Capítulo 41 Fraturas Pediátricas Flashcards
1
Q
Quais deformidades remodelam pior nas fxs pediátricas?
A
Deformidades rotacionais tem pouco potencial de remodelação e persistirão se não tratados agudamente. Angulação no plano radioulnar é limitada, devido ao pouco movimento na articulação radioulnar
2
Q
Fatores que favorecem remodelação nas fxs pediátricas?
A
○ A fise contribui para o remodelamento conforme ocorre crescimento ósseo. Grande potencial de remodelamento depende de inúmeros fatores
§ Desvio da fratura no plano de maior movimento da articulação adjacente
§ Proximidade da fise
Anos de crescimento restantes
3
Q
Fratura pediátrica mais comum nas mãos:
A
○ 23 % das fraturas da mão são de falanges
○ 18 % das fraturas da mão são de metacarpos
4
Q
Maiores taxas de fx múltiplas da mão pediátrica foram vistas entre qual faixa etária?
A
○ Maiores taxas de fx múltiplas da mão foram vistas entre 0 - 4 anos ( 29,8 % )
5
Q
Maior pico de incidência das fraturas nas mãos pediátricas?
A
○ Pico de incidência de fraturas da mão → 10 - 14 anos
○ Maiores incidências de fraturas de mão foram vistas § Entre 15 - 19 anos no sexo masculino § Entre 10 - 14 anos no sexo feminino § Obs → pico de incidência em adolescentes devido ao acelerado crescimento ósseo e à maior participação em atividades recreativas e esportivas
6
Q
Mecanismo de trauma mais encontrados nas fraturas da mão pediátrica?
A
○ Mecanismo de trauma mais encontrados
§ Lesão por esmagamento
§ Lesões relacionadas à esportes
7
Q
Dedos mais fraturados pediátricos?
A
○ Dedos mais fraturados
§ Mínimo ( 52 % )
§ Polegar ( 23 % )
8
Q
Qual a falange mais fraturada pediátrica?
A
○ Fratura de falanges
§ Falange proximal é a mais fraturada ( 67 % )
§ Acomete mais a metáfise proximal e a fise
9
Q
Local de fratura mais comum no metacarpo pediátrico?
A
○ Fratura de metacarpos
§ Diáfise é a porção mais acometida
10
Q
Salter Harris mais comum nas fraturas da mão pediátrica
A
○ 1/3 das fraturas da mão se propaga pela fise das falanges e metas
§ Salter-Harris tipo II é o padrão predominante
§ Mais comumente afetando a falange proximal
§ Barra óssea é incomum em lesões fechadas e isoladas
11
Q
Quais os dois padrões principais de fratura na mão pediátrica?
A
○ DOIS PADRÕES PRINCIPAIS DE FRATURAS NA MÃO PEDIÁTRICA
§ Lesão por esmagamento da falange distal
§ SHII da falange proximal
12
Q
Qual a luxação mais comum na mão pediátrica?
A
○ Luxações são incomuns em crianças - forças laterais transmitidas pela fise (menor resistência)
○ LUXAÇÃO DA MF DO POLEGAR é a mais comum
13
Q
Quantos % das fraturas da mão pediátrica necessitam de cirurgia?
A
○ Apenas 10 - 20 % das fraturas da mão necessitam de tto cirúrgico
14
Q
Como testar lesão de nervo digital em pacientes pediátricos?
A
○ Sensibilidade é difícil de ser testada em pacientes jovens
§ Teste de discriminação de 2 pontos só é factível em crianças > 8 anos
§ Para testar nervos digitais, imersão em água morna por 5 minutos pode ser tentada
§ Presença de enrugamento é positivo para presença de inervação
15
Q
Onde ficam as fises dos metacarpos?
A
○ Fise do metacarpos
§ Distais do 2º ao 5º
§ Proximal no polegar
16
Q
Aparecimento e Fechamento das fises na mão
A
○ Aparecimento das fises
§ Falange proximal → 10 - 24 meses
§ Falanges média e distal: 6 - 8 meses após FP
○ Fechamento das fises § Ocorre de distal para proximal § Entre 14 - 16 anos ○ 1º Metacarpo § Ossifica entre 24 - 36 meses
17
Q
O que é pseudofise e locais mais comuns?
A
○ Pseudo fise
§ Não participam do crescimento longitudinal
§ Surge em crianças jovens e tipicamente se fundem à diáfise aos 7 anos de idade
§ Presente comumente
□ Metacarpo distal do polegar
□ Metacarpo proximal do indicador
18
Q
O que é duplafise e locais mais comuns?
A
○ Dupla fise
§ Variação anatômica, pode ser mal interpretada como fratura
§ Mais comumente vista no 1º e 2º metas
19
Q
Quais as zonas da fise da epífise para a metáfise
A
○ Como os ossos crescem por ossificação encondral, as fises são divididas em zonas histológicas. Da epífise pra metáfise, temos § Zona de repouso § Zona proliferativa § Zona de hipertrofia § Zona de calcificação provisória
20
Q
Local mais comum de fratura da fise por idade
A
§ SH I e II ocorrem mais em crianças jovens
§ SH III e IV ocorrem mais próximo a maturidade esquelética
○ Como a maior parte das fraturas ocorre na zona hipertrófica, sem perturbar a zona de repouso ou a proliferativa, distúrbios de crescimento pós-traumáticos são raros, exceto nos casos em que o traço de fratura atravessa a zona proliferativa ou de repouso ( Salter III, IV ou V ). Quanto mais velha a criança, mais irregular e calcificada se torna sua fise, a tornando mais propensa a Salter III e IV
21
Q
O que é mais forte fise ou ligamentos?
