Capítulo 13 Instabilidade cárpica, mal alinhamento e luxações Flashcards
DISI posição do escafóide
fletido e pronado
fileira distal do carpo óssos
trapézio, trapezóide, capitato e hamato, com pouca mobilidade entre eles
fileira proximal óssos
escafóide, semilunar e piramidal, interligados por duas articulações escafossemilunar e semilunopiramidal
Variações anatômicas do semilunar % – descrito por Viegas
§ Tipo I
□ 35 % da população
□ 1 faceta articular distal se articulando com o capitato
□ Semilunar e articula com 4 ossos
§ Tipo II □ 65 % da população □ 2 facetas articulares distais se articulando com capitato e polo proximal do hamato □ Semilunar se articula com 5 ossos
○ A articulação mediocárpica é uma combinação de 3 articulações, dividindo o carpo em 3 colunas:
Óssos e formato
§ Coluna Radial → escafoide, trapézio e trapezóide (STT)
□ Proximal → convexo
□ Distal → côncavo
§ Coluna Central → semilunar e capitato □ Proximal → côncavo □ Distal → convexo □ 2 articulações fazem parte da coluna central → SC e LC § Coluna Ulnar → piramidal e hamato □ Articulação helicoidal
Angulo Rádio-Escafóide
○ Escafóide é fletido 45° em relação ao rádio para prover suporte ao metacarpo do polegar, que se encontra num plano anterior ao capitato
Porção mais estreita do túnel do carpo se localiza ao nível da fileira proximal ou distal do carpo?
Porção mais estreita do túnel do carpo se localiza ao nível da fileira distal do carpo
Alguns ligamentos são estruturas mecanicamente importantes, formadas por densas fibras de colágeno bem definidas e por poucos corpúsculos sensitivos.
Nome dos corpúsculos
ligamentos são estruturas sensitivas muito importantes, com grandes quantidades de corpúsculos de Ruffini, Pacini e Golgi, embebidos numa estrutura de fibras de colágeno menos densa, sendo mas importantes para informações proprioceptivas
○ Ligamentos extracapsulares do carpo
Apenas 3 ligamentos extracapsulares:
§ Ligamento carpal transverso
§ Ligamento que conecta pisiforme ao hâmulo do hamato (Ligamento piso-hamato)
§ Ligamento que conecta pisiforme à base do 5º meta (piso-metacarpal )
○ Os intracapsulares são divididos em Intrínsecos e Extrínsecos:
Diferenças: (inserção em cartilagem ou osso), (resistência/elasticidade), (local de ruptura)
○ Os intracapsulares ainda são divididos em
§ Intrínsecos □ Origem e inserção no carpo □ Inseridos em cartilagem □ Mais fortes □ Avulsão é mais comum que ruptura
§ Extrínsecos □ Conectam o antebraço ao carpo □ Inseridos em osso □ Mais fracos □ Mais elásticos e menos resistentes à tração □ Ruptura é mais comum que avulsão
Melhor maneira de avaliar ligamentos intracapsulares é por artroscopia.
4 ligamentos radiocarpais volares
Radioescafóide, Radioescafocapitato ( ligamento de Weitbrecht ), Radiossemilunar longo, Radiossemilunar curto.
Lig. Radioescafóide Origem e inserção
® Origem: margem anterolateral do rádio distal
Inserção: tuberosidade do escafóide
Radioescafocapitato ( ligamento de Weitbrecht ) Origem, Inserção, Função
□ Radioescafocapitato ( ligamento de Weitbrecht )
® Origem: margem anterolateral do rádio distal
® Inserção: aspecto volar do capitato
® Principal restritor da translação ulnar do carpo
Cursa pela concavidade palmar do escafóide formando uma corda por onde o escafóide roda
FAZ PARTE DO ESPAÇO DE POIRIER E LIG ARQUEADO ##
Principal restritor da translação ulnar do carpo
Radioescafocapitato ( ligamento de Weitbrecht )
Lig que cursa pela concavidade palmar do escafóide formando uma corda por onde o escafóide roda
Radioescafocapitato ( ligamento de Weitbrecht )
Radiossemilunar longo
® Origem, Inserção e orientação
□ Radiossemilunar longo
® Origem: margem anterolateral do rádio distal
® Orientação oblíqua
® Inserção: superfície volar do semilunar
Radiossemilunar curto
® Origem, Inserção e orientação
□ Radiossemilunar curto
® Origem: margem anteromedial do rádio distal
® Orientação vertical
® Inserção: fibras do radiossemilunar longo
espaço de Poirier entre quais ligamentos e importância
□ Obs: entre o ligamento radioescafocapitato e o radiossemilunar longo há sulco inter ligamentar ( espaço de Poirier ), que representa uma zona frágil por onde acontecem as luxações perissemilunares
Espaço de Poirier aumenta ou diminui com extensão do punho?
