Capítulo 15 Fratura Distal do Rádio Flashcards
Representa % das fraturas do esqueleto e % do antebraço ?
Representa 16 % das fraturas do esqueleto e 74 % do antebraço
4 principais metas de tratamento ( ARMS )
§ Articular conguity ( reduz desgaste da cartilagem articular )
§ Radial alignment e lenght ( restaura cinemática do carpo e ARUD ) § Motion ( dedos, punho e antebraço para melhor retorno às atividades ) § Stability ( para preservar comprimento e alinhamento até consolidação da fratura )
Inclinação radial e tilt volar
Inclinação radial → 23°
Inclinação/tilt volar → 11°
teardrop tamanho AP e RU
§ Esse padrão se projeta 3 mm palmar da superfície plana da diáfise do rádio ou 16 % da altura anteroposterior da faceta do semilunar
§ Tem 5 mm na sua maior largura
Ângulo da lágrima
70º
§ Diminui em fraturas desviadas dorsais
§ Aumenta em fraturas marginais volares desviadas
Distância AP da fossa semilunar
§ Medida normal → 20 mm em homens e 18 mm em mulheres
Medida da profundidade da cavidade articular
○ Medida da profundidade da cavidade articular
§ Aumento > 2 mm em relação ao lado contralateral está associado à maiores pressões na radiocárpica, menor área de contato, menor ADM de flexo extensão e maior grau de osteoartrose radiocarpal
○ No Rx em PA, a borda dorsal do rádio se projeta quantos mm além da borda volar?
○ No Rx em PA, a borda dorsal do rádio se projeta 3 - 5 mm além da borda volar
Translação radial ou Coronal shift %
§ Causa instabilidade da ARUD devido “efeito relaxante” na banda oblíqua distal ( DOB ) da MIO
§ Linha estendida do rebordo ulnar do radio em direção ao carpo cruzando linha traçada na maior distância transversa do semilunar
§ Na média, o semilunar fica 45 % radial a esta linha
§ Semilunar deve ficar pelo menos 50% ulnar ao ponto de intersecção dessas linhas
Se > 50 % → suspeitar de translação radial
Classificação de Thomas para fxs de SMITH
Tipo 1: traço transverso extraartic
TIpo 2: Barton Volar
Tipo 3: traço obliquo extraartic
Fratura de Chauffeur’s
○ Chauffeur’s ou Backfire
§ Fratura por cisalhamento com desvio ulnar do carpo e avulsão da estilóide radial
§ Apresenta lesão de ligamentos intercarpais e radiocarpais extrínsecos (E-SL / REC)
FX Die Punch volar ou dorsal?
○ Die Punch/Lunate Load
§ Depressão do aspecto dorsal ulnar da fossa semilunar
§ Parte do semilunar pode estar impactada no osso subcondral § Pode haver migração proximal do semilunar ou do carpo proximal
Correlações classificação AO A1 A2 A3 B1 B2 B3 B4
A1 ulna sem radio A2 Smith A3 Coles B1 Chauffeur B2 Barton Dorsal B3 Barton Volar B4 Diepunch
Classificação de Medoff
1- Estilóide radial 2- Parede dorsal 3- Borda volar 4- Canto dorsal-ulnar ( die punch ) 5- Impacção articular
Colunas de Regazzone
□ Coluna radial / lateral
® Processo estilóide do rádio + fossa do escafóide
® Restaurar essa coluna no tto garante comprimento e alinhamento das superfícies articulares nos planos AP e perfil
