Capítulo 5 Tendões Extensores Flashcards
Quais as funções dos tendões extensores extrínsecos
# Punho # MF # Polegar
• Músculos extrínsecos são divididos em 3 grupos ○ Extensores do punho § Extensor radial longo do carpo § Extensor radial curto do carpo § Extensor ulnar do carpo
○ Extensores das MCF § Extensor comum dos dedos § Extensor próprio do indicador § Extensor próprio do mínimo ○ Extensores e abdutores do polegar § Extensor longo do polegar § Extensor curto do polegar § Abdutor longo do polegar
DD cistos dorsais do punho:
○ Extensor curto dos dedos
§ Normalmente entre os metacarpos do indicador e dedo médio
§ Inserção → capuz extensor de um desses dedos
§ Pode ser confundido com cistos dorsais
§ Tenso na flexão do punho + extensão dos dedos
Prevalência de extensores curtos dos dedos %:
○ Extensor curto dos dedos
§ Encontrado no dorso da mão em 3 % das membros
Quais as variações anatômicas dos extensores extrínsecos (músculos anômalos) e prevalência (%):
(3)
○ Extensor curto dos dedos
§ Encontrado no dorso da mão em 3 % das membros
○ Extensor radial intermédio do carpo § Encontrado em 12 % dos membros § Localizado superficial e radial ou entre os ERCC e ERLC ○ Extensor próprio do dedo médio § Encontrado em 10 % dos membros Inserção ulnar ao ECD do dedo médio
Onde se encontram os Extensores Próprios do:
Indicador:
Dedo médio:
Dedo Mínimo:
Em relação aos ECD.
Extensores Próprios sempre estão ulnar aos ECD.
Quais os compartimentos dorsais do AB e músculos:
# Extensores do punho são superficiais: Radiais = C. Móvel Ulnar = Superficial
# Extensores dos dedos: Ulnares = Superficiais Radiais = Profundos
# Estanhos um pra cada Ancôneo = Superficial Supinador = Profundo
A) Extensores Superficiais: (Ext. comuns e ulnares dos dedos)
- Ancôneo
- EUC
- ECD
- EDM
B) Compartimento Móvel:
- BR
- ERCC
- ERLC
C) Extensores Profundos: (Ext. Próprios Radiais)
- Supinador (NIP)
- AbLP
- ECP
- ELP
- EPI
Principais associações com os músculos do compartimento extensor:
1) Ancôneo:
2) ECD:
3) EUC:
4) BR:
5) ERCC:
6) AbLP:
7) ELP:
8) EPI:
9) Supinador:
1) Ancôneo: Acesso de Kocher (Boyd)
2) ECD: Botoeira/Martelo (Kaplan/Thompson Proximal)
3) EUC: Instabilidade (Kocher)
4) BR: Desvio Fx Rádio
5) ERCC: Epicondilite
6) AbLP: De Quervain
7) ELP: Ruptura Fx Rádio (Thompson distal)
8) EPI: Último inervado pelo NIP
9) Supinador: Compressão do NIP
Quais os músculos inervados diretamente pelo Radial:
Ancôneo, BR, ERLC.
Acessos Planos musculares:
1) Kocher
2) Kaplan
3) Thompson
4) Boyd
1) Kocher = Ancôneo + EUC
2) Kaplan = ERCC + ECD
3) Thompson = Prox (ERCC+ECD) Dist (ERCC+ELP)
4) Boyd = Ancôneo + Ulna
Função dos músculos intrínsecos:
• Músculos intrínsecos
○ Funções § Extensão das IFs § Abdução e adução dos dedos § Auxiliam na flexão das MF ○ Compostos por lumbricais, interósseos volares e dorsais
Quem é responsável pela extensão das IFs com MF fletida e com MF estendida?