A
○ Os ligamentos são mais fortes que as fises, tornando as lesões ligamentares menos comuns que as fraturas fisárias
22
Q
§ Articulações IF
□ Ligamentos colaterais
® Origem →
® Inserção →
A
§ Articulações IF
□ Ligamentos colaterais
® Origem → recesso colateral do colo da falange proximal
® Inserção → epífise e metáfise da base da falange distal
23
Q
§ Articulação MF □ LCR ® Origem → ® Inserção → □ LCU ® Origem → ® Inserção →
A
Só o LCU tem origem na epífise e metáfise do Metacarpo o resto tudo é epífise
§ Articulação MF □ LCR ® Origem → epífise do metacarpo ® Inserção → epífise da falange proximal □ LCU ® Origem → epífise e metáfise do metacarpo ® Inserção → epífise da falange proximal
24
Q
Qual a importância da origem e inserção dos ligamentos colaterais MF e IF em relação ao padrão de fratura
A
§ IFs → lig colaterais inserem-se na epífise e metáfise na base da falange protegendo contra fraturas SHIII
§ MFs → lig colaterais se inserem na epífise, tornando essa articulação mais susceptível a SH III
25
Mais comum SH III na falange média ou proximal?
Proximal
§ MFs → lig colaterais se inserem na epífise, tornando essa articulação mais susceptível a SH III
26
§ Inserções tendinosas
□ Flexores profundos dos dedos e o FLP →
□ Extensores dos dedos, ELP e ECP →
□ ALP →
§ Inserções tendinosas
□ Flexores profundos dos dedos e o FLP → metáfise e epífise
□ Extensores dos dedos, ELP e ECP → epífise da falange distal e proximal respectivamente
□ ALP → metáfise e epífise da base do 1° meta
27
○ Remodelamento no plano sagital
§ < 10 anos →
§ > 10 anos →
○ Remodelamento no plano coronal →
○ Remodelamento no plano sagital
§ < 10 anos → 20 - 30°
§ > 10 anos → 10 - 20°
○ Remodelamento no plano coronal → maior que ou igual a 50 % do potencial no plano sagital
28
○ Fraturas de risco na mão pediátrica (4)
○ Fraturas de risco na mão pediátrica
1- Fraturas articulares desviadas, incluindo Salter-Harris tipo III da falange proximal
2- Fratura fisária da falange distal ( fratura de Seymour )
3- Fratura do colo das falanges
4- Fraturas expostas
29
Fratura de Seymour o que é e tratamento:
□ Fratura de Seymour
® Tipicamente resulta de esmagamento
® São fraturas fisárias SH tipo I desviadas com laceração do leito ungueal
® Frequentemente há tecido interposto ( matriz germinativa )
® Tecnicamente é uma fratura fisária exposta
® Tto
1- Remoção do leito ungueal
2- LMC
3- Desbridamento
4- Liberação de tecido interposto
5- Redução aberta da fise
6- Reparo do leito ungueal
30
SH III falange distal indicação cirúrgica:
® Desvio importante com acometimento de > 40 % da superfície articular com subluxação volar do fragmento distal necessitam de tto cirúrgico
31
Indicações de tto cx fratura de falange proximal e média?
® Indicam cirurgia
◊ Mais de 5 - 10° de angulação
◊ 1 - 2 mm de desvio articular
® Técnica
◊ Redução aberta ou fechada com fio K ou parafuso
32
Fraturas do colo da falange
1) Mecanismo mais frequente
2) Falange e dedos mais acometidos
3) Padrão de desvio mais comum
□ Mecanismo frequente → esmagamento na porta
□ Deformidade no plano sagital tem o maior potencial de remodelamento
□ Deformidade é melhor tolerada na falange média, já que a IFD não precisa fletir o tanto que a IFP para fechar a mão ( cerrar o punho )
□ Mais acometidos
® Dedos das bordas
® Falange média ( diferentemente do restante que seria FP )
□ Fragmento distal desloca-se em extensão ( dorsalmente ) e ápice de angulação volar, com graus variados de rotação
33
Classificação de Al Quattan
□ Classificação de Al-Qattan's
® Indica prognóstico e guia tratamento
® Tipo I
◊ Sem desvio
® Tipo II
◊ Parcialmente desviada
◊ Existe algum contato ósseo ou cortical
® Tipo III
◊ Completamente desviada
◊ Sem aposição óssea
□ Tto
® Tipo I
◊ Imobilização
® Tipo II e III
◊ Redução fechada e fixação percutânea
34
Padrão de angulação nas fraturas diafisárias das falanges média e proximal
□ Forças deformantes
® Falange proximal
◊ Angulação volar
® Falange média
◊ Distal à inserção do FSD → angulação volar
◊ Proximal à inserção do FSD → angulação dorsal
35
Indicações tto cirúrgico fraturas diafisárias da falange pediátrica:
```
® Indicações
◊ Fraturas irredutíveis
◊ Fraturas instáveis
◊ Qualquer deformidade rotacional
◊ Angulação > 10°
```
36
Mecanismo de fratura falange pediátrica:
1) Falange distal
2) Colo falange média e prox
3) Diafise FM e FP
