Capítulo 45 Retalhos Livres Flashcards
Principal desvantagem dos retalhos pediculados à distância
§ MAIS IMPORTANTE: o retalho pediculado não está mais sob suporte do seu pedículo após a divisão, e o retalho fica como um parasita, obtendo nutrição do leito cicatricial subjacente
Contraindicações de retalhos livres
• Duas principais
○ Desbridamento inadequado ( leito ruim para enxerto ) § Retalhos livres não auxiliam na cicatrização de feridas mal desbridadas ○ Má função do membro ( não adianta salvar membro que não terá função ) § Função só pode ser obtida com mão aceitavelmente sensível e articulações móveis controladas por unidades musculotendíneas suficientes
Melhores resultados de retalhos livres em crianças ou idosos?
• Obs → retalhos livres tem taxas de sucesso igual entre crianças e idosos
Mais de 1 debridamento da ferida necessários para retalho livre aumenta em quantas vezes o risco de infecção
· Se ferida grave e ou contaminada
○ Desbridamento e aplicação de curativos úmidos ou VAC
· Second-look em 72 horas ○ Novo desbridamento para limpar ferida e aplicar retalho ○ Se dúvida: desbridamentos posteriores forem necessários, a chance de infecção sob o retalho aumenta em 12x
Indicações de retalho livre de emergência
osso, cartilagem, ligamento, tendão, vasos e nervos expostos
○ Exposição destas importantes estruturas, que são mal vascularizadas, retalho de emergência ou precoce é mandatório para preservar a função ○ Desbridamento radical e retalho livre de emergência são tratamentos aceitos para traumas em MMSS e MMII ○ Retalho livre precoce para cobertura de queimaduras de alta voltagem está se tornando seu tto padrão
5 exemplos de retalhos cutâneos livres
§ Retalho do pedículo dorsal do pé § Groin § Neurossensorial da 1ª comissura do pé § Paraescapular § Escapular
6 exemplos de retalhos puramente fasciais
○ Retalhos puramente fasciais § Radial § Lateral do braço § Escapular § Torácico dorsal § Serrátil § Temporoparietal
7 Exemplos de retalhos fasciocutâneos
○ Exemplos de retalhos fasciocutâneos § Retalho do antebraço da artéria radial § Retalho do antebraço da artéria ulnar § Retalho lateral do braço § Retalho temporoparietal fascial § Plantar medial § Osteocutâneo fibular § ALT
4 Exemplos de retalhos músculo cutâneos
○ Exemplos § Latíssimo do dorso § Serrátil anterior § Reto abdominal § Grácil
Pedículo, nervo, osso do retalho dorsal do pé
A. tibial anterior/pediosa
Nervo fibular superficial
2º MTC
Pedículo do retalho de omento
A. Gastroepiplóica direita
Preparo pré-op do paciente para retalho livre
○ O paciente deve chegar a sala de cirurgia bem perfundido
§ Deve-se manter o paciente aquecido na noite anterior
§ Iniciar administração venosa de fluidos no meio da noite, de modo a garantir um débito urinário ≥ 100 ml/hora no início da cirurgia
§ A sala de cirurgia deve estar em 70°F ( 21,1°C )
§ Alguns cirurgiões utilizam aspirina e heparina de rotina profilática básica
§ Casos de osteomielite → avaliar a viabilidade óssea ( 2 critérios )
§ Casos de osteomielite → avaliar a viabilidade óssea ( 2 critérios )
□ Sinal páprica → consiste no sangramento puntiforme que ocorre quando a cortical óssea é retirada até o nível em que há um sangramento adequado □ Presença de periósteo aderente → normalmente indica osso viável
Tempo para enxertia após derribamento de OMC + retalho
○ Após o desbridamento da OMC, enxerto secundária com osso esponjoso deve ser atrasado até 6 sem após a aplicação do retalho, garantindo uma boa cicatrização do retalho
Opções para evitar compressão do pedículo do retalho
○ Fechamento da ferida sobre o pedículo pode levar a comprometimento da circulação. Alternativas para evitar hiper tensionamento:
1- Língua ou um “pseudopod” no retalho
2- Aplicar um enxerto de pele parcial sobre o pedículo
○ Realiza-se incisões em zig zag com um ângulo de 60° entre suas pernas para expor os pedículos vasculares, que ainda possibilita o fechamento da ferida em vários V-Y de avanço, aumentando a circunferência do membro e evitando o comprometimento de fluxo no pedículo
Causa mais comum de perda de retalhos livres
