Capítulo 5 Tendões Extensores Flashcards
1
Q
Quais as funções dos tendões extensores extrínsecos
A
# Punho # MF # Polegar
• Músculos extrínsecos são divididos em 3 grupos ○ Extensores do punho § Extensor radial longo do carpo § Extensor radial curto do carpo § Extensor ulnar do carpo
○ Extensores das MCF § Extensor comum dos dedos § Extensor próprio do indicador § Extensor próprio do mínimo ○ Extensores e abdutores do polegar § Extensor longo do polegar § Extensor curto do polegar § Abdutor longo do polegar
2
Q
DD cistos dorsais do punho:
A
○ Extensor curto dos dedos
§ Normalmente entre os metacarpos do indicador e dedo médio
§ Inserção → capuz extensor de um desses dedos
§ Pode ser confundido com cistos dorsais
§ Tenso na flexão do punho + extensão dos dedos
3
Q
Prevalência de extensores curtos dos dedos %:
A
○ Extensor curto dos dedos
§ Encontrado no dorso da mão em 3 % das membros
4
Q
Quais as variações anatômicas dos extensores extrínsecos (músculos anômalos) e prevalência (%):
(3)
A
○ Extensor curto dos dedos
§ Encontrado no dorso da mão em 3 % das membros
○ Extensor radial intermédio do carpo § Encontrado em 12 % dos membros § Localizado superficial e radial ou entre os ERCC e ERLC ○ Extensor próprio do dedo médio § Encontrado em 10 % dos membros Inserção ulnar ao ECD do dedo médio
5
Q
Onde se encontram os Extensores Próprios do:
Indicador:
Dedo médio:
Dedo Mínimo:
Em relação aos ECD.
A
Extensores Próprios sempre estão ulnar aos ECD.
6
Q
Quais os compartimentos dorsais do AB e músculos:
A
# Extensores do punho são superficiais: Radiais = C. Móvel Ulnar = Superficial
# Extensores dos dedos: Ulnares = Superficiais Radiais = Profundos
# Estanhos um pra cada Ancôneo = Superficial Supinador = Profundo
A) Extensores Superficiais: (Ext. comuns e ulnares dos dedos)
- Ancôneo
- EUC
- ECD
- EDM
B) Compartimento Móvel:
- BR
- ERCC
- ERLC
C) Extensores Profundos: (Ext. Próprios Radiais)
- Supinador (NIP)
- AbLP
- ECP
- ELP
- EPI
7
Q
Principais associações com os músculos do compartimento extensor:
1) Ancôneo:
2) ECD:
3) EUC:
4) BR:
5) ERCC:
6) AbLP:
7) ELP:
8) EPI:
9) Supinador:
A
1) Ancôneo: Acesso de Kocher (Boyd)
2) ECD: Botoeira/Martelo (Kaplan/Thompson Proximal)
3) EUC: Instabilidade (Kocher)
4) BR: Desvio Fx Rádio
5) ERCC: Epicondilite
6) AbLP: De Quervain
7) ELP: Ruptura Fx Rádio (Thompson distal)
8) EPI: Último inervado pelo NIP
9) Supinador: Compressão do NIP
8
Q
Quais os músculos inervados diretamente pelo Radial:
A
Ancôneo, BR, ERLC.
9
Q
Acessos Planos musculares:
1) Kocher
2) Kaplan
3) Thompson
4) Boyd
A
1) Kocher = Ancôneo + EUC
2) Kaplan = ERCC + ECD
3) Thompson = Prox (ERCC+ECD) Dist (ERCC+ELP)
4) Boyd = Ancôneo + Ulna
10
Q
Função dos músculos intrínsecos:
A
• Músculos intrínsecos
○ Funções § Extensão das IFs § Abdução e adução dos dedos § Auxiliam na flexão das MF ○ Compostos por lumbricais, interósseos volares e dorsais
11
Q
Quem é responsável pela extensão das IFs com MF fletida e com MF estendida?
