Capítulo 56 Tendinopatias Flashcards
§ Alterações patológicas nas tenossinovites:
§ Alterações patológicas → espessamento da bainha ( acima de 3 vezes do diâmetro normal ) com metaplasia fibrocartilaginosa
· Tenossinovite da mão e punho irá se desenvolver em quantos % dos pacientes com AR
· Tenossinovite da mão e punho irá se desenvolver em 64 - 95% dos pacientes com AR
Características do edema na tenossinovite da AR, o que é tuck sign
○ Movimentar-se juntamente com os tendões extensores
○ Tendência da massa a se agrupar na borda do retináculo com a extensão dos dedos ( Tuck Sign )
Quais os locais mais comuns de tenossinovite na AR
• Tenossinovite da AR é mais comum
○ Na borda ulnar no punho, ao nível da radioulnar distal
○ Frequente envolve o 4º, 5º e 6º compartimento dorsais
O que é o sinal de Helal
• Raramente, pode ocorrer gatilho devido aprisionamento do flexor profundo na região da decussação dos superficiais ( quiasma de Camper ) → Sinal de Helal ( sinal cardinal )
○ Inabilidade de fletir a IFD quando a IFP é mantida passivamente em flexão total
Locais mais comuns de tofos gotosos:
• Se não for realizado o tratamento, a doença levará a formação de tufos gotosos
○ São aglomerados de cristais de urato monossódico no tecido subcutâneo, vistos principalmente no pavilhão auricular e no dedão do pé
○ Pode haver tenossinovite sem tofo visível
• Depósito na mão ocorre tardiamente e são incomuns com o tto médico adequado
Alterações radiográficas e tofos podem vir antes de tendinopatia da gota?
• Alterações radiográficas precedem os sintomas em 25 % dos casos e deposição de tofos gotosos em 42 % dos casos
Diagnóstico da tenossinovite por gota
○ Aspiração da articulação ou da bainha sinovial do tendão, coloração gram e examinar sobre luz polarizada
§ Sensibilidade → 85 %
§ Ajuda no diagnóstico diferencial com AR e infecção
§ Materiais suspeitos devem ser transportados em etanol para o laboratório, em vez de formol ( essa pode dissolver os sais de ácido úrico )
§ Microscopia de luz polarizada → cristais ( de urato ) com birrefringência negativa sem a presença de granuloma
§ Histologia → mostra características não típicas da AR
Tratamento clinico da tenossinovite por gota
○ Sintomas agudos podem ser tratados com colchicina e AINEs
○ Tto profilático → recomendado para reduzir as chances de exacerbação pós-operatória
Local mais comum de acometimento da tenossinovite por gota
Tendões flexores
• Outros sítios de acometimento na mão ○ Tendão extensor no retináculo dorsal ○ Massa dolorosa palpável no meio da palma ○ Tufo gotoso sobre o aspecto dorsal da IF e MF ○ Casos negligenciados podem levar a § Infiltração intratendinosa § Contratura em flexão § Ruptura do tendão § Ulceração de pele
Indicações tto cx na tenossinotive por gota
○ Indicações para tratamento cirúrgico
§ Sinovectomia para restauração da mobilidade
§ Transferência tendinosa para ruptura
§ Descompressão do nervo mediano
§ Retirada de tufos dolorosos ou desfigurados para prevenir quebra da pele e infecção
Nível de hipercalcemia para causar depósito e tendinite calcárea
• Hipercalcemia não é necessária, nem suficiente para causar calcificação ectópica
○ A elevação dos valores laboratoriais e presença de sinais sistêmicos não são característicos
Etiologia tendinite calcárea
• Etiologia
○ Incerta
○ Trauma ou movimentos repetitivos NÃO estão associados
Epidemiologia tendinite calcárea
• Epidemiologia
○ Homens > mulheres ( 5:1 ) ○ 40 - 60 anos ○ Raramente acomete crianças
Local mais comum de tendinite calcárea
• Clinica
○ Sítio mais comum → FUC
§ Embora possa ocorrer em qualquer tendão flexor ou extensor
Pseudogota ocorre pela deposição de que?
PSEUDOGOTA
· Patologia
○ Precipitação de pirofosfato dihidratado de cálcio (CPPD) dentro do túnel do carpo ( STC aguda )
○ Cristais de forma romboide com birrefringência fracamente positiva na luz polarizada
Achado radiográfico característico da Pseudogota
• Imagem
○ Rx → calcificações “fofas” dentro do túnel do carpo ou na região do CFCT
Classificação de Green gatilho
• Classificação de Green
○ Sem correlação com resultado do tratamento
○ Grau I → pré gatilho § Dor e sensibilidade sobre a polia A1 § História de engatilhamento, mas não demonstrado no EF ○ Grau II → gatilho demonstrável, pct consegue extensão ativa ○ Grau III A → gatilho que requer extensão passiva ○ Grau III B → inabilidade de fletir ativamente ( bloqueio em extensão ) ○ Grau IV → flexão fixa/contratura
O que sinal de Helal e % de acometimento:
• Raramente, pode ocorrer gatilho devido aprisionamento do flexor profundo na região da decussação dos superficiais ( quiasma de Camper ) → Sinal de Helal ( sinal cardinal )
○ Inabilidade de fletir a IFD quando a IFP é mantida passivamente em flexão total
○ Em até 25 % dos pacientes com AR, o gatilho pode acontecer por aprisionamento do flexor profundo no quiasma de Camper ○ Na polia doente é encontrado proliferação de condrócitos e presença de colágeno tipo III
Amiloidose ocorre por depósito de que? Essa associado com quais pacientes?