□ Coluna intermediária ® Fossa do semilunar ® Coluna primária de suporte de carga ® Lesão pode gerar ruptura da fossa sigmoide (ARUD) e padrão de fratura die punch □ Coluna média ® Ulna distal, FCT e lig radioulnares ® Coluna rotacional do punho
Fx de dupla coluna → indicação de tratamento com mini placas ortogonais
Classificação de Fernandez (ABCDE)
A- Angulação B- Barton C- Compressão D- Diavulsão (dumontier) E- Explosão
Classificação da Mayo
I- Extraartic. (Desviada (E/I) e não desviada)
II- Intra F. escafoide (ND. / D. R/NR /Complexa)
III- Intra. F. SL
IV- Intra F. E+SL
Divide em: Desviada e não desviada Estável Instável Redutível Não redutível Complexa
Classificações de Rádio Distal
1) Thomas(3smith)
2) AO
3) Medoff(5)
4) Regazzoni(3)
5 )Fernandez(5)
6) Mayo(4)
7) Frykman(8)
8) Universal(4)
9) Melone(5)
10) Lozano-Calderon(4)
Classificação de Frykman
Impar (sem estiloide da ulna)
Par (com estiloide da ulna
1) extra
3) Radiocarpica
5) ARUD
7) RC+ARUD
Classificação Universal
1- extra s/ desvio
2- extra desviada (ABC)
3- Intra s/ desvio
4- Intra desviada (ABC)
A. Redutível Estável
B. Redutível Instável
C. Irredutível
Melone (4) / (5)
4 fragmentos => DEDVô (diáfise, estiloide, dorsal, volar)
5 tipos: afunda o espeto, gira, thakabum 1: s/ desvio 2: afunda(die-punch) a-red b-irred 3: espeto(spike volar) 4: gira(rotação+split) 5: tchakabum(explosão)
Em resumo → Sem desvio / Die Punch / Spike / Split / Explosion
Lozano-Calderon para que serve e tipo mais comum?
Subclassificação de Barton dorsal: Classifica a teardrop frature B
§ Tipo A □ Fragmento grande volar rodado □ Subtipo mais raro § Tipo B □ Fragmento de pequeno fragmento em borda volar (teardrop) □ Subtipo mais comum □ Fratura inserção dos importantes ligamentos RL longo e curto § Tipo C □ Cominuição central + dorsal □ Padrão relativamente incomum § Tipo D □ Lesão combinada ligamentar e óssea
Classificação ARUD
Fernandez:
1- Estável
2- Instável
3- Potencialmente instável
1a) Fx tip do estiloide
1b) Fx Base do estiloide estável
2a) TFCC (Ligs RU volar e dorsal)
2b) Fx avulsão da base do estilóide
3a) F. Sigmoide
3b) Cabeça da ulna
Só trata a tipo 2: ® Imobilização em supinação ® Reparo da FCT ® Reparo da estilóide ulnar ® Pinagem percutânea radioulnar
Critérios de irredutibilidade fx rádio (4)
○ Critérios de irredutibilidade
§ Desvio dos fragmentos intra-articulares com afastamento maior que 2 mm após tentativas de redução incruenta § Fragmento tipo die-punch (Melone tipo II) § Fratura com fragmento volar no compartimento flexor (Melone tipo III) § Fx articular com desvio rotacional do fragmento ósseo (Melone tipo IV)
Critérios de LaFountaine instabilidade
Quanto mais critérios presentes na radiografia inicial, maior a chance de colapso com o
tratamento conservador
Estiloide Ulnar Desvio dorsal >20º Cominuição dorsal >60 anos Intraarticular
LaFontaine recomendava que caso 3 ou mais critérios estivessem presentes, realizar tratamento cirúrgico precoce. Idade e inclinação dorsal são os fatores mais importantes.