A
• Músculos intrínsecos
§ Força de flexão da MF parece ser mais desempenhada pelos interósseos § Extensão das IF se dá independente da posição da MF, já os interósseos só estendem as IF quando a MF está estendida ○ Funções § Extensão das IFs § Abdução e adução dos dedos § Auxiliam na flexão das MF ○ Compostos por lumbricais, interósseos volares e dorsais
12
Q
Origem e inserção dos Lumbricais (uni ou bipenados?):
A
Bizu: “Ulnar é o mais forte/principal dos intrínsecos então os lumbricais ulnares são bipenados”
§ São 4 ( 1º e 2º fusiformes e 3º e 4º bipenados ) □ 1º e 2º saem do lado RADIAL do FPD □ 3º e 4º por serem bipenados, saem dos FPD adjacentes § Origem → tendão dos flexores profundos § Inserção → bandas laterais RADIAIS do mecanismo extensor na altura da falange proximal § Inervação □ 1º e 2º → mediano □ 3º e 4º → ulnar
13
Q
Qual a função das cabeças superficiais e profundas dos interesses dorsais:
A
SuA ProFLE
Superficial Abduz
Profunda Flete MF / insere na banda Lateral / Extende IFs
14
Q
Quais os intrínsecos Unipenados:
A
Lumbricais 1 e 2
IOV 1,2,3
15
Q
Quais os intrínsecos Bipenados:
A
Lumbricais 3,4
IOD 1,2,3,4
16
Q
Interósseos:
Extensão das IFs:
Flexão das MFs:
Adu/Abdu:
A
Interósseos:
Extensão das IFs: Lumbricais ± C. profunda dos IOD
Flexão das MFs: IOD ± Lumbricais
Adu/Abdu: IOV/IOD
17
Q
Em qual altura ocorre a junção Músculotendínea dos extensores:
A
○ Junção musculotendínea ocorre 4 cm proximal à articulação do punho
□ Exceção → fibras musculares do EPI continuam até nível do punho
18
Q
Qual a inserção do retináculo dos extensores
A
§ Se insere no rádio e dirige-se oblíqua e distalmente em direção à ulna, inserindo-se no pisiforme e no piramidal
19
Q
Qual o único túnel essencialmente fibroso, sem inserção óssea extensor:
A
□ 5º → único túnel essencialmente fibroso, sem inserção óssea
20
Q
Qual o Túnel extensor que mais apresenta variações anatômicas e quais são:
A
□ Túnel que mais apresenta variações anatômicas
® 50 % AbLP duplicado
® 33 % ECP com túnel próprio
21
Q
Quais os tendões de cada compartimento extensor:
A
§ 1º compartimento → AbL + ECP (ALEC) § 2º compartimento → ERCC e ERLC § 3º compartimento → ELP § 4º compartimento → ECD e EPI § 5º compartimento → EDMin § 6º compartimento → EUC
22
Q
Qual a posição que favorece a luxação do EUC:
A
Pensar no movimento que ele vai fazer para ir para volar:
Ele tem que desviar para ulnar, fletir e supinar para passar pra volar.
□ EUC se luxa com supinação + flexão do punho + desvio ulnar □ Logo deve ser imobilizado na posição antagônica de pronação, extensão do punho e desvio radial
23
Q
Após lesão do retináculo extensor é esperado arco de corda dos tendões?
A
Não:
§ Na lesão traumática do retináculo dos extensores ou em patologias que exijam sua excisão, a projeção em corda é evitada pela fáscia antebraquial ( proximal ao retináculo ) e a fáscia supratendínea ( distal ao retináculo, ao nível do dorso da mão )
24
Q
○ Tabaqueira anatômica § Limite volar § Limite dorsal § Assoalho § Conteúdo
A
○ Tabaqueira anatômica
§ Limite volar → AbLP e ECP ( 1º compartimento dos extensores )
§ Limite dorsal → ELP ( 3º compartimento dos extensores )
§ Assoalho → escafóide e trapézio
§ Conteúdo
□ Ramo cutâneo dorsal do nervo radial
□ Ramo profundo da artéria radial
25
```
○ Os tendões extensores possuem muitas variações anatômicas, sendo o padrão mais comumente encontrado
§ Indicador →
§ Médio →
§ Anular →
§ Mínimo →
```
○ Os tendões extensores possuem muitas variações anatômicas, sendo o padrão mais comumente encontrado
§ Indicador → 1 extensor próprio + 1 comum
§ Médio → único extensor comum
§ Anular → 2 extensores comuns
§ Mínimo → duplo extensor próprio ( com duplas inserções ) + ausência de extensor comum
26
Lesões dos extensores próprios limitam a extensão independente dos 2º e 5º?