• Músculos intrínsecos
§ Força de flexão da MF parece ser mais desempenhada pelos interósseos § Extensão das IF se dá independente da posição da MF, já os interósseos só estendem as IF quando a MF está estendida ○ Funções § Extensão das IFs § Abdução e adução dos dedos § Auxiliam na flexão das MF ○ Compostos por lumbricais, interósseos volares e dorsais
Origem e inserção dos Lumbricais (uni ou bipenados?):
Bizu: “Ulnar é o mais forte/principal dos intrínsecos então os lumbricais ulnares são bipenados”
§ São 4 ( 1º e 2º fusiformes e 3º e 4º bipenados ) □ 1º e 2º saem do lado RADIAL do FPD □ 3º e 4º por serem bipenados, saem dos FPD adjacentes § Origem → tendão dos flexores profundos § Inserção → bandas laterais RADIAIS do mecanismo extensor na altura da falange proximal § Inervação □ 1º e 2º → mediano □ 3º e 4º → ulnar
Qual a função das cabeças superficiais e profundas dos interesses dorsais:
SuA ProFLE
Superficial Abduz
Profunda Flete MF / insere na banda Lateral / Extende IFs
Quais os intrínsecos Unipenados:
Lumbricais 1 e 2
IOV 1,2,3
Quais os intrínsecos Bipenados:
Lumbricais 3,4
IOD 1,2,3,4
Interósseos:
Extensão das IFs:
Flexão das MFs:
Adu/Abdu:
Interósseos:
Extensão das IFs: Lumbricais ± C. profunda dos IOD
Flexão das MFs: IOD ± Lumbricais
Adu/Abdu: IOV/IOD
Em qual altura ocorre a junção Músculotendínea dos extensores:
○ Junção musculotendínea ocorre 4 cm proximal à articulação do punho
□ Exceção → fibras musculares do EPI continuam até nível do punho
Qual a inserção do retináculo dos extensores
§ Se insere no rádio e dirige-se oblíqua e distalmente em direção à ulna, inserindo-se no pisiforme e no piramidal
Qual o único túnel essencialmente fibroso, sem inserção óssea extensor:
□ 5º → único túnel essencialmente fibroso, sem inserção óssea
Qual o Túnel extensor que mais apresenta variações anatômicas e quais são:
□ Túnel que mais apresenta variações anatômicas
® 50 % AbLP duplicado
® 33 % ECP com túnel próprio
Quais os tendões de cada compartimento extensor:
§ 1º compartimento → AbL + ECP (ALEC) § 2º compartimento → ERCC e ERLC § 3º compartimento → ELP § 4º compartimento → ECD e EPI § 5º compartimento → EDMin § 6º compartimento → EUC
Qual a posição que favorece a luxação do EUC:
Pensar no movimento que ele vai fazer para ir para volar:
Ele tem que desviar para ulnar, fletir e supinar para passar pra volar.
□ EUC se luxa com supinação + flexão do punho + desvio ulnar □ Logo deve ser imobilizado na posição antagônica de pronação, extensão do punho e desvio radial
Após lesão do retináculo extensor é esperado arco de corda dos tendões?
Não:
§ Na lesão traumática do retináculo dos extensores ou em patologias que exijam sua excisão, a projeção em corda é evitada pela fáscia antebraquial ( proximal ao retináculo ) e a fáscia supratendínea ( distal ao retináculo, ao nível do dorso da mão )
○ Tabaqueira anatômica § Limite volar § Limite dorsal § Assoalho § Conteúdo
○ Tabaqueira anatômica
§ Limite volar → AbLP e ECP ( 1º compartimento dos extensores )
§ Limite dorsal → ELP ( 3º compartimento dos extensores )
§ Assoalho → escafóide e trapézio
§ Conteúdo
□ Ramo cutâneo dorsal do nervo radial
□ Ramo profundo da artéria radial
○ Os tendões extensores possuem muitas variações anatômicas, sendo o padrão mais comumente encontrado § Indicador → § Médio → § Anular → § Mínimo →
○ Os tendões extensores possuem muitas variações anatômicas, sendo o padrão mais comumente encontrado
§ Indicador → 1 extensor próprio + 1 comum
§ Médio → único extensor comum
§ Anular → 2 extensores comuns
§ Mínimo → duplo extensor próprio ( com duplas inserções ) + ausência de extensor comum
Lesões dos extensores próprios limitam a extensão independente dos 2º e 5º?
