Capítulo 17 Artroscopia de Punho

Question 1

Referências portal 3-4

Answer 1

□ Localizado entre o 3º e 4º compartimentos dos extensores
□ Identificado palpando o tubérculo de Lister e movendo o dedo 1 cm distal até o soft spot
□ Alinhado com a borda radial do dedo médio

Question 2

Referências portal 4-5

Answer 2

□ Localizado entre o 4º e 5º compartimentos
□ É o compartimento de primário de trabalho
□ Está alinhado com a linha média do dedo anular
□ Ligeiramente proximal ao portal 3-4 pela inclinação normal do radio distal

Question 3

Referências 1-2

artéria radial
sensitivo radial
ELP
Função

Answer 3

□ Localizado entre o 1º e 2º compartimentos
□ Localizado na tabaqueira anatômica e fornece visão direta do estiloide do radio e colo do escafoide
□ Ramo sensitivo dorsal do nervo radial e a artéria radial passam por esse portal

				® Artéria radial fica a 3 mm radial ao portal 
				® Ramos do sensitivo radial ficam 3 mm radial e 5 mm ulnar ao portal

			□ Realizar portal o mais próximo possível do ELP e justa distal ao estilóide radial

			□ Utilidades  
				® Estiloidectomia radial
				® Reparo periférico da FCT usando técnica de Tuohy

Question 4

Referências 6R/U

Função

Answer 4

□ Localizado na borda radial e ulnar do 6º compartimento
□ 6R geralmente é um portal de trabalho, enquanto o 6U é utilizado para injetar fluído ( 3 - 5 ml )
Pelo portal 6R podemos visualizar a porção dorsal e membranosa do lig semilunopiramidal

Question 5

□ Portal VR ( volar radial ) REFERÊNCIAS

Answer 5

Entre o ligamento RSC e lig RL longo

Question 6

Qual portal foi descrito por Slutsky

Answer 6

□ Portal VU ( volar ulnar ) → Descrito por Slutsky
® 2 cm proximal à prega do punho
® Retração dos tendões flexores para radial e o FUC e feixe ulnar para lado ulnar ( feixe ulnar fica 5 mm ulnar ao portal )
® Fica entre os lig ulnossemilunar e ulnopiramidal, adjacente à inserção radial da FCT
® Proporciona visualizar a superfície articular dorsal do rádio e os lig extrínsecos dorsais
® A região volar do lig interósseo semilunopiramidal pode ser usualmente vista ligeiramente distal e radial ao portal

Question 7

Portal VU distancia do feixe ulnar e da prega de flexão do punho

Answer 7

® 2 cm proximal à prega do punho
® Retração dos tendões flexores para radial e o FUC e feixe ulnar para lado ulnar ( feixe ulnar fica 5 mm ulnar ao portal )

Question 8

Portal VU entre quais ligamentos

Answer 8

® Fica entre os lig ulnossemilunar e ulnopiramidal, adjacente à inserção radial da FCT

Question 9

Portal MCU referências

Answer 9

□ Ulnar ( MCU )
® 1 - 1,5 cm distal ao 4-5
® Alinhado com 4º meta
® Radialmente à ele passa o ECD e ulnarmente o EP5°
® Localizado no soft spot dos quatro cantos, entre o semilunar, piramidal, capitato e hamato
É onde se vê o sinal da bunda → capitato e hamato acima, piramidal abaixo

Question 10

Portal MCR referências

Answer 10

® 1 cm distal ao 3-4
® Alinhado com a borda radial do 3º meta
® Fica entre o 2º compartimento ( ERCC ) e o 4º compartimento ( ECD )
O MCR tem menos espaço em comparação com MCU

Question 11

Quantos portais mediocarpicos existem:

Answer 11

(6)
MCU
MCR
VM
STT
PH(piramidal hamato)

Question 12

Portal VM referências e função

Answer 12

□ Portal VM
® Pode ser útil para acessar parte palmar do capitato e hamato
® Incisão de pele similar com técnica outside in do portal VR
® Identificação da parte volar da mediocárpica com uma agulha 11 mm distal a entrada do VR

Question 13

Referências portal STT

Answer 13

® Em linha com margem radial do 2o metacarpo/ justa ulnar ao ELP
® Limitado ulnar pelo ERLC (“entre ELP e ERLC - 32”) proximalmente pelo polo distal do escafóide
® Localização com agulha de 18g e visto com artroscópio no espaço radiomediocarpal
® Usado primariamente para ressecção do polo distal do escafóide na artrose da STT

Question 14

Referências portal STT-R

Answer 14

® Localizado no mesmo nível da STT, mas radial ao AbLP

® Pode ser feito em conjunto com STT para ressecção da porção distal do escafóide

