Capitulo 19 Fratura da cabeça do rádio Flashcards
Fratura mais comum do cotovelo
Cabeça do Rádio
Epidemiologia da Fratura da Cabeça do Rádio
○ Maioria das fraturas ocorre entre 20 - 60 anos
○ Incidência no sexo feminino é o dobro do sexo masculino
Tipo mais comum de fratura da cabeça do rádio
○ Fraturas NÃO desviadas
§ Geralmente acontecem de forma isolada
§ Forma mais comum de apresentação
§ Responde bem ao tratamento não cirúrgico
○ Fraturas desviadas ou cominutas § Frequentemente associadas à lesões ligamentares ( LCM e LCL ) § Podem estar associadas a fraturas coronóide, capitelo e proximal da ulna § O manejo ideal das fraturas desviadas ainda não foi estabelecido ○ Traumas de alta energia § Pode existir luxação do cotovelo e/ou do antebraço § Ruptura da MIO e dos lig da ARUD pode resultar em instabilidade axial do antebraço: LESÃO DE ESSEX-LOPRESTI
Zona de segurança da cabeça do Rádio descrita por Caputo
§ Representa o intervalo entre tubérculo de Lister e estilóide do rádio ( descrita por Caputo )
Quantos graus e onde fica a zona de segurança da cabeça do rádio
○ ZONA SEGURA
§ Local não articular para colocação de implante
§ Antebraço em neutro, posicionar a placa 10° anterior a uma linha médio axial § Arco de 110° centrado em um ponto 10° anterior ao ponto médio do lado lateral da cabeça radial com o antebraço em neutro § Representa o intervalo entre tubérculo de Lister e estilóide do rádio ( descrita por Caputo )
Origem e inserção do Lig colateral Lateral Radial e Ulnar no cotovelo
§ Lig colateral lateral radial
□ Origem → epicôndilo lateral
□ Inserção → ligamento anular
§ Lig colateral lateral ulnar □ Origem → epicôndilo lateral □ Inserção → crista do supinador, na ulna proximal
LCL Ulnar e Radial são restritores de quais movimentos
§ Estes dois ligamentos são importantes restritores do varo e da instabilidade rotatória posterolateral
% de força que passa pela radio-capitelar
§ Articulação radiocapitelar pode dar conta de 60 % da transferência de carga através do cotovelo ( maior na pronação )
§ A excisão da cabeça aumenta a tensão sobre o LCM e concentra a força através da porção lateral da articulação úmero-ulnar ( até 9x )
Cabeça do radio é restritora de qual movimento
○ Cabeça do rádio é um estabilizador do valgo, especialmente se houver lesão do LCM
Mecanismo de trauma da Essex Lopresti e Instabilidade Rotatoria Postero lateral
○ Mais comuns
§ Carga axial + antebraço em pronação
□ Colisão da cabeça do rádio com capitelo, com trauma mais grave levando fx do coronóide ou ruptura da MIO e da ARUD
□ Exemplo mais extremo da lesão → Essex-Lopresti
§ Carga rotatória posterolateral □ Luxação posterolateral da cabeça do rádio □ Fx por cisalhamento da região anterolateral da cabeça □ Frequentemente associado a lesão do LCL § Carga em valgo causando impacção da cabeça ao capitelo □ Comumente com ruptura do LCM □ Fx cominuta normalmente causada por falha em compressão devido a carga axial ou valgo □ Fx isoladas da cabeça do rádio normalmente ocorre com carga axial aplicada entre 35 - 80° de flexão
○ Luxações do cotovelo presente % dos pacientes com fx da cabeça do rádio
○ Luxações do cotovelo presente 3 - 10 % dos pacientes com fx da cabeça do rádio
LCL lesado em % das fraturas da cabeça do rádio
○ Presente em 33 % das fraturas → o LCL é o mais acometido
○ Estudo mostrou que em fx cominutas, há ruptura do LCM em % e da MIO em %
○ Estudo mostrou que em fx cominutas, há ruptura do LCM em 91 % e da MIO em 9 %
○ % dos pacientes com fraturas do capitelo tem fx associada da cabeça do rádio, mas somente % das fx da cabeça do rádio tem fratura capitelar ( melhores vistas intra-operatório )
○ 50 % dos pacientes com fraturas do capitelo tem fx associada da cabeça do rádio, mas somente 1 % das fx da cabeça do rádio tem fratura capitelar ( melhores vistas intra-operatório )
○ Ruptura do LCM e da cápsula articular em % do Mason I, % do Mason II e % do Mason III
○ Ruptura do LCM e da cápsula articular em 4 % do Mason I, 21 % do Mason II e 85 % do Mason III
Incidências de Rx para cabeça de rádio
○ Incidência em AP e Perfil
○ Sinal do coxim para fraturas pouco desviadas § Coxim anterior → sensível e pouco específico § Coxim posterior → maior especificidade § Coxim do supinador → quando presente, está associado com 50 % das fx da cabeça do rádio ○ PA bilateral dos punhos ( avaliar variância ulnar ) → para paciente com desconforto no punho e fraturas cominuidas da cabeça radial ○ Incidência de Greespan → antebraço em neutro com raios inclinados 45° ( melhor definição da fratura )
Principal limitação das fraturas da cabeça do rádio
§ Principal problema → rigidez articular
□ Contratura residual leve em flexão de 10 - 15°
Contraindicações para excisão da cabeça do rádio
§ Excisão aguda é contraindicada no cenário de ruptura concomitante do LCM e LCL ou MIO ou em luxação associada do cotovelo