EPI não
EPM sim
○ Lesão do EPI não elimina a habilidade de estender o indicador individualmente, contanto que o capuz extensor do indicador na MF esteja integro. O mesmo não acontecendo com o dedo mínimo
27
Qual o tendão extensor menos independente:
○ Anular é o menos independente, não faz extensão se dedos adjacentes fletidos
28
Quais os tipos de juntura tendínea extensora:
§ Existem 3 tipos de junturas
□ Tipo 1
® Fina e filamentar
® Achado primariamente entre indicador e dedo médio
□ Tipo 2
® Mais espessa e bem definida
® Presente entre o 3º e 4º espaço intermetacarpianos
□ Tipo 3
® Banda tendinosa maior e mais grossa
® Presente entre o 3º e 4º espaços intermetacarpianos
® Apresentam 2 tipos
◊ 3r: conexão mais oblíqua
◊ 3y: divisão do tendão em 2 metades que se inserem nos tendões dos dedos adjacentes
29
Quem forma o capuz extensor:
```
□ Capuz extensor
® Banda sagital(lux extensores)
◊ Origem → placa volar da MF e ligamentos intermetacarpais
◊ Inserção → capuz extensor
® Fibras oblíquas
® Bandas laterais
```
30
Quem forma o tendão extensor dos dedos:
□ Tendão do músculo extensor dos dedos
® Bandas laterais
® Feixe central
® Tendão terminal extensor
□ Ligamento retinacular transverso
□ Ligamento triangular(botoeira)
□ Ligamento retinacular oblíquo
31
Qual a relação entre a matriz germinativa da unha e o tendão extensor terminal
® Tendão terminal extensor
| ◊ Matriz germinativa ungueal tem início 1,2 mm distal à sua inserção
32
O que é e quem se insere no núcleo de força ( Zancolli ):
□ Nível da MF, através das bandas sagitais, que contornam a MF e vão inserir-se ventralmente em uma estrutura denominada núcleo de força
Núcleo de força ( Zancolli ) é um ponto em que se inserem
® Bandas sagitais
® Placa volar da MCF
® Ligamento intermetacarpiano transverso
® Ligamento colateral acessório da MCF
® Polia A1
® Fascículos verticais da aponeurose palmar (componentes distais)
33
Qual a função do Lig Triangular dedo
○ Ligamento triangular
§ Une as bandas laterais dorsais, distal à IFP
§ Previne subluxação volar da banda lateral durante a flexão da IFP ( botoeira )
34
Qual a função do Lig retinacular transverso:
§ Transversa ( ligamento retinacular transverso )
□ Origem → polias flexoras e placa volar da IFP
□ Inserção → bandas laterais conjuntas
□ Previnem a luxação dorsal das bandas laterais durante a extensão da IFP ( pescoço de cisne )
35
Qual a função do Lig retinacular Obliquo:
§ Longitudinal ( ligamento retinacular oblíquo espiral ou Landsmeer )
□ Origem → bainha flexora, volar à IFP ( volar )
□ Inserção → tendão extensor terminal ( dorsal )
□ Fica tenso com a extensão da IFP, levando à extensão da IFD → Estende a IFD quando a IFP está estendida
□ Outro estudo demonstrou que ele provém 30 % da resistência à flexão passiva da IFD, sendo a máxima resistência a 30° de flexão da IFP
36
Qual a prevalencia do Lig retinacular Obliquo:
□ Sua existência é motivo de debate, pois é encontrado em menos de 50 % das vezes, com exceção do lado ulnar do dedo anular, onde é encontrado mais de 90 % das vezes
□ Independentemente da presença ou ausência do LRO, o conceito do ligamento é útil cirurgicamente, pois cria-se um tendão checkrein passivo, que possibilita a extensão simultânea da IFP e IFD no contexto de um dedo em martelo crônico
37
Como ocorre a extensão da MF:
• ECD não tem inserção na falange proximal como acontece na falange média e distal, sendo a extensão da MF ocorrendo através das bandas sagitais, que transmitem a ação do ECD. Na lesão da banda sagital, o ECD subluxa e a extensão da MF é comprometida
38
Nas lesões nervosas com ausência de intrínsecos o ECD pode realizar a extensão das IFs?
• Quando a hiperextensão da MF é evitada, o ECD é capaz de estender a MF, IFP e IFD. Já na hiperextensão da MF, uma folga acontece no ECD distal à banda sagital, produzindo uma flexão da IFP e IFD , com a formação do dedo em garra.
Portanto na cirurgia do Lasso de Zancolli retensionamos a polia A1 que é a inserção das bandas sagitais evitando a hiperextensão e corrigindo a garra.
39
É possível a extensão da IFP após lesão da Banda central extensora?
• A inserção da banda central na base da FM ajuda a INICIAR a extensão da IFP, contudo a extensão da IFP ocorre MESMO em decorrência de lesão da banda central do ECD devido à integridade das outras estruturas
○ Ligamento triangular
○ Bandas laterais
○ Ligamento retinacular transverso
40
Teste mais sensível para lesão da banda central do mec. extensor e como realizar?
• Teste de Elson
○ Testa integridade da banda central do mecanismo extensor
○ Teste mais sensível do exame físico para lesão da banda central
○ Examinador flete passivamente a IFP em 90° e solicita ao paciente fazer EXTENSÃO ATIVA da IFP contra resistência. Nas lesões agudas, examinador não irá sentir força de extensão na IFP, mas uma extensão ou mesmo hiperextensão é notada na IFD
○ Se banda central estivesse íntegra, extensão ativa da IFD seria impossível com a IFP mantida em flexão, pois não haveria tensão nas bandas laterais, e portanto no tendão terminal, para gerar extensão da IFD. Isso acontece pois quando a IFP é mantida em flexão, ela "puxa para distal" a inserção da banda central, o que faz perder a tensão necessária para extensão da IFD.
