Capítulo 32 Espasticidade Flashcards
Posicionamento do MMSS mais comum na PC
Formas mais comuns de espasticidade resultam em rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho, flexão dos dedos, espasticidade de intrínsecos e polegar empalmado.
Pacientes que não se beneficiam de cirurgia na PC e lesão Cerebral
Identificar pacientes que possuem pouco controle motor voluntário, distonia, atetose ou pouca sensibilidade, que não obterão benefícios pela cirurgia.
Musculos envolvidos na espasticidade do ombro
PM e Subescapular + GD e RM
Adução e RI
Musculos envolvidos na espasticidade do cotovelo
Mais comum é a posição em flexão, causada por espasticidade de bíceps, braquial ou braquiorradial. Deformidades de longo prazo podem levar a contraturas de partes moles. Alguns pacientes apresentam posicionamento dinâmico, quando andam ou fazem esforços.
Musculos envolvidos na espasticidade do antebraço
Posicionamento em pronação é causado pelo pronador redondo, sendo inicialmente corrigida passivamente. Com o tempo, no entanto, ocorre contratura da membrana interóssea e lesão da ARUP e ARUD. A rotação interna do ombro piora a função do membro. A luxação da cabeça do rádio (2%) pode limitar a rotação do antebraço. Palpar o pronador redondo durante supinação passiva do antebraço, em busca de espasticidade. Palpar ARUD, ARUP e cabeça do rádio.
Musculos envolvidos na espasticidade do PUNHO E DEDOS
PUNHO E DEDOS
Punho tipicamente assume postura em flexão, devido a espasticidade/contratura de flexores, fraqueza de extensores, e contratura da cápsula do punho. Leva a fraqueza de grip e problemas de higiene, em casos extremos.
Avaliar movimento passivo do punho que, quando incompleto, sugere contratura dos flexores.
Quando indicar procedimento cirúrgico na espasticidade do punho e dedos e como avaliar:
Ângulo de Volkmann
Usado para avaliar espasticidade dos flexores dos dedos. Flete-se o punho e estica-se completamente os dedos. Tenta- se extender o punho, com os dedos em extensão. Se houver contratura dos flexores dos dedos, o punho não passa de neutro sem a flexão dos dedos. Se o angulo de volkmann não chegar no neutro, indica-se intervenção cirúrgica.
Como diferenciar espasticidade dos FFSS e FFPP
Punho em neutro
- Não consegue extender as IFP (Espasticidade dos FFSS ± FFPP)
- Consegue extender as IFP e IFD permanece fletida (Espasticidade dos FFPP)
Teste de Bunnell espasticidade de intrinsecos
Numa situação de espasticidade de instrínsecos, a flexão da IFP é maior com a MF em flexão do que com ela em extensão.
Contraindicação para ortetização na PC e Lesão Cerebral
Espasticidade grave é uma contraindicação para a ortetização, pela espasticidade rebote (a tala estimula mais flexão) que pode levar a feridas na pele.
Dose máxima de Botox
Dose máxima: 10 U / kg.
Cirurgias para espasticidade do ombro
Indicada para pacientes com problema de higiene axilar e inabilidade de posicionamento da mão no espaço
Alongamento miotendíneo do PM
Alongamento em Z ou Slide escapular do Subescapular
Osteotomia derrotativa
Contra indicação para cirurgias para espasticidade do ombro
Fraqueza de rotadores externos é contraindicação relativa.
Contraindicada nos casos de instabilidade ou luxação glenoumeral (já que instabilidade piora com a liberação – nestes casos melhor artrodesar o ombro).
Contra indicação da artrodese glenoumeral na espasticidade do ombro
Contraindicada em casos de falta de controle escapular.
Posicionamento ideal: 30° flexão, 30° rotação interna, 30° de abdução.
Cirurgias para contratura em flexão dinâmica do cotovelo (PC)
Contratura em flexão dinâmica pode ser tratada com denervação, alongamento ou miotomia dos músculos que cruzam a face anterior do cotovelo.
Liberação de pele e capsula artic. nas antigas e o feixe será o limitante
Alongamentos do cotovelo (PC)
Quais musculos e como é feito?
Ganha atos graus de flexão?
Contraindicações?
1) Biceps e Braquial - Alongamento em Z
BR miotomia
2) 40º
3) Contraindicada quando houver contratura da pele, cápsula ou articulação. Pacientes devem possuir boa força de flexão do cotovelo, ou capacidade de levar mão à boca será perdida.