Fraturas inerentemente instáveis, que necessitam de RAFI: (6)
- Expostas
- Cisalhantes desviadas (Tipo II de Fernandez)
- Fraturas impactadas ou de cominuição articular (tipo III)
- Fraturas-Luxação (tipo IV)
- Fraturas de Mecanismo combinado (tipo V)
- Fraturas complicadas por síndrome compartimental, compressã nervosa ou múltiplas lesões
Fernandez II-V + exposta ou complicações de p. moles
Angulações do Gesso conservador de Rádio Distal
□ Punho de neutro para levemente fletido
□ 20 - 30°de desvio ulnar
□ Antebraço neutro
Gesso de Cotton-Loder
Hiperflexão e desvio ulnar
§ Apesar da flexão palmar extrema e desvio ulnar ( posição de Cotton-Loder ) serem mecanicamente efetivas em restaurar o tilt volar, ela não pode ser mantida porque pode causar compressão do nervo mediano e é mecanicamente desvantajosa para os flexores dos dedos
Como imobilizar fraturas de Smith
Apesar de volarmente desviadas, as fraturas de Smith extra-articulares são geralmente instáveis, a deformidade em flexo pronação pode ser reduzida e ocasionalmente estabilizada efetivamente em extensão e 45 - 60° de supinação com gesso
Sentido da deformidade nas fraturas de Smith
deformidade em flexo pronação
% das fraturas do rádio distal irão desviar no gesso e assumir sua posição pré redução
§ 60 % das fraturas do rádio distal irão desviar no gesso e assumir sua posição pré redução
Sequencia de fixação do radio com fk
§ Primeiro pino
□ Inserido pela estilóide radial para restaurar comprimento e inclinação do fragmento distal
§ Segundo pino □ Pinado de dorsal para volar, com 45° de inclinação, na borda ulnar do rádio, exatamente radial à fossa do sigmoide, entre o 4º e o 5º compartimentos dos extensores § Terceiro pino □ Passado pela estilóide radial, após confirmada a redução, para aumentar a estabilidade § Para uma fratura articular simples, um quarto pino pode ser passado entre o terceiro e quarto compartimentos para estabilizar a fossa do sigmóide, mas é raramente necessário
Quais fraturas podem ser fixadas com Kapandji
§ Kapandji
□ Dupla fixação com pino intra focal
□ Reservada para fraturas extra-articulares simples
Metodos de fixação com FK(6)
LSD
KRU
Lambotte- 2 estiloide do rádio
Stein- estiloide + borda ulnar
DePalma - Estiloide do radio até a ulna
Kapandji- Foco
Rayhack- Vários fios no Estiloide do Rádio para a ulna
Uhl- Transversal estiloide do radio p/ ulna + Estiloide ulnar
Indicações do uso de FE nas fxs radio distal
1) Tipo I instável
2) Tipo III compressão intraartic.
3) Cominuição metafisária
Contraindicações do uso de FE nas fxs radio distal
1) Recusa do Pcte ou Pcte mto tigre (não vai cuidar)
2) Cisalhantes volares
3) Osteoporose severa
Contraindicações fragmento específico (fixação)
□ Fraturas com extensão metáfise-diafisária substancial
□ Grave osteoporose
Fragmento chave Medoff
§ Fragmento da estilóide radial
□ Chave para redução e estabilidade das fraturas articulares do rádio distal □ Primeiro na sequencia de redução e fixação de múltiplos fragmentos
Causa mais comum incapacidade residual e perda funcional após fraturas do radio distal
Coluna Medial (ARUD/TFCC)
TFCC/ARUD local mais frequente de acometimento?
Qualquer instabilidade residual da ARUD requer ruptura de pelo menos uma margem da FCT e seu ligamento radioulnar associado, a inserção ulnar sendo mais frequentemente rompida que a radial
Causas de compressão do mediano na Fx do Radio
Tratamento
Tempo de resolução
○ Compressão do mediano
§ Mediano pode ser comprimido nas fraturas do rádio distal por trauma direto, por alongamento nas fraturas anguladas § Hematoma também pode causar compressão à nível do túnel do carpo
Tratamento → reduzir fratura melhora sintomas compressivos em 24 - 48 horas
Lesões associadas à Fx Radio distal
Compressão do mediano
Lesões ligamentares (E-SL 30% / LTq 15%)
Ruptura tendinosa
Consolidação viciosa
Ruptura tendinosa fx radio distal
Mais comum conservador
Mais comum cirúrgico
Tempo até ruptura
ELP
FLP
5 % das fraturas não desviadas ou minimamente desviadas evoluem com ruptura do ELP
% das lesões de tendões flexores
□ 57 % dos casos → FLP
□ 15 % dos casos → FPD do indicador
Até 9-10 meses PO ainda pode romper
(média 6s - 3m)
Indice de Soong
Soong 0: Placa dorsal à watershead line
Soong 1: Placa >2mm volar sem ultrapassar distal
Soong 2: Placa >2mm volar e ultrapassa distal
Incidência fx radio mulher X homem
Mulheres ( 2 - 3x )
Picos de incidência da Fx radio
□ Crianças ( 5 - 14 anos )
□ Homens < 50 anos ( alta energia, intra-articular )
□ Mulheres > 40 anos ( insuficiência, extra-articular )
Padrão mais comum Fx Radio distal
Padrão mais comum → Fx extra-articular ( 40 % )
2º Padrão mais comum Fx Radio distal
2º padrão → Fx bicolunar ou intra articular completa ( 37 % )
Sd. Dolorosa Regional Complexa tipo? (fx radio)
Relação: SDCR tipo 1
Sd. Dolorosa Regional Complexa tipo? (fx radio)
Relação: SDCR tipo 1
Qual é considerado o determinante mais importante do resultado funcional?
