Capítulo 46 Enxerto Ósseo Vascularizado Flashcards
Limite para enxerto ósseo não vascularizado
§ Ideal para defeitos ósseos < 6 cm com leito bem vascularizado, boa cobertura de partes moles, e ausência de infecção
O que é “creeping substitution”
▪ Incorporação do enxerto ósseo ocorre por “creeping substitution”
□ Processo de crescimento vascular gradual + reabsorção e substituição de osso necrótico
□ Rápida revascularização em pequenos enxertos esponjosos
□ Processo lento e incompleto no osso cortical
□ Se 40 - 50 % de osso lamelar permanecer necrótico, a revascularização que ocorre causa enfraquecimento mecânico devido à reabsorção óssea com 6 - 12 meses
Enxerto estrutural vs Esponjoso
§ Enxerto esponjoso
□ Tem maior capacidade osteoindutora que osso cortical
□ Deve ser usado a menos que estabilidade mecânica seja necessária
□ Indicações comuns
® Estimular a cicatrização de fraturas
® Artrodeses
® Junções de alo enxerto/hospedeiro em cirurgia reconstrutiva
§ Enxerto estrutural □ Indicação ® Defeitos significativos no esqueleto axial ou apendicular
Aloenxerto como reduzir a imunogenicidade
○ Enxerto alogênico
§ Grandes enxertos alogênicos estruturais, assim como os autógenos, são substituídos por osso vivo § São substituídos mais lentamente e menos completamente § A imunogenicidade diminui o estímulo para nova formação óssea
§ Este efeito pode ser diminuído por □ Congelamento □ Congelamento-descongelamento □ Irradiação □ Descalcificação do osso □ Uso de drogas imunossupressoras
Indicações de enxerto ósseo vascularizado
§ Defeitos ósseos segmentares > 6 - 8 cm decorrentes de ressecção tumoral, perda óssea traumática, osteomielite ou pseudoartrose infectada
§ Uso em defeitos menores é aceito em casos em que a falha biológica da consolidação óssea é provável ou já ocorreu § Necrose avascular § Perda tecidual complexa § Transferência da fise § Osteomielite § Defeitos e doenças carpais
§ Osteomielite
□ Critérios para determinar ausência de infecção ( mantidos por 1 mês ) = 4
§ Osteomielite □ Critérios para determinar ausência de infecção ( mantidos por 1 mês ) ® Ausência de fístula ® Culturas negativas ® PCR negativo ® VHS < 15
Enxertos ósseos vascularizados vs não vascularizados
§ Não sofrem da creeping substitution, osteopenia não ocorre
§ Melhora na força § Consolidação mais rápida § Melhor resposta ao estresse ( hipertrofia óssea pode ocorrer com o tempo, mas é diferente do processo de formação de calo reativo da consolidação da fratura e resulta de reação extra-periosteal ) □ Fíbula tem maior chance de hipertrofia que a crista ilíaca ou a costela § Menor incidência de fratura por estresse ○ Propriedades materiais superiores ( 2 - 4 vezes maiores ) □ Força □ Rigidez □ Módulo elástico § Maior sobrevivência de osteócitos ( 98 % )
Métodos para avaliar a viabilidade do enxerto ósseo vascularizado:
Quando solicitar cintilo e angiografia:
○ Vários métodos foram desenvolvidos para avaliar a viabilidade do retalho
§ Angiografia seletiva ( 6 - 8 sem )
§ Radiografias evidenciando a hipertrofia do retalho
§ Biópsia óssea
§ Observação do sangramento em cirurgias subsequentes
§ Cintilografia com tecnécio 99 ( 1 - 2 sem )
§ USG doppler
§ TC com emissão de fótons
Taxa de trombose da fíbula vascularizada
□ Enxerto ósseo vascularizado trombosado é pior que o convencional
□ Tecido necrótico em torno do osso impede neovascularização
□ Trombose em 10 % das fíbulas
Tempo esperado para consolidação da fíbula e crista vascularizadas
§ Retardo de consolidação
□ Fíbula > 6 meses
□ Crista ilíaca > 7 meses
Tempo para nova enxertia na não consolidação dos enxertos vascularizados
§ Falha de retalho vascularizado
