Capítulo 29 Sd. Desfiladeiro Cervicotorácico Flashcards
Epidemiologia Sd. Desfiladeiro CT
• Incidência na população geral: 1 - 2 %
• Fatores preditores de SDT ○ Mulheres 4 : 1 Homem ○ Adultos em idade de trabalho ○ Ocupações em que o MS fique mantido em > 45° de abdução ○ Localização geográfica ○ Estado trabalhista
• Até 25 % dos pacientes com SDT tem história de cirurgia prévia do ombro no mesmo lado
Apresentação clínica SDCT
- Na prática dos autores, dormência na distribuição do nervo ulnar no paciente com sintomas clínicos sugestivos de SDT mas com estudos eletrodiagnósticos negativos representam SDT até prove o contrário
- SDT pode ter relação com luxação esternoclavicular posterior
Classificações SDCT
Classificação de Wilbourn (Vascular/Neurogênica)
Classificação Roos (Nível de compressão)
Classificação de Wilbourn SDCT:
Vascular:
1) Arterial
2) Venosa
Neurogênica:
1) Eletricamente Positiva
2) Eletricamente Negativa
Classificação de Wilbourn SDCT: Arterial - epidemiologia - fatores associados - clinica
Incomum ( 1 - 2 % )
Associado à anomalias ósseas ou fibrosas:
® Costela cervical
® 1ª costela anômala
® Pseudoartrose ou consolidação viciosa de clavícula
® Subluxação esternoclavicular
® Fratura de costelas
Clínica: □ Está relacionada com esportes que mantém membro extendido e hiperabduzido
□ Pode haver ulceras nas pontas dos dedos, fenômeno de Raynaud, dor e claudicação
Classificação de Wilbourn SDCT: Venosa - epidemiologia - fatores associados - clinica
Incomum ( 2 - 3 % )
□ Pode ser súbita ou intermitente Síndrome de Paget-Schroetter
® Na súbita dor → edema e cianose dramáticos
® Na intermitente → drenagem de colaterais desenvolvida, o que minimiza sinais como edema e cianose
Menos comum, trombose com membro em descanso em posição inadequada
A maioria dos quadros de SDT venosa agudo são vistos em homens jovens e musculosos, após esforço físico vigoroso. Atletas de arremesso e nadadores apresentam risco
Classificação de Wilbourn SDCT: Eletricamente Positiva - epidemiologia - fatores associados - clinica
§ Verdadeira ( eletricamente positiva )
□ Forma rara, afeta 1:1.000.000 dos pacientes com SDT
□ Pode haver estruturas ósseas ou bandas fibrosas comprimindo plexo. Apresenta em alguns casos uma costela cervical □ Geralmente o acometimento é do tronco inferior ( C8 - T1 ) ® Perda da força de preensão ® Déficit sensitivo de C8-T1 ® Atrofia da musculatura hipotenar
Classificação de Wilbourn SDCT: Eletricamente Negativa - epidemiologia - fatores associados - clinica
□ Forma mais comum, > 95 % dos casos
□ Frequentemente há exacerbação com atividade específica ou posição □ Maioria dos pacientes tem formigamento na mão e dor no braço, mão e especialmente em ombro e pescoço □ Queixas clínicas + testes provocativos positivos na ausência de outra explicação □ Dormência em distribuição de nervo ulnar, em paciente com clínica de SDT, com ENMG negativa, é SDT até que prove o contrário
SDCT apresentação mais comum Wilbourn
Neurogênica eletricamente negativa (95%)
• Classificação de Roos SDCT
○ De acordo com o segmento do plexo envolvido
§ Compressão do tronco superior
§ Compressão do tronco inferior
§ Compressão combinada
○ Compressão do tronco inferior e compressão combinada representam 85-90% de todos os pacientes
• O corredor anatômico da SDCT é dividido em 3 sessões:
○ Triângulo interlescalênico
○ Triângulo costoclavicular
○ Espaço subcoracóide ou peitoral menor
Local mais comum de compressão na SDCR e limites
Espaço interlescalênico
○ Passagem do PB entre os músculos escaleno médio e anterior ○ Limites § Anterior: músculo escaleno anterior § Posterior: músculo escaleno médio § Inferior: 1º costela
Em quais espaços a V. Subclávia pode sofrer compressão:
Triângulo costoclavicular
Espaço subcoracóide ou peitoral menor
a veia subclávia não passa pelo espaço interescalênico, ela passa anterior ao músculo escaleno anterior e justa inferior e lateral ao ligamento costocoracóide ou costoclavicular
