Capítulo 56 Tendinopatias

Question 1

§ Alterações patológicas nas tenossinovites:

Answer 1

§ Alterações patológicas → espessamento da bainha ( acima de 3 vezes do diâmetro normal ) com metaplasia fibrocartilaginosa

Question 2

· Tenossinovite da mão e punho irá se desenvolver em quantos % dos pacientes com AR

Answer 2

· Tenossinovite da mão e punho irá se desenvolver em 64 - 95% dos pacientes com AR

Question 3

Características do edema na tenossinovite da AR, o que é tuck sign

Answer 3

○ Movimentar-se juntamente com os tendões extensores

○ Tendência da massa a se agrupar na borda do retináculo com a extensão dos dedos ( Tuck Sign )

Question 4

Quais os locais mais comuns de tenossinovite na AR

Answer 4

• Tenossinovite da AR é mais comum
○ Na borda ulnar no punho, ao nível da radioulnar distal
○ Frequente envolve o 4º, 5º e 6º compartimento dorsais

Question 5

O que é o sinal de Helal

Answer 5

• Raramente, pode ocorrer gatilho devido aprisionamento do flexor profundo na região da decussação dos superficiais ( quiasma de Camper ) → Sinal de Helal ( sinal cardinal )
○ Inabilidade de fletir a IFD quando a IFP é mantida passivamente em flexão total

Question 6

Locais mais comuns de tofos gotosos:

Answer 6

• Se não for realizado o tratamento, a doença levará a formação de tufos gotosos
○ São aglomerados de cristais de urato monossódico no tecido subcutâneo, vistos principalmente no pavilhão auricular e no dedão do pé
○ Pode haver tenossinovite sem tofo visível

• Depósito na mão ocorre tardiamente e são incomuns com o tto médico adequado

Question 7

Alterações radiográficas e tofos podem vir antes de tendinopatia da gota?

Answer 7

• Alterações radiográficas precedem os sintomas em 25 % dos casos e deposição de tofos gotosos em 42 % dos casos

Question 8

Diagnóstico da tenossinovite por gota

Answer 8

○ Aspiração da articulação ou da bainha sinovial do tendão, coloração gram e examinar sobre luz polarizada
§ Sensibilidade → 85 %
§ Ajuda no diagnóstico diferencial com AR e infecção
§ Materiais suspeitos devem ser transportados em etanol para o laboratório, em vez de formol ( essa pode dissolver os sais de ácido úrico )
§ Microscopia de luz polarizada → cristais ( de urato ) com birrefringência negativa sem a presença de granuloma
§ Histologia → mostra características não típicas da AR

Question 9

Tratamento clinico da tenossinovite por gota

Answer 9

○ Sintomas agudos podem ser tratados com colchicina e AINEs

	○ Tto profilático → recomendado para reduzir as chances de exacerbação pós-operatória

Question 10

Local mais comum de acometimento da tenossinovite por gota

Answer 10

Tendões flexores

	• Outros sítios de acometimento na mão
		○ Tendão extensor no retináculo dorsal
		○ Massa dolorosa palpável no meio da palma
		○ Tufo gotoso sobre o aspecto dorsal da IF e MF
		○ Casos negligenciados podem levar a
			§ Infiltração intratendinosa
			§ Contratura em flexão
			§ Ruptura do tendão
			§ Ulceração de pele

Question 11

Indicações tto cx na tenossinotive por gota

Answer 11

○ Indicações para tratamento cirúrgico
§ Sinovectomia para restauração da mobilidade
§ Transferência tendinosa para ruptura
§ Descompressão do nervo mediano
§ Retirada de tufos dolorosos ou desfigurados para prevenir quebra da pele e infecção

Question 12

Nível de hipercalcemia para causar depósito e tendinite calcárea

Answer 12

• Hipercalcemia não é necessária, nem suficiente para causar calcificação ectópica
○ A elevação dos valores laboratoriais e presença de sinais sistêmicos não são característicos

Question 13

Etiologia tendinite calcárea

Answer 13

• Etiologia
○ Incerta
○ Trauma ou movimentos repetitivos NÃO estão associados

Question 14

Epidemiologia tendinite calcárea

Answer 14

• Epidemiologia

	○ Homens > mulheres ( 5:1 )

	○ 40 - 60 anos

	○ Raramente acomete crianças

Question 15

Local mais comum de tendinite calcárea

Answer 15

• Clinica
○ Sítio mais comum → FUC
§ Embora possa ocorrer em qualquer tendão flexor ou extensor

Question 16

Pseudogota ocorre pela deposição de que?