Question 15

Referências portal PH

Answer 15

PH não é frequentemente usado, mas pode ajudar a definir a parte ulnar da mediocárpica
® Localizado entre o EUC e FUC e é limitado proximalmente pelo piramidal e distalmente pela base do 5MTC e hamato
® Usado mais para instrumentação do que visualização e pode ser usado também para inflow ou outflow
® Cuidado com sensitivo dorsal ulnar que cruza a linha média justaproximal ao local do portal

Question 16

○ Portais da ARUD

Answer 16

○ Portais da ARUD

		§ 4 portais são descritos
			□ 2 dorsais
			□ 1 volar
			□ 1 direto à fóvea

Question 17

§ D-ARUD referências

Answer 17

§ D-ARUD
□ Alinhado com 6R aprox. 5 - 8 mm proximal e logo abaixo da FCT
□ Margeado radialmente pelo EDM e ulnarmente pelo EUC
□ Proximal ao portal está a cabeça da ulna
□ Distal está o disco articular
□ Portal localizado com agulha antes da incisão
□ Quando ulna plus, portal fica limitado

Question 18

§ P-ARUD referências

Answer 18

□ Útil para avaliar superfície articular da cabeça da ulnar proximalmente e parte inferior do disco articular distalmente
□ Situado aprox. 1 cm proximal ao D-ARUD
□Localizado na convergência da articulação proximal ao nó sigmóide do rádio e a superfície articular do colo da ulna à bom pra avaliar as cartilagens da fossa sigmoide no radio e colo da ulna

Question 19

§ V-ARUD Referências

Answer 19

§ V-ARUD
□ Usa os mesmos reparos que VU
□ Depois da incisão de pele, os tendões flexores são retraídos radialmente e o FUC e feixe ulnar retraídos ulnarmente para expor a cápsula articular
□ O portal é localizado com agulha e então alargado

Question 20

Portal descrito por Atzei

Answer 20

Direto da Fovea

Question 21

Portal DF referências

Answer 21

§ Direto na fóvea (DF)
□ Descrito por Atzei
□ 1 cm proximal ao portal 6U
□ Antebraço deve ser segurado em supinação
□ Margeado ulnarmente pelo EUC na parte dorsal e FUC volarmente
□ Cuidado na hora de dissecar sensitivo do ulnar
Usado como portal de trabalho para reparo do disco articular na fóvea ulnar ou debridamento

Question 22

Portal 1R visualiza oq e referências

Answer 22

§ 1R
				□ Localização → radial ao ALP
				□ Melhor para visualização 
					® Ligamento dorsorradial
					® Ligamento oblíquo posterior
					® Ligamento colateral ulnar

Question 23

Portal 1U visualiza oq e referências

Answer 23

§ 1U
□ Localização → ulnar ao ECP
□ Melhor para visualizar
® Ligamento oblíquo anterior
® Ligamento colateral ulnar
□ Não ha plano internervos porque os ramos do sensitivo radial circundam o campo e estão em risco
□ A a. radial cursa imediatamente posterior e ulnar ao campo artroscópico

Question 24

Portal de Walsh referências, estruturas em risco

Answer 24

§ Walsh
□ Descreveu o portal tenar, que é feito iluminando a eminência tenar com artroscópio no 1U e inserindo uma agulha 18g através dos músculos tênares no nível da CMTC. Este porta está aprox. 90 graus do portal 1U

Ramos dorsais dos nervos sensitivos radial e ulnar podem passar dentro de 2-3 mm dos portais

Question 25

Qual lig. é maior REC ou RSl Longo

Answer 25

□ O RSC é o lig extrínseco mais radial que pode ser facilmente visto □ O RSL longo está justa ulnar ao RSC e pode ser 2 - 3 vezes a largura dele

Question 26

Congruencia dos ossos nos portais mediocarpais

Answer 26

□ E-SL deve ser congruente, sem espaço | □ SL-P deve ser congruente, porém o P geralmente fica 1mm distal ao SL

Question 27

Qual estágio de Geissler tem incongruência E-SL pelo portal medio carpal

Answer 27

§ Lesões grau II □ No espaço radiocarpal observa-se a protrusão do ligamento □ Gap/incongruência no espaço mediocarpal □ O escafóide encontra-se fletido, porém não há gap ( nas lesões SL ) Nas lesões do lunopiramidal, existe aumento do movimento dos ossos, quando palpados por probe no portal médiocarpal ulnar

Question 28

Qual estágio de Geissler tem incongruência E-SL pelo portal radiocarpal

Answer 28

§ Lesões grau III □ Gap/incongruência nos espaços mediocarpal e radiocarpal Probe pode ser passado pelo gap

Question 29

§ Lesão SL → redução vista pelo portal? | § Lesão LTq → artroscópio no portal?

Answer 29

§ Lesão SL → redução vista pelo portal MCU | § Lesão LTq → artroscópio no portal MCR

Question 30

Shrinkage age onde?