○ Causa mais comum de perda de retalhos livres → seleção de vasos receptores inapropriados
O que fazer nos casos de aterosclerose nos retalhos livres
§ Aterosclerose ( palpável ou pela visualização de estrias na parede do vaso ). Se aterosclerose detectada em uma extremidade de uma única artéria na qual a anastomose end-to-side normalmente seria a escolha, o cirurgião pode escolher realizar 2 anastomoses end-to-end pela ressecção do segmento do vaso e incorporação de uma junção T ao pedículo do retalho
Opções para pedículo curto nos retalhos livres
1- Escolher um retalho diferente
2- Colher um enxerto de veia 3- Criar temporariamente uma fístula AV usando enxerto de veia interposto entre a artéria recipiente e a veia ou criar um shunt recipiente anastomosando um grande comprimento da veia recipiente end-to-end na artéria recipiente. Esse shunt recipiente só deve ser considerado quando □ A veia recipiente é localizada longe da artéria recipiente, continuando distalmente no membro longe da ferida □ A veia recipiente se mantém sem cicatriz e com bom calibre □ É uma boa opção também para quando a artéria recipiente está relativamente profunda e inacessível
Qual a sequencia de anastomose dos retalhos livres e quando retirar o clamp
○ Anastomoses da artéria e veia deve ser realizada antes de retirar os clamps de cada vaso. A anastomose mais difícil é realizada por primeiro
Cuidados pós-op de retalhos:
Restrição ao leito
Limpeza da ferida
Anticoagulantes
• Os cuidados pós-operatórios devem ser direcionados para o conforto tanto do paciente quanto do retalho, sendo realizado por uma equipe treinada
○ Paciente deve se levantar o quanto antes e todas as articulações, que não estão incluídas na imobilização, devem ser mobilizadas
* Não há nenhum estudo clínico bem realizado mostrando a eficácia do uso dos anticoagulantes * A limpeza de rotina do curativo deve ser realizada com peróxido de hidrogênio seguido por uma fina camada de pomada com ATB
Intervalo de monitorização dos retalhos livres
• Deve-se, idealmente, avaliar o retalho a cada hora durante as primeiras 48 hrs para avaliar a viabilidade adequada
Cores do retalho bom, isquemico e congesto
○ Um retalho livre saudável, especialmente o retalho inguinal, é pálido (pale pink)
○ Caso o fluxo arterial esteja inadequado, o retalho vai se tornando mais pálido, assumindo um tingimento azul acinzentado ○ Caso a drenagem venosa esteja comprometida, o retalho vai assumir uma cor vermelha intensa, progredindo para um vermelho arroxeado ou roxo azulado ○ O retalho livre sem perfusão assume primeiro uma palidez cerosa, que é tingida por amarelo ou marrom ○ A margem do retalho que está falhando se torna endurecida e pode apresentar bolhas
Valor da diferença de temperatura sugestivo de isquemia ou congestão do retalho livre
§ Diferença de temperatura de superfície
□ Diferença > 1,8°C entre o retalho e o controle sugere uma oclusão arterial ou venosa
Valor de saturação de O2 sugestivo de congestão
§ Monitorização com um Doppler de superfície
□ Ausência de pulso arterial é sugestivo de oclusão arterial, enquanto que uma saturação de oxigênio < 90 % é sugestivo de oclusão venosa
Avaliação clinica per-op de trombose venosa
○ O pedículo e os vasos recipientes proximal a anastomose devem ser observados quanto a enrolamento, oclusão ou trombose
§ Um ponto de oclusão na veia é óbvio, com o segmento proximal com volume aumentado e o distal colabado
§ Oclusão arterial é menos evidente, podendo ser avaliado pela ausência de pulsação palpável ou através de doppler
§ Após a colocação do clamp, o vaso pode ser aberto em busca fluxo através da anastomose
Taxa de sucesso com uso de sangue-sugas
§ A taxa de sucesso após terapia com sanguessugas é de 60 - 70 %
§ O efeito terapêutico não é devido ao volume do sangue ingerido, mas devido ao sangramento contínuo da mordida após a retirada da sanguessuga ( secretam substâncias que são anticoagulantes naturais )
Trombolíticos para salvar retalhos
§ Há relato de salvamento de retalho com trombose arterial ou venosa com a infusão de estreptoquinase.
