Capítulo 14 ARUD Flashcards
○ Raio de curvatura da fossa do sigmoide
○ Raio de curvatura da cabeça da ulna
○ Raio de curvatura da fossa do sigmoide → 15 - 19 mm
○ Raio de curvatura da cabeça da ulna → 10 mm
Anatomia borda volar e dorsal da fossa sigmóide
○ Borda dorsal → mais aguda
○ Borda volar → mais arredondada, sendo aumentada pela lábio fibrocartilaginoso, que é mais proeminente em 80 % dos casos e sútil em 18 % dos casos
Forma da articulação varia no plano coronal em relação ao eixo longo do antebraço
• Forma da articulação varia no plano coronal em relação ao eixo longo do antebraço entre
○ Paralela ( 55 % )
○ Obliqua ( 33 % )
○ Obliqua reversa ( 33 % )
○ Um encurtamento na ulna pode aumentar a pressão na ARUD de pacientes com inclinação oblíqua reversa
Classificação de Tolat
Classificação de Tolat
○ Rasas ( 42 % ) ○ Tipo C ( 30 % ) ○ Tipo S ( 14 % ) Slope ( 14 % )
Forma da fossa sigmoide mais suceptível a instabilidade
O formato plano é mais susceptível a instabilidade, e menos responsivo ao tratamento isolado de reparo de partes moles
Onde encontra-se o centro geométrico da cabeça da ulna
• Na base do estilóide ulnar, que coincide com o centro geométrico da cabeça da ulna, existe uma concavidade rasa, chamada fóvea, onde não há cartilagem articular e por onde passam vasos para o CFCT
Principal ponto de ancoragem dos ligs RU e UC
A fóvea é o ponto principal de ancoragem dos lig radioulnares e ulnocarpais
Função do processo estilóide da ulna
• O processo estilóide da ulna é uma continuação da crista da ulna, que se projeta 2 - 6 mm distal ao domo da ulna, provendo uma área maior para suporte de partes moles, incluindo a bainha do EUC e os lig radioulnares
Variância ulnar Valor médio por Gênero:
• Variância ulnar → termo usado para relacionar a diferença de comprimento do radio e da ulna, sendo o valor médio - 0,9 ( sem diferença entre gêneros )
○ VU + ou ulna plus → indicam ulna maior
VU - ou ulna minus → indicam ulna menor
Fibrocartilagem triangular ( TFCC ) Localização
○ Disco fibrocartilaginoso que se origina na junção das fossas semilunar e sigmóide e insere-se na base do processo estilóide ulna
Fibrocartilagem triangular ( TFCC )
Espessura
Função porção central e periférica
○ Tem 1 - 2 mm de espessura, tendo sua porção central avascular, capaz de absorver forças compressivas, e sua porção periférica vascularizada e resistente à forças tênseis
Fibrocartilagem triangular ( TFCC ) vascularização
○ Irrigação → ramos dorsais e palmares das artérias ulnar e interóssea anterior
○ A penetração da vascularização se estende por apenas 15 % da região periférica, deixando a porção central hipo vascular ou avascular Suprimento vascular da periferia diminui com a idade
Fibrocartilagem triangular ( TFCC ) Componentes:
1- Menisco homólogo ulnocarpal
2- Ligamentos ulnocarpais volares
w Ulnopiramidal → origem: lig radioulnar volar
w Ulnossemilunar → origem: lig radioulnar volar
w Ulnocapitato → origem: margem volar da cabeça da ulna
3- Ligamentos radioulnares volar e dorsal
4- Bainha do EUC
5- Disco articular ( fibrocartilagem triangular propriamente dita )
Fibrocartilagem triangular ( TFCC ) Inervação:
□ Porção central: sem inervação
□ Volar e ulnar: n. ulnar
□ Dorsal: NIP
Obs: o ramo sensitivo dorsal tem suprimento variável a todas as porções da FCT
estabilizadores primários da ARUD
Origem inserção e porções
○ Origem → margens distais volar e dorsal da incisura sigmóide
○ Componentes volar e dorsal seguem em direção à ulna, adquirindo um formato triangular, com inserção em pontos diferentes ○ Cada lig radioulnar se divide, no plano coronal, em 2 partes ▪ Parte profunda ou proximal irá se inserir na fóvea, sendo chamado de ligamento subcruento Parte superficial ou distal irá se inserir no estilóide ulnar, na base e terço médio
% da carga que passa pelo punho que é transmitida pela ulna?