41
Teste para fase crônica da lesão da banda central do mec. extensor e como realizar
• Teste de Boyes
○ Testa integridade da banda central
○ Testa-se flexão passiva da IFD com a IFP mantida em extensão → positivo se limitação de flexão
○ Não é útil em situações agudas, e só se torna positivo quando uma deformidade em botoeira já se desenvolveu, com retração crônica das bandas laterais
42
Como testar a lesão do ELP:
Table top ver se o consegue elevar a IF do polegar ou realizar hiperextensão da IF polegar
A extensão até neutro pode ser realizada pelo capuz extensor e AbLP.
43
○ Amplitude dos tendões extensores do punho →
○ Amplitude dos tendões extensores dos dedos e polegar →
○ Amplitude dos tendões extensores do punho → 3,3 cm
○ Amplitude dos tendões extensores dos dedos e polegar → 5 cm
44
○ Alongamento de 1 mm ao nível da falange proximal pode causar lag de extensão de ° da IFP
○ Alongamento de 1 mm ao nível da falange proximal pode causar lag de extensão de 12° da IFP
45
○ Alongamento de 0,5 mm ao nível do FM ou IFD pode causar lag de extensão de ° da IFD
○ Alongamento de 0,5 mm ao nível do FM ou IFD pode causar lag de extensão de 10° da IFD
46
○ Alongamento de 1 mm ao nível do banda terminal pode causar lag de extensão de ° da IFD
○ Alongamento de 1 mm ao nível do banda terminal pode causar lag de extensão de 25° da IFD
47
○ Alongamento de 2 mm sobre o dorso da mão pode causar lag de extensão de ° na MF
○ Alongamento de 2 mm sobre o dorso da mão pode causar lag de extensão de 7° na MF
48
§ Alongamentos de 6 mm sobre o dorso da mão lag de extensão clínico
○ MF tem uma reserva de habilidade de HIPERextensão de 35°
| § Por isso, alongamentos de até 5 - 6 mm podem não produzir um lag de extensão clínico
49
ZONA V POLEGAR CORRESPONDE → ZONA DOS DEDOS
ZONA V POLEGAR CORRESPONDE → ZONA VII DOS DEDOS
50
Extensores:
§ Espessura do tendão na zona I → mm
§ Espessura do tendão na zona VI → mm
§ Espessura do tendão na zona I → 0,65 mm
| § Espessura do tendão na zona VI → 1,75 mm
51
A partir de qual zona utilizamos Kessler para reparo?
Zona 3
§ Zona I → sutura contínua incorporando pele e tendão
§ Zona II → sutura contínua com 5.0 + cross-stitch no dorso do tendão ( reforço epitendinoso )
§ Zonas III a V → kessler modificado com 4.0 na parte mais grossa do tendão + sutura epitendinosa com 5.0 na superfície dorsal do tendão
§ Zona VI e VII → igual zonas III - V, mas com sutura epitendinosa em toda a superfície do tendão se possível ( e não apenas dorsal )
52
Quais zonas NÃO possibilitam protocolo de reabilitação precoce:
○ Reparos nas zonas I, II e III NÃO possibilitam protocolo de reabilitação precoce
53
Qual o tempo de imobilização nas lesões de extensores e posicionamento:
○ Zona I e II
○ Zona III a V
○ Zona VI e VII
• Manejo pós-operatório
○ Zona I e II
§ Imobilização por 6 semanas com IFD protegida por fio K ou tala
○ Zona III a V
§ Imobilização por 4 semanas
§ 40° de extensão do punho + leve flexão da MF + extensão das IFs
○ Zona VI e VII
§ Imobilização por 4 semanas
§ 40° extensão do punho + ADM total das IF
54
Qual o deslizamento necessário para limitar a formação de aderência nos extensores:
Dedos -
Polegar -
• 3 - 5 mm de deslizamento limita a formação de aderência
○ 30° de flexão da MF → 5 mm de deslizamento do ECD nas zonas 5 - 7
○ 60° de flexão da IF polegar → 5 mm de deslizamento do ELP no Lister
55
• Método de Evans e Burkhalter ( para reparos nas zonas 5 - 7 )
• Método de Evans e Burkhalter ( para reparos nas zonas 5 - 7 )
○ Órtese dinâmica no 3º PO
○ Punho em 45° de extensão
○ Permite 30° de flexão da MF
○ 30° de flexão da MF → 5 mm de deslizamento do ECD nas zonas 5 - 7 (suficiente para limitar a formação de aderências)
56
Qual a principal limitação após reparo de tendões extensores e quais zonas possuem o pior prognóstico
○ Dedos geralmente perdem a capacidade de flexão total, ao invés da extensão
○ Zonas 1 - 4 possuem o pior prognóstico
○ Lesões na zona 5 - 7 recuperam 80 % do ADM
○ Perda de flexão total geralmente é maior que perda de extensão residual
57
Qual o principal mecanismo de trauma do dedo em Martelo:
LESÕES FECHADAS COM FLEXÃO SÚBITA DA IFD.