Espaço aumenta com extensão do punho e diminui com a flexão do punho
Ligamento radioescafossemilunar ( Kuentz e Testut ) localização e importância
feixe vascular que supre o canto palmar do polo proximal do escafoide. Não é um ligamento verdadeiro
§ 3 ligamentos ulnocarpais volares:
origem e inserção
□ Ulnocapitato ( lig superficial )
® Origem: base da estilóide ulnar
® Inserção: colo do capitato
(faz parte do lig arqueado)
□ Ulnopiramidal ( lig profundo ) ® Origem: borda palmar da FCT ® Inserção: aspecto volar do piramidal □ Ulnossemilunar ( lig profundo ) ® Origem: borda palmar da FCT ® Inserção: aspecto volar do semilunar
O que forma o ligamento arqueado punho:
ligamento arqueado
□ União de 3 ligamentos que formam um V
® Radioescafocapitato
® Ulno-capitato
® Piramidal-capitato
Ligamentos extrínsecos dorsais do punho:
Origem e inserção
§ 1 ligamento dorsal
□ Radiopiramidal dorsal ( também conhecido como lig radiocarpal dorsal ) ® Origem: borda dorsal do rádio distal ® Trajeto oblíquo ® Inserção: tuberosidade dorsal do piramidal
Pode ter fibras inseridas no semilunar, mas raramente no escafóide
Obs: não há ligamento dorsal ulnocarpal
Quem faz o efeito dos lig. colaterais no carpo
Devido o punho não ser uma articulação em dobradiça não há ligamentos colaterais longitudinais, sendo sua ausência supressa pela ação dinâmica do EUC medialmente e abdutor longo do polegar lateralmente
Ligamento de Testut: nome e função
Apesar de antigamente ser considerado um ligamento extrínseco, o radioescafossemilunar ou ligamento de Testut não é um ligamento verdadeiro, mas sim uma banda de tecido conectivo frouxo que contem vasos para suprir o aspecto volar do polo proximal do escafóide
Quais os tipos de ligamentos intrínsecos:
# Intercarpal transverso Conecta ossos da mesma fileira
# Mediocarpais Conecta ossos através das fileiras do carpo
Intercarpal transverso (2)
Escafossemilunar e Semilunopiramidal
Ligamentos Médiocarpais
Dorsal = intercarpal dorsal
Dorso lateral =
Anterior
◊ Dorsal 1) Ligamento intercarpal dorsal – Origem → piramidal – Cruza transversamente, distal ao lig escafopiramidal dorsal, e se insere no dorso do escafoide, trapézio e trapezóide ◊ Dorso lateral 1) Ligamento STT – Origem → tuberosidade do escafóide ◊ Anterior 1) Ligamento piramidal-hamato – Lig espesso com importante função de estabilidade da mediocarpica
2) Ligamento piramidal-capitato
– Lig espesso com importante função de estabilidade da mediocarpica
– Braço ulnar do ##lig arqueado##
3) Ligamento escafocapitato
– Origem → tuberosidade do escafóide
Ligamentos colaterais DA STT
Lig. Escafocapitato(ulnar) e Lig STT(radial)
Lig escafossemilunar componentes
□ Composto por 2 ligamentos intercarpais transversos ( volar e dorsal ) + membrana fibrocartilaginosa proximal, que conecta as partes volar e dorsal, não permitindo comunicação entre os espaços radiocarpal e mediocarpal
□ Membrana fibrocartilaginosa pode ser perfurada em idosos
Lig escafossemilunar força das respectivas partes em N.
□ Dorsal → 260 N
□ Volar → 118 N
□ Membrana → 63 N
□ Componente dorsal mais forte
Lig Semilunopiramidal componentes
□ Composto por 2 ligamentos intercarpais transversos ( volar e dorsal ) + membrana fibrocartilaginosa proximal, que conecta as partes volar e dorsal, não permitindo comunicação entre os espaços radiocarpal e mediocarpal
□ Membrana fibrocartilaginosa pode ser perfurada em idosos
(igual para o E-SL)
Lig Semilunopiramidal força das respectivas partes em N.
□ Volar → 301 N
□ Dorsal → 121 N
□ Membrana → 64 N
Componente volar mais forte
Comparativo força das partes do E-SL e SL-P
□ Dorsal → 260 N
□ Volar → 118 N
□ Membrana → 63 N
□ Volar → 301 N □ Dorsal → 121 N □ Membrana → 64 N
Qual dos ligs E-SL e SL-P está sobre maior tensão
As fibras dos ligamentos lunopiramidais se encontram sob MAIOR tensão que as do lig SL, durante todo e qualquer arco de movimento
Ligamento entre CAPITATO E SEMILUNAR
→ não há ligamentos palmar ou dorsal entre o semilunar e o capitato
COLUNAS DO CARPO ( Navarro )
FUNÇÃO:
• COLUNAS DO CARPO ( Navarro )
○ Central § Semilunar + capitato + hamato § Responsável pela flexo extensão do punho (Semilunar-capitato) ○ Lateral § Escafóide + trapéio + trapezóide § Responsável pela estabilização do punho ○ Medial § Piramidal + pisiforme Coluna de rotação do carpo → controla prono-supinação (Centro de rotação é estilize ulnar)
Colunas do carpo Taleisnik
○ Taleisnik → modificou colunas de Navarro ( formato de “T” )
§ Coluna central
□ Fileira distal do carpo + semilunar
§ Coluna lateral
□ Escafóide
□ Coluna móvel
§ Coluna medial
□ Piramidal
Coluna giratória
Quem flete mais durante flexão do punho: Escafoide ou SL
Raio do semilunar é maior do que o do polo proximal do escafoide. Assim, escafoide flete mais do que o semilunar durante a flexão do punho
□ Neutro → flexão máxima
® Escafóide → 70 %
® Semilunar → 46 %
□ Neutro → extensão
® Escafóide → 72 %
® Semilunar → 42 %
A contribuição para flexo extensão é diferente entre as articulações mediocárpicas e radiocárpica
% central
% radial
§ A contribuição para flexo extensão é diferente entre as articulações mediocárpicas e radiocárpica
□ Na coluna central, na flexo-extensão 55 % do ADM ocorre na mediocárpica e 45 % na radiocárpica □ Na coluna radial, durante a flexo extensão 70 % do movimento ocorre na radioescafoide
Desvio radial e Desvio Ulnar do punho % movimento mediocarpica e radiocarpica
Desvio radial → 60 - 65 % do movimento ocorre na mediocárpica
Desvio ulnar → 65 - 80 % do movimento ocorre na radiocárpica
Flexão e extensão do punho % movimento mediocarpica e radiocarpica
§ Radiocárpica contribui para flexão e a mediocárpica para extensão
Extensão → 60 % ocorre na mediocárpica e 40 % na radiocárpica
Flexão → 60 % ocorre na radiocárpica e 40 % na mediocárpica
Punho com inclinação (radial e estendido) ou (inclinado ulnarmente e fletido) o escafóide e o semilunar encontram-se em neutro, devido serem forças antagônicas para a fileira proximal do carpo.
