Capítulo 1 Anestesia Flashcards
Artrite reumatóide
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Indicação Relativa
Pacientes em uso de terapia anti coagulante
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Contra indicação Relativa
Procedimento microcirúrgicos
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Indicação Relativa
Síndrome compartimental
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Contra indicação Relativa
Gestantes
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Indicação Relativa
Lesão neurológica já existente
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Contra indicação Relativa
Recusa do paciente
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Contra indicação Absoluta
Infecção no sítio de inserção da agulha
É uma indicação, indicação relativa, contraindicação relativa ou absoluta para anestesia?
Contra indicação Absoluta
• Indicações relativas para anestesia:
• Indicações relativas
1- Procedimento microcirúrgicos w Bloqueadores simpáticos → vasodilatação → aumento do fluxo sanguíneo para o dedo → reduz o vasoespasmo mediado neurologicamente 2- SDCR 3- Pacientes pediátricos 4- Gestantes ( preferir cirurgia no 2º semestre ) 5- Artrite reumatóide
• Contraindicações relativas para anestesia:
• Contraindicações relativas
1- Necessidade de avaliar status de nervo periférico no pós op 2- Síndrome compartimental ( pode mascarar ) 3- Agravar uma lesão neurológica já existente ( double-crush phenomenon ) 4- Pacientes em uso de terapia anti coagulante 5- Procedimentos bilaterais
• Contraindicações absolutas à anestesia
• Contraindicações absolutas à anestesia
○ Recusa do paciente ○ Infecção no sítio de inserção da agulha
RESUMO:
# O mais importante é saber as contra-indicações absolutas que só são duas! # Micro, bebe, gravida, SDRC, AR = Indicação relativa. # O resto é CI relativa.
• Medidas para prevenção de toxicidade sistêmica dos anestésicos: (4)
• Medidas para prevenção de toxicidade sistêmica
1- Evitar injeção intravascular 2- Uso de epinefrina para lentificar absorção sistêmica 3- Uso de benzodiazepínicos como medicação pré anestésica 4- Uso de USG para fracionar a dose
• Aditivos da anestesia local:
Qual a função do:
Bicarbonato
Epinefrina
Dexametasona
• Aditivos da anestesia local
o Historicamente, uso de bicarbonato de sódio alcaliniza a solução e facilita passagem pela membrana lipídica em anestesia peridural → melhor bloqueio sensorial e motor o Epinefrina § Vasoconstrição → diminui absorção sistêmica e prolonga o efeito anestésico ( bom para anestésicos de ação curta ou intermediária ) o Dexametasona § Inibe fibras C nociceptivas → prolonga bloqueio periférico □ Estudos apontam que efeito pode ser conseguido com infusão IV também ( segurança mais reconhecida ) § Cuidado no uso em pacientes com lesão neurológica prévia
• Bloqueios anestésicos guiados por USG diminuem incidência de lesão neurológica?
• Bloqueios anestésicos guiados por USG
o NÃO diminuem incidência de lesão neurológica
O que é Volume Efetivo Mínimo ( MEV ) anestésico?
• Volume Efetivo Mínimo ( MEV )
○ É o mínimo volume necessário para produzir um efeito anestésico adequado § Função de diminuir as complicações dose-dependente e neurotoxidade
Volume Efetivo Mínimo ( MEV ) anestésico?
○ Bloqueio interlescalênico ○ Bloqueio axilar ○ Bloqueio supra e infraclaviculares
○ Bloqueio interlescalênico → 1 ml
§ Esse MEV reduz as chances de paralisia do hemi diafragma nesse bloqueio
○ Bloqueio axilar → 1 - 2 ml por nervo ○ Bloqueio supra e infraclaviculares: > 30 ml
Volume Efetivo Mínimo ( MEV ) anestésico em pacientes obesos, idosos e diabéticos:
○ Pacientes idosos e diabéticos requerem menos volume
○ Pacientes obesos NÃO requerem mais volume
• Bloqueio regional Interescaleno
○ Indicado para quais procedimentos:
• Bloqueio regional Interescaleno
○ Indicações § Pelo Green: ombro, dois terços laterais da clavícula e úmero proximal § Usado para ombro, braço e cotovelo
• Bloqueio regional Interescaleno
○ Desvantagens
○ Desvantagens
§ Bloqueio incompleto do tronco inferior do PB, portanto insuficiente para distribuição do nervo ulnar, não permitindo procedimentos no antebraço e mão
• Bloqueio regional Interescaleno
○ Complicações
○ Complicações
§ Neuropatia sensitiva
§ Paralisia do nervo frênico transitória
§ Sd de Horner
• Bloqueio regional Interescaleno
○ Técnica
○ Técnica
§ Anestésico local nos nervos do plexo braquial enquanto eles passam entre o escaleno anterior e o escaleno médio, ao nível da cartilagem cricóide
§ Cobre os nervos supraclaviculares emanados das 3ª e 4ª raízes cervicais e é ideal para cirurgia do ombro, podendo também ser utilizados para cirurgias do braço e cotovelo
Qual bloqueio do plexo está mais comumente associado à pneumotórax?