20 % da carga que passa pelo punho é transmitida pela ulna
Transmissão da força varia com a posição do punho, aumentado com pronação e desvio ulnar em até?
Transmissão da força varia com a posição do punho, aumentado com pronação e desvio ulnar em até 150 %
Encurtamento da ulna de 2.5 mm → diminui a carga para?
Encurtamento da ulna de 2.5 mm → diminui a carga para 4%
Alongamento da ulna de 2.5 mm → aumenta a carga para?
Alongamento da ulna de 2.5 mm → aumenta a carga para 42 %
Remoção de 2/3 ou mais do disco articular reduz a carga para?
Remoção de 2/3 ou mais do disco articular reduz a carga para 3 %
durante a carga axial do punho, especialmente com o antebraço em pronação ocorre maior carga em qual região do disco articular?
○ Maiores cargas são colocadas na margem radial do disco articular durante a carga axial do punho, especialmente com o antebraço em pronação. Isso explica a maior incidência de lesões na inserção radial
Vascularização do Menisco Homologo
○ Tecido conectivo frouxo, bem vascularizado, de função e prevalência ainda mal compreendidos
○ Formado por partes moles que preenchem o espaço entre cápsula ulnocarpal, disco articular e aspecto proximal do piramidal
Porção central da MIO radio e ulna
▪ Parte central → mais forte e importante (principal estabilizadora)
□ Fornece 71 % da resistência longitudinal das partes moles
□ Corre do rádio proximal para a ulna distal
□ Principal estrutura que resiste à migração proximal do rádio após excisão da cabeça do rádio
Angulação → 20 - 25°
Banda oblíqua distal da MIO radio e ulna
□ Origem na ulna, proximal ao PQ, correndo em direção distal, para a ARUD, para se inserir na borda inferior da fossa sigmóide ( algumas fibras são contínuas com os ligamentos radioulnares palmar e dorsal )
□ Confere aumento da estabilidade translacional dorsalvolar na ARUD
□ Atentar nas osteotomias de encurtamento da ulna → nível de osteotomia deve ser proximal para não alterar estabilidade da ARUD
Lesão da ARUD
mecanismo de trauma ( + comum: carga axial com desvio ulnar e forças extremas de rotação do antebraço )
Translação volar-dorsal da ARUD com antebraço em neutro
Translação volar-dorsal da ARUD com antebraço em neutro → 8 - 9 mm
Contato articular máximo ocorre com antebraço em rotação?
Contato articular máximo ( cerca de 60 % da superfície articular ) ocorre com antebraço em rotação neutra
Contato articular mínimo ocorre com antebraço em rotação?
Contato articular mínimo ( 10 % da superfície articular - 2 mm de contato) ocorre durante extremos de pronação e supinação
Sinal sugestivo de lesão da TFCC?
Sensibilidade na depressão entre FUC, estiloide ulnar e piramidal é sugestivo de lesão da TFCC
· Exame propriamente dito da FCT ○ Carga axial no punho + desvio ulnar + pronossupinação ( ou flexo-extensão )
Instabilidade e subluxação do EUC é mais aparente em: manobra provocatória?
○ Instabilidade e subluxação do EUC é mais aparente em supinação, flexão e desvio ulnar do punho
○ Podem ser considerados sinais radiográficos de lesão da ARUD (4)
1- Fratura da base da estilóide ulnar
2- Alargamento da ARUD no AP
3- Subluxação da ulna no perfil
4- Encurtamento radial > 5 mm
Diástase da interlinha radioulnar distal e superposição desta interlinha indicam?