□ Pode ser tentado enxertia secundária 12 meses após a primária, com enxerto esponjoso no sítio da pseudoartrose
Quando e onde ocorrem as fraturas dos enxertos ósseos vascularizados
□ Geralmente ocorre no 1º ano
□ Tratamento
® Imobilização se enxerto bem vascularizado e sem desvio
® Desvio requer estabilização e redução
□ Maioria ocorre através do osso enxertado, e NÃO na junção doador/receptor
Qual o tamanho da fíbula vascularizada
○ Um segmento longo, reto, de 26 - 30 cm pode ser retirado e osteossíntese para o osso recipiente pode ser obtida
Musculos que podem ser levados junto com a fíbula vascularizada
○ Pode ser transferidos como retalhos osteomusculares ( FLH, sóleo e fibulares ) usando o mesmo pedículo
Tamanho da ilha de pele da fíbula vascularizada
○ Coxim de pele fasciocutâneo de 10 a 20 cm ( baseado nas perfurantes fasciocutâneas e miocutâneas da fibular que perfuram o solear adjacente ao septo muscular lateral ) pode acompanhar o retalho
Epífise proximal da fíbula plano de dissecção e pedículo
§ Epífise proximal
□ Suprida por uma arcada de vasos
® Artéria genicular lateral inferior
® Ramos recorrentes da artéria tibial anterior ( 2/3 proximais da fíbula, atualmente mais utilizada )
□ Dissecção é feita entre o tibial anterior e extensor longo dos dedos
○ Pedículo → ramo da artéria fibular § Penetra no osso § Comprimento → § Diâmetro → § Nutre § Fluxo sanguíneo § Nº de veias para cada artéria
○ Pedículo → ramo da artéria fibular § Penetra no osso pelo terço médio § Comprimento → 6 - 8 cm § Diâmetro → 1,5 - 3,0 mm § Nutre a diáfise § Fluxo sanguíneo centrífugo ( medula → córtex ) § Há 2 veias para cada artéria
Quanto deve ser preservado da fíbula distal, é necessário artrodese?
○ 7 - 8 cm de fíbula distal devem ser preservados para evitar instabilidade em valgo do tornozelo
§ Em crianças, a artrodese sindesmoidal tibiofibular distal é necessária, com interposição de enxerto de crista ilíaca e parafusos para evitar instabilidade do tornozelo
§ Artrodese não é necessária em adultos
Técnicas para fíbula vascularizada
§ Taylor ( original ) → acesso posterior
§ Gilbert → acesso lateral □ Técnica preferida □ Dissecção entre o fibular longo e o sóleo § Vasos perfurantes para confecção do retalho de pele podem ser localizados entre o sóleo e os fibulares ( no septo intermuscular lateral ) no terço médio da fíbula
Complicações da fíbula vascularizada da área doadora
○ Complicações
§ Da área doadora são incomuns ( 8 % ) e normalmente transientes
§ Trombose venosa → ocorre em até 10 % retalhos de fíbula livre
§ Paralisia transitória do nervo fibular
§ Contratura do FLH
§ Fx por estresse da tíbia
§ Síndrome compartimental
§ Instabilidade em valgo do TNZ ( em crianças que não realizaram artrodese )
Resultados esperados da fíbula vascularizada
% consolidação primária
% cons. secundária
MMSS x MMII
○ Resultados
§ Consolidação primária em 68 %
§ Consolidação secundária com enxertia suplementar em 82 %
§ Hipertrofia ocorre mais comumente em homens jovens ( < 20 anos ) e nos MMSS
§ Fíbula tende a hipertrofiar mais que os demais enxertos
§ Nos MMSS, melhores resultados são vistos no antebraço ( cerca de 100 % de consolidação )
Pedículo da Crista ilíaca vascularizada
Localização
Diâmetro
○ Vascularização dupla
§ Artéria ilíaca circunflexa superficial
§ Artéria ilíaca circunflexa profunda ( + importante )
□ Ramo da artéria ilíaca externa, localizado 1 cm PROXIMAL ao lig inguinal (lembrar que a CSI é 2cm distal)
□ Diâmetro → 2,78 mm
□ Vários ramos suprem os músculo oblíquos interno e ilíacos