Answer 16

PSEUDOGOTA
· Patologia
○ Precipitação de pirofosfato dihidratado de cálcio (CPPD) dentro do túnel do carpo ( STC aguda )
○ Cristais de forma romboide com birrefringência fracamente positiva na luz polarizada

Question 17

Achado radiográfico característico da Pseudogota

Answer 17

• Imagem

○ Rx → calcificações “fofas” dentro do túnel do carpo ou na região do CFCT

Question 18

Classificação de Green gatilho

Answer 18

• Classificação de Green
○ Sem correlação com resultado do tratamento

	○ Grau I → pré gatilho
		§ Dor e sensibilidade sobre a polia A1
		§ História de engatilhamento, mas não demonstrado no EF

	○ Grau II → gatilho demonstrável, pct consegue extensão ativa

	○ Grau III A → gatilho que requer extensão passiva

	○ Grau III B → inabilidade de fletir ativamente ( bloqueio em extensão )

	○ Grau IV → flexão fixa/contratura

Question 19

O que sinal de Helal e % de acometimento:

Answer 19

• Raramente, pode ocorrer gatilho devido aprisionamento do flexor profundo na região da decussação dos superficiais ( quiasma de Camper ) → Sinal de Helal ( sinal cardinal )
○ Inabilidade de fletir a IFD quando a IFP é mantida passivamente em flexão total

	○ Em até 25 % dos pacientes com AR, o gatilho pode acontecer por aprisionamento do flexor profundo no quiasma de Camper

	○ Na polia doente é encontrado proliferação de condrócitos e presença de colágeno tipo III

Question 20

Amiloidose ocorre por depósito de que? Essa associado com quais pacientes?

Answer 20

AMILOIDOSE
• Depósito de beta2-microglobulina ( baixo peso molecular ) nos ossos e partes moles

• Etiologia 
	○ Raramente devido à defeito enzimático ( síndrome de Meretoja ) 
	○ Pacientes renais crônicos ( + comum )

	• Apresentação na mão
		○ Lesões císticas nos ossos do carpo
		○ Artropatia destrutiva no punho e IF 
		○ Acometimento do tendão flexor ( gatilho, ruptura )
		○ STC aguda
		○ Contratura em flexão
		○ Sem sinais flogísticos

Question 21

Ochronose ocorre pelo acumulo de que? E qual a clínica?

Answer 21

OCHRONOSIS ( ALCAPTONÚRIA )
· Epidemiologia
○ Extremamente raro
○ Autossômica recessiva

• Patologia
	○ Defeito no metabolismo do triptofano causado pela deficiência na enzima ácido homogentísico oxidase (HGO) → acúmulo do ácido homogentísico nas articulações e tecido moles ( ocondrose ) e ­excreção urinária
		• Clínica
	○ Urina enegrecida e pigmentação escura de tecido colagenoso
	○ Acúmulo nas articulações ou discos intervertebrais → artropatia destrutiva
	○ Tenossinovite estenosante devido acúmulo nos tendões

Question 22

Sarcoidose epidemiologia

Answer 22

• Doença sistêmica granulomatosa imunomediada, que primariamente afeta pulmões, baço e linfonodos

• Acomete articulações, ossos e tenossinóvia em 25 % dos pacientes
	○ Pode se manifestar como tenossinovite dos flexores

• Mais comum em MULHERES e negros ( 10x maior que brancos )

• Histopatologia
	○ Granulomas não-caseosos
	○ Células gigantes multinucleadas e epitelióides

• Clínica
	○ Entra no dx diferencial de tenossinovite inflamatória isolada de tendão flexor digital
	○ Pode precipitar gota secundária

• Imagem
	o Rx de mãos afetadas → lesões granulomatosas císticas bem-definidas nas falanges

• Tratamento → tenossinovectomia + corticóide sistêmico

Question 23

Associação de túnel do carpo em pacientes com mais de um dedo em gatilho?