Diástase da interlinha radioulnar distal sugere luxação dorsal da ulna e se superposição desta interlinha indica luxação volar
marcos que indicam que se trata de um perfil verdadeiro
marcos que indicam que se trata de um perfil verdadeiro
▪ Distancia do pisiforme capitato escafoide
▪ Sobreposição dos 4 metacarpais
▪ Sobreposição do pólo proximal do escafóide no semilunar
▪ Sobreposição do estilóide radial no centro do semilunar
% das fx do rádio distal apresentarem lesões do CFCT
13 - 60 % das fx do rádio distal apresentarem lesões do CFCT, apenas um pequeno número irá se tornar sintomática
○ Achados radiográficos iniciais considerados preditores mais importantes para persistência da instabilidade da ARUD
# Amplo deslocamento da ARUD # Encurtamento do rádio - ○ Ligamentos radioulnares toleram de 5 - 7 mm de encurtamento radial antes de se romperem. Se não houver fratura da incisura sigmóide, o CFCT geralmente se rompe na sua inserção ulnar
maior o risco de lesão/instabilidade da ARUD nas fraturas proximais ou distais do radio?
Quanto mais distal a fx do rádio ( terço distal ou até 7,5 cm proximal à articulação radiocárpica ) → maior o risco de lesão/instabilidade da ARUD
Lesão é confinada ao disco, localizada 2 - 3 mm ulnar da sua inserção radial e orientada volar para dorsal. Palmer?
1A
Avulsão completa ou parcial do CFCT das suas inserções ulnares, com ou sem fx do estilóide ulnar. Palmer?
1B
○ Lesão dos lig ulnocarpais, podendo ser completa ou incompleta, intrasubstancial ou avulsão. Palmer?
1C
○ Avulsão do CFCT do rádio, completa ou incompleta, com ou sem fragmento ósseo, envolvendo um ou ambos ligamentos radioulnares. Palmer?
1D
Luxação da ARUD mais comum dorsal ou volar?
Dorsal
Luxação da ARUD dorsal MT:
Luxação da ARUD dorsal é mais comum e são causadas por hiperpronação e extensão do punho ( queda com a mão espalmada )
Interposição à redução da ARUD dorsal
EUC
Luxação dorsal → mais estável em?
Luxação dorsal → mais estável em supinação
Luxação volar → mais estável em?
Luxação volar → mais estável em pronação
Ruptura da FCT acontece sempre onde?
Ruptura da FCT acontece sempre perto da ulna
○ Fratura do processo estilóide da ulna
Ocorrem em quantos % das fraturas do rádio distal?
○ Fratura do processo estilóide da ulna
Ocorrem em 61 % das fraturas do rádio distal
exame de imagem mais acurado para avaliar instabilidade da ARUD
○ TC em neutro, pronação e supinação é o exame de imagem mais acurado para avaliar instabilidade da ARUD
○ Sinais radiográficos mais específicos de instabilidade da ARUD
▪ Abertura da ARUD
▪ Cabeça da ulna proeminente volar ou dorsal ao rádio
Tratamento conservador na Instabilidade da ARUD
▪ Conservador só é indicado nos casos leves em que o paciente tem baixa demanda e aceita usar órtese com restrição da rotação do antebraço
Na instabilidade da ARUD estabelecida, sem consolidação viciosa ou artrose, a opção ideal é
→ Na instabilidade da ARUD estabelecida, sem consolidação viciosa ou artrose, a opção ideal é reparo tardio da FCT
Na instabilidade da ARUD estabelecida quando os procedimento de partes moles são indicados
→ Procedimento de partes moles é indicado quando a FCT é irreparável e a incisura sigmóide é competente
Técnicas de reconstrução podem ser classificadas em 3 categorias:
1- Estabilizador radioulnar direto, que é extrínseco à articulação
2- Link radioulnar indireto via sling ulnocarpal ou tenodese
3- Reconstrução dos ligamentos radioulnares distais
Reconstruções da ARUD não anatomicas
▪ Boyes and Bunnell → reconstrução dos ligamentos ulnocarpais volares usando um feixe do FUC com base distal