Movimentos, conhecidos como movimento de arremesso de dardo, toda mobilidade do punho acontece na mediocárpica, ficando a fileira proximal praticamente sem movimento.
Quem gera esse plano oblíquo de movimentação do punho:
□ Esse plano oblíquo de movimentação do punho é gerado pelos extensores radiais longo e curto ( ERLC e ERCC ) e pelo flexor ulnar do carpo ( FUC ), e é um dos movimentos mais usados nas atividades do dia-a-dia ( QUESTÃO PROVA DE TÍTULO )
□ Centro de rotação deste movimento → centro da cabeça do capitato
§ No movimento contrário, arremesso de dardos REVERSO, flexão e inclinação radial para extensão e inclinação ulnar, todo o movimento ocorre na articulação radiocárpica, tendo como músculos geradores do movimento o extensor ulnar do carpo ( EUC ) e o flexor radial do carpo ( FRC )
Centro de rotação deste movimento → articulação lunocapitato
Prono supinação intracarpal músculos que realizam
Promovem pronação → EUC
Promovem supinação → ERLC e AbLP
Distribuição de carga mediocarpica e radiocarpica
Essas cargas variam conforme posição do punho. Em desvio radial, a fossa do escafóide é mais carregada. Em desvio ulnar, a fossa do semilunar. Na posição funcional do punho (extensão e desvio radial), o semilunar recebe mais carga que o escafóide.
Na fileira distal do carpo, cargas são transmitidas através da mediocárpica com essa distribuição
□ Escafocapitato e semilunocapitato → 50 %
□ Escafotrapeziotrapezoide (STT) → 30 %
□ Piramidal hamato → 20 %
Na fileira proximal do carpo, cargas são transmitidas
□ Fossa escafóide → 50 %
□ Fossa do semilunar → 35 %
□ FCT → 15 %
Papel principal do SL dorsal
evitar excessiva flexão-pronação do escafóide
Papel principal do semilunopiramidal volar
neutralizar a tendência de extensão do piramidal quando sob carga
Músculos supinadores e Músculos pronadores do carpo
Músculos supinadores do carpo → ERLC e ALP
Músculo pronador do carpo → EUC
□ Músculos supinadores
® Contrapõe a flexão e pronação do escafóide, sendo úteis no tratamento das instabilidades do escafóide
□ Músculos pronadores
® Contrapõe o colapso da fileira proximal do carpo em flexão, sendo importantes no tratamento das instabilidades do lado ulnar
Mecanismo de trauma das perilunares
hiperextensão, desvio ulnar e supinação intercarpal
Neutro ou Rotação Interna do MS. (RE mecanismo reverso, começa pelo SL-Piramidal 3 estágios)
Mayfield 1
Dissociação E-SL ou fratura do escafóide
# lig STT e SC, ainda intactos, estendem e supinam o escafóide, semilunar, preso pelo ligamento RL curto permanece no lugar. # dissociação SL completa, que geralmente acontece de volar para dorsal # Para definir dissociação completa SL, o ligamento SL dorsal deve estar rompido, já que a lesão acontece de volar para dorsal # Se o mesmo processo ocorrer com o punho em inclinação radial, quando o polo proximal do escafóide está constrito pelo ligamento REC, ao invés de dissociação SL, a fratura do escafóide é mais fácil de acontecer
Mayfield 2
Luxação perilunar DORSAL
o capitato sai da concavidade do semilunar e se dissocia dele
Quem limita a luxação dorsal do capitão na Mayfield 2
O limite da luxação dorsal é determinado pelo lig REC
Na maioria dos casos, a luxação dorsal da segunda fileira leva à uma lesão por estiramento na substância do ligamento RSC, que é quem limita a luxação dorsal
Sd de Fenton:
Transescafo-transcapitato com rotação de 180° da cabeça
Mayfield 3
Ruptura semilunopiramidal ou fratura do piramidal (SAGITAL)
Com a luxação dorsal da fileira distal, os ligamentos piramidal hamato e piramidal capitato tencionam, causando extensão e translação dorsal no piramidal.
® Estágio III se completa ao ocorrer ruptura total do lig LTq volar ( parte mais importante/ forte )
Resulta em separação semilunopiramidal ou fx do piramidal no plano sagital
Mayfield 4
Luxação semilunar
Somente a capsula dorsal e o ligamento RL volar seguram o semilunar
Lig RSC, força o capitato, deslocado dorsalmente, ao espaço radiocarpal, empurrando o semilunar volarmente para fora da fossa semilunar, assumindo seu lugar.