Classificação de Mates e Nahai
• Tipo I (1 = 1 pedículo)
○ 1 pedículo vascular • Tipo II ○ 1 pedículo vascular dominante + pedículos secundários menores, incapazes de nutrir todo o retalho • Tipo III (3 letras = TOP) ○ 2 pedículos vasculares dominantes • Tipo IV (4 letras = LIXO) ○ Pedículos vasculares segmentares • Tipo V ○ 1 pedículo dominante + pedículos secundários vasculares segmentares
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 1
TV GE
§ Gastrocnêmio ( vascularização pela artéria sural ) □ Se gastrocnêmio medial → artéria sural medial □ Se gastrocnêmio lateral → artéria sural lateral □ Artérias surais são ramos da artéria poplítea § Tensor da fáscia lata □ Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral □ Inervado pelo nervo glúteo médio § Extensor curto dos dedos § Vasto lateral
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 2
1- Vasto lateral 2- Grácil ▪ Artéria circunflexa femoral medial ( ramo descendente ) ▪ Nervo obturatório 3- Solear ▪ Proximal → artéria fibular ▪ Distal → artéria tibial posterior 4- Trapézio ▪ Artéria cervical transversa 5- Fibular longo 6- Fibular curto 7- Bíceps femoral 8- Semitendinoso 9- Braquiorradial 10- Abdutor do 5º dedo do pé 11- Abdutor do hálux 12- Flexor curto dos dedos 13- Platisma 14- Esternocleidomastoideo 15- Temporal 16- Reto femoral
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 3
PELO MENOS SERRA O GLUTEO RETO
§ Glúteo máximo
□ Artéria glútea superior □ Artéria glútea inferior
§ Reto abdominal □ Artéria epigástrica superior □ Artéria epigástrica inferior profunda □ Inervação → nervos intercostais □ Pedículo → 5 cm
§ Serrátil anterior □ 6 inter digitações proximais → a. torácica longa □ 3 inter digitações distais → a. toracodorsal § Peitoral menor
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 4
Perna, obliquo externo, Sartório (S OÉ PERNA)
§ Tibial anterior § Extensor longo do hálux § Extensor longo dos dedos § Flexor longo dos dedos § Flexor longo do hálux § Sartório § Oblíquo externo
Exemplos de retalhos Mates Nahai tipo 5
FOI GP
§ Grande dorsal □ Artéria toracodorsal § Peitoral maior □ Ramo peitoral da artéria toracoacromial □ Inervação → peitoral lateral ( principal ) e medial § Fíbula § Oblíquo interno
Pedículo do trapézio
4- Trapézio
▪ Artéria cervical transversa
Pedículo do Solear
3- Solear
▪ Proximal → artéria fibular
▪ Distal → artéria tibial posterior
Pedículo do Gastrocnêmio
§ Gastrocnêmio ( vascularização pela artéria sural )
□ Se gastrocnêmio medial → artéria sural medial
□ Se gastrocnêmio lateral → artéria sural lateral
□ Artérias surais são ramos da artéria poplítea
Pedículo do Tensor
§ Tensor da fáscia lata
□ Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral
□ Inervado pelo nervo glúteo médio
Pedículo do peitoral maior
§ Peitoral maior
□ Ramo peitoral da artéria toracoacromial
□ Inervação → peitoral lateral ( principal ) e medial
Confiabilidade dos retalhos pela classificação de Mates e Nahai
• Confiabilidade
○ Mais confiáveis → pedículos dominantes ( I, III, V ), pois suprem todo o retalho
○ Intermediário → II, pois as áreas dos pedículos menores podem ser pobremente capturadas pelo pedículo dominante ○ Pior → IV, pois os pedículos segmentares permitem apenas pequenos retalhos
Classificação de Taylor para retalhos e exemplo de cada grupo
A. 1 nervo entra direto no músculo (Grande dorsal)
B. 1 nervo divide antes de entrar no músculo (Vasto lateral)
C. Vários ramos de um mesmo nervo que continua distalmente (Sartório)