▪ Hui and Linscheid → reconstrução dos ligamentos ulnocarpais volares usando um feixe do FUC com base distal (problemas ulnocarpais)
Estas técnicas são particularmente aplicáveis quando a instabilidade ulnocarpal é o problema primário, e a instabilidade da ARUD é uma preocupação menor
Reconstruções da ARUD anatomicas (3)
1)▪ Scheker
□ Reconstrução do lig radioulnar dorsal usando enxerto de tendão
3 furos no radio distal e na ulna com enxerto entrelaçado e amarrado sobre o mesmo
2)▪ Johnston Jones e Sanders
§ Reconstrução de ambos os ligs radioulnares com enxerto do palmar longo
3)▪ Brian Adams
Reconstrução da origem anatômica e inserção dos ligs radioulnares palmares e dorsais com enxerto de palmar longo
▪ Osteoplastia da incisura sigmóide e ulna (Wallwork and Bain)
□ Indicado quando fossa sigmóide é incompetente, aumentando o apoio na margem da fossa
□ Pode ser considerada isoladamente ou com reconstrução lig □ Autor usa em conjunto com reconstrução de Brian Adams quando fossa incompetente
Osteotomias paralelas, uma proximal à fossa do semilunar e outra proximal à fossa sigmóide + osteotomia no plano sagital 5 mm da superfície articular da fossa e entre as outras duas
Qual deformidade do radio é pior para ARUD na consolidação viciosa
Angulação e encurtamento do radio é pior que perda da inclinação radial
Aumento do tilt dorsal do radio em até 40° aumenta carga ulnar em quantos %
Aumento do tilt dorsal do radio em até 40° aumenta carga ulnar em 21-65 %
○ Causas comuns de ulna-plus adquirida
○ Causas comuns de ulna-plus adquirida
▪ Encurtamento radial após fx rádio distal
▪ Essex-Lopresti
▪ Lesão fisária aguda ou crônica
Tto cirúrgico impacto ulnocarpal
Ulna minus e plus:
w Ulna minus ou neutra
◊ Desbridamento artroscópico do disco articular, superfícies condrais e do lig semilunopiramidal
w Ulna plus estática ou dinâmica ◊ Osteotomia diafisária de encurtamento ulnar ( técnica de Chun and Palmer ) ◊ Ressecção parcial distal da ulna ( técnica de Wafer )
Técnica de Wafer ressecção
□ Procedimento de Wafer ( descrito por Feldon )
w Ressecção de 2 - 4 mm distais da cabeça da ulna w Ressecar o domo ulnar e desbridar a FCT se necessário w Preserva estilóide ulnar e inserções foveais da FCT w Procedimento descrito aberto, hoje realizado artroscopicamente w Não possui efeito de retensionamento dos estabilizadores secundários, por isso não é indicado quando instabilidade coexiste
Técnica de Chun and Palmer osteotomia da ulna:
□ Técnica de Chun and Palmer
w Indicação ◊ Ulna-plus adquirida pós-traumática → melhora a congruência da ARUD, rotação do antebraço e reduz chance de artrose ◊ Instabilidade da ulnocarpal ou ARUD → tensiona os ligamentos ulnocarpais w Vantagens ◊ Preserva o domo ulnar e a cartilagem articular ◊ Não viola a ARUD ou articulação ulnocarpal w Banda distal da MIO ◊ Estudo anatômico mostra presença em 40 % das pessoas ◊ Origem → margem proximal ulnar do PQ ◊ Inserção → parte proximal radial da fossa sigmoide ◊ Encurtamento ulnar proximal a ela tem melhor estabilidade da ARUD
ARTROSE DA ARUD Rx inicial:
▪ Alterações degenerativas inicialmente na parte proximal da ARUD
▪ Formação de osteófitos na margem proximal da cabeça ulnar, enquanto a incisura sigmóide é frequentemente poupada
ARTROSE DA ARUD causas:
▪ Artrose pós traumática
▪ Artrite inflamatória
▪ Osteoartrose
▪ Instabilidade ARUD crônica ( menos comum )
Técnicas tio artrose da ARUD:
1) Artroplastia de Hemirressecção-Interposição ( Bowers )
2) Sauve-Kapandji
3)
Artroplastia de Hemirressecção-Interposição ( Bowers )
Técnica
indicações e CI