Mayfield 4 tipos:
◊ Tipo I → deformidade em flexão do semilunar < 90°
◊ Tipo II → deformidade em flexão do semilunar > 90° + capsula volar ( lig RL curto ) íntegros
◊ Tipo III → ruptura da cápsula e ligamento RL volares com enucleação volar do semilunar
Mecanismo oposto de luxação do carpo (“Mayfield”)
MT e Estágios I, II e III
MT: mão estendida se o MS estiver rodado externamente o apoio acontecer na eminência hipotenar
§ Nestes casos a força é aplicada na região hipotenar, com o pisiforme deslocando o piramidal para dorsal. Como o semilunar não pode se deslocar, por estar preso no rádio, cria-se um stress na articulação lunopiramidal. Nestes casos, se tem
□ Estágio I → Rotura do ligamentos lunopiramidais
□ Estágio II → Rotura dos ligamentos ulnocarpais + luxação do capitato
□ Estágio III → Dissociação escafolunar
Resumo Mayfield: Estágios e Ligs rompidos
I) Escafo-semilunar dorsal (desvio ulnar) ou Fx do Escafoide (desvio radial)
II) Não rompe ligamento (estiramento do REC) - Capitato sai do semilunar ou Fx do Capitato (Fenton)
III) Semiluno-piramidal volar ou Fx Sagital do Piramidal
IV) 1. Luxação do Semilunar <90°
2. Luxação do Semilunar >90° 3. Enucleação (rompe Radio-Semilunar Curto e Cápsula Volar)
Incidências para solicitar em Perilunares:
Sempre solicitar 4 incidências → PA, Perfil, Escafóide e Semipronada ( oblíqua )
Como definir de Rx está em PA verdadeiro?
Rx em PA verdadeiro → sulco do EUC localizado radial à estiloide ulnar
Formas possíveis do Semilunar no PA
Trapezoidal / GAP <2mm = normal
Ovoide = DISI (bico proximal apontando para Medial)
“C” ou Meia lua = VISI
Triangular = Luxação dorsal do capitato
Como definir de Rx está em PERFIL verdadeiro?
1) 3° MTC alinhado com Rádio
2) Cortical volar do Pisiforme equidistante da cortical do capitato e do polo distal do escafoide
Melhor incidência para avaliar fraturas do Escafoide?
Desvio Ulnar do Punho e dedos Fletidos
Como fazer e para que serve a Obliqua Semi pronada
45° pronação
Perfil Anterolateral e Posteromedial do carpo
Fraturas da crista dorsal do Piramidal e Polo distal do escafoide
Melhor incidência para avaliar GAP E-SL
PA pronado + Inclinação de 10° do RX de Ulnar para Radial
Incidência para visualizar Artic. Piramidal pisiforme
Obliquo 30° supinação
Incidência para visualizar Hamulo do hamato
Perfil com desvio radial máximo do punho ou Carpal túnel view
Incidência para visualizar Bennet Reverso
Obliqua 20° Pronação
Carpal túnel view como realizar, epônimo e visualiza oq?
Visualiza Escafoide, Trapézio, Hamulo do Hamato e Pisiforme
Extensão máxima do punho e RX 30° a partir do solo
Gaynor-Hart
Como traçar o eixo dos óssos
Escafoide: Linha entre as duas corticais volares
Semilunar: 90° da linha entre os dois polos distais
Capitato: Linha entre ponto médio do polo distal e proximal
Rádio: Linha entre 2 pontos médios do rádio
Ângulos e valores do alinhamento do carpo
Semiluno-capitato = 0-15°
Escafo-semilunar = 30-60°
Rádio-semilunar = 0-15°
Ângulo escafo-semilunar valores, indicativos de lesão, variação durante movimento
Normal: 30-60° (<30° VISI ; > 60° DISI)
> 80° Ruptura do E-SL
< 30° também pode ser vista na Artrose STT
Pode variar até 40° durante flexo-extensão
Evidência objetiva de DISI
> 15° Radio-Semilunar
Como calcular variância ulnar
Distância entre duas linhas no polo distal do estiloide da ulna e fossa do semilunar
Como avaliar colapso do carpo
YOUM = 0,54 +- 0,03 (Altura do carpo / 3° MTC)
PIRES = 1,57 - 1,63 (Altura do carpo / Capitato)
Como avaliar translocação Ulnar do carpo
Chamay = 0,28 +- 0,03 (Distancia entre Centro do capitato e estiloide radial / comprimento do 3° MTC)
Critérios de Larsen para avaliação da estabilidade do carpo
1) Tempo (<1s / 1-6s / >6s)
2) Severidade (Oculta, estática redutível, estática irredutível ou dinâmica)
3) Patologia (inflamatório ou traumático)
4) Localização
5) Direção
Classificação da Mayo
1) Dissociativa = mesma fileira (E-SL / SL-P / Fx escafoide)
2) Não dissociativa = Fx luxação radiocarpica
3) Complexa = 1+2 Fx lux do carpo
Associação Lesão E-SL + fx rádio
30%
SLAC escafoide subluxa para qual região
Dorso-radial da fossa do escafoide = aumentando a pressão e desgaste justificando a artrose nessa região e no polo prox do escafoide diferente do SNAC (poupa polo prox)
Estágios SLAC (Watson e Ballet) e (Lluch)
WB: 3 estágios
1) Estiloide do rádio
2) Fossa do escafoide
3) SL-Capitato
Lluch: 5 estágios
1) Radio-escafoide
2) Escafo-capitato
3) SL-Capitato
4) Piramidal-Hamato
5) Radio-Semilunar
Geissler: % de lesões do carpo assoc. com fx do radio
30%
Teste de Watson
Polegar volar sobre a tub do escafoide
Ulnar para Radial
Dor e clunk (lux dorsal do escafoide)
Baixa especificidade
Teste de resistência à extensão dos dedos
® Com o punho parcialmente fletido
® Pede-se para o paciente estender o indicador e dedo médio contra resistência ◊ Lesão ou insuficiência dos ligamentos SL → dor é referida na área da SL Teste muito sensível, porém pouco específico
Terry Thomas
> 5mm diagnóstico
Sinal do Anel
Flexão do escafoide
Pode ocorrer na DISI ou VISI(escafoide e sl fletem juntos)
Sinal do V palmar
® Perfil → linha pelas margens volares do escafóide e rádio formam um C
® Quando o escafóide encontra-se completamente fletido, essa linhas formam um V
