Capítulo 46 Enxerto Ósseo Vascularizado

Question 1

Limite para enxerto ósseo não vascularizado

Answer 1

§ Ideal para defeitos ósseos < 6 cm com leito bem vascularizado, boa cobertura de partes moles, e ausência de infecção

Question 2

O que é “creeping substitution”

Answer 2

▪ Incorporação do enxerto ósseo ocorre por “creeping substitution”
□ Processo de crescimento vascular gradual + reabsorção e substituição de osso necrótico
□ Rápida revascularização em pequenos enxertos esponjosos
□ Processo lento e incompleto no osso cortical
□ Se 40 - 50 % de osso lamelar permanecer necrótico, a revascularização que ocorre causa enfraquecimento mecânico devido à reabsorção óssea com 6 - 12 meses

Question 3

Enxerto estrutural vs Esponjoso

Answer 3

§ Enxerto esponjoso
□ Tem maior capacidade osteoindutora que osso cortical
□ Deve ser usado a menos que estabilidade mecânica seja necessária
□ Indicações comuns
® Estimular a cicatrização de fraturas
® Artrodeses
® Junções de alo enxerto/hospedeiro em cirurgia reconstrutiva

		§ Enxerto estrutural
			□ Indicação
				® Defeitos significativos no esqueleto axial ou apendicular

Question 4

Aloenxerto como reduzir a imunogenicidade

Answer 4

○ Enxerto alogênico

		§ Grandes enxertos alogênicos estruturais, assim como os autógenos, são substituídos por osso vivo

		§ São substituídos mais lentamente e menos completamente

		§ A imunogenicidade diminui o estímulo para nova formação óssea

			§ Este efeito pode ser diminuído por
				□ Congelamento
				□ Congelamento-descongelamento
				□ Irradiação
				□ Descalcificação do osso 
				□ Uso de drogas imunossupressoras

Question 5

Indicações de enxerto ósseo vascularizado

Answer 5

§ Defeitos ósseos segmentares > 6 - 8 cm decorrentes de ressecção tumoral, perda óssea traumática, osteomielite ou pseudoartrose infectada

		§ Uso em defeitos menores é aceito em casos em que a falha biológica da consolidação óssea é provável ou já ocorreu

		§ Necrose avascular

		§ Perda tecidual complexa

		§ Transferência da fise

		§ Osteomielite 

		§ Defeitos e doenças carpais

Question 6

§ Osteomielite

□ Critérios para determinar ausência de infecção ( mantidos por 1 mês ) = 4

Answer 6

§ Osteomielite 
				□ Critérios para determinar ausência de infecção ( mantidos por 1 mês )
					® Ausência de fístula
					® Culturas negativas
					® PCR negativo
					® VHS < 15

Question 7

Enxertos ósseos vascularizados vs não vascularizados

Answer 7

§ Não sofrem da creeping substitution, osteopenia não ocorre

		§ Melhora na força 

		§ Consolidação mais rápida

		§ Melhor resposta ao estresse ( hipertrofia óssea pode ocorrer com o tempo, mas é diferente do processo de formação de calo reativo da consolidação da fratura e resulta de reação extra-periosteal )

			□ Fíbula tem maior chance de hipertrofia que a crista ilíaca ou a costela

		§ Menor incidência de fratura por estresse

		○ Propriedades materiais superiores ( 2 - 4 vezes maiores )
			□ Força
			□ Rigidez
			□ Módulo elástico  

		§ Maior sobrevivência de osteócitos ( 98 % )

Question 8

Métodos para avaliar a viabilidade do enxerto ósseo vascularizado:

Quando solicitar cintilo e angiografia:

Answer 8

○ Vários métodos foram desenvolvidos para avaliar a viabilidade do retalho
§ Angiografia seletiva ( 6 - 8 sem )
§ Radiografias evidenciando a hipertrofia do retalho
§ Biópsia óssea
§ Observação do sangramento em cirurgias subsequentes
§ Cintilografia com tecnécio 99 ( 1 - 2 sem )
§ USG doppler
§ TC com emissão de fótons

Question 9

Taxa de trombose da fíbula vascularizada

Answer 9

□ Enxerto ósseo vascularizado trombosado é pior que o convencional
□ Tecido necrótico em torno do osso impede neovascularização
□ Trombose em 10 % das fíbulas

Question 10

Tempo esperado para consolidação da fíbula e crista vascularizadas

Answer 10

§ Retardo de consolidação
□ Fíbula > 6 meses
□ Crista ilíaca > 7 meses

Question 11

Tempo para nova enxertia na não consolidação dos enxertos vascularizados

Answer 11

§ Falha de retalho vascularizado

□ Pode ser tentado enxertia secundária 12 meses após a primária, com enxerto esponjoso no sítio da pseudoartrose