4) Fise FM e FP
5) MTC
1) Falange distal → Resultam geralmente de esmagamento
2) Colo falange média e prox → esmagamento na porta
3) Diafise FM e FP → Força angulação e/ou torção
4) Fise FM e FP → Força angulação e/ou torção
5) MTC → Força em angulação ou carga axial
37
○ Fratura do metacarpo
§ Mecanismo
§ Deformidade
○ Fratura do metacarpo
§ Mecanismo
□ Força em angulação ou carga axial
§ Deformidade
□ Angulação dorsal
® Devido musculatura intrínseca
38
Local mais comum de fratura do MTC pediátrica:
§ Fratura do colo
□ 56 - 70 % das fraturas de meta em crianças e adolescentes
□ Mecanismo comum: carga axial ( golpe com punho cerrado em superfície sólida )
□ Dedo mais acometido: mínimo
□ Angulação: dorsal
39
Indicação de tto conservador fraturas do colo do MTC pediátrico:
```
□ Angulações aceitas para tto conservador
® 10° para indicador
® 20° para dedo médio
® 30° pra anular
® 40° para mínimo
```
40
Fratura da base do MTC mais comum pediátrica
§ Fraturas da base do meta
□ 13 - 20 % das fraturas do meta em crianças
□ Grande maioria acomete o dedo mínimo ( Benett reverso )
□ Melhor visualização da base dos metas → Rx oblíquo
□ Indicações de tto cirúrgico
® Desvio rotacional
® Desvio amplo
® Fraturas múltiplas da base de metas adjacentes
41
□ Classificação de Kozin and Waters fratura da base do 1º MTC
A- Extra-fisária
B- SHII TH ulnar (mais comum)
C- SHII TH radial
D- SHIII ou IV ulnar (Bennet adulto)
42
Osso do carpo mais fraturado pediátrico e localização da fratura
Ossificação do escafóide ocorre de distal para proximal, isso explica maior número de fraturas no polo distal em crianças. Seguida por fraturas do terço distal e da cintura.
43
Idade mais frequente fratura distal do rádio pediátrica:
§ Ocorre frequentemente entre 10 - 14 anos, época de maior porosidade na metáfise devido acelerado crescimento nessa idade
44
```
○ Fraturas mais comuns de acordo pela idade
§ 0 - 4 anos →
§ 5 - 8 anos →
§ 9 - 12 anos →
§ 13 - 16 anos →
```
○ Fraturas mais comuns de acordo pela idade
§ 0 - 4 anos → fratura isolada em tofo da falange distal
§ 5 - 8 anos → fratura em tofo e diafisária da falange distal
§ 9 - 12 anos → falange proximal do 5º dedo
§ 13 - 16 anos → colo do 5º metacarpo
45
Relação do fragmento de Thurston-Holland com ruptura do periósteo nas fxs do rádio distal
Fragmento de Thurston-Holland nas fraturas tipo II está oposto à ruptura do periósteo
46
Potencial de crescimento da fise distal do rádio
No rádio, a fise distal é responsável por 70 - 80 % do crescimento longitudinal do rádio e 40 % do crescimento longitudinal do MS, assim explicando o grande poder de remodelação das fraturas no rádio distal
47
```
○ Aparecimento de centro de ossificação do carpo
§ 6 - 8 meses →
§ 2 - 3 anos →
§ 4 anos →
§ 4 - 5 anos →
§ 5 anos →
§ 6 - 8 anos →
```
```
Circulo começa no capitato e hamato (pula o pisiforme que é o ultimo)
C/H=P=Sl=E=T/Tz=Ps
○ Aparecimento de centro de ossificação
§ 6 - 8 meses → capitato e hamato
§ 2 - 3 anos → piramidal
§ 4 anos → semilunar
§ 4 - 5 anos → escafóide
§ 5 anos → trapézio e trapezóide
§ 6 - 8 anos → pisiforme
```
48
○ Centro de ossificação secundário do rádio distal e ulna distal
§ Aparecimento:
§ Fecha:
○ Centro de ossificação secundário do rádio distal
§ Aparecimento: 1º ano de vida
§ Fecha: 16 anos em mulheres e 17 em homens
○ Centro de ossificação secundário da ulna distal
§ Aparecimento: 6 anos
§ Fecha: 16 anos em mulheres e 17 em homens
49
% fratura bilateral de radio distal
13 % de fraturas concomitantes no membro ipisilateral
50
Fratura Torus
Definição
Tratamento
○ Fratura Torus
§ Cortical falha por compressão
□ Fratura ocorre na cortical de compressão
§ Mínimo desvio
§ Inerentemente estáveis
§ Tto
□ Imobilização por 3 semanas
51
Manobra de redução fraturas bicorticais metafisárias
§ Devido ao periósteo espessado, as manobra de redução envolvem
□ Aumento da deformidade
□ Tração longitudinal
□ Mecanismo reverso da lesão
52
Posição de imobilização do antebraço (rotação) nas fraturas bicorticais metafisárias
§ Não há consenso entre rotação do antebraço. Quem utiliza em pronação, afirma que é mais fácil de manter redução de fratura com ápice volar. Quem utiliza em supinação, alega que relaxa o BR. Quem utiliza em neutro, afirma que é melhor a moldagem interóssea e limita menos a rotação do antebraço ao fim do tratamento
53
Índice Gesso