Answer 23

○ Incidência de STC 3 x maior em pacientes com gatilho em vários dedos

	○ Condições mais comuns em mulheres; pico de incidência entre 55 - 60 anos (gatilho)

	○ Fatores degenerativos podem estar envolvidos → incidência aumentada na mão dominante

	○ Atividades de preensão podem estar relacionadas, porém não como fator isolado

Question 24

Qual o lado mais comum de dedo em gatilho?

Answer 24

○ Mulheres ( 2 - 6 vezes mais comum que em homens )

	○ Pico → 55 - 60 anos

	○ Lado dominante

Question 25

Quais os dedos mais comuns de dedo em gatilho?

Answer 25

○ Acometimento de múltiplos dedos NÃO é incomum → polegar é o mais acometido
§ Seguido pelo anular → médio → mínimo → indicador

Question 26

Incidência de dedo em gatilho na população geral e em diabéticos?

Answer 26

○ Incidência de 2,2 % em adultos > 30 anos não diabéticos

§ Pode chegar a mais de 10 % em pacientes insulino dependentes

Question 27

Quais os fatores de pior prognóstico para dedo em gatilho

Answer 27

○ Dedo em gatilho secundário → pior prognóstico
			1- DM
			2- Gota
			3- AR
			4- Doença renal 
			5- Outras doenças reumáticas

Question 28

Gatilho congênito do polegar incidência de bilateralidade

Answer 28

○ Bilateral em 25 - 33 %

Question 29

Gatilho congênito do polegar deve ser operado até qual idade

Answer 29

o Se a deformidade/gatilho não resolver, pode-se indicar o tratamento cirúrgico antes dos 5 anos de idade, para prevenir contratura permanente da IF

Question 30

Dedo em gatilho na infância tratamento e condições associadas:

Answer 30

• Mais raro que no polegar
  
  • Menos sucesso do tto cirúrgico, sugerindo causa diferente em relação a do gatilho congênito do polegar
  • Houveram relatos de não resolução do gatilho com a liberação da polia A1 → problema na decussação das fitas dos superficiais → recomenda-se via ampla para esses casos que não resolve apenas com a liberação da polia A1
  • Outras causas descritas:
  ○ Mucopolissacaridoses ( sd Hurler ) → pode ter STC associado
  ○ Descrito nódulo calcificado não-doloroso no tendão flexor profundo

Question 31

Epidemiologia De Quervain

Answer 31

○ Idade média → 5ª e 6ª décadas

	○ Mulheres ( 6 vezes mais comum )
		§ Angulação dos tendões na bainha aumentada nas mulheres

	○ Acomete mulheres jovens ( pós parto recente e lactentes )

Question 32

Quantos % dos pacientes possuem septação do 1º compartimento extensor

Answer 32

○ 24 - 37 % dos casos, 1º compartimento é dividido longitudinalmente por um septo em dois distintos túneis osteofibrosos, sendo o ulnar com ECP e o radial com ALP

Question 33

Teste clinico para avaliar septação do 1º compartimento extensor

Answer 33

○ “Teste do aprisionamento do ECP”
○ 81 % de sensibilidade em identificar a presença de ECP septado ( em pacientes que falharam após infiltração e precisaram ser operados )

		○ 2 partes/movimentos ativos contra resistência
				1- Extensão da MF
				2- Abdução da CMC 

		○ Dor durante a parte da extensão da MF é um fator preditivo positivo de um compartimento separado para o ECP

Question 34

Exame físico para De quervain

Answer 34

• Clínica
○ Dor 1 - 2 cm proximal à estilóide radial

	○ Teste de Finkelstein ( patognomônico ) → examinador segura polegar do paciente e traciona-o, levando a mão ao desvio ulnar 

	○ Teste de Eichhoff → polegar é empalmado e levado passivamente ao desvio ulnar

Question 35

Qual o achado no rx de De Quervain

Answer 35

○ Osteopenia ou esporão no estilóide radial

	○ Descartar outras condições 
		§ Rizartroze
		§ Fx escafóide
		§ Artrose radiocárpica ou mediocárpica