D. Vários ramos de nervos diferentes (Reto Abdominal)
Tamanho máximo do retalho lateral do braço e comprimento máximo distal ao epicôndilo
○ Pode ser tão pequeno quanto 10 cm² ou tão grande quanto circunferência completa do MS ou estendido 12 cm distal ao epicôndilo lateral ao nível do antebraço proximal devido à anastomose da artéria colateral radial posterior com a artéria radial recorrente
○ Dimensão máxima → 10 x 15 cm ( questão PUC-PR 2018 )
Fechamento primário do lateral do braço
○ Fechamento primário permitido se retalho colhido com até 6 - 8 cm de largura
§ Se defeito maior → enxertar pele
Pedículo do Lateral do Braço
○ Pedículo → a. colateral radial posterior
§ Ramo posterior descendente da a. braquial profunda
§ Artéria fica no septo intermuscular lateral, entre o tríceps posteriormente, e o braquial e o BR, anteriormente
Comprimento e diâmetro do pedículo do Lateral do Braço
§ Tamanho do pedículo de 6 cm, mas pode ser estendido até 14 cm dividindo as cabeças lateral e longa do tríceps para expor todo o comprimento da artéria braquial profunda no sulco espiral
§ Largura de 1,5 mm, mas pode ser estendida para 2,45 mm
Nervo do retalho lateral do braço
§ Se acompanha de 2 veias e dois nervos
□ Nervo cutâneo posterior do braço
□ Nervo cutâneo posterior do antebraço
Desenho do lateral do braço
○ Os ramos principais desse retalho se encontram na metade inferior de uma linha traçada do tubérculo do deltóide até o epicôndilo lateral do úmero
Osso do lateral do braço
○ Pode ser colhido com segmento de úmero vascularizado
§ 10 cm de comprimento
§ 25 % ( 1,5 cm ) de circunferência
○ Ainda possibilita ser colhido com segmento de tríceps ○ Sempre iniciar o retalho pelo rebordo posterior, e a dissecção do pedículo de distal para proximal
Complicações do retalho lateral do braço
○ Complicações
§ Hipoestesia PERMANENTE posterior do antebraço
§ Paralisia TEMPORARIA do radial
A. radial é dominante em quantos %
○ Retalho radial do antebraço depende da presença de bom fluxo através da artéria ulnar e arcos palmares aos vasos digitais pois a artéria radial é sacrificada
§ Artéria radial é o vaso dominante em 12 % das mãos
Inervação do Chines
○ O território cutâneo deste retalho é inervado por 3 nervos sensitivos
§ Nervo sensitivo radial
§ Nervo braquial cutâneo interno
§ Nervo musculocutâneo
Local que a A. radial vasculariza o rádio
§ Ramos fasciais profundos também suprem o periósteo da metade distal do rádio entre as inserções do pronador quadrado e do braquiorradial
Tamanho do enxerto de radio no Chines
○ Permite colher um segmento de rádio vascularizado
§ 10 cm de comprimento
§ 30 % da área de secção transversa
Dissecção do Chines Livre
§ Dissecção começa pela margem RADIAL do retalho
§ Dissecção progride de distal para proximal § Pedículo vascular é elevado num plano muscular entre o FRC e o BR § A artéria radial NÃO deve ser o eixo médio do retalho. Planejar de modo que a artéria radial fique na borda radial do retalho, pois se o retalho se estender ao redor da borda radial do antebraço, a enxertia de pele do defeito secundário se torna mais inaceitável
Pedículo do retalho escapular e paraescapular
○ Retalho cutâneo baseado no território vascular da artéria circunflexa escapular
§ Ramo transverso → retalho escapular
§ Ramo descendente → retalho paraescapular
§ ET - PD
Origem e trajeto da A. circunflexa da escápula
○ A artéria circunflexa da escápula é o 1º ramo artéria subescapular, emergindo 2 cm do seu início, na artéria axilar
