Capítulo 17 Artroscopia de Punho Flashcards
Referências portal 3-4
□ Localizado entre o 3º e 4º compartimentos dos extensores
□ Identificado palpando o tubérculo de Lister e movendo o dedo 1 cm distal até o soft spot
□ Alinhado com a borda radial do dedo médio
Referências portal 4-5
□ Localizado entre o 4º e 5º compartimentos
□ É o compartimento de primário de trabalho
□ Está alinhado com a linha média do dedo anular
□ Ligeiramente proximal ao portal 3-4 pela inclinação normal do radio distal
Referências 1-2
artéria radial
sensitivo radial
ELP
Função
□ Localizado entre o 1º e 2º compartimentos
□ Localizado na tabaqueira anatômica e fornece visão direta do estiloide do radio e colo do escafoide
□ Ramo sensitivo dorsal do nervo radial e a artéria radial passam por esse portal
® Artéria radial fica a 3 mm radial ao portal ® Ramos do sensitivo radial ficam 3 mm radial e 5 mm ulnar ao portal □ Realizar portal o mais próximo possível do ELP e justa distal ao estilóide radial □ Utilidades ® Estiloidectomia radial ® Reparo periférico da FCT usando técnica de Tuohy
Referências 6R/U
Função
□ Localizado na borda radial e ulnar do 6º compartimento
□ 6R geralmente é um portal de trabalho, enquanto o 6U é utilizado para injetar fluído ( 3 - 5 ml )
Pelo portal 6R podemos visualizar a porção dorsal e membranosa do lig semilunopiramidal
□ Portal VR ( volar radial ) REFERÊNCIAS
Entre o ligamento RSC e lig RL longo
Qual portal foi descrito por Slutsky
□ Portal VU ( volar ulnar ) → Descrito por Slutsky
® 2 cm proximal à prega do punho
® Retração dos tendões flexores para radial e o FUC e feixe ulnar para lado ulnar ( feixe ulnar fica 5 mm ulnar ao portal )
® Fica entre os lig ulnossemilunar e ulnopiramidal, adjacente à inserção radial da FCT
® Proporciona visualizar a superfície articular dorsal do rádio e os lig extrínsecos dorsais
® A região volar do lig interósseo semilunopiramidal pode ser usualmente vista ligeiramente distal e radial ao portal
Portal VU distancia do feixe ulnar e da prega de flexão do punho
® 2 cm proximal à prega do punho
® Retração dos tendões flexores para radial e o FUC e feixe ulnar para lado ulnar ( feixe ulnar fica 5 mm ulnar ao portal )
Portal VU entre quais ligamentos
® Fica entre os lig ulnossemilunar e ulnopiramidal, adjacente à inserção radial da FCT
Portal MCU referências
□ Ulnar ( MCU )
® 1 - 1,5 cm distal ao 4-5
® Alinhado com 4º meta
® Radialmente à ele passa o ECD e ulnarmente o EP5°
® Localizado no soft spot dos quatro cantos, entre o semilunar, piramidal, capitato e hamato
É onde se vê o sinal da bunda → capitato e hamato acima, piramidal abaixo
Portal MCR referências
® 1 cm distal ao 3-4
® Alinhado com a borda radial do 3º meta
® Fica entre o 2º compartimento ( ERCC ) e o 4º compartimento ( ECD )
O MCR tem menos espaço em comparação com MCU
Quantos portais mediocarpicos existem:
(6) MCU MCR VM STT PH(piramidal hamato)
Portal VM referências e função
□ Portal VM
® Pode ser útil para acessar parte palmar do capitato e hamato
® Incisão de pele similar com técnica outside in do portal VR
® Identificação da parte volar da mediocárpica com uma agulha 11 mm distal a entrada do VR
Referências portal STT
® Em linha com margem radial do 2o metacarpo/ justa ulnar ao ELP
® Limitado ulnar pelo ERLC (“entre ELP e ERLC - 32”) proximalmente pelo polo distal do escafóide
® Localização com agulha de 18g e visto com artroscópio no espaço radiomediocarpal
® Usado primariamente para ressecção do polo distal do escafóide na artrose da STT
Referências portal STT-R
® Localizado no mesmo nível da STT, mas radial ao AbLP
® Pode ser feito em conjunto com STT para ressecção da porção distal do escafóide
Referências portal PH
PH não é frequentemente usado, mas pode ajudar a definir a parte ulnar da mediocárpica