Question 36

Efetividade do tratamento conservador e infiltração no De Quervain

Answer 36

○ Imobilização → punho estendido + polegar abduzido
◊ Falha e recorrência de até 70 %

	○ Infiltração com corticóide → taxas de sucesso de 50 - 80 %
		◊ Menos efetivos em pacientes diabéticos
		◊ Mais efetivo em casos relativamente agudos

Question 37

Quais as complicações associadas à infiltração do De Quervain

Answer 37

○ Despigmentação de pele, atrofia de subcutâneo e necrose de gordura
◊ Complicação comum ( 5 - 10 % ) nas infiltrações de corticoide
◊ Mais frequente em indivíduos de pele escura

	○ Ruptura de tendão
		◊ Descrito em casos de infiltração de corticoide → raro

Question 38

Quais as complicações associadas à cirurgia do De Quervain

Answer 38

○ Falha na melhora dos sintomas ou melhor parcial
◊ Liberação incompleta de todos sub compartimentos
◊ Presença de condições associadas ( artrose ou instabilidade de CMC ou IF )

	○ Lesão do nervo sensitivo radial com formação de neuroma doloroso
		◊ Complicação mais comum
		◊ Tto → transposição proximal ou microneurorrafia

	○ Subluxação dorsal ou volar ( + comum ) dos tendões
		◊ Tto → reconstrução com enxerto do retináculo extensor

Question 39

Local de acometimento da sindrome de intersecção

Answer 39

○ Dor e edema sobre a massa muscular do ALP e ECP ( 1º compartimento )

	○ Área 4 cm proximal à articulação do punho pode mostrar edema e proeminência, e em casos severos, hiperemia e crepitação

	○ Existe controvérsia da área precisa da síndrome, se na interseção do ALP e ECP ( 1º compartimento ) com os extensores do carpo ( ERLC + ERCC / 2º compartimento ), ou se envolve apenas os músculos do 2º compartimento

	○ Como em outras condições estenóticas do punho e da mão, tem associação com atividades frequentes e repetitivas do punho

	○ Pensada rara, é mais frequente em atletas de canoagem, ciclismo e levantamento de peso

Question 40

Tratamento para Sd. Intersecção

Answer 40

• Tratamento

	○ Eliminar atividades predisponentes

	○ AINEs

	○ Imobilização em extensão de 15° do punho por 2 - 3 semanas

	○ Infiltração de corticóide

	○ Liberação cirúrgica pode ser realizada ( técnica de Grundberg and Reagan )
		§ Deixar o retináculo dos extensores aberto
		§ Liberar 2º compartimento APENAS

Question 41

Sindrome do aprisionamento do ELP ocorre em qual região e % dos pacientes pós fx do rádio

Answer 41

• Ruptura do tendão
○ Tem associação com trauma direto no local ou fx do rádio distal, sendo mais comum nas fraturas não desviadas, ocorrendo devido transitória área de isquemia produzida pelo edema da fratura

	○ Ocorre em até 5 % dos pacientes com fx do rádio não desviada tratados com imobilização

	○ Estudo microvascular demonstrou área ao redor do tubérculo de Lister em que o tendão é nutrido exclusivamente pela sinóvia →  vulnerável à ruptura isquêmica após trauma local

Question 42

Qual a segunda tendinopatia do punho mais comum?

Answer 42

TENDINITE DO EUC

• 2ª tendinopatia mais comum do punho

• Diagnóstico diferencial de dor ulnar do punho
	o Devido o assoalho do 6º compartimento participar do CFCT e da estabilização da ARUD, pode ser difícil de diferenciar da ruptura traumática do CFCT

Question 43

Dor tendinite EUC vs FRC vs FUC

Answer 43

EUC: o Manobra provocativa → extensão e inclinação ulnar contra resistência

FRC: ○ Sinal patognomônico → piora da dor com flexão e desvio radial do punho

FUC: pensar em TENDINOPATIA POR CRISTAIS - TENDINITE CALCIFICADA