Classificação de Garcia Elias
6 perguntas: PRES. RICARDO CARTOLANO (responder sim e não e subir estágio)
7 Estágios
1) Parcial
2) Reparável
3) Escafoide
4) Semilunar
5) Redutível
6) Cartilagem
Classificação EWAS/Geissler
EWAS:
1) Não passa probe (frouxidão)
2) Passa ponta do probe (Lesão da membrana prox. E-SL)
3) A- Rompe o Lig. Volar
B- R. Lig Dorsal
C- R. Lig. Volar e Dorsal (passa o probe e gira)
4) Passa o Artroscópio (sem alterações no RX)
5) Com alterações no RX
Geissler não tem ABC e nem o 5
Estágio I Garcia Elias: Tipo de instabilidade e Tratamento
Pré-dinâmica ou oculta
Geissler/EWAS (II e IIIA) - FK /reparo artroscópio
Geissler/EWAS (>IIIB) - Reparo aberto
Reeducação Supinadores do carpo = ERLC, AbLP, FRC
Debri artroscópico
Shirnkage
Estágio II Garcia Elias: Tipo de instabilidade e Tratamento
Dinâmica Ruptura completa E-SL STT e SC integros  R-SL normal Reparo aberto = NIP normal flap de base proximal ; NIP alterado Flap de base radial
Local de ruptura E-SL
Avulsão do Escafoide: 42%
Avulsão do SL: 18%
Intrasub: 20%
Parcial + Estiramento: 22%
Estágio III Garcia Elias: Tipo de instabilidade e Tratamento
Dinâmica
Lesão completa Irreparável com Alinhamento normal
Tratamento: Capsulodese (3) Dinadese (1)
Estágio das capsulodeses:
1) Blatt (fita da cápsula inserida distal ao colo do escafoide)
2) Capsulodese por Ligamentoplastia ( técnica de Linscheid and Dobyns ) - fita do lig. solta do piramidal e fixada no semilunar
3) Capsulodese intercarpal dorsal ( técnica de Szabo ) - ligamento é avançado para radial no escafoide (controla pronação
Tenodese dinâmica/Dinadese ( técnica de Seradge )
Túnel polo distal do escafoide ERLC=>FRC
ERLC extensor dinâmico do escafoide
FRC Estabilizador estático impedindo flexão
Estágio IV Garcia Elias Definição
Escafoide fletido mas redutível
Estágio de instabilidade estática
Semilunar estende ligeiramente mas sem translocação para o lado ulnar, pois os ligamentos RL longo e curto estão patentes.
Estágio IV Garcia Elias Tratamento 5 Técnicas
1) Brunelli = FRC => túnel no escafoide (eixo longo) fixa no Radiocarpal dorsal
Oferece boa estabilidade pro escafóide, mas reduz flexão do punho e aumenta artrose RS com o tempo
2) Técnica de Garcia-Elias = FRC é passado por túnel ósseo, ao invés de perpendicular, é oblíquo, com broca 2.7mm coincidindo com a inserção do lig SL dorsal
Além disso, o tendão não cruza a radiocárpica, usa o lig radiocárpico dorsal como polia e é suturado nele mesmo, sendo inserido com âncora no dorso do semilunar
3) técnica de Ross = Garcia Elias + Túnel no SL-P volta e sutura nele mesmo
4) Técnica de Corella = Garcia-Elias (túnel) - SL dorsal para volar e sutura volar nele mesmo (rec. do E-SL volar)
Artroscopia.
5) Técnica de Fernandez - Reconstrução com o ERLC no escafoide e SL dorsal + parafuso de herbert
Tecnica de Brunelli lesão E-SL
Brunelli = FRC => túnel no escafoide (eixo longo) fixa no Radiocarpal dorsal
Oferece boa estabilidade pro escafóide, mas reduz flexão do punho e aumenta artrose RS com o tempo
técnica de Garcia-Elias lesão E-SL
técnica de Garcia-Elias = FRC é passado por túnel ósseo, ao invés de perpendicular, é oblíquo, com broca 2.7mm coincidindo com a inserção do lig SL dorsal
Além disso, o tendão não cruza a radiocárpica, usa o lig radiocárpico dorsal como polia e é suturado nele mesmo, sendo inserido com âncora no dorso do semilunar
Contraindicações
– Subluxação irredutível
– Translocação ulnar
_ Artrose
Técnica de Ross - Lesão do E-SL
} Propõe modificação da técnica, com mesmo túnel no escafóide do Brunelli modificado e um novo túnel, indo da inserção do lig SL dorsal no semilunar até o canto medial do piramidal
} Tendão do FRC passado por estes túneis e fixado ao piramidal com parafuso de interferência, sendo após reinserido nele mesmo
Técnica de Corella - Lesão do E-SL
} Reconstrói componentes dorsal e volar do lig SL
} Usa mesmo túnel do Brunelli modificado, mas usa controle artroscópico e realiza um túnel de dorsal para volar no semilunar, usando parafusos de interferência no escafóide e semilunar
O restante do tendão que sobra pra volar é suturado de volta no escafóide, reconstruindo o lig SL volar
Classificação de Talesnik
Diferencia o tipo IV do Tipo V do Garcia Elias
Tipo I
– Instabilidade SL sem translação ulnar
– Semilunar ainda está estável e o tto da instabilidade SL isolado é suficiente como tratamento
Tipo II
– Instabilidade SL com translação ulnar
Semilunar instável e o tto da instabilidade SL isolado NÃO é suficiente como tratamento
Técnica de Fernandez - Lesão do E-SL
Técnica de Fernandez - Reconstrução com o ERLC no escafoide e SL dorsal + parafuso de herbert
Grupo V Garcia Elias Definição
Instabilidade do Semilunar sem Artrose e Redutível
Não da para reconstruir o Escaf. instável no Sl Instável
Reconstroi a partir do rádio
Grupo V Garcia Elias Tratamento
Tenodese espiral ( técnica de Chee)
fita do FRC, e que tem como função primordial prevenir a excessiva pronação da fileira distal do carpo quando sobre carga axial
Mesma técnica da tenodese triligamentar, porém tendão passa num túnel dorso-volar no piramidal, saindo no túnel do carpo. Lá, passa por baixo dos FFPP, e se insere no estilóide radial.