EPI não
EPM sim
○ Lesão do EPI não elimina a habilidade de estender o indicador individualmente, contanto que o capuz extensor do indicador na MF esteja integro. O mesmo não acontecendo com o dedo mínimo
Qual o tendão extensor menos independente:
○ Anular é o menos independente, não faz extensão se dedos adjacentes fletidos
Quais os tipos de juntura tendínea extensora:
§ Existem 3 tipos de junturas
□ Tipo 1 ® Fina e filamentar ® Achado primariamente entre indicador e dedo médio □ Tipo 2 ® Mais espessa e bem definida ® Presente entre o 3º e 4º espaço intermetacarpianos □ Tipo 3 ® Banda tendinosa maior e mais grossa ® Presente entre o 3º e 4º espaços intermetacarpianos ® Apresentam 2 tipos ◊ 3r: conexão mais oblíqua ◊ 3y: divisão do tendão em 2 metades que se inserem nos tendões dos dedos adjacentes
Quem forma o capuz extensor:
□ Capuz extensor ® Banda sagital(lux extensores) ◊ Origem → placa volar da MF e ligamentos intermetacarpais ◊ Inserção → capuz extensor ® Fibras oblíquas ® Bandas laterais
Quem forma o tendão extensor dos dedos:
□ Tendão do músculo extensor dos dedos
® Bandas laterais
® Feixe central
® Tendão terminal extensor
□ Ligamento retinacular transverso □ Ligamento triangular(botoeira) □ Ligamento retinacular oblíquo
Qual a relação entre a matriz germinativa da unha e o tendão extensor terminal
® Tendão terminal extensor
◊ Matriz germinativa ungueal tem início 1,2 mm distal à sua inserção
O que é e quem se insere no núcleo de força ( Zancolli ):
□ Nível da MF, através das bandas sagitais, que contornam a MF e vão inserir-se ventralmente em uma estrutura denominada núcleo de força
Núcleo de força ( Zancolli ) é um ponto em que se inserem
® Bandas sagitais
® Placa volar da MCF
® Ligamento intermetacarpiano transverso
® Ligamento colateral acessório da MCF
® Polia A1
® Fascículos verticais da aponeurose palmar (componentes distais)
Qual a função do Lig Triangular dedo
○ Ligamento triangular
§ Une as bandas laterais dorsais, distal à IFP
§ Previne subluxação volar da banda lateral durante a flexão da IFP ( botoeira )
Qual a função do Lig retinacular transverso:
§ Transversa ( ligamento retinacular transverso )
□ Origem → polias flexoras e placa volar da IFP □ Inserção → bandas laterais conjuntas □ Previnem a luxação dorsal das bandas laterais durante a extensão da IFP ( pescoço de cisne )
Qual a função do Lig retinacular Obliquo:
§ Longitudinal ( ligamento retinacular oblíquo espiral ou Landsmeer )
□ Origem → bainha flexora, volar à IFP ( volar ) □ Inserção → tendão extensor terminal ( dorsal ) □ Fica tenso com a extensão da IFP, levando à extensão da IFD → Estende a IFD quando a IFP está estendida □ Outro estudo demonstrou que ele provém 30 % da resistência à flexão passiva da IFD, sendo a máxima resistência a 30° de flexão da IFP
Qual a prevalencia do Lig retinacular Obliquo:
□ Sua existência é motivo de debate, pois é encontrado em menos de 50 % das vezes, com exceção do lado ulnar do dedo anular, onde é encontrado mais de 90 % das vezes
□ Independentemente da presença ou ausência do LRO, o conceito do ligamento é útil cirurgicamente, pois cria-se um tendão checkrein passivo, que possibilita a extensão simultânea da IFP e IFD no contexto de um dedo em martelo crônico
Como ocorre a extensão da MF:
• ECD não tem inserção na falange proximal como acontece na falange média e distal, sendo a extensão da MF ocorrendo através das bandas sagitais, que transmitem a ação do ECD. Na lesão da banda sagital, o ECD subluxa e a extensão da MF é comprometida
Nas lesões nervosas com ausência de intrínsecos o ECD pode realizar a extensão das IFs?
• Quando a hiperextensão da MF é evitada, o ECD é capaz de estender a MF, IFP e IFD. Já na hiperextensão da MF, uma folga acontece no ECD distal à banda sagital, produzindo uma flexão da IFP e IFD , com a formação do dedo em garra.
Portanto na cirurgia do Lasso de Zancolli retensionamos a polia A1 que é a inserção das bandas sagitais evitando a hiperextensão e corrigindo a garra.
É possível a extensão da IFP após lesão da Banda central extensora?
• A inserção da banda central na base da FM ajuda a INICIAR a extensão da IFP, contudo a extensão da IFP ocorre MESMO em decorrência de lesão da banda central do ECD devido à integridade das outras estruturas
○ Ligamento triangular
○ Bandas laterais
○ Ligamento retinacular transverso
Teste mais sensível para lesão da banda central do mec. extensor e como realizar?
• Teste de Elson
○ Testa integridade da banda central do mecanismo extensor
○ Teste mais sensível do exame físico para lesão da banda central
○ Examinador flete passivamente a IFP em 90° e solicita ao paciente fazer EXTENSÃO ATIVA da IFP contra resistência. Nas lesões agudas, examinador não irá sentir força de extensão na IFP, mas uma extensão ou mesmo hiperextensão é notada na IFD
○ Se banda central estivesse íntegra, extensão ativa da IFD seria impossível com a IFP mantida em flexão, pois não haveria tensão nas bandas laterais, e portanto no tendão terminal, para gerar extensão da IFD. Isso acontece pois quando a IFP é mantida em flexão, ela “puxa para distal” a inserção da banda central, o que faz perder a tensão necessária para extensão da IFD.
