o maior nervo terminal do Plexo Braquial
Radial
Nervo periférico com melhor tx de recuperação pós reparo
Radial
MT mais comum lesão alta do N. Radial e lesões associadas:
§ Causa mais comum
□ Tração fechada com hiperextensão e hiper abdução do ombro
§ Lesões associadas □ Artéria axilar/braquial ( 30 % ) Fratura ( 70 % )
Porção mais comumente lesada do N. Radial
Porção intermediária
Após o tríceps antes do NIP
Causa mais comum de lesão do N. Radial
§ Causa mais comum
□ Fraturas do úmero
□ Taxa de paralisia radial após fratura fechada do úmero → 8 %
□ Se tto cirúrgico de fx do úmero com paralisia do n. radial → explorar o nervo
□ Paralisia do radial após cirurgia significa que o nervo foi cortado até que se prove o contrário
Prognóstico das lesões baixas do N. Radial
§ Lesão que inclui o NIP e os nervos radiais superficiais
□ NIP tem bom prognóstico
□ Sensitivo radial tem péssimo prognóstico
§ A exploração é mais difícil quando a lesão é distal ao supinador devido à arcada de Henry § O maior problema nas lesões do nervos superficiais são os neuromas
Ordem de melhor pronóstico nervos distais
Radial (melhor)>Mediano>Ulnar(pior)
○ Não houve diferença entre reparo tardio e enxertia em lesões tardias dos nervos ulnar ou mediano ○ Parece que o nervo ulnar “vai pior”, exceto quando reparo primário ao nível do punho
Tempo para sinais de recuperação expontânea do N. Radial:
§ Sinais favoráveis de recuperação espontânea são frequentemente vistos com 6 - 8 semanas após o trauma
Neurotização distal para lesões altas do N. Ulnar
o Transferências distais para o n. ulnar
§ Indicação → lesões altas do n. ulnar ( n. mediano deve ser bom / sem lesões na mão )
□ NIA terminal ( antes do ramo do PQ ) → ramo motor do n. ulnar □ Ramo cutâneo palmar do mediano → sensitivo ulnar
Melhor indicação para Neurolac
Nervo digital
Único nervo lesado / gap < 2 cm → conduíte
Retirar enxerto de nervos sensitivos causa neuroma?
Fato inexplicável: na remoção destes troncos nervosos para reparar um nervo maior raramente é seguido por dor grave, enquanto lesão acidental destes mesmos ramos cutâneos é seguido comumente por dor grave
○ A alodinia e a hiperalgesia originam-se de fibras aferentes lesadas ou não lesadas?
○ A dor constante espontânea origina-se de fibras aferentes lesadas ou não lesadas?
○ A alodinia e a hiperalgesia originam-se de fibras aferentes NÃO lesadas
○ A dor constante espontânea origina-se de fibras aferentes lesadas
Local de transposição de neuromas por coto de amputação digital e ao nível da palma
Neuromas em coto de amputações dos dedos devem ser transpostos para o espaço interdigital e neuromas na palma da mão transpostos para o dorso da mão, entre os metacarpos
Local de transposição de neuromas do N. sensitivo radial e Cut. palmar do mediano
w Braquiorradial é adequado para o n.superficial radial
w Pronador quadrado é para o n.cutâneo palmar do mediano