Estágio VI Garcia Elias - Definição
□ Estágio VI ( colapso carpal irredutível devido lesão crônica dos ligamentos SL, cartilagem normal )
Estágio VI Garcia Elias - Tratamento
Artrodeses: STT SC SLC SL RSL + estiloidectomia + Ressec terço distal do escafoide
Estágio VII Garcia Elias definição
Estágio VII ( lesão ligamentar SL completa, mal alinhamento irredutível e destruição da cartilagem )
Início do SLAC
Evolução temporal do SLAC acometimento
O dano a cartilagem começa entre a ponta da estilóide radial e na superfície de contato adjacente do escafóide, e progride proximalmente até toda a superfície da RS estar envolvida
Em seguida a médiocárpica começa a degenerar, começando pela LunoCapitato. Tardiamente, todas as articulações serão atingidas, exceto a radiolunar, que geralmente é poupada
Estágio VII Garcia Elias Tratamento
Artrodese em 4 cantos
Carpectomia proximal
Artroplastia total do punho
Artrodese total do punho
DISSOCIAÇÃO SEMILUNOPIRAMIDAL - MT
Queda de costas com a mão espalmada, com o braço rodado externo, antebraço supinado e punho estendido e inclinado radialmente
Impacto na região hipotenar, particularmente no pisiforme
DISSOCIAÇÃO SEMILUNOPIRAMIDAL - Testes Clínicos (3)
1) Teste de baloteamento ( Reagan )
- Realizado com as duas mãos, se estabiliza o semilunar com o indicador e polegar de uma mão, e com a outra mão se estressa o pisiforme/piramidal em sentidos volar e dorsal
- Patognomônico - Dor e Creptação
2) Teste do cisalhamento/shear ( Kleinman )
- Com uma mão estabilizando o aspecto dorsal do semilunar com o dedo indicador, empurra o pisiforme dorsalmente
3) Teste de Derby
□ Descrito por Christodoulou e Bainbridge
□ Útil nos casos de dissociação semilunopiramidal redutíveis sem um padrão de VISI fixo
□ Teste sensível, mas pouco específico
Realinha-se o semilunar e o escafóide relativos ao rádio com extensão + desvio ulnar do punho. Nessa posição, reduzimos a articulação semilunopiramidal empurrando o pisiforme dorsalmente. Teste positivo se → sensação de instabilidade desaparece imediatamente e a força de preensão aumenta enquanto a pressão do pisiforme é mantida
DISSOCIAÇÃO SEMILUNOPIRAMIDAL - Teste Clínico patognomônico
Teste de Regan (baloteamento)
- Realizado com as duas mãos, se estabiliza o semilunar com o indicador e polegar de uma mão, e com a outra mão se estressa o pisiforme/piramidal em sentidos volar e dorsal
- Patognomônico - Dor e Creptação
Teste de Regan SL-P
- Realizado com as duas mãos, se estabiliza o semilunar com o indicador e polegar de uma mão, e com a outra mão se estressa o pisiforme/piramidal em sentidos volar e dorsal
- Patognomônico - Dor e Creptação
Teste do cisalhamento/shear ( Kleinman ) - SL-P
- Com uma mão estabilizando o aspecto dorsal do semilunar com o dedo indicador, empurra o pisiforme dorsalmente
Teste de Derby - SL-P
□ Descrito por Christodoulou e Bainbridge
□ Útil nos casos de dissociação semilunopiramidal redutíveis sem um padrão de VISI fixo
□ Teste sensível, mas pouco específico
Realinha-se o semilunar e o escafóide relativos ao rádio com extensão + desvio ulnar do punho. Nessa posição, reduzimos a articulação semilunopiramidal empurrando o pisiforme dorsalmente. Teste positivo se → sensação de instabilidade desaparece imediatamente e a força de preensão aumenta enquanto a pressão do pisiforme é mantida
Lesão SL-P fileira distal do radio prona ou supina?
fileira distal do carpo supina
Quando os lig. extrínsecos e intrínsecos estabilizadores da semilunopiramidal falham, escafóide e o semilunar fletem, o piramidal sem restrições migra proximalmente e em Inclinação ulnar, o capitato subluxa volarmente a fileira distal do carpo supina
Quando um punho é submetido a carga axial, com lesão dos lig lunopiramidal e radiopiramidal dorsal ocorre:
Escafoide
Semilunar
Capitato
Quando um punho é submetido a carga axial, com lesão dos lig lunopiramidal e radiopiramidal dorsal, ocorre flexão do escafóide + semilunar e subluxação anterior do capitato, representando um estágio mais avançado de instabilidade, com um padrão VISI estático
Sinal da gaivota - Rx punho carpo =?
patognomônico, contornos distal do semilunar e do piramidal adotam uma forma de uma gaivota. Característico de VISI estático, indica lesão LTq crônica
Semilunar em forma de lua - Sugere oq?