Teste para fase crônica da lesão da banda central do mec. extensor e como realizar
• Teste de Boyes
○ Testa integridade da banda central
○ Testa-se flexão passiva da IFD com a IFP mantida em extensão → positivo se limitação de flexão ○ Não é útil em situações agudas, e só se torna positivo quando uma deformidade em botoeira já se desenvolveu, com retração crônica das bandas laterais
Como testar a lesão do ELP:
Table top ver se o consegue elevar a IF do polegar ou realizar hiperextensão da IF polegar
A extensão até neutro pode ser realizada pelo capuz extensor e AbLP.
○ Amplitude dos tendões extensores do punho →
○ Amplitude dos tendões extensores dos dedos e polegar →
○ Amplitude dos tendões extensores do punho → 3,3 cm
○ Amplitude dos tendões extensores dos dedos e polegar → 5 cm
○ Alongamento de 1 mm ao nível da falange proximal pode causar lag de extensão de ° da IFP
○ Alongamento de 1 mm ao nível da falange proximal pode causar lag de extensão de 12° da IFP
○ Alongamento de 0,5 mm ao nível do FM ou IFD pode causar lag de extensão de ° da IFD
○ Alongamento de 0,5 mm ao nível do FM ou IFD pode causar lag de extensão de 10° da IFD
○ Alongamento de 1 mm ao nível do banda terminal pode causar lag de extensão de ° da IFD
○ Alongamento de 1 mm ao nível do banda terminal pode causar lag de extensão de 25° da IFD
○ Alongamento de 2 mm sobre o dorso da mão pode causar lag de extensão de ° na MF
○ Alongamento de 2 mm sobre o dorso da mão pode causar lag de extensão de 7° na MF
§ Alongamentos de 6 mm sobre o dorso da mão lag de extensão clínico
○ MF tem uma reserva de habilidade de HIPERextensão de 35°
§ Por isso, alongamentos de até 5 - 6 mm podem não produzir um lag de extensão clínico
ZONA V POLEGAR CORRESPONDE → ZONA DOS DEDOS
ZONA V POLEGAR CORRESPONDE → ZONA VII DOS DEDOS
Extensores:
§ Espessura do tendão na zona I → mm § Espessura do tendão na zona VI → mm
§ Espessura do tendão na zona I → 0,65 mm
§ Espessura do tendão na zona VI → 1,75 mm
A partir de qual zona utilizamos Kessler para reparo?
Zona 3
§ Zona I → sutura contínua incorporando pele e tendão § Zona II → sutura contínua com 5.0 + cross-stitch no dorso do tendão ( reforço epitendinoso ) § Zonas III a V → kessler modificado com 4.0 na parte mais grossa do tendão + sutura epitendinosa com 5.0 na superfície dorsal do tendão § Zona VI e VII → igual zonas III - V, mas com sutura epitendinosa em toda a superfície do tendão se possível ( e não apenas dorsal )
Quais zonas NÃO possibilitam protocolo de reabilitação precoce:
○ Reparos nas zonas I, II e III NÃO possibilitam protocolo de reabilitação precoce
Qual o tempo de imobilização nas lesões de extensores e posicionamento:
○ Zona I e II ○ Zona III a V ○ Zona VI e VII
• Manejo pós-operatório
○ Zona I e II
§ Imobilização por 6 semanas com IFD protegida por fio K ou tala
○ Zona III a V
§ Imobilização por 4 semanas
§ 40° de extensão do punho + leve flexão da MF + extensão das IFs
○ Zona VI e VII
§ Imobilização por 4 semanas
§ 40° extensão do punho + ADM total das IF
Qual o deslizamento necessário para limitar a formação de aderência nos extensores:
Dedos -
Polegar -
• 3 - 5 mm de deslizamento limita a formação de aderência
○ 30° de flexão da MF → 5 mm de deslizamento do ECD nas zonas 5 - 7
○ 60° de flexão da IF polegar → 5 mm de deslizamento do ELP no Lister
• Método de Evans e Burkhalter ( para reparos nas zonas 5 - 7 )
• Método de Evans e Burkhalter ( para reparos nas zonas 5 - 7 )
○ Órtese dinâmica no 3º PO
○ Punho em 45° de extensão
○ Permite 30° de flexão da MF
○ 30° de flexão da MF → 5 mm de deslizamento do ECD nas zonas 5 - 7 (suficiente para limitar a formação de aderências)
Qual a principal limitação após reparo de tendões extensores e quais zonas possuem o pior prognóstico
○ Dedos geralmente perdem a capacidade de flexão total, ao invés da extensão
○ Zonas 1 - 4 possuem o pior prognóstico ○ Lesões na zona 5 - 7 recuperam 80 % do ADM ○ Perda de flexão total geralmente é maior que perda de extensão residual
Qual o principal mecanismo de trauma do dedo em Martelo:
LESÕES FECHADAS COM FLEXÃO SÚBITA DA IFD.