§ Lesões abertas
§ Rupturas fechadas do tendão com ou sem fratura da falange distal associada ( mais comum )
□ Flexão da IFD extendida quando enrosca o dedo na roupa ou outro objeto ( mais frequente )
□ Hiperextensão com fx da base dorsal articular da FD - envolvendo um terço ou mais da superfície articular ( menos frequente )
§ Causas não traumáticas
□ Pacientes idosos com artrose da IFD ( sem trauma )
□ Pacientes com hiper frouxidão ligamentar podem apresentar pseudo dedo em martelo - pescoço de cisne não relacionado à trauma
58
Epidemiologia Dedo em Martelo:
Dedos:
Sexo:
Lado:
Idade:
Herança?
§ 3º, 4º e 5º dedos são mais acometidos
◊ Pardini → mínimo e anular
§ Mão dominante
§ Idade
□ Ocorre avulsão tendínea a partir dos 11 anos
□ Em indivíduos mais novos ocorre fratura transfisária
§ Sexo masculino
§ Pode haver predisposição familiar
59
Movimentação da IFP altera o GAP do tendão no dedo em martelo?
§ A movimentação da IFP e a tensão da musculatura intrínseca não são capazes de causar um gap no tendão mesmo este estando rompido, a posição da IFD sozinha dita a existência do gap
□ IFD fletida → gap abre
□ IFD estendida → gap fecha
□ Teoricamente, a flexão da IFP deveria avançar o mec extensor, mas não é isso que ocorre, assim sendo, tratamentos com flexão da IFP não são mais recomendados.
60
% de pacientes com dedo em martelo que possuem GAP residual >20º
□ 20 % dos pacientes pode ter um lag residual de extensão de ≥ 10°
61
Como ocorre o dedo em pescoço de cisne secundário ao dedo em martelo? Dedo mais comum que ocorre essa deformidade:
§ Indivíduos com habilidade de hiperextender a IFP devido hiperlassidão da placa volar ( traumática ou congênita ), podem acabar desenvolvendo a deformidade em pescoço de cisne secundária após uma lesão de dedo em martelo por hiper compensação da banda central na IFP
□ O dedo mínimo é especialmente susceptível a essa deformidade
62
Quando ocorre a sub-luxação volar da FD no dedo em martelo:
Fragmento > 52 % da superfície articular
§ Na fx da base dorsal da falange distal pode acontecer subluxação volar dessa falange devido aos lig colaterais manterem-se aderidos ao fragmento fraturado e a falange ser incapaz de resistir à flexão imposta pelo FPD
□ Fragmentos < 43 % da superfície articular → NÃO permitem luxação
□ Fragmento > 52 % da superfície articular → permitem luxação
63
Como definimos dedo em martelo agudo e crônico:
○ Classificação temporal
§ Lesão aguda → até 4 semanas
§ Lesão crônica > 4 semanas
64
Classificação de Albertoni para dedo em martelo:
```
A= tendinosa pura
B= avulsão óssea
C= fratura da base
D= epifisária
```
A e B:
1= <30º flexão
2= >30º flexão
C:
1= estável
2= sublux.
D:
1= SH1
2=SH3
§ A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30° (2º mais frequente)
§ A2: lesão tendinosa pura com queda da FD ≥ 30° (1º mais frequente)
§ B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30° (3º mais frequente)
§ B2: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD ≥ 30°
§ C1: lesão com fratura da base da FD com IFD estável
§ C2: lesão com fratura da base da FD com IFD instável
§ D1: deslocamento epifisário da FD ( Salter Harris tipo I )
§ D2: fratura-deslocamento epifisário da FD ( Salter Harris tipo III )
65
Quais os tipos mais comuns pela classificação de Albertoni:
§ A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30° (2º mais frequente)
§ A2: lesão tendinosa pura com queda da FD ≥ 30° (1º mais frequente)
§ B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30° (3º mais frequente)
66
Quais as diferenças entre os tipos (A1/B1) e (A2/B2) na classificação de Albertoni
Lesão do LRO.