□ DCIA segue obliquamente, cefálico e lateral, entre a gordura extra peritoneal e músculo transverso, até alcançar a EIAS; perfura o músculo transverso para correr entre ele e o músculo oblíquo interno ao longo da borda interna da crista ilíaca adjacente ao músculo ilíaco
Tamanho máximo da Crista ilíaca vascularizada
§ Apesar de toda a crista poder ser coletada, existe um limite prático de 10 cm de comprimento como enxerto vascularizado devido ao seu formato curvo
Musculos que podem ser levados com a Crista ilíaca vascularizada
○ Pode ser osteomuscular pela inclusão do músculo oblíquo interno ou transverso abdominal
Local da incisão para Crista ilíaca vascularizada
○ Técnica
§ Incisão sobre a margem interna da crista, centrada em um ponto 4 a 8 cm posterior a EIAS
Condilo femoral medial
○ Acesso →
○ Plano →
○ Acesso → borda posterior do músculo vasto medial
○ Plano → entre adutor magno e sartório
Tamanho do Condilo femoral medial
○ Permite segmento ósseo da metafisário de 6 a 8 cm de comprimento, bem como retalho corticoperiosteal de 5 a 7 cm
○ Se retira no máximo 9 % da área do côndilo § Tamanho máximo do enxerto osteocondral → 8 a 12 mm ○ Pode-se utilizar enxertos com profundidade de 15 mm sem problemas
Vascularização do condilo femoral medial e diâmetro do pedículo
§ Genicular medial superior
□ Anatomia constante ( sempre presente )
□ Menos calibrosa
§ Genicular descendente □ Presentes em 89 % dos joelhos adultos □ Ramo da artéria femoral superficial, com origem proximal ao hiato adutor aproximadamente 13,7 cm proximal à linha articular □ Diâmetro do pedículo → 1,5 mm □ Vaso de escolha → maior diâmetro □ Quando está ausente ou é pequena, as vasos geniculares superomediais são invariavelmente de tamanho e comprimento suficiente para suprir o enxerto □ Se divide em ramos safeno e osteoarticular 11 cm proximal a articulação femorotibial
Divisão da artéria genicular descendente no joelho
□ Ramo osteoarticular se divide em ramos transverso superior e longitudinal
® Ramo longitudinal se junta a art genicular superior medial na PARTE POSTERIOR DO CÔNDILO ® Ramo longitudinal é utilizado no enxerto ósseo vascularizado ® Ramo transverso superior no enxerto osteoarticular
Local com maior vascularização do côndilo femoral medial
® QUADRANTE POSTERIOR DISTAL do côndilo é a região com maior número de perfurantes
Local ideal para enxerto do condilo femoral para escafoide
○ Deformidades em corcunda da pseudoartrose do escafóide
§ Pode-se conseguir enxertos de 10 - 12 mm de comprimento proximal-distal e 10 mm de largura e profundidade
§ Local ideal → quadrante superior distal do côndilo
§ Tamanho máximo do enxerto osteocondral → 8 a 12 mm
Indicação de enxerto com o pisiforme
• PISIFORME
○ Osso sesamóide para o tendão do FUC ○ Facilmente palpável na base da eminência hipotenar ○ Articula-se com o piramidal ○ Pedículo → artéria ulnar, via ramos carpais profundos volar e dorsal ○ Pedículo principal → artéria carpal profunda dorsal ( ramos dorsais da a. ulnar ) ○ Indicação → substituir ou revascularizar o semilunar
Riscos associados ao enxerto de costela posterior
• COSTELA
○ Membranosa, fraca, curva
○ Baseada na artéria mamária interna ou supracostal ( vasos periosteais ) ○ Enxerto de costela posterior: artéria nutrícia, requer ligadura do ramo dorsal da artéria intercostal posterior → risco de paraplegia ○ Pode incluir todo o sistema toracodorsal § GD, escapular ou paraescapular ( pedículo comum )
Artérias dorsais do rádio ao nível do punho para enxerto vascularizado
2 superficiais:
1,2º ICSRA (intracompartimental supraretinacular artery)
2,3º ICSRA
2 profundas:
4ª ECA (Extensor Compartimental artery)
5ª ECA
Todas vem da divisão posterior da A. Interóssea Anterior menos a 1,2 ICSRA que vem da radial 5cm prox ao estiloide.