® Localizado entre o EUC e FUC e é limitado proximalmente pelo piramidal e distalmente pela base do 5MTC e hamato
® Usado mais para instrumentação do que visualização e pode ser usado também para inflow ou outflow
® Cuidado com sensitivo dorsal ulnar que cruza a linha média justaproximal ao local do portal
○ Portais da ARUD
○ Portais da ARUD
§ 4 portais são descritos □ 2 dorsais □ 1 volar □ 1 direto à fóvea
§ D-ARUD referências
§ D-ARUD
□ Alinhado com 6R aprox. 5 - 8 mm proximal e logo abaixo da FCT
□ Margeado radialmente pelo EDM e ulnarmente pelo EUC
□ Proximal ao portal está a cabeça da ulna
□ Distal está o disco articular
□ Portal localizado com agulha antes da incisão
□ Quando ulna plus, portal fica limitado
§ P-ARUD referências
□ Útil para avaliar superfície articular da cabeça da ulnar proximalmente e parte inferior do disco articular distalmente
□ Situado aprox. 1 cm proximal ao D-ARUD
□Localizado na convergência da articulação proximal ao nó sigmóide do rádio e a superfície articular do colo da ulna à bom pra avaliar as cartilagens da fossa sigmoide no radio e colo da ulna
§ V-ARUD Referências
§ V-ARUD
□ Usa os mesmos reparos que VU
□ Depois da incisão de pele, os tendões flexores são retraídos radialmente e o FUC e feixe ulnar retraídos ulnarmente para expor a cápsula articular
□ O portal é localizado com agulha e então alargado
Portal descrito por Atzei
Direto da Fovea
Portal DF referências
§ Direto na fóvea (DF)
□ Descrito por Atzei
□ 1 cm proximal ao portal 6U
□ Antebraço deve ser segurado em supinação
□ Margeado ulnarmente pelo EUC na parte dorsal e FUC volarmente
□ Cuidado na hora de dissecar sensitivo do ulnar
Usado como portal de trabalho para reparo do disco articular na fóvea ulnar ou debridamento
Portal 1R visualiza oq e referências
§ 1R □ Localização → radial ao ALP □ Melhor para visualização ® Ligamento dorsorradial ® Ligamento oblíquo posterior ® Ligamento colateral ulnar
Portal 1U visualiza oq e referências
§ 1U
□ Localização → ulnar ao ECP
□ Melhor para visualizar
® Ligamento oblíquo anterior
® Ligamento colateral ulnar
□ Não ha plano internervos porque os ramos do sensitivo radial circundam o campo e estão em risco
□ A a. radial cursa imediatamente posterior e ulnar ao campo artroscópico
Portal de Walsh referências, estruturas em risco
§ Walsh
□ Descreveu o portal tenar, que é feito iluminando a eminência tenar com artroscópio no 1U e inserindo uma agulha 18g através dos músculos tênares no nível da CMTC. Este porta está aprox. 90 graus do portal 1U
Ramos dorsais dos nervos sensitivos radial e ulnar podem passar dentro de 2-3 mm dos portais
Qual lig. é maior REC ou RSl Longo
□ O RSC é o lig extrínseco mais radial que pode ser facilmente visto
□ O RSL longo está justa ulnar ao RSC e pode ser 2 - 3 vezes a largura dele
Congruencia dos ossos nos portais mediocarpais
□ E-SL deve ser congruente, sem espaço
□ SL-P deve ser congruente, porém o P geralmente fica 1mm distal ao SL
Qual estágio de Geissler tem incongruência E-SL pelo portal medio carpal
§ Lesões grau II
□ No espaço radiocarpal observa-se a protrusão do ligamento
□ Gap/incongruência no espaço mediocarpal
□ O escafóide encontra-se fletido, porém não há gap ( nas lesões SL )
Nas lesões do lunopiramidal, existe aumento do movimento dos ossos, quando palpados por probe no portal médiocarpal ulnar
Qual estágio de Geissler tem incongruência E-SL pelo portal radiocarpal
§ Lesões grau III
□ Gap/incongruência nos espaços mediocarpal e radiocarpal
Probe pode ser passado pelo gap
§ Lesão SL → redução vista pelo portal?
§ Lesão LTq → artroscópio no portal?
§ Lesão SL → redução vista pelo portal MCU
§ Lesão LTq → artroscópio no portal MCR
Shrinkage age onde?