□ Lesões com queda > 30° em flexão apresentam também maior desinserção das estruturas distais: tendão extensor terminal na sua totalidade, lig retinacular oblíquo espiral e mesmo estruturas capsulares, piorando o prognóstico dessas lesões
□ Tto proposto → fixação da IFD em extensão com fio K 1.0 transarticular com proteção com tala metálica ou órtese por 6 sem
67
Classificação de Doyle para dedo em martelo:
```
1- Fechada (tendínea ou avulsão)
2- Aberta
3- Aberta com perda de substância
4- Fratura da FD
a- criança
b- s/ Sublux
c- c/ Sublux
```
§ Tipo I
□ Lesão fechada, com ou sem fratura dorsal por avulsão ( MAIS COMUM )
§ Tipo II
□ Lesão aberta ( laceração do tendão )
§ Tipo III
□ Lesão aberta com perda de pele, cobertura subcutânea e substância de tendão
§ Tipo IV: MARTELO ÓSSEO
□ IV A
® Tendão extensor fixado na epífise; tendão flexor fixado na metáfise
® A maioria das fraturas localizam-se 1 a 2 mm distal a placa fisária
® Fratura transepifisária na criança ( fratura de Seymour )
◊ Se criança → SH tipo I ou II
◊ Se adolescente → SH tipo III
□ IV B
® Hiperflexão com fratura articular acometendo 20 - 50 % da superfície
□ IV C
® Hiperextensão com fx articular > 50 %, com subluxação aguda ou crônica da falange distal
68
Equivalência Classificação de Doyle / Albertoni:
```
Doyle:
1-
2-
3-
4-
a.
b.
c.
```
```
Doyle:
1- A1,A2,B1,B2
2- X
3- X
4-
a. D1,D2
b. C1
c. C2
```
69
Tempo de imobilização no dedo em martelo:
◊ Imobilização dorsal em leve hiperextensão por 8 semanas
| ◊ Seguida de imobilização noturna por 4 semanas ( sendo nas 2 primeiras semanas uso parcial diurno + noturno )
70
Indicações de tto cx Doyle:
Todas podem cirúrgico mas não cabe conservador nos tipos:
II, III, IVa(Seymour), IVc(forte indicação mas tb cabe conserva)
71
Técnica cirúrgica no Martelo Ósseo IVc Doyle
◊ Técnica de Ishiguro
◊ Tem melhor indicação na subluxação volar da falange distal
◊ Pinagem em bloco em hiperextensão
72
Principais complicações do tto do dedo em martelo
```
# conservador
# cirúrgico
```
◊ 10° de perda de extensão pode sempre acontecer
◊ Presença de bump dorsal também é comum
□ Complicações
® 45 % de complicações no tratamento conservador ( pele )
® 53 % de complicações no tratamento cirúrgico ( complicações mais graves )
◊ Mais comum → necrose de pele
73
Quais os tratamentos para dedo em martelo crônico:
pode conservador ##
® Protocolo de tala em extensão
® Reparo tendíneo direto
® Imbricação de pele ( Brooks-Graner )
® Tenotomia de Fowler
® Reconstrução do LRO com banda lateral ou enxerto
® Artrodese
74
Como é e para quem está indicado o procedimento de Brooks-Graner
Martelo Crônico:
® Imbricação de pele ( Brooks-Graner )
◊ Dermotenodese → ressecção em cunha elíptica de pele e tendão com sutura como unidade única
◊ Pinagem em bloco em hiperextensão é feita e mantida por 4 - 6 sem
◊ Reparo é protegido por tala por 8 sem
75
Como é e para quem está indicado o procedimento de Tenotomia de Fowler
® Tenotomia de Fowler
◊ Tem indicação no tendão extensor que cicatrizou com alongamento com consequente perda da extensão
◊ Permite o deslizamento proximal do mec extensor através da remoção da ancoragem da banda central, levando para cima a folga existente pelo alongamento do tendão
◊ Funciona como um retensionamento
◊ Deformidade em botoeira não é criada pois lig triangular é preservado, já que bandeleta é liberada por baixo do mecanismo extensor
◊ Normalmente correção quase completa é obtida quando lag de extensão ≤ 35°
◊ IFD deve ser protegida em extensão por 6 - 8 sem
◊ Extensão da IFD é melhor com IFP em flexão, pois aumenta tensão no mecanismo extensor. Tala dorsal mantendo IFD em extensão e IFP em 20° de flexão
Obs é ≠ de Dowphin Fowler (tenotomia distal para botoeira)
76
® Reconstrução do LRO e quais as técnicas:
Dedo em martelo Crônico:
® Reconstrução do LRO com banda lateral ou enxerto