Bloqueio Supraclavicular
Qual bloqueio do plexo está mais comumente associado ao risco de puncionar a artéria subclávia?
Bloqueio Infraclavicular
• Bloqueio Supraclavicular
○ Indicações ○ Técnica
• Bloqueio Supraclavicular
○ Indicações § Boa anestesia para todo o braço, fazendo dele o bloqueio apropriado para a maioria dos procedimentos do MS § Usado para braço, antebraço e mão
○ Técnica § Plexo braquial superior à clavícula § Marcos superficiais □ Borda lateral do ECOM □ Margem superior da clavícula
Bloqueio Infraclavicular
○ Vantagens ○ Técnica ○ Complicações
Também chamado de bloqueio coracóide
○ Vantagens § Mais apropriado para procedimentos bilaterais, pois não bloqueia o nervo frênico ○ Técnica § Plexo braquial inferior à clavícula § 2 cm inferior e 2 cm medial ao processo coracóide ○ Complicações § Pneumotórax § Risco de puncionar a artéria subclávia ( se lesar nessa área, tamponamento é difícil )
Bloqueio Axilar
○ Técnica ○ Complicações
○ Palpação da artéria axilar no topo da axila
○ O nervo MC deixa a bainha proximalmente ao ponto de bloqueio → frequente necessidade de outra injeção no corpo do músculo coracobraquial, especialmente quando vai colocar garrote no antebraço ○ Complicações § Punção da artéria axilar § Risco de hematoma é baixo ( 0,2 - 8 % ) § Risco de toxidade sistêmica ( 0,2 % ) □ Infiltração na artéria axilar □ Rápida absorção sistêmica
§ Nervo intercostobraquial origem e território de inervação:
§ Nervo intercostobraquial
□ Sai de T1 - T3 e vai superiormente para fornecer inervação sensitiva cutânea para o aspecto medial e posterior do braço proximalmente
Bloqueios ao nível do cotovelo
Mediano
Radial
Ulnar
(marcos anatômicos, volume anestésico)
mais difícil de gravar é: Mediano póstero-medial / Ulnar 3-5ml
o Mediano § Póstero-medial à a. braquial, proximal à prega antecubital ( um pouco proximal à linha inter-epicondilar ) § 5 - 10 ml de anestésico local o Radial § 3 - 4 cm acima do epicôndilo lateral, no septo intermuscular lateral § 5 - 10 ml de anestésico local o Ulnar ( complementa bloqueio interlescalênico ) § Entre o olécrano e o epicôndilo medial § 3 - 5 ml de anestésico local
• Bier Block
○ Indicações ○ Contraindicações ○ Cuidados
• Bier Block
○ Indicações § Procedimentos curtos (< 60 min) na mão e antebraço ○ Contraindicações 1- Lesões por esmagamento 2- Fraturas complexas, em que possa haver lesão venosa ou o membro difícil de exsanguinar 3- Contraindicado em pacientes em que a isquemia esteja contraindicada 4- Infecção de pele local ou celulite 5- Alergia à anestésicos locais ○ Cuidados § Desinsuflar manguito após 20 - 30 min para evitar liberação de anestésico com potencial toxidade sistêmica ( cardiovascular e respiratória )
Técnica de bloqueio do mediano no punho:
- referências
- volume
- referências: PL-FRC
- volume: 5ml• Bloqueio do mediano
○ Entre o FRC e o PL, na altura do processo estiloide ulnar ou na prega de flexão proximal do punho § Se PL ausente → borda ulnar do FRC § Usar 5 ml de anestésico, após perfurar o retináculo flexor § Ao retirar a agulha, injeta-se 1mL superficial ao retináculo, para bloquear o ramo cutâneo palmar do mediano
Técnica de bloqueio do ulnar no punho:
- referências
- volume
- referências: Dorso ulnar FUC ulna distal
- volume: 5ml• Bloqueio do nervo ulnar
○ Lado radial ou ulnar do FUC § Autor prefere lado ulnar para evitar infusão na artéria ulnar, que está radial ao FUC § Agulha é inserida, ao nível da ulna distal, no aspecto dorso-ulnar do FUC, injetando-se 5 ml de anestésico sob o FUC § Adicionar infiltração do ramo cutâneo dorsal ulnar
Técnica de bloqueio do radial no punho:
- referências
- volume
- referências: Estiloide, tabaqueira, centro do punho(dorsal)
- volume: 10ml
○ O nervo é superficial e se divide em ramos subcutâneos ao nível do processo estilóide do rádio, devendo ser anestesiado com 10 ml, injetados inicialmente lateral à artéria radial, no nível do estiloide radial, avançando a agulha passando pela borda proximal da tabaqueira anatômica e em direção ao ponto central do dorso do punho
Como é a inervação dorsal dos dedos:
○ Cada dedo tem 2 ramos dorsais + 2 ramos volares que suprem todo o dedo
§ Dedos com inervação pelo mediano → nervos dorsais só inervam até IFP, sendo a partir dela inervado face volar e dorsal pelo nervo volar § Dedo mínimo → nervo dorsal e volar inervam até a ponta do dedo
Quais os tipos de bloqueio digital?