Índice GAP
Como medir e valor de referência
Índice Gesso: 0,7 (Perfil/AP)
Índice GAP : 0,15 (Pele/Gesso) AP+Perfil
54
Fatores de Risco para perda de redução nas Fraturas bicorticais metafisárias do antebraço pediátricas:
Perda de redução é comum ( aproximadamente 1/3 )
```
§ Fatores relacionados à perda da redução
□ Aposição de baioneta
□ Translação > 50 %
□ Angulação > 30°
□ Fratura isolada do rádio distal
□ Fratura da ulna no mesmo nível
□ Inadequada redução inicial
□ Falha na técnica de imobilização (índices gap e gesso)
□ Atrofia muscular
□ Edema de tecidos moles
```
55
Angulação residual por idade fratura antebraço pediátrica:
```
(H / M / AP)
4-9 20/15/15
9-11 15/10/5
11-13 10/10/0
>13 5/0/0
```
56
□ Atraso/comprometimento fisário, com distúrbio de crescimento pós traumático
® % das fraturas do rádio distal
® % das fraturas da ulna distal
□ Atraso/comprometimento fisário, com distúrbio de crescimento pós traumático
® 4 % das fraturas do rádio distal
® 50 % das fraturas da ulna distal
57
§ Local mais comum de refratura na população pediátrica
Fraturas diafisárias do rádio
58
Fraturas diafisárias do rádio pico de incidência pediátrica
12-14 anos
59
§ Prevalência de fratura de ossos longos na criança 1ª2ª3ª
§ Prevalência de fratura de ossos longos na criança
□ 1º supracondília de úmero
□ 2º rádio distal
□ 3º rádio diafisária
60
§ Fratura exposta mais comum do membro superior
Fraturas diafisárias do rádio
61
Fraturas diafisárias do rádio:
| Mecanismo de trauma
§ Mecanismo
□ Queda sobre membro estendido com carga axial e/ou força rotacional ou angular
□ Força angular
® Rádio e ulna fraturam no mesmo nível
□ Força rotacional
® Rádio e ulna fraturam em níveis diferentes
62
Fraturas diafisárias do rádio:
| Local mais comum de fratura
§ Estudos biomecânicos mostraram que a junção dos terços médio e distal da diáfise do rádio e uma porção substancial da diáfise da ulna têm vulnerabilidade aumentada à fratura
63
Parametros de RX nas fraturas diafisárias do antebraço pediátrica
§ Durante redução atentar
□ Oposição de 180° entre
® Processo estilóide do rádio e tuberosidade do bíceps
® Processo estilóide da ulna e processo coronóide
64
4 padrões de fratura dialisaria do antebraço pediátricas
□ Deformidade plástica
□ Galho verde
□ Fratura completa
□ Fratura cominuida
65
Fratura Galho verde antebraço
1) definição
2) padrões de desvio
3) imobilização
® Radiograficamente, em incidências ortogonais apresenta de 1 a 3 corticais rompidas, com pelo menos uma intacta ou arqueada
® Resultam de traumas torcionais e o ápice da deformidade indica o mecanismo do trauma
® Fratura com ápice dorsal
◊ Mecanismo: hiper pronação
◊ Reduzida com supinação
® Fratura com ápice volar
◊ Mecanismo: hiper supinação
◊ Reduzida com pronação
66
Fratura Galho Verde antebraço:
Ápice volar redução
Ápice dorsal redução
BIZU: VOCÊ SEMPRE IMOBILIZA COM A ANGULAÇÃO VOLTADA PARA O CHÃO
® Fratura com ápice dorsal
◊ Mecanismo: hiper pronação
◊ Reduzida com supinação
® Fratura com ápice volar
◊ Mecanismo: hiper supinação
◊ Reduzida com pronação
67
§ Problemas estéticos de consolidação viciosa nas fraturas do antebraço pediátrico são causados por deformidades de qual osso?
§ Problemas estéticos de consolidação viciosa são causados por deformidades da ulna
68
§ Perda de rotação do antebraço nas fraturas do antebraço pediátrico é decorrente da consolidação viciosa de qual osso?
§ Perda de rotação do antebraço é decorrente da consolidação viciosa do rádio
§ Deformidades do antebraço proximais impõe maior restrição à rotação do antebraço → menor deformidade angular e rotacional são toleradas em fraturas proximais
§ Para cada grau de deformidade rotacional → 1 - 2° de rotação do antebraço é perdido
69
§ Angulações aceitas ( regra de Mehlman e Wall – diafisária do antebraço)
§ Angulações aceitas ( regra de Mehlman e Wall – “20-15-10” )
□ Terço distal: 20°
□ Terço médio: 15°
□ Terço proximal: 10°
70
Deformidade plástica antebraço:
- indicação de redução
- peso (força Kg)
□ Redução fechada indicada para > 20° de angulação em pacientes > 4 anos
□ O potencial de remodelamento é limitado, já que o periósteo não foi elevado ou rompido, e o ápice da deformidade é longe da fise
□ Paciente sedado, força de 30 kg, sustentada por alguns minutos, apoiada num fulcro
71
Fratura galho verde completar ou não a fratura e por que?