Todas anastomosam no arco intercarpal dorsal menos a 1,2 ICSRA que anastomosa na tabaqueira
Qual a direção do fluxo sanguíneo das artérias e das veias nos enxertos ósseos vascularizados dorsais do rádio:
○ Fluxo sanguíneo é reverso, tanto da artéria quanto das veias
○ Indicações → Kienbock e escafóide
Origem da 1,2 ICSRA e anastomose
□ Origem → a.radial cerca de 5 cm proximal à art radiocarpal, passando abaixo do músculo e tendão BR para ficar na superfície dorsal do retináculo extensor
□ Anastomose distal ( assoalho da tabaqueira anatômica ) com a artéria radial ou arco radiocárpico
1,2 ICSRA pode ser utilizada para quais ossos do carpo
□ Útil para a maioria das pseudoartroses de escafóide, mas não pode ser usado para outros ossos carpais devido seu arco de rotação limitado
Onde deve ser retirado o enxerto ósseo baseado na 1,2 ICSRA
□ Centro do enxerto deve ser 1,5 cm proximal à articulação radiocarpal para incluir os vasos nutrientes
Origem da 2,3 ICSRA e anastomose
□ Origem → divisão posterior da artéria interóssea anterior
□ Segue superficialmente ao retináculo extensor diretamente sobre o tubérculo de Lister entre o 2º e 3º compartimentos □ Apresenta anastomose distal mais comumente com o arco dorsal intercarpal
Qual o problema relacionado com a 2,3 ICSRA
□ Como o pedículo está acima da cápsula articular, ele e o enxerto ósseo devem ser mobilizados primeiramente antes de inspecionar o carpo
® Os pedículos mais marginais ( 1,2 ICSRA e 5ª ECA ) são mais atraentes por não apresentarem esse problema
® O autor não utiliza esse pedículo de rotina por esse problema
Alcance do pedículo da 4 e 5ª ECA
§ Podem alcançar qualquer lugar no carpo
§ Pode ser indicado para necrose avascular do capitato
Onde é retirado o enxerto da 4ª ECA
□ Retirado 11 mm proximal a articulação radiocárpica
Onde é retirado o enxerto da 5ª ECA
□ Não emite ramos nutrientes para o rádio, mas pode ser usado como conduíte e aumentar arco da 4ª ECA (que é retirado 11mm proximal a articulação radiocárpica)
Qual o maior dos pedículos das artérias dorsais do punho para enxerto ósseo vascularizado
5ª ARTÉRIA COMPARTIMENTAL (5 ECA)
□ Originada da divisão POSTERIOR da art. Interóssea ANTERIOR
□ Situada no aspecto radial do assoalho do 5º compartimento, sobre ARUD □ Pode se localizar no septo intercompartimental 4,5 □ Anastomose distal no arco intercarpal dorsal □ O MAIOR DOS PEDÍCULOS DORSAIS
Não emite ramos nutrientes para o rádio, mas pode ser usado como conduíte e aumentar arco da 4ª ECA
Qual o enxerto de Zaidenberg
1,2 ICSRA
Enxertos vascularizados volares do rádio são baseados em quais arcos
○ Enxertos volares são baseados em 2 arcos
§ Arco palmar metafisário ( pedículo do pronador quadrado )
§ Arco palmar radiocarpal
○ Arco palmar radiocarpal § Anastomose da art. radial, ulnar e divisão anterior da art Interóssea anterior
Onde fica o enxerto vascularizado do Mathoulin
○ Enxerto de MATHOULIN
§ Retirado 1 cm do aspecto mais ulnar do rádio distal ( fossa sigmóide e faceta lunar )
Opções de enxerto vascularizado para o escafoide
§ Opções □ Enxertos do rádio distal volar □ Enxertos do rádio distal dorsal □ Enxertos da base do 2° MTC □ Enxertos do côndilo femoral medial □ Enxertos livres de crista ilíaca
Indicações para enxerto vascularizado para o escafoide
§ Situações nas quais esses enxertos são factíveis
□ Fraturas do polo proximal com pequeno fragmento
□ Defeitos ósseo necessitando de enxertia
□ Falha de consolidação com enxerto convencional
□ Pseudoartrose associada com necrose avascular
□ Necrose avascular de todo escafóide, antes do colapso ósseo e fragmentação