○ Artéria circunflexa da escápula tem diâmetro de 1,72 mm ○ Ela passa posteriormente pelo espaço triangular, entre a cabeça longa do tríceps lateralmente, redondo menor inferiormente e redondo maior superiormente e se divide em vários ramos profundos para o Rm. O ramo cutâneo irá continuar posteriormente, entre o Rm abaixo e o RM acima. Faz uma curva para medial na borda lateral da escápula e se divide em 2 ramos § Ramo transverso → superficial a fáscia do Rm e do Infra § Ramo descendente → paralelo a borda lateral da escápula
Tamanho máximo e para fechamento do retalho escapular e paraescapular
○ Tamanho do retalho
§ Escapular: 10 x 25 cm
§ Paraescapular: 15 x 30 cm
○ Não deve ser colhido retalho com mais de 10 cm de largura pelo risco de não fechar primariamente, sendo uma região ruim para enxerto de pele
○ Tamanho do pedículo do retalho escapular e paraescapular
○ Tamanho do pedículo → 15 cm
Plano de dissecção do retalho escapular e paraescapular
Plano de dissecção → superficial à fáscia do infraespinhoso
Direção da dissecção do retalho escapular e paraescapular
○ Dissecção de medial para lateral no retalho escapular e de distal para proximal no paraescapular
Osso do retalho escapular e paraescapular
○ A borda lateral da escápula também pode compor tanto o retalho escapular como o paraescapular
Pedículo do ALT
○ Suprida pelo ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral
§ Ramo da artéria femoral profunda
§ 87 % das perfurantes são musculocutâneas § 13 % são perfurantes são septocutâneas
Localização do pedículo e desenho do retalho ALT
○ Eixo → linha da EIAS até a margem superolateral da patela
○ Principais perfurantes cutâneas são detectadas num raio de 3 - 5 cm do ponto médio do seu eixo longitudinal, geralmente no quadrante inferolateral ○ Ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral passa em direção inferior na fáscia entre o reto femoral e vasto lateral
Comprimento do pedículo do ALT
○ Tanto o ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, como a própria artéria circunflexa lateral podem servir de pedículo vascular com comprimento de 8 - 12 cm
Fechamento primário ALT
§ Mínima morbidade do sítio doador, pode ser fechado primariamente se a largura não exceder 6 - 8 cm ( se exceder → enxertar com pele parcial )
§ Versatilidade
§ Pouca morbidade na área doadora
Grande Dorsal § Pedículo dominante → □ Ramo da □ Diâmetro → □ Pedículo →
§ Pedículo dominante → artéria toracodorsal
□ Ramo da artéria subescapular
□ Diâmetro → 1 - 2,5 mm
□ Pedículo → 11 - 16 cm
Grande Dorsal
§ Pedículos secundários segmentares →
§ Pedículos secundários segmentares → ramos dorsais das artérias intercostais posteriores
Altura do Hilo da toracodorsal no Grande Dorsal
○ A. toracodorsal emite vários ramos para a parede torácica, mais notavelmente um par ao serrátil, antes de chegar ao hilo do GD, a 11 cm da artéria axilar. Imediatamente após o hilo, em 94 % das pessoas, se divide em 2 ramos
§ Ramo superior corre paralelo à 3,5 cm da margem superior do músculo § Ramo lateral corre paralelo à 2,1 cm da margem lateral do músculo
Retalho de pele do grande dorsal
○ Retalho de pele exclusivo
§ Baseado numa perfurante da artéria toracodorsal ( TDAP )
Origem e inserção do Serrátil anterior
○ Anatomia
§ Origem → 9 primeiras costelas medial à linha axilar anterior
§ Inserção → borda medial da escápula
Vascularização do Serrátil Anterior
○ Tem dois grandes pedículos ( Mathes e Nahai III )