□ Tratadas com redução fechada e gesso bem moldado, realizando manobra de redução reversa à deformidade rotacional, seguida de correção da angulação
Há controvérsias entre fraturar ou não uma galho verde tornando-a uma completa. Quem defende a fratura, afirma que existe melhor redução e menor risco de refratura ou perda de redução. Quem defende não fraturar, afirma a instabilidade e dificuldade de se manter a redução numa fratura completa
72
Imobilização fraturas completas do antebraço pediátrico
1/3 proximal
1/3 médio
□ Imobilização
® Fraturas do terço proximal → supinação
® Fraturas do terço médio → de acordo com inserção do pronador quadrado
◊ Proximal à inserção do PQ → supinação
◊ Distal à inserção do PQ → neutro ou pronado
73
Indicação de tto conservador nas Fraturas proximais do rádio
○ Critérios/Indicações de tratamento conservador
§ ADM prono supinação total
§ Desvio < 2 mm da cabeça ou colo do rádio
§ Angulação
□ Até 10 anos: < 45°
□ Após 10 anos: < 30°
74
Direção mais comum da luxação da cabeça do rádio e ligamentos lesados na Monteggia pediátrica
○ Luxação mais comum é a anterior, com lesão do ligamento anular e lig quadrado na ARUP
75
Déficit neurológico mais comum na Monteggia pediátrica
○ 10 - 20 % apresentam algum déficit neurológico na apresentação inicial
§ Geralmente o NIP, pelo deslocamento anterior da cabeça do rádio
76
Mecanismo de trauma na Monteggia pediátrica
Queda com mão espalmada e rotação do antebraço
77
Pico de incidência da Monteggia pediátrica
Acomete pacientes entre 4 - 10 anos
78
Estruturas lesadas e intactas na Monteggia pediátrica
○ Na maioria dos casos, o ligamento anular e o ligamento quadrado estão rompidos da ARUP
○ No entanto, a maior parte da MIO, bem o CFCT está mantida intacta entre o rádio e a ulna
○ Dessa forma, a redução da ulna normalmente reduz a ARUP e a articulação radiocapitelar
○ Como nas fraturas-luxações de Monteggia a MIO geralmente está intacta, a redução da ulna restaura a congruência radiocapitelar
79
Como avaliar luxação da cabeça do rádio Monteggia pediátrica
○ Toda fratura de antebraço deve ter sua articulação radiocapitelar avaliada, com o eixo longo do rádio bissectando o centro de ossificação do capítulo em TODAS as incidências
80
Classificação de BADO Monteggia
I: Ft da ulna em qualquer nível com angulação anterior. Luxação anterior da cabeça do rádio. (Mais comum das crianças – Green)
II: Fratura com ápice posterior da ulna, com luxação posterior ou póstero-lateral da cabeça do rádio (mais comum em adultos 80% – Rockwood)
III: Fratura da metáfise ulnar, com luxação lateral ou antero- lateral da cabeça do rádio. Ocorre quase que exclusivamente em crianças.
IV: Fratura do 1/3 proximal da ulna e do rádio, com luxação anterior da cabeça. Ocorre exclusivamente em adultos
81
BADO mais comum pediátrica
Tipo I → luxação anterior ( + comum )
82
Classificação de Jupiter fraturas BADO 2:
A: Fratura ao nível da incisura troclear, envolvendo olécrano e processo coronóide.
B: Fratura na metáfise, distal à incisura troclear
C: Fratura na diáfise
D: Fratura multifragmentar, em mais de uma região.
83
Equivalente Monteggia BADO I:
○ Equivalentes a Monteggia
§ TIPO I:
Cabeça, Colo, Lux => Anterior
```
# luxação isolada da cabeça do rádio
# fratura do colo do rádio + fratura da diáfise da ulna
# fratura isolada do colo do rádio
# fratura da diáfise da ulna com luxação anterior da cabeça do rádio e fratura do olécrano
# fraturas do rádio + ulna com fraturado rádio acima da junção do terço médio e proximal
```
84
Equivalente Monteggia BADO II:
TIPO II - luxação posterior do cotovelo
85
Equivalente Monteggia BADO III:
TIPO III -
1) fratura da ulna com fratura desviada do côndilo lateral
2) § Forças angulares produzem equivalentes tipo III de Monteggia
§ O padrão da fratura Monteggia tipo III é criado quando uma força em varo é aplicada através do cotovelo estendido, resultando em uma fratura em galho verde do olecrano ou ulna proximal e um deslocamento lateral da cabeça do rádio. Ocasionalmente, no entanto, a falha ocorre no colo radial ( Monteggia III equivalente ) e o colo desloca lateralmente, deixando a cabeça do rádio e fragmento de colo proximal em posição anatômica sob o ligamento orbicular
86
Equivalente Monteggia BADO IV:
TIPO IV - descrição de Arazi, fratura do úmero distal, diáfise da ulna e colo do rádio.
87
Tratamento conservador Monteggia:
1) Indicações:
2) Manobra de redução:
○ Deformidade plástica, torus em varo proximal ou fx em galho verde da ulna → redução fechada sob anestesia.
○ Manobra → Tração longitudinal, rotação do antebraço e pressão direta no ápice da fratura. A articulação radiocapitelar reduz espontaneamente nessa situação e, caso isto não ocorra, suspeitar de interposição de partes moles
○ No Bado I, por exemplo, após a redução da fratura da ulna, realizar pressão na cabeça radial, flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Tipicamente fraturas incompletas são estáveis, e são tratadas com gesso longo por 4 - 6 sem
88
Indicação cirúrgica Monteggia e qual tipo de síntese para cada caso:
1) Fraturas de traço transverso ou oblíquo curtos → redução fechada + tutor intramedular, seguida de gesso longo com cotovelo a 90° e antebraço em supinação
2) Fraturas oblíquas longas ou cominutas → RAFI, mesmo em pacientes com fise aberta, por placa 1/3 tubo, 4 a 6 corticais em cada fragmento. Imobilizar com gesso longo em supinação
3) ARUP irredutível por interposição de partes moles
89
Causa de irredutibilidade Monteggia pediátrica e tratamento:
○ Causa de irredutibilidade
§ Interposição do lig anular ou capsula articular entre cabeça do rádio e capítulo
§ Tratamento
□ Redução aberta da fratura (fio K)
□ Redução aberta da luxação da cabeça radial
□ Retirar partes moles interpostas
□ Reparar ligamento anular
90
Cirurgia de Bell Tawse Monteggia:
○ Cirurgia de Bell Tawse
§ Redução aberta de fratura de Monteggia antiga em crianças
§ Envolve a retirada da porção central da fáscia tricipital para reconstrução do ligamento anular.