Contração eletrotermal desnatura o colágeno, o que leva à contração do ligamento Shrinkage age no colágeno tipo I.
Classificação de Slade e Geissler PSA escafoide
o Classificação de Slade e Geissler ( TUSCHA )
1) Apresentação tardia ( 4 - 12 sem ) 2) União fibrosa ( mínimo traço de fx ) 3) Esclerose < 1 mm 4) Formação de cistos, de 1 - 5 mm – PSA cística 5) Humpback e cistos > 5 mm 6) Artrose do punho
Quando lesão periférica → dor onde?
Quando lesão central do disco articular → dor onde?
TFCC
Quando lesão periférica → dor no recesso pré-estilóide
Quando lesão central do disco articular → dor na ulna distal
Localização das lesões IA Palmer
São perfurações do disco articular, de 1 - 2 mm de largura, localizadas ulnar a inserção radial da FCT na fossa sigmóide
Até quanto pode ressecar do disco nas lesões IA Palmer
Até 2/3 do disco pode ser ressecado, deixando uma borda de 2 mm para proteger os lig radioulnares dorsal e volar
Tecnica para tratamento das lesões IB Palmer
□ São avulsões traumáticas da fibrocartilagem da sua inserção ulnar, com algum grau de instabilidade da ARUD
□ Devido ao suprimento sanguíneo, são potencialmente reparáveis (hook-test +) □ Técnica de Whipple (outside-in): 3 suturas são passadas por agulha, sendo tensionadas com punho em supinação □ Classificação de Atzei divide Palmer IB em 5 tipos
Lesão mais rara Palmer traumática
IC
□ São raras e envolvem a conexão distal do disco articular com semilunar e ligamentos lunopiramidal □ Lesões podem levar a translação carpal e podem ser tratadas por ® Sutura artroscópica ® Shrinkage Desbridamento dos ligamentos ulnocarpais
Tto lesões ID Palmer
□ Envolvem a avulsão da fibrocartilagem da fossa sigmóide e/ou lesão dos lig radioulnar dorsal ou volar, podendo ser associada com fratura da fossa sigmóide
Lesões podem ser reinseridas com âncoras
Lesões circulares da TFCC indicam oq?
Lesões Degenerativas são, geralmente, lesões circulares ao contrário das lesões agudas, que são lesões longitudinais
Geralmente o problema não é o disco articular, mas a ulna longa, e osteotomias encurtadoras estão indicadas
Tto lesões IIA e B Palmer
§ Tipos IIA e IIB
□ Não possuem perfuração do disco
Tto → osteotomia encurtadora de ulna
Tto lesões IIC Palmer
□ Tto → desbridamento artroscópico da cabeça da ulna
□ Procedimento de Wafer ® Ressecção da cabeça da ulna através do defeito do disco articular ® Remove 3 - 4 mm da cabeça, preservando-se assim a ARUD Encurtar a ulna 3 mm → força que passa por ela diminui em 50 %
Tto lesões IID Palmer
§ Tipo IID
□ Possui instabilidade no espaço lunopiramidal
□ Osteotomia encurtadora aberta ajuda a reduzir esta instabilidade pela tração dos ligamentos ulnocarpais
Tto lesões IIE Palmer
§ Tipo IIE
Deve ser tratado de acordo com a artrose e impacto ulnocarpal, se houver
Classificação de Bain e Begg
□ 0 → sinovectomia… procedimentos de retirada de carga, revascularização, descompressão do core ( para pacientes com ulna neutra ou positivo )
□ I → carpectomia proximal ou artrodese RSL (prox Sl) □ IIa → artrodese RSL (prox Sl + F. do Sl) □ IIb → carpectomia proximal (prox e distal do Sl) □ III (capitato) e IV todas → artrodese total do punho ou artroplastia
Complicação tendinosa mais comum artroscopia
Complicação tendinosa mais comum → lesão do ELP
fazendo o portal 3-4
Classificação de Badia
○ Classificação (artroscópica) de Badia
1- Sinovite difusa / cartilagem normal / frouxidão da capsula volar
2- Perda de cartilagem central no T e profunda no MC 3- Perda de cartilagem difusamente + osteófitos no T
Classificação EWAS
Geissler dividindo as partes do Lig. E-SL
Tipo 5 = alterações no RX
I- Alongamento II- Passa só o tip do probe IIIa- Porção Volar IIIb- Porção Dorsal IIIc- Volar e Dorsal IV- Drive true sem mal alinhamento V- Mal alinhamento