§ Artéria torácica lateral → supri porção muscular das 6 costelas superiores § Artéria toracodorsal → supri porção muscular das 3 costelas inferiores
Indicação de FFMT do Serrátil Anterior
○ Inervado pelo nervo torácico longo
§ Parte motora pode ser separada por dissecção intra fascicular para um retalho isolado das 3 costelas inferiores, tornando possível uma FFMT que pode ser usada para restaurar perda da musculatura tenar § Elevação dessa porção inferior ocorre sem escápula alada
Pedículos do reto abdominal
○ Tem dois pedículos vasculares dominantes ( Mathes Nahai III ) – permitindo que todo o músculo possa ser levantado por um desses pedículos
§ Artéria epigástrica superior ( ramo da artéria torácica interna ) □ Ideal para reconstruções da mama após mastectomia radical ou para pequenos defeitos na parede torácica anterior § Artéria epigástrica inferior profunda ( ramo da artéria ilíaca externa ) □ Principal pedículo □ Ideal para defeitos da cintura pélvica ( crista ilíaca, região inguinal, triângulo de Scarpa ) ○ Como retalho livre, é isolado no pedículo inferior → artéria epigástrica inferior profunda que se acompanha de 2 veias
Comprimento e diâmetro do pedículo do reto abdominal
○ Anatomia constante
§ Pedículo de 5 - 7 cm e diâmetro de 2,5 mm
Retalho Temporoparietal
○ Vascularização →
§ Pedículo →
§ Diâmetro →
○ Vascularização → artéria temporal superficial
§ Pedículo → 4 - 5 cm
§ Diâmetro → 1,8 - 2,2 mm
§ Emerge sob a parótida em frente à orelha
Tamanho do Retalho Temporoparietal
○ Retalho não excede 13 cm de comprimento e 9 cm de largura
Riscos do Retalho Temporoparietal
○ Evitar dissecação profunda proximal à parótida → risco de lesão do nervo facial
Vascularização do RETALHO SENSITIVO DA 1ª COMISSURA DO PÉ
○ Vascularização
§ Artéria digital lateral para o hálux
§ Artéria digital medial para o 2º pododáctilo
○ Vascularização é variável com suprimento sanguíneo de 2 fontes § 1ª artéria metatarsal dorsal ( FMDA ), origem da artéria pediosa dorsal § 1ª artéria digital plantar ( FPDA ) comum, origem do arco plantar
Inervação do RETALHO SENSITIVO DA 1ª COMISSURA DO PÉ
○ Suprimento nervoso também tem duas fontes, ambas com origem do 1º nervo plantar digital comum e do nervo fibular profundo dorsalmente
§ Nervo digital lateral para o hálux § Nervo digital medial para o 2º pododáctilo
· RETALHO GRACILIS
○ Vascularização: § Pedículo → § Diâmetro →
· RETALHO GRACILIS
○ Vascularização: ramo DESCENDENTE da artéria circunflexa femoral medial § Pedículo → 5 - 7 cm § Diâmetro → 1 - 2 mm
RETALHO GRACILIS INERVAÇÃO
○ Inervação → ramo anterior do nervo obturador ( mede até 12 cm )
TAMANHO DO RETALHO GRACILIS
○ Tamanho do retalho pode chegar à 15 - 20 cm
PLANO DO PEDÍCULO DO RETALHO GRACILIS ENTRE QUAIS MÚSCULOS
○ O pedículo vascular é dissecado entre os músculos adutor magno ( posteriormente ) e adutor longo anteriormente ( anteriormente )
○ Ilha de pele planejada na porção proximal do retalho, onde uma perfurante para pele é constante saindo do pedículo dominante
LOCAL DE ENTRADA DO NERVO DO RETALHO GRACILIS
§ A branch of the obturator nerve enters the muscle obliquely just cephalad to the major vascular pedicle, at a point 6 to 12 cm from its origin
INERVAÇÃO DO RETALHO PLANTAR MEDIAL
○ Inervação → ramo cutâneo sensório do nervo tibial
PEDÍCULO, COMPRIMENTO E DIÂMETRO DO RETALHO PLANTAR MEDIAL
○ Vascularização: artéria plantar medial ( 1 - 2 mm ) e perfurantes
§ Ramo ou continuação da artéria tibial
§ Pedículo de até 3 cm
○ Pode ser colhido com sistema venoso da veia safena