§ Lesões abertas § Rupturas fechadas do tendão com ou sem fratura da falange distal associada ( mais comum ) □ Flexão da IFD extendida quando enrosca o dedo na roupa ou outro objeto ( mais frequente ) □ Hiperextensão com fx da base dorsal articular da FD - envolvendo um terço ou mais da superfície articular ( menos frequente ) § Causas não traumáticas □ Pacientes idosos com artrose da IFD ( sem trauma ) □ Pacientes com hiper frouxidão ligamentar podem apresentar pseudo dedo em martelo - pescoço de cisne não relacionado à trauma
Epidemiologia Dedo em Martelo:
Dedos:
Sexo:
Lado:
Idade:
Herança?
§ 3º, 4º e 5º dedos são mais acometidos
◊ Pardini → mínimo e anular
§ Mão dominante § Idade □ Ocorre avulsão tendínea a partir dos 11 anos □ Em indivíduos mais novos ocorre fratura transfisária § Sexo masculino § Pode haver predisposição familiar
Movimentação da IFP altera o GAP do tendão no dedo em martelo?
§ A movimentação da IFP e a tensão da musculatura intrínseca não são capazes de causar um gap no tendão mesmo este estando rompido, a posição da IFD sozinha dita a existência do gap
□ IFD fletida → gap abre
□ IFD estendida → gap fecha
□ Teoricamente, a flexão da IFP deveria avançar o mec extensor, mas não é isso que ocorre, assim sendo, tratamentos com flexão da IFP não são mais recomendados.
% de pacientes com dedo em martelo que possuem GAP residual >20º
□ 20 % dos pacientes pode ter um lag residual de extensão de ≥ 10°
Como ocorre o dedo em pescoço de cisne secundário ao dedo em martelo? Dedo mais comum que ocorre essa deformidade:
§ Indivíduos com habilidade de hiperextender a IFP devido hiperlassidão da placa volar ( traumática ou congênita ), podem acabar desenvolvendo a deformidade em pescoço de cisne secundária após uma lesão de dedo em martelo por hiper compensação da banda central na IFP
□ O dedo mínimo é especialmente susceptível a essa deformidade
Quando ocorre a sub-luxação volar da FD no dedo em martelo:
Fragmento > 52 % da superfície articular
§ Na fx da base dorsal da falange distal pode acontecer subluxação volar dessa falange devido aos lig colaterais manterem-se aderidos ao fragmento fraturado e a falange ser incapaz de resistir à flexão imposta pelo FPD □ Fragmentos < 43 % da superfície articular → NÃO permitem luxação □ Fragmento > 52 % da superfície articular → permitem luxação
Como definimos dedo em martelo agudo e crônico:
○ Classificação temporal
§ Lesão aguda → até 4 semanas § Lesão crônica > 4 semanas
Classificação de Albertoni para dedo em martelo:
A= tendinosa pura B= avulsão óssea C= fratura da base D= epifisária
A e B:
1= <30º flexão
2= >30º flexão
C:
1= estável
2= sublux.
D:
1= SH1
2=SH3
§ A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30° (2º mais frequente) § A2: lesão tendinosa pura com queda da FD ≥ 30° (1º mais frequente) § B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30° (3º mais frequente) § B2: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD ≥ 30° § C1: lesão com fratura da base da FD com IFD estável § C2: lesão com fratura da base da FD com IFD instável § D1: deslocamento epifisário da FD ( Salter Harris tipo I ) § D2: fratura-deslocamento epifisário da FD ( Salter Harris tipo III )
Quais os tipos mais comuns pela classificação de Albertoni:
§ A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30° (2º mais frequente)
§ A2: lesão tendinosa pura com queda da FD ≥ 30° (1º mais frequente) § B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30° (3º mais frequente)
Quais as diferenças entre os tipos (A1/B1) e (A2/B2) na classificação de Albertoni
Lesão do LRO.