Question 12

Quando e onde ocorrem as fraturas dos enxertos ósseos vascularizados

Answer 12

□ Geralmente ocorre no 1º ano
□ Tratamento
® Imobilização se enxerto bem vascularizado e sem desvio
® Desvio requer estabilização e redução
□ Maioria ocorre através do osso enxertado, e NÃO na junção doador/receptor

Question 13

Qual o tamanho da fíbula vascularizada

Answer 13

○ Um segmento longo, reto, de 26 - 30 cm pode ser retirado e osteossíntese para o osso recipiente pode ser obtida

Question 14

Musculos que podem ser levados junto com a fíbula vascularizada

Answer 14

○ Pode ser transferidos como retalhos osteomusculares ( FLH, sóleo e fibulares ) usando o mesmo pedículo

Question 15

Tamanho da ilha de pele da fíbula vascularizada

Answer 15

○ Coxim de pele fasciocutâneo de 10 a 20 cm ( baseado nas perfurantes fasciocutâneas e miocutâneas da fibular que perfuram o solear adjacente ao septo muscular lateral ) pode acompanhar o retalho

Question 16

Epífise proximal da fíbula plano de dissecção e pedículo

Answer 16

§ Epífise proximal
□ Suprida por uma arcada de vasos
® Artéria genicular lateral inferior
® Ramos recorrentes da artéria tibial anterior ( 2/3 proximais da fíbula, atualmente mais utilizada )
□ Dissecção é feita entre o tibial anterior e extensor longo dos dedos

Question 17

○ Pedículo → ramo da artéria fibular
			§ Penetra no osso 
			§ Comprimento → 
			§ Diâmetro → 
			§ Nutre 
			§ Fluxo sanguíneo 
			§ Nº de veias para cada artéria

Answer 17

○ Pedículo → ramo da artéria fibular
			§ Penetra no osso pelo terço médio
			§ Comprimento → 6 - 8 cm
			§ Diâmetro → 1,5 - 3,0 mm
			§ Nutre a diáfise
			§ Fluxo sanguíneo centrífugo ( medula → córtex )
			§ Há 2 veias para cada artéria

Question 18

Quanto deve ser preservado da fíbula distal, é necessário artrodese?

Answer 18

○ 7 - 8 cm de fíbula distal devem ser preservados para evitar instabilidade em valgo do tornozelo
§ Em crianças, a artrodese sindesmoidal tibiofibular distal é necessária, com interposição de enxerto de crista ilíaca e parafusos para evitar instabilidade do tornozelo
§ Artrodese não é necessária em adultos

Question 19

Técnicas para fíbula vascularizada

Answer 19

§ Taylor ( original ) → acesso posterior

		§ Gilbert → acesso lateral 
			□ Técnica preferida 
			□ Dissecção entre o fibular longo e o sóleo

		§ Vasos perfurantes para confecção do retalho de pele podem ser localizados entre o sóleo e os fibulares ( no septo intermuscular lateral ) no terço médio da fíbula

Question 20

Complicações da fíbula vascularizada da área doadora

Answer 20

○ Complicações
§ Da área doadora são incomuns ( 8 % ) e normalmente transientes
§ Trombose venosa → ocorre em até 10 % retalhos de fíbula livre
§ Paralisia transitória do nervo fibular
§ Contratura do FLH
§ Fx por estresse da tíbia
§ Síndrome compartimental
§ Instabilidade em valgo do TNZ ( em crianças que não realizaram artrodese )

Question 21

Resultados esperados da fíbula vascularizada
% consolidação primária
% cons. secundária
MMSS x MMII

Answer 21

○ Resultados
§ Consolidação primária em 68 %
§ Consolidação secundária com enxertia suplementar em 82 %
§ Hipertrofia ocorre mais comumente em homens jovens ( < 20 anos ) e nos MMSS
§ Fíbula tende a hipertrofiar mais que os demais enxertos
§ Nos MMSS, melhores resultados são vistos no antebraço ( cerca de 100 % de consolidação )

Question 22

Pedículo da Crista ilíaca vascularizada
Localização
Diâmetro

Answer 22

○ Vascularização dupla
§ Artéria ilíaca circunflexa superficial
§ Artéria ilíaca circunflexa profunda ( + importante )
□ Ramo da artéria ilíaca externa, localizado 1 cm PROXIMAL ao lig inguinal (lembrar que a CSI é 2cm distal)
□ Diâmetro → 2,78 mm
□ Vários ramos suprem os músculo oblíquos interno e ilíacos
□ DCIA segue obliquamente, cefálico e lateral, entre a gordura extra peritoneal e músculo transverso, até alcançar a EIAS; perfura o músculo transverso para correr entre ele e o músculo oblíquo interno ao longo da borda interna da crista ilíaca adjacente ao músculo ilíaco