§ Semilunar em forma de lua olhando para um escafóide encurtado → típico dessa instabilidade
Nestes casos, o pólo dorsal do semilunar, por estar anormalmente fletido, se superpondo à cabeça do capitato
Lesão do SL-P + desvio ulnar do punho
O que acontece com o Piramidal
Aumento do deslocamento proximal do piramidal em relação ao resto da fileira proximal do carpo com o punho em inclinação ulnar
ângulo LTq valor e aplicação:
No perfil, além do padrão em VISI, é possível encontrar um ângulo LTq diminuído ( valor normal → 14°)
§ Eixo de piramidal torna-se dorsal ao eixo do semilunar, o que só acontece na dissociação LTq, ajudando a diferenciar do alinhamento normal e das instabilidades não dissociativas em VISI
Padrões de Acometimento SL-P (5 tipos)
1) Lesão aguda semilunopiramidal sem colapso carpal
- fio ou reeducação EUC
2) Lesão crônica semilunopiramidal sem colapso carpal
- Técnica de SHIN (Reconstrução semilunopiramidal com uma fita do EUC)
- Técnica de SHAHANE ( Usa fita do EUC para estabilizar articulação piramidal-hamato; Controla movimentação anormal do piramidal, promovendo alívio da dor)
3) Dissociação crônica semilunopiramidal com colapso carpal
- artrodeses ( RLTq )
4) Perilunar aguda
5) Perilunar crônica
- Artrodese de ATLAS → artrodese LC + excisão do escafóide e piramidal
- Carpectomia proximal
- Tenodese espiral de Chee
Instabilidade Não Dissociativa Tipos:
CIND: VISI / DISI / MC(medio carpal)
RADIOCARPICA: hiper laxidão, insuficiência ou ruptura dos ligamentos radiocárpicos (artrite reumatóide e doença de Madelung)
Classificação de Rayhack
Translação Ulnar
Tipo 1: Lesão do RE + REC
Tipo 2: Lesão do E-SL + RSL (é o tipo V de Garcia Elias)
Ligamentos Estabilizadores da CIND VISI
® Ligamento piramidal hamato volar
® Ligamento piramidal capitato volar
® Ligamento dorso lateral STT
Ligamento SC
Shift test - Punho
Shift test ( descrito por Lichtman ) → translação volar passiva e inclinação ulnar do punho em pronação reproduzindo clunk doloroso ( QUESTÃO PROVA DE TÍTULO 2019 )
5 graus
□ Baseado na força necessária para manter o punho sub luxado volarmente em inclinação ulnar, o punho pode ser classificado em 5 graus
® Grau I → ligamentos mediocárpicos volares são tão firmes que dificilmente a fileira distal pode ser luxada volarmente
® Grau II e III → encontrado em indivíduos normais e representam nível aumentado de laxidão mediocárpica, permitindo arqueamento volar ser obtido em inclinação ulnar, sendo reduzido quando a força externa é removida ® Grau IV → subluxação é facilmente obtida com força externa e mantida mesmo após remoção da força externa
Grau V → instabilidade ocorre quando o paciente ativamente reproduz e mantem o arqueamento volar em inclinação ulnar sem assistência do examinador
Rx de estresse ( Incidência da gaveta anterior )
Função
Nome do Achado
® Transladar fileira distal volarmente
® Sinal do bocejo ( Yawning sign ) → STT exibir abertura: indicam que lig STT e SC estão alongados ou com frouxidão
Se houver luxação LC → lig mediocarpais ulnares devem estar lesados também
DD: CIND VISI x LTq
Para diferenciar fazer teste de baloteamento e shear test, que serão negativos na instabilidades não dissociativas
Quando os ligamentos semilunopiramidais estão completamente rompidos, o piramidal aparece migrado proximalmente relativamente ao semilunar em inclinação ulnar, isso não acontece nas instabilidades não dissociativas
Na artroscopia também podemos notar esse aumento do espaço semilunopiramidal nas instabilidades dissociativas, o que não acontece nas não dissociativas
Ângulos escafolunar e lunopiramidal são normais na CIND, mas alterados na instabilidade LTq
® Instabilidades não dissociativas ( VISI ) ◊ Ângulo SL: normal ◊ Ângulo semilunopiramidal: normal ◊ Obs: isso acontece porque na VISI os dois eixos realmente estão alterados para volar, mas o eixo do piramidal está sempre volar ao do semilunar, igualmente como acontece num punho normal ® Instabilidades dissociativas ( dissociação semilunopiramidal ) ◊ Ângulo SL: diminuído ( < 30° ) ◊ Ângulo semilunopiramidal: diminuído ( < 14° ) Obs: isso acontece porque o eixo do piramidal está dorsal ao do semilunar
Tto CIND VISI
1° conserva - controle da dor e fortalecimento EUC e FUC
2° ® Reconstrução ligamentar dos ligamentos mediocárpicos
◊ Piramidal capitato
◊ Piramidal hamato
◊ Radio carpal dorsal
◊ Obs: só indicado quando existe fácil redução, e cartilagem íntegra
◊ Usa fita do ERCC, com confecção de túnel pelo capitato e piramidal, mimetizando função dos ligamentos piramidal-capitato ( lado ulnar do lig arqueado ) e radiocarpal dorsal ( radiopiramidal dorsal )
CIND DISI: Teste