◊ Banda lateral ( Littler ) ◊ Reconstrução do LRO com banda lateral ( técnica de Littler )
- Divisão da banda lateral proximal, com re roteamento palmar ao eixo de rotação da IFP, fixando-a na bainha flexora
◊ Enxerto de palmar longo ou plantar delgado ( Thompson )
- Enxerto é fixado na FD e passado ao redor da FM, profundo ao feixe NV sobre a bainha flexora, e fixado transversamente na FP
- Tensão é dada com IFP e IFD em neutro, não é usado fio K
◊ Técnica posterior modificada por Kleinman e Peterson
- Modificaram técnica de Thompson, chamando-a de reconstrução do LRO
- IFD é fixada com fio K em 0° e IFP é fixada em 10-15° de flexão
- Enxerto fixo a falange distal com pull-out dorsal e sutura proximal é realizada a bainha flexora
77
Como tratar dedo em martelo crônico:
® Lesões até 6 meses
® Lesões após 6 meses
◊ Perda de extensão < 35 - 40° →
◊ Perda de extensão > 45° →
® Lesões até 6 meses
◊ Inicialmente imobilização em extensão por 8 semanas
® Lesões após 6 meses
◊ Perda de extensão < 35 - 40° → retensionamento de Fowler
◊ Perda de extensão > 45° → reconstrução do LRO com ou sem enxerto ( Thompson )
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Etiologias do pescoço de cisne (3):
□ Etiologias do pescoço de cisne
a) Secundário ao martelo
◊ Deformidade em pescoço de cisne pode resultar de um dedo em martelo crônico, sabendo da capacidade de hiperextensão da IFP
◊ Hiperextensão da IFP resulta de laxidão inata ou adquirida da placa volar combinada com aumento de tensão na banda central e nas bandas laterais levando ao alongamento do tendão terminal
b) Hiperatividade intríseca
◊ Hiperatividade dos extensores extrínsecos e intrínsecos devido espasticidade ou contratura dos intrínsecos
c) Frouxidão da IFP primária
◊ Insuficiência dos estabilizadores volares da IFP, como a incompetência da placa volar ou lesão do FSD
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Testes Clínicos dos tendões extensores:
Bouvier:
Elson:
Boyes:
Bouvier: Pescoço de cisne (2º a martelo ou Frouxidão volar)
Elson: Botoeira aguda
Boyes: Botoeira crônica
80
Como tratar os casos de dedo em pescoço de cisne não secundário ao dedo em martelo:
□ Correção da hiperextensão da IFP resulta em correção do martelo
® Tto → visa corrigir frouxidão primária da IFP ( restrição mecânica )
```
® Tto estático ( restringir hiperextensão da IFP )
◊ Imobilização em 8
◊ Imbricação da placa volar
◊ Tenodese do FSD
◊ Translocação da banda lateral
```
81
O que está lesado na zona II extensora?
• Zona II ( diáfise da falange média )
○ Lesão de uma ou duas bandas laterais e/ou do ligamento triangular
○ Uma banda lateral é suficiente para extensão completa da IFD, sendo lacerações de até 50 % do mecanismo extensor tratadas sem sutura do tendão
○ Lesão > 50 % → sutura contínua com prolene 5.0 seguido por um ponto "cross-stitch" 5.0 também com prolene
§ Suturas core não são realizáveis nessa zona pela espessura do tendão
82
O que está lesado na zona III extensora?
○ Pode haver lesão da banda central ou das bandas laterais ou de ambas, resultando na perda da extensão da IFP e hiperextensão da IFD, deformidade conhecida como dedo em botoeira
○ Causas de deformidade em botoeira fechada incluem trauma sobre dorso da IFP ou luxação volar da IFP, que resulta em avulsão da banda central com ou sem fragmento ósseo
83
Qual o tempo para desenvolvimento da deformidade em botoeira após trauma dorsal no dedo?
○ Após um trauma agudo, a deformidade em botoeira ainda não está presente e a IFP continua com ADM completo. Se lesão não tratada em até 2 - 3 sem, o ligamento triangular acaba rompendo, ocorrendo assim a luxação volar das bandas laterais, o que causa flexão da IFP e extensão da IFD. Todos os tendões que cruzam a IFP agora agem como flexores dela
84
O que é pseudobotoeira:
Trauma das estruturas volares com retração secundária.
Estruturas dorsais integras.