Espasticidade do cotovelo < 30º e >30º cirurgias (PC)
Dinâmicas:
<30º - Neurectomia do M. cutaneo = flexão do cotovelo mantida pelo BR
>30º - Alongamentos incisão transversa
Estática:
Indicado p/ > 40º incisão em S
Opções cirurgicas para contratura em pronação do AB (PC)
E fatores do paciente para guiar o tratamento
1) Slide Musc Flexopronadora
2) Tenotomia do PR
3) Rerouting PR
4) Osteotomias e osso único
# Controle voluntário do PR - Rerouting # Controle voluntário dos supinadores - Tenotomia # Luxação da ARUP - OTT/Ósso único # Contraturas associadas dos flexores dos dedos e punho - Slide
Contratura do punho e dedos (PC):
1) qual é mais comum?
2) opções de transferência
3) Classificação de Zancolli
1) Punho>Dedos
2) FUC/EUC/BR/PR p/ ERCC (punho)
FUC p/ ECD (dedos)
3) 1- extensão ativa dos dedos com punho neuro(até20ºflex)
2- extensão ativa dos dedos com punho >20º flex
3- não extende
Obs: Transf Green = FUC p/ ERCC se dedos bons e FRC funcionante
Principal músculo responsável pela contratura em flexão do punho (PC)
FUC
Opções de Músculos doadores nas deficiências de extensão do punho e dedos (PC)
1) Punho extende X Dedos Não
2) Punho Não X Dedos Sim
3) Punho Não X Dedos Não
1) Punho extende X Dedos Não
- FUC=>ECD
2) Punho Não X Dedos Sim
- FUC=>ERCC
3) Punho Não X Dedos Não
- FUC=>ECD
- EUC=>ERCC / PR=>ERCC / BR=>ERCC
ângulo de volkmann X teste de bunnell (PC)
Â: Dedos extendidos e avalia quanto falta pro punho chegar ao neutro
T: flexão da IFP é maior com a MF em flexão do que com ela em extensão. (avaliar contratura de intrínsecos)
Quando indicar alongamento de flexores? (PC)
Volkmann passivo não chega a 0º punho
Tipos de alongamento (maior ganho para menor) punho e dedos (PC)
FSD=>FPD > Alongamento em Z > Fracionado
Alongamento em Z
mm alongamento X º de correção
tipo de sutura
0.5mm p/ cada grau de correção (FLP)
Sutura laterolateral ou Pullvertaft mais indicados que termino terminal
Musculos envolvidos no polegar empalmado (PC)
Como testar?
FLP, FCP, Adutor e Primeiro interósseo dorsal
FCP - Flete MF
AD+1ºIOD - Adução do polegar
FLP - Avaliar em Neutro e flexão (se flexão da IF em neutro deve ser alongado)
Objetivos do tratamento do polegar empalmado (PC)
- Liberação dos adutores e flexores espásticos
- Aumento da força dos extensores e abdutores
- Estabilização da MF
- Liberação da primeira comissura
Classificação de House polegar empalmado 1-4
contratura ± músculo
1- Contratura de adutores
2- C.Ad. + Flexão MF (FCP)
3- C.Ad. + Extensão MF (ECP)
4- C.Ad. + Flexão IF (FLP)
Classificação de Sakellarides polegar empalmado 1-4
“fraco-forte”
1- ELP fraco
2- C.Ad.
3- Abdutor Longo fraco
4 - C. FLP
Indicação para artrodese da MF no polegar empalmado
MF do polegar hiperextender acima de 20°
Quando indicar Slide dos interósseos no polegar empalmado
Controle voluntário dos musculos demonstrado na ENMG
Método do autor polegar empalmado:
Alonga
rerouting
artrodese
zeta da comissura
Identificar e tratar os 4 pontos-chave do polegar empalmado: Flexores e Adutores espásticos, ausência de extensores ou abdutores, hipermobilidade de MF e contratura de 1° comissura. Músculos espásticos são liberados ou alongados, extensores são fortalecidos pelo rerouting, MF é estabilizada por condrodese ou artrodese. Zetaplastia é realizada na 1° comissura, se necessário.
Recorrência é comum, mesmo com cirurgia bem indicada. Em casos selecionados, considerar artrodese da MF e da CMC, tornando o polegar um poste para preensão.
Tratamento espasticidade de intrínsecos (PC)
Casos leves são tratados por alongamento fracionado dos interósseos, assocaida a alongamento do flexores profundos. Swan-neck, sem espasticidade dos intrínsecos e com extensão adequada do punho, é tratado com tenotomia da banda central. Deformidades em flexão da MF são tratadas com neurectomia do ulnar em pacientes sem função dos dedos. Em pacientes com contratura capsular fixa, a artrodese de MF está indicada.