Ligs lesados
TTO
subluxação dorsal do capitato pode ocorrer com um clunk → teste da gaveta posterior → tilt dorsal do semilunar, causando abertura anterior da articulação é indicativo de frouxidão dos lig RL
Se capitato pode ser transladado para dorsal ao semilunar, lig intercarpal dorsal e RSC se encontram lesados / atenuados / frouxos
TTO:
Estes pacientes necessitam de fisioterapia, com foco no ERLC, ERCC e EUC
tratamento de Johnson e Carrera
□ Acesso volar sobre o túnel do carpo
□ Fecham com suturas o sulco entre o RSC e o RL longo ( espaço de Poirier )
□ Evitando assim a translocação dorsal do capitato
Pode-se associar capsulodese dorsal para reforçar lig intercarpal dorsal
Mal alinhamento secundário à deformidade Tipos:
D. Rádio
D. Escafoide (consolidação viciosa)
D. STT (artrose)
D. Semilunar(pós fx)
Mal alinhamento secundário à deformidade Tipo mais comum:
D. Rádio:
Encurtamento radial + extensão
Desvio radial
Supinação do fragmento distal em relação à diáfise do rádio
Se o desvio é dorsal, a mediocárpica irá se fletir, distendendo a cápsula dorsal. Associado com a frouxidão dos lig mediocarpais volares que ocorrem quando o punho está fletido, leva a luxação dorsal do capitato sobre o semilunar, quando o punho sofre inclinação ulnar, levando a estalido
% de Fx do escafoide + Lesão E-SL
3,8 %
% Fratura-luxação transescafo perissemilunar
60%
Sd. Fenton quem fixa primeiro escafoide ou capitato?
□ 1º passo do tto → redução e fixação da fratura do capitato ( avaliar necessidade de enxertia ) com parafuso de Herbert
Se cabeça do capitato não fixada primeiro, pólo distal do escafóide irá desviar para medial, impossibilitando fixação
% fx do piramidal nas Perilunares
25 % dos pacientes pode ocorrer uma fratura sagital do corpo do piramidal ou uma fratura avulsão do polo proximal do capitato ao invés de lesão ligamentar. No tratamento é necessário reduzir anatomicamente essa fratura para garantir estabilidade do ligamento LTq
Perilunar volar %
< 3 %
Pode ocorrer associada a uma fx no plano frontal do semilunar
Nas luxações perilunares volares sem fratura, inevitavelmente haverá uma fratura do escafóide ou lesão do lig SL. São lesões instáveis, de tto cirúrgico com RAFI
Classificação de Dumontier
□ Tipo I → luxação radiocarpal pura, SEM FRATURA do rádio distal ( RARA )
® Redução é fácil por manipulação externa, mas a manutenção da redução é difícil por causa da perda dos ligamentos radiocarpais ( RS e RSC )
® Lesão de pior prognóstico
□ Tipo II → luxação radiocárpica COM fratura avulsão da estilóide radial, que contem a origem dos ligamentos RSC e RS ( MAIS FREQUENTE ) ® Tto → redução e fixação da estilóide radial, que contem os lig radiocarpais Lesão de melhor prognóstico
FRATURA-LUXAÇÃO AXIAL MT:
Compressão dorsal-palmar ( esmagamento ) com ruptura longitudinal do arco carpal
□ Se seus músculos correspondentes contraírem, o tendão flexor do 5º dedo força o hâmulo do hamato em direção ulnar □ Essa força é oposta em direção a força gerada quando o FLP contrai contra a face volar do piramidal □ Essas forças opostas tendem a abrir a concavidade do túnel carpal ( trapézio para o lado radial e hamato para o lado ulnar ) □ Isso não ocorre pela presença do retináculo flexor e dos lig intercarpais transversos da fileira distal do carpo A falha catastrófica dessas estruturas cria essa instabilidade axial ou longitudinal, com o túnel se dividindo em 2 ou mais colunas instáveis e se movendo em direções divergentes
FRATURA-LUXAÇÃO AXIAL Tipos:
Axial Radial: Peri Trapezio e trapezoide / Peritrapézio / transtrapézio
Axial ulnar: trans hamato peri pisiforme / perihamato pisiforme / Peri HP trans piramidal
LUXAÇÃO ISOLADA DOS OSSOS DO CARPO Mais comum
Mais comuns na coluna radial
LUXAÇÃO ISOLADA DOS OSSOS DO CARPO prognóstico
Enucleação ( exceto escafóide e semilunar ) geralmente é bem tolerada
Luxação isolada do escafoide Tipos:
□ Tipo I
® Luxação isolada do pólo proximal, em direção anterolateral
□ Tipo II ® Associada com lesão axial da articulação capitato-hamato
Luxação do trapézio MT
□ Maioria são luxações axiais radiais peritrapézio, levando 1° metacarpo junto com ela
□ Resultado de trauma direto em aspecto dorso-lateral do punho ou Hiperextensão-supinação de um punho inclinado radialmente
Tratamento → trapezectomia
Luxação do trapezoide Associação:
Tto:
□ Muito raras, geralmente associadas a luxação do 2° metacarpal
□ Luxações palmares podem romper tendões por atrito. Geralmente causadas por trauma direto e hiperextensão da articulação médiocárpica □ Tratamento ® Luxações dorsais → redução é possível Luxações volares → melhor tratadas por excisão e artrodese local