ROCKWOOD
○ Comprimento do radio ( ou altura radial )
§ VR → 12 mm
§ Distancia entre 2 linhas paralelas que tangenciam a cabeça ulna e o estiloide radial
§ Principal objetivo da cirurgia → restaurar comprimento radial
§ Considerado o determinante mais importante do resultado funcional
§ Encurtamentos > 4 mm estão associados à presença de dor no punho
Outros autores falam que é o alinhamento do carpo
Posição da mão no MT e relação com as fraturas do radio distal:
1) Flexão
2) Extensão e Â
3) Desvio ulnar
4) Desvio radial
○ Posição da mão § Fx radio distal → angulo de 40/60 - 90° □ Se menos → antebraço □ Se mais → carpo § Fx estiloide ulnar → desvio radial § Fx estiloide radial → desvio ulnar § Desvio volar → punho em flexão
Fx estiloide ulnar aumenta em quantas X a chance de lesão da ARUD
Fx estiloide ulnar → aumenta em 5x o risco de ter
% lesão condal na Fx do Rádio
Lesão condral ( 32 % )
Barton Reverso é o volar ou dorsal
Volar (AOB3)
O que é e como definir mal alinhamento carpal nas fx do rádio distal
Alinhamento do capitato em relação ao radio
Método de McQueen: eixo do capitato e do radio devem se cruzar dentro do carpo
Radial Box (centro de rotação do capitato dentro da caixa formada pelas cortais do rádio)
Parâmetros aceitáveis para conservador
1- Comprimento do radio: dentro de 2-3 mm do punho CL
- Variância ulnar positiva de até 2 - 3 mm
2- Inclinação palmar → neutra ( se carpo alinhado, sem limite ) 3- Degrau intra-articular < 2 mm 4- Angulo radial: perda < 5° do CL ( não ter < 10° ) 5- Mau alinhamento carpal → ausente
Principal complicação de fixação com fios K nas fxs do radio distal
Principal complicação de fixação com fios K → lesão do sensitivo radial ( Rockwood )
Sequencia dos fios no Kapandji
□ Reservada para fraturas extra-articulares simples
□ 1º fio
w Inserido pelo foco, em direção radio-ulnar, até atingir cortical oposta
w Alavancar em direção distal, ganhando inclinação radial
□ 2º fio
w Inserido a 90° do primeiro, em direção dorso-volar
w Alavancar em direção distal, ganhando inclinação volar
Indicações e CI do FE na fx do rádio
▪ Indicações
□ Fernandez I, III e V
▪ Contraindicações □ Fernandez II □ Osteoporose severa □ Escolha do paciente
Técnica de FE no rádio:
Inclinação e distância da articulação do schanz no 2º MTC e rádio
Estruturas em Risco
□ Via de 2 cm dorsoradial no 2º MTC ( cuidado com ramos do sensitivo radial )
□ Colocação de 2 schanz de 3 mm na base do 2ºMC, 30 - 45° no plano coronal
□ Via de 4 cm, de 8 - 10 cm proximal à articulação
□ Proteção do sensitivo radial ( fáscia entre BR e ERLC ), BR, ERLC, ERCC e n. Cutâneo lateral do antebraço
□ Colocação de 2 schanz de 3mm, com distância de 1,5 cm entre si, no radio em 30° do plano coronal entre o ERLC e o ERCC
Tempo ideal para artroscopia nas fxs do radio distal
▪ Procedimento realizado entre 3 - 7 dias
□ Se < 3 dias → aumenta o sangramento e risco de SCA
□ Se > 7 dias → dificulta a redução dos fragmentos
Critérios de:
Instabilidade (5)
Irredutibilidade(4)
Indicações de RAFI(6)
Instabilidade: LaFontaine (60a, Ulnar, Artic, Comin, >20º)
Irredutibilidade: Fernadez II, III, IV. >2mm articulação pós redução.