Question 23

Tamanho máximo da Crista ilíaca vascularizada

Answer 23

§ Apesar de toda a crista poder ser coletada, existe um limite prático de 10 cm de comprimento como enxerto vascularizado devido ao seu formato curvo

Question 24

Musculos que podem ser levados com a Crista ilíaca vascularizada

Answer 24

○ Pode ser osteomuscular pela inclusão do músculo oblíquo interno ou transverso abdominal

Question 25

Local da incisão para Crista ilíaca vascularizada

Answer 25

○ Técnica | § Incisão sobre a margem interna da crista, centrada em um ponto 4 a 8 cm posterior a EIAS

Question 26

Condilo femoral medial ○ Acesso → ○ Plano →

Answer 26

○ Acesso → borda posterior do músculo vasto medial ○ Plano → entre adutor magno e sartório

Question 27

Tamanho do Condilo femoral medial

Answer 27

○ Permite segmento ósseo da metafisário de 6 a 8 cm de comprimento, bem como retalho corticoperiosteal de 5 a 7 cm ○ Se retira no máximo 9 % da área do côndilo § Tamanho máximo do enxerto osteocondral → 8 a 12 mm ○ Pode-se utilizar enxertos com profundidade de 15 mm sem problemas

Question 28

Vascularização do condilo femoral medial e diâmetro do pedículo

Answer 28

§ Genicular medial superior □ Anatomia constante ( sempre presente ) □ Menos calibrosa § Genicular descendente □ Presentes em 89 % dos joelhos adultos □ Ramo da artéria femoral superficial, com origem proximal ao hiato adutor aproximadamente 13,7 cm proximal à linha articular □ Diâmetro do pedículo → 1,5 mm □ Vaso de escolha → maior diâmetro □ Quando está ausente ou é pequena, as vasos geniculares superomediais são invariavelmente de tamanho e comprimento suficiente para suprir o enxerto □ Se divide em ramos safeno e osteoarticular 11 cm proximal a articulação femorotibial

Question 29

Divisão da artéria genicular descendente no joelho

Answer 29

□ Ramo osteoarticular se divide em ramos transverso superior e longitudinal ® Ramo longitudinal se junta a art genicular superior medial na PARTE POSTERIOR DO CÔNDILO ® Ramo longitudinal é utilizado no enxerto ósseo vascularizado ® Ramo transverso superior no enxerto osteoarticular

Question 30

Local com maior vascularização do côndilo femoral medial

Answer 30

® QUADRANTE POSTERIOR DISTAL do côndilo é a região com maior número de perfurantes

Question 31

Local ideal para enxerto do condilo femoral para escafoide

Answer 31

○ Deformidades em corcunda da pseudoartrose do escafóide § Pode-se conseguir enxertos de 10 - 12 mm de comprimento proximal-distal e 10 mm de largura e profundidade § Local ideal → quadrante superior distal do côndilo § Tamanho máximo do enxerto osteocondral → 8 a 12 mm

Question 32

Indicação de enxerto com o pisiforme

Answer 32

• PISIFORME ○ Osso sesamóide para o tendão do FUC ○ Facilmente palpável na base da eminência hipotenar ○ Articula-se com o piramidal ○ Pedículo → artéria ulnar, via ramos carpais profundos volar e dorsal ○ Pedículo principal → artéria carpal profunda dorsal ( ramos dorsais da a. ulnar ) ○ Indicação → substituir ou revascularizar o semilunar

Question 33

Riscos associados ao enxerto de costela posterior

Answer 33

• COSTELA ○ Membranosa, fraca, curva ○ Baseada na artéria mamária interna ou supracostal ( vasos periosteais ) ○ Enxerto de costela posterior: artéria nutrícia, requer ligadura do ramo dorsal da artéria intercostal posterior → risco de paraplegia ○ Pode incluir todo o sistema toracodorsal § GD, escapular ou paraescapular ( pedículo comum )

Question 34

Artérias dorsais do rádio ao nível do punho para enxerto vascularizado

Answer 34

2 superficiais: 1,2º ICSRA (intracompartimental supraretinacular artery) 2,3º ICSRA 2 profundas: 4ª ECA (Extensor Compartimental artery) 5ª ECA Todas vem da divisão posterior da A. Interóssea Anterior menos a 1,2 ICSRA que vem da radial 5cm prox ao estiloide. Todas anastomosam no arco intercarpal dorsal menos a 1,2 ICSRA que anastomosa na tabaqueira