Answer 30

Contração eletrotermal desnatura o colágeno, o que leva à contração do ligamento Shrinkage age no colágeno tipo I.

Question 31

Classificação de Slade e Geissler PSA escafoide

Answer 31

o Classificação de Slade e Geissler ( TUSCHA ) 1) Apresentação tardia ( 4 - 12 sem ) 2) União fibrosa ( mínimo traço de fx ) 3) Esclerose < 1 mm 4) Formação de cistos, de 1 - 5 mm – PSA cística 5) Humpback e cistos > 5 mm 6) Artrose do punho

Question 32

Quando lesão periférica → dor onde? Quando lesão central do disco articular → dor onde? TFCC

Answer 32

Quando lesão periférica → dor no recesso pré-estilóide Quando lesão central do disco articular → dor na ulna distal

Question 33

Localização das lesões IA Palmer

Answer 33

São perfurações do disco articular, de 1 - 2 mm de largura, localizadas ulnar a inserção radial da FCT na fossa sigmóide

Question 34

Até quanto pode ressecar do disco nas lesões IA Palmer

Answer 34

Até 2/3 do disco pode ser ressecado, deixando uma borda de 2 mm para proteger os lig radioulnares dorsal e volar

Question 35

Tecnica para tratamento das lesões IB Palmer

Answer 35

□ São avulsões traumáticas da fibrocartilagem da sua inserção ulnar, com algum grau de instabilidade da ARUD □ Devido ao suprimento sanguíneo, são potencialmente reparáveis (hook-test +) □ Técnica de Whipple (outside-in): 3 suturas são passadas por agulha, sendo tensionadas com punho em supinação □ Classificação de Atzei divide Palmer IB em 5 tipos

Question 36

Lesão mais rara Palmer traumática

Answer 36

IC □ São raras e envolvem a conexão distal do disco articular com semilunar e ligamentos lunopiramidal □ Lesões podem levar a translação carpal e podem ser tratadas por ® Sutura artroscópica ® Shrinkage Desbridamento dos ligamentos ulnocarpais

Question 37

Tto lesões ID Palmer

Answer 37

□ Envolvem a avulsão da fibrocartilagem da fossa sigmóide e/ou lesão dos lig radioulnar dorsal ou volar, podendo ser associada com fratura da fossa sigmóide Lesões podem ser reinseridas com âncoras

Question 38

Lesões circulares da TFCC indicam oq?

Answer 38

Lesões Degenerativas são, geralmente, lesões circulares ao contrário das lesões agudas, que são lesões longitudinais Geralmente o problema não é o disco articular, mas a ulna longa, e osteotomias encurtadoras estão indicadas

Question 39

Tto lesões IIA e B Palmer

Answer 39

§ Tipos IIA e IIB □ Não possuem perfuração do disco Tto → osteotomia encurtadora de ulna

Question 40

Tto lesões IIC Palmer

Answer 40

□ Tto → desbridamento artroscópico da cabeça da ulna □ Procedimento de Wafer ® Ressecção da cabeça da ulna através do defeito do disco articular ® Remove 3 - 4 mm da cabeça, preservando-se assim a ARUD Encurtar a ulna 3 mm → força que passa por ela diminui em 50 %

Question 41

Tto lesões IID Palmer

Answer 41

§ Tipo IID □ Possui instabilidade no espaço lunopiramidal □ Osteotomia encurtadora aberta ajuda a reduzir esta instabilidade pela tração dos ligamentos ulnocarpais

Question 42

Tto lesões IIE Palmer

Answer 42

§ Tipo IIE | Deve ser tratado de acordo com a artrose e impacto ulnocarpal, se houver

Question 43

Classificação de Bain e Begg

Answer 43

□ 0 → sinovectomia... procedimentos de retirada de carga, revascularização, descompressão do core ( para pacientes com ulna neutra ou positivo ) □ I → carpectomia proximal ou artrodese RSL (prox Sl) □ IIa → artrodese RSL (prox Sl + F. do Sl) □ IIb → carpectomia proximal (prox e distal do Sl) □ III (capitato) e IV todas → artrodese total do punho ou artroplastia

Question 44

Complicação tendinosa mais comum artroscopia

Answer 44

Complicação tendinosa mais comum → lesão do ELP | fazendo o portal 3-4

Question 45

Classificação de Badia

Answer 45

○ Classificação (artroscópica) de Badia 1- Sinovite difusa / cartilagem normal / frouxidão da capsula volar 2- Perda de cartilagem central no T e profunda no MC 3- Perda de cartilagem difusamente + osteófitos no T

Question 46

Classificação EWAS

Answer 46

Geissler dividindo as partes do Lig. E-SL Tipo 5 = alterações no RX ``` I- Alongamento II- Passa só o tip do probe IIIa- Porção Volar IIIb- Porção Dorsal IIIc- Volar e Dorsal IV- Drive true sem mal alinhamento V- Mal alinhamento ```