□ Lesões com queda > 30° em flexão apresentam também maior desinserção das estruturas distais: tendão extensor terminal na sua totalidade, lig retinacular oblíquo espiral e mesmo estruturas capsulares, piorando o prognóstico dessas lesões □ Tto proposto → fixação da IFD em extensão com fio K 1.0 transarticular com proteção com tala metálica ou órtese por 6 sem
Classificação de Doyle para dedo em martelo:
1- Fechada (tendínea ou avulsão) 2- Aberta 3- Aberta com perda de substância 4- Fratura da FD a- criança b- s/ Sublux c- c/ Sublux
§ Tipo I □ Lesão fechada, com ou sem fratura dorsal por avulsão ( MAIS COMUM ) § Tipo II □ Lesão aberta ( laceração do tendão ) § Tipo III □ Lesão aberta com perda de pele, cobertura subcutânea e substância de tendão § Tipo IV: MARTELO ÓSSEO □ IV A ® Tendão extensor fixado na epífise; tendão flexor fixado na metáfise ® A maioria das fraturas localizam-se 1 a 2 mm distal a placa fisária ® Fratura transepifisária na criança ( fratura de Seymour ) ◊ Se criança → SH tipo I ou II ◊ Se adolescente → SH tipo III □ IV B ® Hiperflexão com fratura articular acometendo 20 - 50 % da superfície □ IV C ® Hiperextensão com fx articular > 50 %, com subluxação aguda ou crônica da falange distal
Equivalência Classificação de Doyle / Albertoni:
Doyle: 1- 2- 3- 4- a. b. c.
Doyle: 1- A1,A2,B1,B2 2- X 3- X 4- a. D1,D2 b. C1 c. C2
Tempo de imobilização no dedo em martelo:
◊ Imobilização dorsal em leve hiperextensão por 8 semanas
◊ Seguida de imobilização noturna por 4 semanas ( sendo nas 2 primeiras semanas uso parcial diurno + noturno )
Indicações de tto cx Doyle:
Todas podem cirúrgico mas não cabe conservador nos tipos:
II, III, IVa(Seymour), IVc(forte indicação mas tb cabe conserva)
Técnica cirúrgica no Martelo Ósseo IVc Doyle
◊ Técnica de Ishiguro
◊ Tem melhor indicação na subluxação volar da falange distal ◊ Pinagem em bloco em hiperextensão
Principais complicações do tto do dedo em martelo
# conservador # cirúrgico
◊ 10° de perda de extensão pode sempre acontecer
◊ Presença de bump dorsal também é comum □ Complicações ® 45 % de complicações no tratamento conservador ( pele ) ® 53 % de complicações no tratamento cirúrgico ( complicações mais graves ) ◊ Mais comum → necrose de pele
Quais os tratamentos para dedo em martelo crônico:
pode conservador ##
® Protocolo de tala em extensão ® Reparo tendíneo direto ® Imbricação de pele ( Brooks-Graner ) ® Tenotomia de Fowler ® Reconstrução do LRO com banda lateral ou enxerto ® Artrodese
Como é e para quem está indicado o procedimento de Brooks-Graner
Martelo Crônico:
® Imbricação de pele ( Brooks-Graner ) ◊ Dermotenodese → ressecção em cunha elíptica de pele e tendão com sutura como unidade única ◊ Pinagem em bloco em hiperextensão é feita e mantida por 4 - 6 sem ◊ Reparo é protegido por tala por 8 sem
Como é e para quem está indicado o procedimento de Tenotomia de Fowler
® Tenotomia de Fowler
◊ Tem indicação no tendão extensor que cicatrizou com alongamento com consequente perda da extensão
◊ Permite o deslizamento proximal do mec extensor através da remoção da ancoragem da banda central, levando para cima a folga existente pelo alongamento do tendão
◊ Funciona como um retensionamento
◊ Deformidade em botoeira não é criada pois lig triangular é preservado, já que bandeleta é liberada por baixo do mecanismo extensor
◊ Normalmente correção quase completa é obtida quando lag de extensão ≤ 35°
◊ IFD deve ser protegida em extensão por 6 - 8 sem
◊ Extensão da IFD é melhor com IFP em flexão, pois aumenta tensão no mecanismo extensor. Tala dorsal mantendo IFD em extensão e IFP em 20° de flexão
Obs é ≠ de Dowphin Fowler (tenotomia distal para botoeira)
® Reconstrução do LRO e quais as técnicas:
Dedo em martelo Crônico:
® Reconstrução do LRO com banda lateral ou enxerto ◊ Banda lateral ( Littler ) ◊ Reconstrução do LRO com banda lateral ( técnica de Littler ) - Divisão da banda lateral proximal, com re roteamento palmar ao eixo de rotação da IFP, fixando-a na bainha flexora ◊ Enxerto de palmar longo ou plantar delgado ( Thompson ) - Enxerto é fixado na FD e passado ao redor da FM, profundo ao feixe NV sobre a bainha flexora, e fixado transversamente na FP - Tensão é dada com IFP e IFD em neutro, não é usado fio K ◊ Técnica posterior modificada por Kleinman e Peterson - Modificaram técnica de Thompson, chamando-a de reconstrução do LRO - IFD é fixada com fio K em 0° e IFP é fixada em 10-15° de flexão - Enxerto fixo a falange distal com pull-out dorsal e sutura proximal é realizada a bainha flexora
Como tratar dedo em martelo crônico:
® Lesões até 6 meses ® Lesões após 6 meses ◊ Perda de extensão < 35 - 40° → ◊ Perda de extensão > 45° →
® Lesões até 6 meses
◊ Inicialmente imobilização em extensão por 8 semanas
® Lesões após 6 meses ◊ Perda de extensão < 35 - 40° → retensionamento de Fowler ◊ Perda de extensão > 45° → reconstrução do LRO com ou sem enxerto ( Thompson )
Etiologias do pescoço de cisne (3):
□ Etiologias do pescoço de cisne
a) Secundário ao martelo ◊ Deformidade em pescoço de cisne pode resultar de um dedo em martelo crônico, sabendo da capacidade de hiperextensão da IFP ◊ Hiperextensão da IFP resulta de laxidão inata ou adquirida da placa volar combinada com aumento de tensão na banda central e nas bandas laterais levando ao alongamento do tendão terminal b) Hiperatividade intríseca ◊ Hiperatividade dos extensores extrínsecos e intrínsecos devido espasticidade ou contratura dos intrínsecos c) Frouxidão da IFP primária ◊ Insuficiência dos estabilizadores volares da IFP, como a incompetência da placa volar ou lesão do FSD
Testes Clínicos dos tendões extensores:
Bouvier:
Elson:
Boyes:
Bouvier: Pescoço de cisne (2º a martelo ou Frouxidão volar)
Elson: Botoeira aguda
Boyes: Botoeira crônica
Como tratar os casos de dedo em pescoço de cisne não secundário ao dedo em martelo:
□ Correção da hiperextensão da IFP resulta em correção do martelo
® Tto → visa corrigir frouxidão primária da IFP ( restrição mecânica )
® Tto estático ( restringir hiperextensão da IFP ) ◊ Imobilização em 8 ◊ Imbricação da placa volar ◊ Tenodese do FSD ◊ Translocação da banda lateral
O que está lesado na zona II extensora?
• Zona II ( diáfise da falange média )
○ Lesão de uma ou duas bandas laterais e/ou do ligamento triangular ○ Uma banda lateral é suficiente para extensão completa da IFD, sendo lacerações de até 50 % do mecanismo extensor tratadas sem sutura do tendão ○ Lesão > 50 % → sutura contínua com prolene 5.0 seguido por um ponto "cross-stitch" 5.0 também com prolene § Suturas core não são realizáveis nessa zona pela espessura do tendão
O que está lesado na zona III extensora?
○ Pode haver lesão da banda central ou das bandas laterais ou de ambas, resultando na perda da extensão da IFP e hiperextensão da IFD, deformidade conhecida como dedo em botoeira
○ Causas de deformidade em botoeira fechada incluem trauma sobre dorso da IFP ou luxação volar da IFP, que resulta em avulsão da banda central com ou sem fragmento ósseo
Qual o tempo para desenvolvimento da deformidade em botoeira após trauma dorsal no dedo?
○ Após um trauma agudo, a deformidade em botoeira ainda não está presente e a IFP continua com ADM completo. Se lesão não tratada em até 2 - 3 sem, o ligamento triangular acaba rompendo, ocorrendo assim a luxação volar das bandas laterais, o que causa flexão da IFP e extensão da IFD. Todos os tendões que cruzam a IFP agora agem como flexores dela
O que é pseudobotoeira:
Trauma das estruturas volares com retração secundária.
Estruturas dorsais integras.