Question 35

Qual a direção do fluxo sanguíneo das artérias e das veias nos enxertos ósseos vascularizados dorsais do rádio:

Answer 35

○ Fluxo sanguíneo é reverso, tanto da artéria quanto das veias ○ Indicações → Kienbock e escafóide

Question 36

Origem da 1,2 ICSRA e anastomose

Answer 36

□ Origem → a.radial cerca de 5 cm proximal à art radiocarpal, passando abaixo do músculo e tendão BR para ficar na superfície dorsal do retináculo extensor □ Anastomose distal ( assoalho da tabaqueira anatômica ) com a artéria radial ou arco radiocárpico

Question 37

1,2 ICSRA pode ser utilizada para quais ossos do carpo

Answer 37

□ Útil para a maioria das pseudoartroses de escafóide, mas não pode ser usado para outros ossos carpais devido seu arco de rotação limitado

Question 38

Onde deve ser retirado o enxerto ósseo baseado na 1,2 ICSRA

Answer 38

□ Centro do enxerto deve ser 1,5 cm proximal à articulação radiocarpal para incluir os vasos nutrientes

Question 39

Origem da 2,3 ICSRA e anastomose

Answer 39

□ Origem → divisão posterior da artéria interóssea anterior □ Segue superficialmente ao retináculo extensor diretamente sobre o tubérculo de Lister entre o 2º e 3º compartimentos □ Apresenta anastomose distal mais comumente com o arco dorsal intercarpal

Question 40

Qual o problema relacionado com a 2,3 ICSRA

Answer 40

□ Como o pedículo está acima da cápsula articular, ele e o enxerto ósseo devem ser mobilizados primeiramente antes de inspecionar o carpo ® Os pedículos mais marginais ( 1,2 ICSRA e 5ª ECA ) são mais atraentes por não apresentarem esse problema ® O autor não utiliza esse pedículo de rotina por esse problema

Question 41

Alcance do pedículo da 4 e 5ª ECA

Answer 41

§ Podem alcançar qualquer lugar no carpo § Pode ser indicado para necrose avascular do capitato

Question 42

Onde é retirado o enxerto da 4ª ECA

Answer 42

□ Retirado 11 mm proximal a articulação radiocárpica

Question 43

Onde é retirado o enxerto da 5ª ECA

Answer 43

□ Não emite ramos nutrientes para o rádio, mas pode ser usado como conduíte e aumentar arco da 4ª ECA (que é retirado 11mm proximal a articulação radiocárpica)

Question 44

Qual o maior dos pedículos das artérias dorsais do punho para enxerto ósseo vascularizado

Answer 44

5ª ARTÉRIA COMPARTIMENTAL (5 ECA) □ Originada da divisão POSTERIOR da art. Interóssea ANTERIOR □ Situada no aspecto radial do assoalho do 5º compartimento, sobre ARUD □ Pode se localizar no septo intercompartimental 4,5 □ Anastomose distal no arco intercarpal dorsal □ O MAIOR DOS PEDÍCULOS DORSAIS Não emite ramos nutrientes para o rádio, mas pode ser usado como conduíte e aumentar arco da 4ª ECA

Question 45

Qual o enxerto de Zaidenberg

Answer 45

1,2 ICSRA

Question 46

Enxertos vascularizados volares do rádio são baseados em quais arcos

Answer 46

○ Enxertos volares são baseados em 2 arcos § Arco palmar metafisário ( pedículo do pronador quadrado ) § Arco palmar radiocarpal ○ Arco palmar radiocarpal § Anastomose da art. radial, ulnar e divisão anterior da art Interóssea anterior

Question 47

Onde fica o enxerto vascularizado do Mathoulin

Answer 47

○ Enxerto de MATHOULIN § Retirado 1 cm do aspecto mais ulnar do rádio distal ( fossa sigmóide e faceta lunar )

Question 48

Opções de enxerto vascularizado para o escafoide

Answer 48

``` § Opções □ Enxertos do rádio distal volar □ Enxertos do rádio distal dorsal □ Enxertos da base do 2° MTC □ Enxertos do côndilo femoral medial □ Enxertos livres de crista ilíaca ```

Question 49

Indicações para enxerto vascularizado para o escafoide

Answer 49

§ Situações nas quais esses enxertos são factíveis □ Fraturas do polo proximal com pequeno fragmento □ Defeitos ósseo necessitando de enxertia □ Falha de consolidação com enxerto convencional □ Pseudoartrose associada com necrose avascular □ Necrose avascular de todo escafóide, antes do colapso ósseo e fragmentação