§ Não de deve excisar a cabeça quando há □ Lesão dos ligamentos colaterais □ Luxação do cotovelo concomitante □ Fratura do coronóide □ Ruptura da MIO
Indicações para RAFI da cabeça do rádio
○ RAFI
§ Indicações bem característica
□ Fx desviadas, não cominutivas que limitam rotação
□ Fx da cabeça do rádio reparável que faz parte de uma fx-lx do cotovelo
§ Melhores candidatos □ Pacientes jovens, com boa qualidade óssea e com ≤ 3 fragmentos □ Fixação com 3 parafusos de baixo perfil (tripé) apresenta melhor resultados que com placas, mas é indicado apenas em fx sem cominuição □ Fratura com ≥ 3 fragmentos e associadas a instabilidade do cotovelo têm piores resultados
Acessos para cabeça do rádio e plano
○ Acesso de KOCHER
§ Entre EUC e ancôneo
§ Usado quando o LCL está roto, permitindo seu reparo
§ Mais popular para cabeça do rádio
§ Acesso que permite abordagem a fragmentos mais posteriores
§ Maior proteção ao NIP
§ Lesão de porção significativa do complexo capsular póstero lateral
§ LCL pode ser incisado ou fazer osteotomia do epicondilite lateral durante o acesso
§ LCL deve ser reparado
○ ACESSO DE KAPLAN § Via anterolateral, entre ERCC e ECD ○ ACESSO THOMPSON § Proximal → entre ERCC e ECD § Distal → entre ERCC e ELP THOMPSON PROXIMAL = KAPLAN ○ ACESSO DE BOYD § Entre ULNA e ANCÔNEO § Acesso lateral que levanta subperiostialmente o Ancôneo
Qual acesso para o rádio protege o NIP e qual protege o LCL
Kocher NIP
Kaplan LCL
Qual o tamanho ideal da protese da cabeça do rádio
§ Utilizar implantes 2 mm menor que o maior diâmetro da cabeça natural ou do mesmo tamanho que o menor diâmetro da cabeça excisada e reconstruida
§ A avaliação do espaço ulno-umeral é outra forma de avaliar o tamanho do implante □ Esse espaço deve ser paralelo □ Caso o implante esteja grande, observa-se abertura da porção lateral desse espaço § A falta de um espaço entre a prótese e o capitelo não é uma forma segura de avaliar o tamanho correto da prótese, até porque o LCL está frequentemente incompetente nos pacientes submetidos à artroplastia § Idealmente a prótese deve articular com a ulna proximal 2 mm distal ao coronóide § A radiografias geralmente não é um bom parâmetro para avaliar o tamanho do implante
○ Principal fator de risco para desenvolvimento de OH em cirurgias do cotovelo:
○ Principal fator de risco para desenvolvimento de OH em cirurgias do cotovelo seria luxação associada a lesão da cabeça do rádio
○ Prevenção de OH § Indometacina 25 mg 3x ao dia por 3 sem § Radiação quando há contraindicação à indometacina □ 500cGy 1 dia após a cirurgia
Principal problema da artroplastia da cabeça do rádio
§ Principal problema → Overstuffing
□ > 1 mm da margem lateral do processo coronóide
□ Está associado a artrose, desgaste de capítulo e sinovite
Nervo mais lesado nas fraturas da cabeça do rádio
○ Lesão neurológica
§ Lesão do NIP é incomum, podendo ocorrer durante abordagem da fx
§ Prevenção → manter antebraço pronado durante procedimento § Fatores de risco □ Dissecção distal a tuberosidade do rádio □ Colocação de afastadores anteriormente no colo do rádio § Dissecar e isolar o NIP □ Quando dissecção maior requerida ® > 2 cm distal a cabeça do rádio com antebraço em supinação ® > 4 cm distal a cabeça do rádio com antebraço em pronação
NAV da cabeça do rádio sintomas
○ Necrose avascular
§ Relativamente comum, normalmente é assintomática
§ NAV de toda cabeça pode estar associada a falha do implante
Principal causa de rigidez articular pós fratura da cabeça de rádio
○ Rigidez articular
§ Por contratura capsular, OH, impacto por implante, fragmentos osteocondrais retidos
§ Principal causa → contratura capsular § Mais comum após a presença de lesões associadas § OH excisado tão logo as margens corticais estejam bem definidas
Principal limitação de ADM na fratura da cabeça e rádio
Piores resultados para tratamento tardio com qual limitação pós fratura da cabeça do rádio
§ Perda da extensão é mais frequente
§ Perda da rotação tende a ser tratada menos adequadamente em um quadro tardio do que a perda da flexão-extensão
Pseudoartrose ocorre mais comumente em qual tipo de fratura do rádio proximal
○ Pseudoartrose
§ Frequentemente associada à necrose avascular
§ Mais comum em fraturas desviadas do colo § Maioria assintomática → tratamento conservador § Casos sintomáticos → retirada da cabeça e ou artroplastia
Qual a conduta nas lesões de Essex-Lopresti?
§ Essex-Lopresti → instabilidade axial, incomum
□ Se detectada precocemente → RAFI ou artroplastia de substituição
□ A abordagem ideal para lesões de Essex-Lopresti crônicas é desconhecida
® One-bone forearm
® Prótese da cabeça do rádio + reconstrução da MI
® Prótese da cabeça do rádio + encurtamento da ulna
◊ Método preferido pelo autor do Green
◊ Realiza primeiro a artroplastia, sendo o encurtamento da ulna realizado 6 meses após