91
Fratura de Galeazzi definição:
Fratura da diáfise do rádio,na junção entre terço médio e distal, associada a lesão da ARUD (luxação ou lesão).
92
Galeazzi em crianças padrão de lesão:
○ São raras em crianças, mas podem ocorrer seus equivalentes
§ Fratura fisária da ulna distal
§ Avulsão da estilóide ulnar
93
Como definir se o Galeazzi é volar ou dorsal?
○ Observa-se incongruência da ARUD no Rx em Perfil.
○ Descrições da fx de Galeazzi são baseadas na direção do desvio ulnar, porém lembrar que o eixo do antebraço vai da cabeça do rádio até o estilóide ulnar, sendo o rádio que desvia
94
Como tratar Galeazzi pediátrica:
Imobilização em relação à direção do desvio.
○ Fraturas com ulna luxada para dorsal e ápice da angulação da fratura do rádio dorsal, realizar apoio em 3 pontos e supinação do antebraço. (tipo 2)
○ Fraturas com ulna está luxada para volar e o a fratura radial apresenta ápice volar, deve-se pronar o antebraço. (tipo 1)
BIZU → sempre o ápice da angulação (direção da ulna) deve apontar para o chão. Se angulação volar, pronado, se angulação dorsal, supinado
95
Causa de irredutibilidade Galeazzi pediátrica:
Causa de irredutibilidade → interposição do EUC
96
CLASSIFICAÇÃO DE GALEAZZI
○ CLASSIFICAÇÃO DE GALEAZZI
§ Tipo 1 - desvio dorsal/ápice volar (imobiliza em pronação)
§ Tipo 2 - desvio volar/ápice dorsal (imobiliza em supinação)
97
○ Parâmetros que podem ser tolerados sem perdas funcionais fraturas do antebraço pediátricas
```
○ Parâmetros que podem ser tolerados sem perdas funcionais
§ 10° de angulação
§ Translação completa
§ Perda da curvatura do rádio
§ 45° de rotação
```
98
Refraturas de ossos do antebraço:
1) sexo
2) idade
3) tempo após trauma inicial
4) local no antebraço
5) tipo de fratura inicial
6) local mais comum de refratura do corpo
7) tratamento
○ Refratura ( 4 - 8 % )
1 § Mais comum em homens (3:1)
2 § Crianças mais velhas (12 anos)
3 § 6 meses após trauma inicial
4 § Refraturas na diáfise são 8 vezes mais comuns do que na região metafisária, mas ocorrem no local original da fratura
5 § 84 % das fraturas em um estudo tinham se mostrado inicialmente fraturas em galho verde
6 § Refratura dos ossos do antebraço ocorre mais frequentemente do que em qualquer outro osso.
7 § Melhor tratamento → cirúrgico
§ Calo pode atrapalhar fixação intramedular → redução aberta + fresagem do canal
99
§ Lesão de nervo mais comum nas fraturas diafisárias do antebraço →
§ Lesão de nervo mais comum nas fraturas diafisárias do antebraço → mediano
100
Classificação de Letts (Monteggia) A-E
○ CLASSIFICAÇÃO DE LETTS
§ Em relação ao desvio da ulna, em dorsal e volar
§ Tipo A → luxação anterior do rádio + deformidade plástica da ulna
§ Tipo B → luxação anterior do rádio + galho verde da ulna
§ Tipo C → luxação anterior do rádio + fratura completa da ulna (Bado I)
§ Tipo D → luxação posterior do rádio (Bado II)
§ Tipo E → luxação lateral do rádio (Bado III)
101
○ CLASSIFICAÇÃO DE WALSH E MACLAREN
| Galeazzi
○ CLASSIFICAÇÃO DE WALSH E MACLAREN
§ Direção do desvio do rádio em dorsal e volar
§ Tipo I → desvio dorsal (mais comum)
§ Tipo II → desvio volar
102
○ CLASSIFICAÇÃO DE WILKINS E O'BRIEN
| Galeazzi
○ CLASSIFICAÇÃO DE WILKINS E O'BRIEN
§ Tipo 1 → desvio dorsal do rádio (ápice volar)
□ Podendo ser galho verde ou completa e fise ulnar intacta ou rota (equivalente)
§ Tipo 2 → desvio volar do rádio (ápice dorsal)
□ Podendo ser galho verde ou completa e fise ulnar intacta ou rota (equivalente)
103
CLASSIFICAÇÃO DE WILKINS E O'BRIEN / WALSH E MACLAREN / GALEAZZI
Diferenças e como classifica
Não tem diferença
§ Tipo 1 - desvio dorsal/ápice volar (imobiliza em pronação)
§ Tipo 2 - desvio volar/ápice dorsal (imobiliza em supinação)
104
98- As fraturas da mão mais frequentes na infância são do ____dedo e da ____.
a) 4/ falange média
b) 5/ falange média
c) 5/ falange proximal
d) 4/ falange proximal
c) 5/ falange proximal
ü Fratura mais comum no dedo mínimo (52%) seguida do polegar (23%);
ü Falange proximal foi a falange mais lesada (67%);
105
99- Qual alternativa incorreta sobre anatomia da mão:
a) Todas as fises nas falanges são proximais
b) O fechamento da fise ocorre de distal para proximal
c) Todas as fises nos metacarpos são distais
d) O fechamento da fise ocorre entre 14 e 16 anos
c) Todas as fises nos metacarpos são distais
Nas falanges:
• as fises das falanges são proximais e perpendiculares ao eixo longitudinal dos ossos;
Epífises das falanges proximais : 10 e 24 meses
Epífises das falanges média e distais: 6 a 8 meses depois das proximais
• Fechamento da fise:
De distal para proximal, entre 14 e 16 anos.