□ Remove a superfície articular da cabeça da ulna e realiza-se interposição capsular/retinacular
□ Não causa instabilidade por manter as inserções do CFCT na ulna, mas pode agravar instabilidade da ARUD □ Indicação primária w Artrose degenerativa ou pós-traumática da ARUD (estágios precoces de AR) □ Contraindicações w Ulna plus ( relativa, pois aumenta a probabilidade de impingement entre a estilóide ulnar e o piramidal ) w Translação ulnar do carpo ( pode exacerbar ) ◊ CI também para o Darrach
Dano irreparável à FCT ( não teria benefício em relação ao Darrach )
▪ Sauve-Kapandji ARUD
□ Fusão da ARUD + confecção de pseudoartrose proximal à fusão
□ Indicações
w Artrose pós traumática
w AR
w Osteoartrose
□ Obs: mesmas indicações para o Darrach
□ Preferido para pct mais jovens ativos com artrose pós traumática
□ Vantagem sobre a ressecção da ulna distal
w Mantém o suporte para o carpo ulna
w Reduz risco de translação ulnar
TÉCNICA:
w Estabilidade adicional com tenodese do FUC ( Fernandez ) em pacientes jovens com artrose pós-traumática
w Ressecção de 1 cm do colo da ulna
w Avanço do PQ sobre a osteotomia e suturado na bainha do EUC
▪ Sauve-Kapandji ARUD COMPLICAÇÕES:
Instabilidade da ulna remanescente
Regeneração do segmento ressecado
Cirurgia ideal para pacientes com Artrite Reumatóide ARUD
▪ Darrach
□ Ressecção da ulna distal
□ Indicações w Incongruência ou artrose da ARUD + dor ou rigidez w Melhor indicação → pacientes de baixa demanda, com incisura sigmóidea incongruente ou degenerada devido a sequela de fratura intra articular
Darrach complicações
□ Relatado aumento no risco de translação ulnar do carpo
Considerar artrodese parcial ou total do carpo nesses pcts
w Impacto radio ulnar ( coto proximal da ulna )
w Crepitação dolorosa
Complicações são mais comuns com uma maior ressecção óssea
Como reduzir a instabilidade pós Darrach
w Blatt and Ashworth
◊ Idoso com baixa demanda ou pct reumatóide
◊ Estabilizar com flap da cápsula ulno carpal volar
w Johnson / Ruby → avançam pronador quadrado w Bree/Jupiter ( pct com alta demanda ou instab prévia ) ◊ Oferece estabilidade bidirecional ◊ Utiliza fitas do EUC e FUC ◊ FUC → fita de base distal EUC → fita de base proximal
Artroplastia da cabeça da ulna tipos:
□ Implantes de silicone foram abandonados por falha do implante com recorrência dos sintomas e siliconite
w Cabeça de ulna total / parcial
w ARUD total unlinked / linked
Artroplastia da cabeça da ulna indicações
w Tto de instabilidade após ressecção da ulna distal
w Artrose primária
w Fratura de cabeça da ulna irreparável
Artroplastia da cabeça da ulna Contraindicação
w Variância ulnar positiva > 3 mm
w Artroplastia de ressecção prévia
CONTRATURA DA ARUD perde mais sup. ou pron.?
Contraturas pós traumáticas da cápsula da ARUD são comuns, especialmente perda de SUPINAÇÃO após fraturas do radio distal
CONTRATURA DA ARUD
○ Etiologia
▪ Traumática
▪ Artrose
▪ Espasticidade
CONTRATURA DA ARUD CI Cx:
§ Contraindicações
□ Subluxação da ARUD
□ Artrose da ARUD
CONTRATURA DA ARUD tto
conservador (fisio: Mais efetivo para contraturas da cápsula?)
cirúrgico (Capsulotomia volar → perda de?)
▪ Conservador
□ Fisio deve ser tentada por 4 - 6 meses
□ Mais efetivo para contraturas da cápsula dorsal ( déficit de pronação )
▪ Cirúrgico □ Capsulotomia volar → perda de supinação □ Capsulotomia dorsal → déficit de pronação Capsulotomia volar e dorsal → rigidez bi direcional severa ou anquilose
Raio de curvatura da F. Sigmoide e Cabeça da ulna
○ Raio de curvatura da fossa do sigmoide → 15 - 19 mm
○ Raio de curvatura da cabeça da ulna → 10 mm