□ Pseudo botoeira ® Deformidade em flexão da IFP após lesão em hiperextensão dessa articulação ou entorse dos ligamentos colaterais da IFP, sem hiperextensão concomitante da IFD ® Neste caso as bandas laterais e a banda central permanecem competentes, mas uma contratura em flexão dessa articulação ocorre como resultado de lesão dos ligamentos colaterais ou da placa volar ® Tto → órteses dinâmicas ou estáticas seriadas
Técnica de reparo aberto da zona III com perda de substância do tendão extensor:
□ Casos de lesão aberta com perda de substância do tendão extensor também podem ser conduzidos com o retalho retrógrado de Snow
□ Retalho de deslizamento central de Snow
Classificação de Burton:
Flexível
B. lateral
Colateral lateral
Artrose
§ Classificação de Burton □ Estágio I → flexível, deformidade corrigida passivamente □ Estágio II → contratura fixa, contratura das bandas laterais □ Estágio III → contratura fixa, fibrose articular, contratura dos ligamentos colaterais e placa volar □ Estágio IV → estágio III + artrose de IFP
O que é a Tenotomia de Fowler distal ou Dolphin Fowler e para quem está indicada
® Tenotomia Distal Fowler OU Dolphin
◊ Tenotomia do tendão extensor DISTAL ao ligamento triangular ◊ Necessita de extensão passiva completa da IFP, sendo contraindicado em contraturas em flexão fixas da IFP ◊ Tenotomia do tendão extensor terminal, criando um dedo em martelo, o que irá diminuir o tônus na IFD, permitindo a flexão dela, e promover a migração proximal do mecanismo extensor, o que irá aumentar a força de extensão na IFP ◊ Incisão dorsal sobre falange média, mecanismo extensor é dividido distal ao ligamento triangular, preservando ligamento retinacular oblíquo, se presente ◊ Não há explicação de porque um martelo não se desenvolve, acredita-se que cápsula e colaterais estão encurtados. No pós op, tala em extensão da IFD por 8 semanas
Botoeira:
Burton 4:
Curtis 4:
Técnicas de Reconstrução 4:
Burton 4: FLEX, B. LATERAL, COL LATERAL, ARTROSE
Curtis 4: LIB., TENOTOMIA LRT, DF, AVANÇO
Técnicas de Reconstrução 4: DF, AIACHE, LITTLER, MATEV
Quando optar pelo estágio III ou IV de Curtis
Obs → após estágio II conferir correção obtida
} Se déficit de extensão ≤ 20° → prosseguir para estágio III
} Se déficit de extensão > 20° → prosseguir para estágio IV
Quantos % dos casos o estágio II de Curtis é suficiente para correção da botoeira?
◊ Estágio I → Tenólise do extensor + LRT
◊ Estágio II → Tenotomia do LRT } 30 - 40 % dos casos corrigem após esse estágio
Quantos % dos casos necessitam do estágio IV de Curtis para correção da botoeira?
◊ Estágio IV → Avanço da banda central na FM ( 4 - 6 mm )
} Necessário em 38 % dos casos
} Após avanço, bandas laterais agora frouxas, são suturadas à banda central
Para quem estão indicados os procedimentos de reconstrução/Curtis na Botoeira?
Burton I e II
Estágios III e IV geralmente artroplastia ou artrodese.
Para realizar os procedimentos a extensão passiva deve ser possível.
Mecanismo de trauma mais como na zona V extensora:
§ Zona geralmente lesada por dentes em golpes com mão cerrada contra alguém
§ Dedo mais acometido → dedo médio da mão dominante
Lesão da Banda sagital mais comum aberta ou fechada e quais dedos?
□ Mais comum a ruptura fechada que a aberta
□ Geralmente envolve a banda sagital radial dos 3° e 4° dedos, após extensão contra resistência ou trauma direto no dorso da MF □ 3° dedo é o mais envolvido, pela sua posição mais exposta e porque o ECD do 3° é mais frouxamente ancorado à banda sagital
□ Classificação de Rayan e Murray
□ Classificação de Rayan e Murray
® Tipo I → contusão, sem lesão da banda sagital, sem instabilidade ® Tipo II → lesão da banda sagital, com subluxação do extensor ® Tipo III → lesão da banda sagital, com luxação completa do extensor para entre os metas
O que é Boxer’s Knuckle:
Lesão da banda sagital sem luxação dos extensores >3m de dor.
® Se dor, edema e diminuição de movimento na MF após 3 meses de trauma contuso no dorso da MF, indica-se exploração cirúrgica. Geralmente encontrado lesão da banda sagital radial, ulnar, sinovite, corpos livres e lesão da placa volar. Posner nomeou esta entidade como Boxer’s Knuckle, e notou que lesão da banda sagital sem luxação do ECD pode ser causa de dor persistente no dorso da MF
Lesão de martelo crônico:
Botoeira Crônica:
Banda sagital Crônica:
Lesão de martelo crônico: >4s
Botoeira Crônica: 2-3s
Banda sagital Crônica: >3s
Técnicas para reconstrução da banda sagital: Kettlecamp Wheeldon McCoy Carroll
Kettlecamp - Reparo direto
Wheeldon - Junctura tendínea contralateral à lesão
McCoy - Fita radial (base proximal) passando pelo lumbrical
Carroll - Fita ulnar (base distal) passando pelo colateral radial.
Quais os tendões mais lesados na zona VIII?
§ ECD do dedo médio e anulares são os tendões mais acometidos
§ Pode haver associação com lesão nervosa do sensitivo radial e NIP
Complicação mais comum do reparo dos extensores e quando intervir?
○ Mais comum: adesão
§ Indicação de tenólise → 6 meses de pós-op, paciente para de ter ganhos na reabilitação
§ Pode ser necessário associar tenólise de flexor ou capsulotomia
○ Atraso de extensão ○ Perda de flexão § Geralmente é maior que a perda da extensão ○ Reparos nas zonas I, II, III e IV geralmente tem pior prognóstico que o reparo em zonas mais proximais