○ Acessos recomendados para bloqueio digital
1- Transtecal
2- Transmetacarpal
3- Subcutâneo
Como é a técnica de CHIU para bloqueio digital?
Referência anatômica
Volume
○ Bloqueio transtecal ( técnica de CHIU ) – Questão UFPR 2011
§ Usa a bainha do tendão flexor para infusão
§ Ao nível da prega palmodigital a agulha é inserida até contato ósseo
§ Infiltração entre periósteo e tendão flexor
§ Usado 2 ml de anestésico
§ Vantagens → única infiltração e rápida ação
○ Bloqueio transmetacarpal
Referência anatômica
Volume
Bloqueia qual nervo?
○ Bloqueio transmetacarpal
§ Ao nível da prega palmar distal, cerca de 1 cm proximal à MCF
§ 2 ml de anestésico infiltrados ao lado do colo do meta
§ Bloqueia o nervo comum digital
○ Bloqueio subcutâneo
Referência anatômica
Volume
○ Bloqueio subcutâneo
§ Ao nível da prega palmar distal
§ Agulha é inserida verticalmente e infiltrado 2 ml em cada lado do tendão flexor
§ Infiltrar dorsal justa proximal à comissura, superficial ao capuz extensor, para bloqueio adicional dos nervos digitais dorsais
Referência anatômica Bloqueio subcutâneo e Bloqueio transmetacarpal:
§ Ambos ao nível da prega palmar distal
Bloqueio transmetacarpal é volar entre a cabeça dos metas
Bloqueio subcutâneo é dorsal
§ Fatores de risco que aumentam chance de lesão neurológica após bloqueio de nervo periférico
§ Fatores de risco que aumentam chance de lesão neurológica após bloqueio de nervo periférico
1) Idade avançada 2) DM 3) Quimioterapia 4) Mielopatia cervical 5) Esclerose múltipla 6) Doença vascular 7) Neuropatia pré existente
Incidência de complicações neurológicas temporárias nos Bloqueios:
○ Neuropraxia
§ Incidência de complicações neurológicas temporárias → 3 - 8 %
§ Lesão permanente neurológica é definida por presença de sintomas após 6 meses, com incidência entre 0,04 - 0,6 % § Maioria dessas neuropatias pós operatórias se resolve em até 4 semanas
Como é definida lesão permanente neurológica associada à bloqueios anestésicos e qual a incidência?
§ Lesão permanente neurológica é definida por presença de sintomas após 6 meses, com incidência entre 0,04 - 0,6 %
§ Maioria dessas neuropatias pós operatórias se resolve em até 4 semanas
Estudos de condução nervosa ( ECN ) podem detectar lesão após quanto tempo?
ECN Podem mostrar lesão em 1 - 2 dias após o trauma
ENM só altera após 2 - 4 sem após a lesão
§ Estudos de condução nervosa ( ECN ) □ Podem detectar lesão em nervos mielinizados ® Contudo nervos que transmitem dor são principalmente desmielinizados, estudos são inconclusivos quando o único sintoma é dor □ Diminuição da velocidade de condução → lesão mielínica □ Diminuição da amplitude → lesão axonal □ Podem mostrar lesão em 1 - 2 dias após o trauma □ ECN normal → neuropraxia ® Tende a se resolver ® Seguir acompanhamento clínico ® Repetir se sintomas persistirem ou piorarem □ ECN anormal → ENMG para localizar lesão anatomicamente ® ENM só altera após 2 - 4 sem após a lesão
Dose máxima e tempo de ação Lidocaína:
8-11 mg/kg
1.5-3h
Dose máxima e tempo de ação Bupivacaína:
2.5-3.5 mg/kg
3-10h
Dose máxima e tempo de ação Ropivacaína:
2.5-3.5 mg/kg
3-10h
Paciente de 70kg qual a dosagem máxima de lidocaína 2% em ml:
a) 32,5ml
b) 34,5ml
c) 36,5ml
d) 38,5ml
Lidocaína 1% = 10mg/ml
Lidocaína 2% = 20mg/ml
Dosagem máxima: 8-11 mg/kg
770mg p/ 70 kg
38,5ml