AMILOIDOSE
• Depósito de beta2-microglobulina ( baixo peso molecular ) nos ossos e partes moles
• Etiologia ○ Raramente devido à defeito enzimático ( síndrome de Meretoja ) ○ Pacientes renais crônicos ( + comum )
• Apresentação na mão ○ Lesões císticas nos ossos do carpo ○ Artropatia destrutiva no punho e IF ○ Acometimento do tendão flexor ( gatilho, ruptura ) ○ STC aguda ○ Contratura em flexão ○ Sem sinais flogísticos
Ochronose ocorre pelo acumulo de que? E qual a clínica?
OCHRONOSIS ( ALCAPTONÚRIA )
· Epidemiologia
○ Extremamente raro
○ Autossômica recessiva
• Patologia ○ Defeito no metabolismo do triptofano causado pela deficiência na enzima ácido homogentísico oxidase (HGO) → acúmulo do ácido homogentísico nas articulações e tecido moles ( ocondrose ) e excreção urinária • Clínica ○ Urina enegrecida e pigmentação escura de tecido colagenoso ○ Acúmulo nas articulações ou discos intervertebrais → artropatia destrutiva ○ Tenossinovite estenosante devido acúmulo nos tendões
Sarcoidose epidemiologia
• Doença sistêmica granulomatosa imunomediada, que primariamente afeta pulmões, baço e linfonodos
• Acomete articulações, ossos e tenossinóvia em 25 % dos pacientes ○ Pode se manifestar como tenossinovite dos flexores • Mais comum em MULHERES e negros ( 10x maior que brancos ) • Histopatologia ○ Granulomas não-caseosos ○ Células gigantes multinucleadas e epitelióides • Clínica ○ Entra no dx diferencial de tenossinovite inflamatória isolada de tendão flexor digital ○ Pode precipitar gota secundária • Imagem o Rx de mãos afetadas → lesões granulomatosas císticas bem-definidas nas falanges • Tratamento → tenossinovectomia + corticóide sistêmico
Associação de túnel do carpo em pacientes com mais de um dedo em gatilho?
○ Incidência de STC 3 x maior em pacientes com gatilho em vários dedos
○ Condições mais comuns em mulheres; pico de incidência entre 55 - 60 anos (gatilho) ○ Fatores degenerativos podem estar envolvidos → incidência aumentada na mão dominante ○ Atividades de preensão podem estar relacionadas, porém não como fator isolado
Qual o lado mais comum de dedo em gatilho?
○ Mulheres ( 2 - 6 vezes mais comum que em homens )
○ Pico → 55 - 60 anos ○ Lado dominante
Quais os dedos mais comuns de dedo em gatilho?
○ Acometimento de múltiplos dedos NÃO é incomum → polegar é o mais acometido
§ Seguido pelo anular → médio → mínimo → indicador
Incidência de dedo em gatilho na população geral e em diabéticos?