□ Pseudo botoeira
® Deformidade em flexão da IFP após lesão em hiperextensão dessa articulação ou entorse dos ligamentos colaterais da IFP, sem hiperextensão concomitante da IFD
® Neste caso as bandas laterais e a banda central permanecem competentes, mas uma contratura em flexão dessa articulação ocorre como resultado de lesão dos ligamentos colaterais ou da placa volar
® Tto → órteses dinâmicas ou estáticas seriadas
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Técnica de reparo aberto da zona III com perda de substância do tendão extensor:
□ Casos de lesão aberta com perda de substância do tendão extensor também podem ser conduzidos com o retalho retrógrado de Snow
□ Retalho de deslizamento central de Snow
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Classificação de Burton:
Flexível
B. lateral
Colateral lateral
Artrose
§ Classificação de Burton
□ Estágio I → flexível, deformidade corrigida passivamente
□ Estágio II → contratura fixa, contratura das bandas laterais
□ Estágio III → contratura fixa, fibrose articular, contratura dos ligamentos colaterais e placa volar
□ Estágio IV → estágio III + artrose de IFP
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O que é a Tenotomia de Fowler distal ou Dolphin Fowler e para quem está indicada
® Tenotomia Distal Fowler OU Dolphin
◊ Tenotomia do tendão extensor DISTAL ao ligamento triangular
◊ Necessita de extensão passiva completa da IFP, sendo contraindicado em contraturas em flexão fixas da IFP
◊ Tenotomia do tendão extensor terminal, criando um dedo em martelo, o que irá diminuir o tônus na IFD, permitindo a flexão dela, e promover a migração proximal do mecanismo extensor, o que irá aumentar a força de extensão na IFP
◊ Incisão dorsal sobre falange média, mecanismo extensor é dividido distal ao ligamento triangular, preservando ligamento retinacular oblíquo, se presente
◊ Não há explicação de porque um martelo não se desenvolve, acredita-se que cápsula e colaterais estão encurtados. No pós op, tala em extensão da IFD por 8 semanas
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Botoeira:
Burton 4:
Curtis 4:
Técnicas de Reconstrução 4:
Burton 4: FLEX, B. LATERAL, COL LATERAL, ARTROSE
Curtis 4: LIB., TENOTOMIA LRT, DF, AVANÇO
Técnicas de Reconstrução 4: DF, AIACHE, LITTLER, MATEV
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Quando optar pelo estágio III ou IV de Curtis
Obs → após estágio II conferir correção obtida
} Se déficit de extensão ≤ 20° → prosseguir para estágio III
} Se déficit de extensão > 20° → prosseguir para estágio IV
90
Quantos % dos casos o estágio II de Curtis é suficiente para correção da botoeira?
◊ Estágio I → Tenólise do extensor + LRT
◊ Estágio II → Tenotomia do LRT
} 30 - 40 % dos casos corrigem após esse estágio
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Quantos % dos casos necessitam do estágio IV de Curtis para correção da botoeira?
◊ Estágio IV → Avanço da banda central na FM ( 4 - 6 mm )
} Necessário em 38 % dos casos
} Após avanço, bandas laterais agora frouxas, são suturadas à banda central
92
Para quem estão indicados os procedimentos de reconstrução/Curtis na Botoeira?
Burton I e II
Estágios III e IV geralmente artroplastia ou artrodese.
Para realizar os procedimentos a extensão passiva deve ser possível.
93
Mecanismo de trauma mais como na zona V extensora:
§ Zona geralmente lesada por dentes em golpes com mão cerrada contra alguém
§ Dedo mais acometido → dedo médio da mão dominante
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Lesão da Banda sagital mais comum aberta ou fechada e quais dedos?
□ Mais comum a ruptura fechada que a aberta
□ Geralmente envolve a banda sagital radial dos 3° e 4° dedos, após extensão contra resistência ou trauma direto no dorso da MF
□ 3° dedo é o mais envolvido, pela sua posição mais exposta e porque o ECD do 3° é mais frouxamente ancorado à banda sagital
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□ Classificação de Rayan e Murray
□ Classificação de Rayan e Murray
® Tipo I → contusão, sem lesão da banda sagital, sem instabilidade
® Tipo II → lesão da banda sagital, com subluxação do extensor
® Tipo III → lesão da banda sagital, com luxação completa do extensor para entre os metas
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O que é Boxer’s Knuckle:
Lesão da banda sagital sem luxação dos extensores >3m de dor.
® Se dor, edema e diminuição de movimento na MF após 3 meses de trauma contuso no dorso da MF, indica-se exploração cirúrgica. Geralmente encontrado lesão da banda sagital radial, ulnar, sinovite, corpos livres e lesão da placa volar. Posner nomeou esta entidade como Boxer’s Knuckle, e notou que lesão da banda sagital sem luxação do ECD pode ser causa de dor persistente no dorso da MF
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Lesão de martelo crônico:
Botoeira Crônica:
Banda sagital Crônica:
Lesão de martelo crônico: >4s
Botoeira Crônica: 2-3s
Banda sagital Crônica: >3s
98
```
Técnicas para reconstrução da banda sagital:
Kettlecamp
Wheeldon
McCoy
Carroll
```
Kettlecamp - Reparo direto
Wheeldon - Junctura tendínea contralateral à lesão
McCoy - Fita radial (base proximal) passando pelo lumbrical
Carroll - Fita ulnar (base distal) passando pelo colateral radial.
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Quais os tendões mais lesados na zona VIII?
§ ECD do dedo médio e anulares são os tendões mais acometidos
§ Pode haver associação com lesão nervosa do sensitivo radial e NIP
100
Complicação mais comum do reparo dos extensores e quando intervir?
○ Mais comum: adesão
§ Indicação de tenólise → 6 meses de pós-op, paciente para de ter ganhos na reabilitação
§ Pode ser necessário associar tenólise de flexor ou capsulotomia
○ Atraso de extensão
○ Perda de flexão
§ Geralmente é maior que a perda da extensão
○ Reparos nas zonas I, II, III e IV geralmente tem pior prognóstico que o reparo em zonas mais proximais