• Triângulo costoclavicular
○ Limites
• Triângulo costoclavicular
○ Passagem do plexo braquial entre a clavícula e a 1ª costela ○ Limites § Anterior → clavícula, músculo subclávio e lig costocoracóide § Póstero medial → 1ª costela § Póstero lateral → borda superior da escápula
Causa de Sd. Paget-Schroetter:
○ Uma inserção hipertrofiada do tendão do músculo subclávio pode aplicar compressão especificamente à veia subclávia como na sd de Paget-Schroetter
• Canal cervico torácico (espaço subcoracóide)
Limites:
• Canal cervico torácico ( anatomia do Pardini ) – espaço subcoracóide
○ Passagem do PB pelo coracóide e tendão do músculo peitoral menor ○ Espaço que se inicia na raiz do pescoço, por onde passam o PB e os grandes vasos da região cervical e do mediastino, estendendo-se à axila, na borda inferior do peitoral menor ○ Limites § Superior → coracóide § Anterior → peitoral menor § Posterior → 2 - 4ª costelas
Anomalias anatômicas associadas à SDCT: % da população
Encontradas em 46 % dos casos (estudo com cadáveres)
▪ “ Intercostalização ” das inserções do escaleno podem ser encontradas em 15 % ( estudo anatômico em cadáveres ) ○ Costela cervical 0,5 - 0,6 % da população
Quais anomalias anatômicas estão associadas à SDCT e % (4)
○ 8,5 % →
○ 10 % → ○ 19,5 % → ○ 43 % →
• Pacientes com Sd. do Desfiladeiro Torácico
○ 8,5 % → costela cervical ○ 10 % → escaleno mínimo ○ 19,5 % → anomalias no tendão do m. subclávio ○ 43 % → anomalias do desenvolvimento do m. escaleno ou de sua inserção
○ Costela cervical % da população
▪ % dos pacientes com SDT ▪ Bilateral em % dos afetados ▪ Relação com ?
○ Costela cervical 0,5 - 0,6 % da população
▪ 8,5 % dos pacientes com SDT ▪ Bilateral em 50 - 80 % dos afetados ▪ Relação com plexo pré-fixado
Mais comuns SDCT: # Padrão Wilbourn # Sexo # Local (espaço) e tronco mais acometido # Alteração anatômica # Achado clínico # Teste mais sensível
# Padrão Eletricamente Negativo # Feminino 4:1 # Tronco inferior / Espaço Interescalênico # Inserção anômala do Escaleno (15%pop geral / 43%SDCT) # Parestesia (95%) # Roos
• Associação de SDT com compressão de nervo distal foi atribuída a uma forma de double-crush syndrome
○ Associação com STC %
○ Associação com sd túnel cubital %
○ Sd do túnel radial, sd do pronador ou radiculopatia cervical
• Associação de SDT com compressão de nervo distal foi atribuída a uma forma de double-crush syndrome
○ Associação com STC ( 21 - 45 % )
○ Associação com sd túnel cubital ( 10 % )
○ Mais raramente: sd do túnel radial, sd do pronador ou radiculopatia cervical
SDCT:
- Queixas noturnas são comuns?
- Queixas vasculares são comuns em todos os tipos?
- Queixas noturnas são comuns
- Queixas vasculares vagas são muito comuns no tipo eletricamente negativos, incluindo uma sensação de edema e frieza da mão, com ou sem descoloração
Testes clínicos SDCT (8) A W H R E I H C
Teste de Adson, Wright, Halstead, Roos, Elvey ( modificado por Sanders ), Injeção escalena, hiperextensão, compressão costoclavicular.
Testes Clínicos SDCT que avaliam pulso e diferenças entre eles (4):
Todos avaliam o pulso radial com abdução, rotação externa do braço e inspiração profunda:
Adson - olha para o mesmo lado e extende o pescoço
Wright - olha pro outro lado
Halstead- olha pro outro lado e traciona para baixo
Hiperextensão - os dois ao mesmo tempo (+ tb para parestesia)
• Teste de Roos como fazer e quando é +?
• Teste de Roos
○ Braços abduzidos e RE, abre e fecha as mãos rapidamente por 3 minutos
○ Teste positivo
§ Reprodução dos sintomas ou rápida fadiga da extremidade
○ Pacientes com compressão nervosa posicional tolerará a posição por 1 min ou menos
○ Acredita-se que seja o MAIS SENSÍVEL E REPRODUTÍVEL
○ O grau em que os sintomas ocorrem também indica a gravidade da compressão, similarmente ao teste de Phalen
Alterações no pulso radial também podem ser observadas
• Teste Elvey ( modificado por Sanders ) – tensão no MS:
Como fazer?