○ Incidência de 2,2 % em adultos > 30 anos não diabéticos
§ Pode chegar a mais de 10 % em pacientes insulino dependentes
Quais os fatores de pior prognóstico para dedo em gatilho
○ Dedo em gatilho secundário → pior prognóstico 1- DM 2- Gota 3- AR 4- Doença renal 5- Outras doenças reumáticas
Gatilho congênito do polegar incidência de bilateralidade
○ Bilateral em 25 - 33 %
Gatilho congênito do polegar deve ser operado até qual idade
o Se a deformidade/gatilho não resolver, pode-se indicar o tratamento cirúrgico antes dos 5 anos de idade, para prevenir contratura permanente da IF
Dedo em gatilho na infância tratamento e condições associadas:
- Mais raro que no polegar
- Menos sucesso do tto cirúrgico, sugerindo causa diferente em relação a do gatilho congênito do polegar
- Houveram relatos de não resolução do gatilho com a liberação da polia A1 → problema na decussação das fitas dos superficiais → recomenda-se via ampla para esses casos que não resolve apenas com a liberação da polia A1
○ Mucopolissacaridoses ( sd Hurler ) → pode ter STC associado
○ Descrito nódulo calcificado não-doloroso no tendão flexor profundo
Epidemiologia De Quervain
○ Idade média → 5ª e 6ª décadas
○ Mulheres ( 6 vezes mais comum ) § Angulação dos tendões na bainha aumentada nas mulheres ○ Acomete mulheres jovens ( pós parto recente e lactentes )
Quantos % dos pacientes possuem septação do 1º compartimento extensor
○ 24 - 37 % dos casos, 1º compartimento é dividido longitudinalmente por um septo em dois distintos túneis osteofibrosos, sendo o ulnar com ECP e o radial com ALP
Teste clinico para avaliar septação do 1º compartimento extensor
○ “Teste do aprisionamento do ECP”
○ 81 % de sensibilidade em identificar a presença de ECP septado ( em pacientes que falharam após infiltração e precisaram ser operados )
○ 2 partes/movimentos ativos contra resistência 1- Extensão da MF 2- Abdução da CMC ○ Dor durante a parte da extensão da MF é um fator preditivo positivo de um compartimento separado para o ECP
Exame físico para De quervain
• Clínica
○ Dor 1 - 2 cm proximal à estilóide radial
○ Teste de Finkelstein ( patognomônico ) → examinador segura polegar do paciente e traciona-o, levando a mão ao desvio ulnar ○ Teste de Eichhoff → polegar é empalmado e levado passivamente ao desvio ulnar
Qual o achado no rx de De Quervain
○ Osteopenia ou esporão no estilóide radial
○ Descartar outras condições § Rizartroze § Fx escafóide § Artrose radiocárpica ou mediocárpica
Efetividade do tratamento conservador e infiltração no De Quervain
○ Imobilização → punho estendido + polegar abduzido
◊ Falha e recorrência de até 70 %
○ Infiltração com corticóide → taxas de sucesso de 50 - 80 % ◊ Menos efetivos em pacientes diabéticos ◊ Mais efetivo em casos relativamente agudos
Quais as complicações associadas à infiltração do De Quervain
○ Despigmentação de pele, atrofia de subcutâneo e necrose de gordura
◊ Complicação comum ( 5 - 10 % ) nas infiltrações de corticoide
◊ Mais frequente em indivíduos de pele escura
○ Ruptura de tendão ◊ Descrito em casos de infiltração de corticoide → raro
Quais as complicações associadas à cirurgia do De Quervain
○ Falha na melhora dos sintomas ou melhor parcial
◊ Liberação incompleta de todos sub compartimentos
◊ Presença de condições associadas ( artrose ou instabilidade de CMC ou IF )
○ Lesão do nervo sensitivo radial com formação de neuroma doloroso ◊ Complicação mais comum ◊ Tto → transposição proximal ou microneurorrafia ○ Subluxação dorsal ou volar ( + comum ) dos tendões ◊ Tto → reconstrução com enxerto do retináculo extensor
Local de acometimento da sindrome de intersecção
○ Dor e edema sobre a massa muscular do ALP e ECP ( 1º compartimento )
○ Área 4 cm proximal à articulação do punho pode mostrar edema e proeminência, e em casos severos, hiperemia e crepitação ○ Existe controvérsia da área precisa da síndrome, se na interseção do ALP e ECP ( 1º compartimento ) com os extensores do carpo ( ERLC + ERCC / 2º compartimento ), ou se envolve apenas os músculos do 2º compartimento ○ Como em outras condições estenóticas do punho e da mão, tem associação com atividades frequentes e repetitivas do punho ○ Pensada rara, é mais frequente em atletas de canoagem, ciclismo e levantamento de peso
Tratamento para Sd. Intersecção
• Tratamento
○ Eliminar atividades predisponentes ○ AINEs ○ Imobilização em extensão de 15° do punho por 2 - 3 semanas ○ Infiltração de corticóide ○ Liberação cirúrgica pode ser realizada ( técnica de Grundberg and Reagan ) § Deixar o retináculo dos extensores aberto § Liberar 2º compartimento APENAS
Sindrome do aprisionamento do ELP ocorre em qual região e % dos pacientes pós fx do rádio
• Ruptura do tendão
○ Tem associação com trauma direto no local ou fx do rádio distal, sendo mais comum nas fraturas não desviadas, ocorrendo devido transitória área de isquemia produzida pelo edema da fratura
○ Ocorre em até 5 % dos pacientes com fx do rádio não desviada tratados com imobilização ○ Estudo microvascular demonstrou área ao redor do tubérculo de Lister em que o tendão é nutrido exclusivamente pela sinóvia → vulnerável à ruptura isquêmica após trauma local
Qual a segunda tendinopatia do punho mais comum?
TENDINITE DO EUC
• 2ª tendinopatia mais comum do punho • Diagnóstico diferencial de dor ulnar do punho o Devido o assoalho do 6º compartimento participar do CFCT e da estabilização da ARUD, pode ser difícil de diferenciar da ruptura traumática do CFCT
Dor tendinite EUC vs FRC vs FUC
EUC: o Manobra provocativa → extensão e inclinação ulnar contra resistência
FRC: ○ Sinal patognomônico → piora da dor com flexão e desvio radial do punho
FUC: pensar em TENDINOPATIA POR CRISTAIS - TENDINITE CALCIFICADA