Nos metacarpos
```
• as fises metacarpais são distais, com exceção do polegar;
• Centros secundários de ossificação:
Indicador ao Mínimo: 12 e 27 meses
Polegar: 24 a 36 meses
• Fechamento da fise:
Entre 14 e 16 anos.
```
RESUMO:
- as fises fecham de distal p proximal
- fecham primeiro nas falanges proximais e distais, por ultimo na media
- o metacarpo do polegar tem fechamento posterior aos dedos longos
- as fises fecham todas entre 14-16 anos
106
100- A pseudoepífise é mais comum em quais dedos?
a) polegar e 5
b) Indicador e 5
c) 4 e 5
d) Polegar e indicador
d) Polegar e indicador
• Variantes radiográficas normais (não confundir com fraturas):
ü Pseudoepífise não contribuem para o crescimento longitudinal do metacarpo, geralmente se fundem a diáfise até o sétimo ano de vida. Mais comum no metacarpo distal do polegar ou metacarpo proximal do indicador.
ü Epífise dupla (mais comum nos metacarpos do polegar e indicador)
ü AMBAS MAIS COMUNS NO POLEGAR E INDICADOR!!
107
101- Sobre as fraturas das diáfises das falanges na infância, qual a incorreta?
a) 1/3 das lesões das falanges
b) Mecanismo de trauma mais comum: flexão e torção
c) Se distais à inserção do flexor superficial, o ápice fica volar
d) Até 10 graus de angulação é aceitável
* 2/3 das lesões de falange;
* Mecanismo mais comum: flexão + forças torcionais (quedas, esportes);
* Fraturas distais a inserção do flexor superficial ápice volar
* Até 10° de angulação é aceitável, mas recomenda-se redução fechada para angulações ou qualquer rotação que resulte em sobreposição
108
102- Fraturas Salter Harris II com Thurston- Holland ulnar é Classificada segundo Kozin e Waters como tipo:
a) A
b) B
c) C
d) D
b) B
Classificaçao de Kozin e Waters é para fraturas da base do metacarpo do polegar
A- Linha de fratura passa entre a fise e a junção da diáfise proximal e média fraturas transversais ou oblíquas geralmente imobilização bons resultados funcionais; - EXTRARTICULAR TRANSVERSA OU OBLIQUA
B- (MAIS COMUM) SH II com fragmento ULNAR de Thurston-Holland e angulação radial do ápice diáfise do MTC aduzida (adutor do polegar) e desviada proximal (abdutor longo do polegar). Muito desvio ou angulação redução fechada e imobilização (fraturas estáveis) ou fixação percutânea na epífise ou trapézio (fraturas instáveis);
C- SH II com fragmento RADIAL de Thurston-Holland e angulação ulnar do ápice. Grave desvio ou angulação redução fechada e fixação;
D- SH III ou IV fratura de Bennett do adulto redução fechada ou aberta (tração + pronação + força compressiva de adução) com pinagem.
109
103- São fatores implicados na perda de redução de fraturas de rádio distal na infância, exceto:
a) Fratura do radio isolada
b) Fratura do radio e ulna no mesmo nível
c) >50% de translação
d) > 20 graus de angulação
d) > 20 graus de angulação [30º]
Até 1/3 das fraturas perdem a redução:
1. Desvio inicial (posição de baioneta, >50% de translação, > 30° angulação);
2. Fratura do radio distal isolada;
3. Fratura do radio e da ulna em mesmo nível;
4. Redução fechada inicial inadequada;
5. Má técnica de imobilização.
110
104- O índice mais sensível e específico preditor de perda de redução no tratamento conservador
de fraturas de rádio distal metafisário em criança é:
a) Cast index
b) Gap index
c) Three point index
d) Faciolli index
c) Three point index
Acompanhamento radiológico imprescindível (1ª, 2ª e 4ª semana)
1. Cast index:
- Refere-se à razão entre os diâmetros do gesso no nível da fratura, medida em Perfil e AP;
- Usada como medida de qualidade do molde gessado, índices superiores a 0,7 foram associados a um aumento do risco de perda de redução tardia (avaliar acolchoamento excessivo e edema de partes moles);
2. Gap index:
- Calculado dividindo-se o valor agregado à distância entre a pele e o molde gessado pelo diâmetro total do gesso. Se a soma do Gap index medida no AP e no Perfil for maior que 0,15, isto é associado a uma maior risco de perda de redução (88% sensibilidade);
3. Three-point index:
- Mais específico e sensível e mais preditor sobre a perda de redução.
111
105- O risco de parada crescimento em fraturas fisárias do rádio é de____%.