Feito em etapas:
○ Braços elevados para os lados, com os cotovelos retos e cabeça olhando para frente
○ Em seguida, os punhos são estendidos
○ Finalmente, a cabeça é inclinada para o lado oposto ao que está sendo avaliado
○ Cada manobra subsequente elicita o aumento do desconforto e/ou parestesias à medida que aumenta a tensão no plexo
○ Se alivio dos sintomas com a cabeça inclinada para o lado testado, também representa teste positivo
Incidência RX para ver costelas cervicais
- Rx da coluna cervical e tórax
* Incidência apical-lordótica do tórax pode facilitar a visualização da costela cervical
Quando solicitar TC e RNM na SDCT
- Na SDT eletricamente negativa, TC ou estudos vasculares invasivos não são indicados
- Na eletricamente positiva, há geralmente uma anomalia estrutural, e TC ou RM podem ser úteis
Quando solicitar Arteriografia e Venografia SDCT
- Imagem vascular está indicada apenas para pacientes com evidência física de comprometimento vascular agudo
- USG alterado
USG doppler SDCT sensibilidade e especificidade:
• Caso contrário, USG doppler deve ser indicado
○ Sensibilidade → 92 %
○ Especificidade → 95 %
○ Se alterado prosseguir investigação com angioRM ou arteriografia
Alteração mais precoce ENMG na SDCT
Alterações na ENM da musculatura intrínseca da mão podem ser os achados mais precoces da SDT
• Obs: alterações na velocidade de condução foram vistas apenas nos pacientes com anomalias de longa data e atrofia muscular
Em estudos foi demonstrada que a alteração da amplitude do nervo cutâneo medial do antebraço tem relação com a SDT
• Fatores de risco para aumentar a falha do tto conservador
• Fatores de risco para aumentar a falha do tto conservador
1- Obesidade 2- Má condição cardiovascular 3- Falha de conseguir seguir um programa multidirecionado à má postura e atividades que exacerbam os sintomas no trabalho e domiciliarmente 4- Falta de aconselhamento nutricional, dieta e exercícios
Estágios de tto conservador SDCT:
1- Medicações (anticonvulsivantes, pregabalina, relax. múscul…)
2- Fisioterapia (alongamento e postura)
3- Fortalecimento paraescapular e tronco (EXCETO ESCALENOS)
4- Retorno a atividades / Readaptação
• Procedimentos mais usados na SDT neurogênica (5)
• Procedimentos mais usados na SDT neurogênica
1- Excisão ou liberação de anatomia anômala 2- Ressecção da 1ª costela, se estiver comprimindo o plexo ou causando tração no mesmo 3- Excisão dos escalenos anterior e médio ( abordagens recentes excisam apenas o escaleno médio ) 4- Neurólise das porções envolvidas do plexo supraclavicular 5- Liberação do tendão do peitoral menor e/ou do ligamento coracocostal
Indicação tto cx SDCT:
○ Tto de urgência ou precoce quando SDT vascular para remoção da anomalia óssea responsável e reconstrução arterial se necessária. Se não houver êmbolo ou ulceração na parede do vaso, arteriólise pode ser suficiente
○ Na SDT neurogênica indicada quando falha após 3 meses de tto conservador e sem evidencia de compressão nervosa periférica candidata a cirurgia
Procedimento de Atasoy → SDCT
Procedimento de Atasoy → ressecção transaxilar da primeira costela seguida por escalenectomia transcervical anterior e média
Vias de acesso SDCT #mais segura #mais usada
○ Transaxilar
§ Mais segura → PB e vasos não precisarem ser manipulados § Risco → nervo intercostobraquial § Leva à mais lesões por tração quando comparado ao acesso supraclavicular ○ Supraclavicular § Manipula PB e vasos § Risco → nervo frênico § É a mais usada apesar dos riscos ○ Escolha do acesso é questão apenas de preferência do cirurgião
Tx sucesso tto cx SDCT
Tx Recidiva e Causa + comum
○ Taxa de sucesso de tratamento cirúrgico de aproximadamente 80 % ( sendo melhores na SDT vascular e neurogênica verdadeira )
○ Acredita-se que um dos motivos de falha do tto cirúrgico é o diagnóstico incorreto ○ Taxa de recidiva verdadeira → 5 - 25 % § Sintomas tendem à aparecer com 4 - 6 meses de pós-op § Causa mais comum → tecido cicatricial ao redor do plexo ou segmento instável ou remanescente da 1ª costela ○ Escalenectomia anterior isolada → maiores taxas de recorrência