RAFI: Fernandes II,III,IV,V Exposta, Partes Moles (STC,Compartimental)
CI placa bloqueada volar
□ Contraindicações
® Fraturas cisalhantes marginais
® Fraturas-luxações muito distais
® Fragmento volar ulnar pequeno
Indicações placa bloqueada volar
□ Indicações
® Fraturas articulares
® Fraturas não articulares instáveis
® Consolidações viciosas iniciais ou estabelecidas
Plano Henry distal
Porção distal da via de Henry (entre FRC e a. Radial), proximal a prega flexora do punho
Liberação do PQ no Henry
BR é dividido longitudinalmente por 8 cm ao nível do PQ e sua metade ulnar é elevada subperiostialmente em conjunto com o PQ, que é levantado ulnarmente
Fechar PQ junto com o BR
Angulação entre as placas frag. específicas
Quando colocadas em 50° - 90° entre si no plano axial são mais rígidas que placa dorsal 3,5 mm e FE suplementado
Acesso ao estiloide radial frag. específico
Abordado por via de 5 cm na face volar radial da metáfise, entre a artéria radial o 1º compartimento
Acesso à teardrop
Intervalo entre os tendões flexores e o feixe ulnar
Spanning plate localização, distração, tempo para retirada, pronação ou supinação do AB.
§ Fixada dorso radial no radio e 3º MTC com 3 parafusos corticais
§ Placa fica embaixo do 4º compartimento § Mao e antebraço supinados a 60° para evitar fixar fratura em pronação § Não distrair a radiocárpica > 5 mm § Retirar a placa com 4 a 6 meses
Quem é o principal restritor a sub luxação dorsal e palmar quando CFCT está rompido? (ARUD)
Banda oblíqua distal da MIO distal é o principal restritor a sub luxação dorsal e palmar quando CFCT está rompido
Qual a única variável independente que indica avulsão foveal dos ligamentos da ARUD
Translação radial do fragmento distal do radio → única variável independente que indica avulsão foveal dos ligamentos da ARUD
Tratamento conservador Fx sem desvio
1º retorno ambulatorial com quantas semanas?
§ Sem necessidade de Rx seriado
§ Única visita para RX e EF com 6 sem
§ Pacientes idosos ou Fx intrarticular- seguimento mais de perto
Padrão da FRATURA DE CHAUFFER com maior risco de lesão do E-SL
□ Se traço de fx se extende até crista entre fossa do semilunar e do escafóide, e fragmento do estilóide radial estiver deslocado proximalmente, há grandes chances de lesão do lig SL
□ O escafóide se desloca proximalmente junto com o estilóide, enquanto o semilunar permanece em sua posição
Classificação de Dumontier
□ Tipo 1
® Pequena porção de osso é avulsionada
® Ocorre ruptura dos ligamentos extrínsecos dorsais e volares
® Carpo pode evoluir com translação ulnar
® Deve-se fazer o reparo ligamentar ( via túnel do carpo extendida ) e proteger com FK ou placa em ponte dorsal
□ Tipo 2 ® Fx do estiloide radial ® Fragmento > 1/3 da fossa do escafoide contém os lig. RSC e RL longo ® Deve-se fazer a síntese rígida do estiloide e da borda dorsal
Prevenção de SUDEK fx do rádio
▪ Muito comum nas formas leves a moderadas, raro na forma completa
▪ Suspeitar de compressão nervosa- ENMG e/ou descompressão pode ajudar ▪ Elevação da mão, retirada da imobilização e terapia intensiva melhoram os sintomas ▪ Prednisona, dose curta e Vit. C também ajudam
Bloqueio simpático para casos refratários
Fator isolado principal para procura de tratamento por dor pós fx radio distal
Fator isolado principal para procura de tratamento é dor do lado ulnar ( mudanças na variação, congruência e alinhamento da fossa sigmoide )
Risco da osteotomia do radio não paralela à superfície articular
Criar deformidade secundária e mal alinhamento do carpo
última figura do capítulo