O risco de parada crescimento em fraturas fisárias da ulna é de____%.
a) 4/ 50
b) 50/ 4
c) 30/ 15
d) 15/ 30
a) 4/ 50
ü Até 15° de angulação e 1 cm de encurtamento pode dar remodelação completa sem comprometimento funcional;
ü Risco global de parada fisária é de aproximadamente 4% (mesmo seguindo os princípios da lesão) sobrecrescimento ulnar, mecânica anormal do punho, impacto ulnocarpal, ruptura do CFCT, instabilidade da ARUD; Em pacientes sintomáticos ressecção da barra fisária, epifisiodese ulnar, osteotomia de encurtamento ulnar, osteotomia radial corretiva. POR ISSO, REPETIR RADIOGRAFIAS APÓS 9 A 12 MESES DA FRATURA;
ü Risco de distúrbio de crescimento nas lesões da fise ulnar é de 50%;
ü Tto cirúrgico da ulna associada: translação persistente >50% ou angulação superior a 20°.
112
106- Fraturas dos ossos do antebraço na infância com ápice dorsal ocorrem por _____e reduzem em ______.
a) Hipersupinação/ supinação
b) Hiperpronação/ pronação
c) Hiperpronação/ supinação
d) Hipersupinação/ pronação
c) Hiperpronação/ supinação
® BIZU: VOCÊ SEMPRE IMOBILIZA COM A ANGULAÇÃO VOLTADA PARA O CHÃO
(VOCÊ IMOBILIZA NO OPOSTO DO MEC DE TRAUMA)
Ex: Fx Hipersupinação:
vai imobilizar em pronação, se o ápice fica para o chão. O ápice é volar...
® Fratura com ápice dorsal
◊ Mecanismo: hiper pronação
◊ Reduzida com supinação
® Fratura com ápice volar
◊ Mecanismo: hiper supinação
◊ Reduzida com pronação
® Fraturas no mesmo nível são causadas por forcas em flexão e podem ser reduzidas apenas com moldagem 3-pontos
113
107- A tuberosidade bicipital e o estilóide radial encontram-se ___ graus um do outro.
a) 100
b) 110
c) 150
d) 180
d) 180
Consideraçoes anatômicas do radio e da ulna
• Rádio
ü Formato de “S” com cerca de 15° de angulação de ápice ulnar na região do colo radial;
ü Arco suave de 10° de angulação de ápice radial na região metafisária;
ü Tuberosidade bicipital e estiloide radial encontram-se aproximadamente 180° um do outro (avaliar desalinhamentos rotacionais).
• Ulna
ü É triangular em secção transversal e predominantemente reta em seu alinhamento longitudinal;
ü O processo estiloide e coronoide da ulna está aproximadamente 180° um do outro (avalia deformidades rotacionais);
114
108- Qual tratamento indicado para rigidez pós traumática grave de cotovelo?
a) Tenólise do Tríceps, Neurólise, Ressecção Ossificação e fixador externo sn
b) Release artroscópico
c) Release aberto limitado
d) Release aberto medial e lateral com transposição do nervo ulnar sn
a) Tenólise do Tríceps, Neurólise, Ressecção Ossificação e fixador externo sn
Leve: <30º perda de movimento (geralmente extensão)
Moderada: 40-100º ADM total
Grave: <30º ADM total
a) Tenólise do Tríceps, Neurólise, Ressecção Ossificação e fixador externo sn [grave]
b) Release artroscópico [leve]
c) Release aberto limitado [leve]
d) Release aberto medial e lateral com transposição do nervo ulnar sn [moderado]
115
COMPLETE A CLASSIFICAÇÃO MANSKE E HALIKIS
MANSKE E HALIKIS
- I- NORMAL
- IIA- LEVEMENTE ESTREITADA
- IIB- SEVERAMENTE ESTREITADA
- III- SINDACTILIZADA
- IV- FUNDIDA
- V- COMISSURA AUSENTE
116
COMPLETE A CLASSIFICAÇÃO PATTERSON
```
PATTERSON
- 1- ANEL SIMPLES
- 2- LINFEDEMA
- 3- ACROSINDACTILIA
I- APICES FUNDIDOS
II- COMISSURAS DISTALIZADAS
III- SEM COMISSURA, SINDACTILIA COMPLEXA, SINUS PROXIMAL
4- AMPUTAÇAO
```
117
MASSADA
MASSADA
- I- OSTEOCONDROMA ULNA DISTAL, ULNA CURTA E RADIO CURVO
- II- OSTEOCONDROMA ULNA DISTAL, ULNA CURTA E RADIO CURVO + LX CABEÇA RADIO
A- COM OSTEOCONDROMA RADIO PROXIMAL
B- SEM OSTEOCONDROMA NO RADIO PROXIMAL
- III- OSTEOCONDROMA NO RADIO DISTAL- RADIO CURTO
118
WATERS
WATERS
1. Normal (<5 graus de retroversão da glenóide em relação ao contralateral)
2. Retroversão aumentada da glenóide (>5)
3. Subluxação posterior com displasia posterior da glenóide
4. Falsa glenóide
5. Achatamento da cabeça umeral e glenóide
6. Deformidade glenoumeral infantil verdadeira
119
BLAUTH
```
BLAUTH
- 1- HIPOPLASIA LEVE
- 2- DEFICIENCIA DOS INTRINSECOS: TENARES, COMISSURA, LCU
- 3- 2+ DEFICIENCIA DOS EXTRINSECOS
A- CMC ESTAVEL
B- CMC INSTAVEL
- 4- POLEGAR FLUTUANTE
- 5- POLEGAR AUSENTE
```
