35.1 TVP/TEP (Matias Villegas) Flashcards
¿Qué es la trombosis venosa profunda?
Oclusión trombótica del sistema venoso profundo de las extremidades
¿En qué consiste el cuadro clínico de TVP?
Edema
Dolor
Calor local
¿Qué signos se deben buscar en el examen físico de un paciente con TVP?
Venas superficiales dilatadas
Asimetría entre EEII
Signo de homans (+)
Dolor en el trayecto de las venas involucradas
¿Cuáles son diaagnósticos difereciales de la TVP?
Rotura de Quiste de Baker
Celulitis
Lesión muscular o contracturada
¿Cuáles son las principales acciones en el proceso diagnóstico de TVP?
Estratificación del riesgo
Probabilidad pre-test
¿Cómo se calcula la probabilidad pre test diagnóstica para TVP?
Con el score de wells, se suman puntos por:
Cáncer activo, parálisis, cirugía mayor, empastameinto, pierna hinchada completa, edema, venas superficiales colaterales
RESTAS 2 PUNTOS:
diagnóstico más probable que TVP
¿Cuál es la utilidad del dímero D en diagnóstico de TVP
Elevado valor predictivo negativo (si es negativo, no tendrá TVP, pero se eleva por más cosas)
¿En qué situaciones de diagnóstico de TVP, no se utiliza el dímero D, si no que directamente el gold standar?
Cuando el SCORE de Wells entrega un resultado TVP probable.
¿Cuál es la terapia primaria contra TVP?
Disoulución del trombo: con trombolisis o medidas farmacomecánicas
¿Cuál es la prevención secundaria contra TVP?
Anticoagulación, previene que se siga extendiendo o que se suelte un émbolo y provoque un TEP
Medidas compresivas: favorece retorno venoso para alivio sintomático
¿Cuáles pueden ser complicaciones de la TVP?
Síndrome post- trombótico
Phelgmasia cerulea dolens
¿Qué genera el Sd post-trombótico como complicación de TVP?
Insuficiencia venosa Valvular
¿Qué es y que genera la Phelgmasia cerulea dolens como complicación de TVP?
TVP Iliofemoral masiva.
Genera:
- Dolor y edema severos, cianosis, gangrena y sd compartimental
- Shock y colapso circulatorio
- Alto riesgo de mortalidad y amputación.
¿Qué es un embolismo pulmonar?
Obstrucción de la arteria pulmonar o alguna de sus ramas por material originado en alguna parte del cuerpo
¿Cuál es la clasificación de TEP según temporalidad?
Agudo: signos y sintomas inmediatos.
Subagudo: Días o semanas
Crónico: Signos Progresivo e insidiosos de HTP
¿Cuál es la clasificación de TEP según estabilidad clíncia?
TEP MASIVO (5-10%): afecta >50% de la vasculatura pulmonar y genera inestabilidad hemodinámica (basta con inestabilidad). » TEP SUBMASIVO (20-25%): disfunción ventricular derecha con PA sistémica normal » TEP DE BAJO RIESGO (65-75%): sin disfunción VD ni inestabilidad hemodinámica.
¿Cuál es la incidencia de TEP?
60-70 por 100.000 habitantes.
3° causa de muerte cardiovascular a nivel mundial.
¿Cuáles son los Factores de riesgo mayores de TEP? (6)
- Cirugía
- Obstétricas
- Cánceres
- Fracturas, traumatismos de EEII
- Inmovilización
- Antecedentes personales de Trombosis venosa o embolia pulmonar
¿Cuáles son los Factores de riesgo menores de TEP?
1.Cardiovasculares: IC, HTA, cardiopatías congénitas).
2.Estrógenos: ACO, TRH, (con alto contenido de estrógenos).
3.Misceláneos: neoplasia oculta, catéteres venosos centrales, enfermedades neurológicas invalidantes, trombofilias, enfermedades
autoinmunes, obesidad.
¿Qué forma la triada de Wirchow?
Hipercoagulabilidad
Estasis circulatoria
Daño endotelial
¿cuál es la progresión de TEP?
Se suelta un trombo --> Llega a Arterias pulmonares --> Espacio muerto --> Hipoxemia --> Aumento de la poscarga del VD --> Disfunción de VD --> Disfunción VI --> TEP masivo.
¿Cuál es la presentación clínica de TEP?
Incluso asintomático. Disnea de inicio súbito (más frecuente). Dolor torácico. Hemoptisis Taquicardia 4to ruido
¿Qué examenes no imagenológicos se piden en TEP?
Examenes generales: Leucositosis, LDH, VHS elevadas y creatinina.
Gasometría arterial: Hipoxemia, alcalosis respiratoria, hipocapnia, gradiente A-a aumentada.
Péptidos natriuréticos: Elevados
Dímero D.
¿Cuál es el signo clásico de TEP en el ECG?
S1Q3T3. • S1: Onda S profunda en la derivada 1. • Q3: Onda Q patológica en la derivada 3 • T3: T invertida en la derivada 3. Refleja TAquicardia del VD.
¿Cuales son los hallazgos en el ECG en un TEP?
• Ritmo sinusal. • Taquicardia sinusal, entre 105 a 108 lpm aprox. • S1Q3T3. • T invertidas en III. • S profunda en la derivada 1. • Ondas T invertidas en V1,V2,V3 Y V4; • Infradesnivel en V1 y aVL. • BRD: QRS no está ensanchado pero si esta mellado, lo que se denomina RR´.
¿Cuál es el signo que se ve en Rx de tórax en un TEP?
Signo de Westermark.
¿Cuál estudio es Goldstandar para TEP?
AngioTAC de tórax
sensibilidad y especificidad superior al 96%
¿Qué estudio de imágenes podrían servir en un TEP
Ecocardiograma
Gammagrafía V/Q.
Angiografía
¿Cómo se calcula la probabilidad pre-test en TEP?
Score de Wells.
¿Qué se hace en el estudio de un paciente con baja probabilidad de TEP, hemodinámicamente estable?
Dímero D.
¿Qué se hace en el estudio de un paciente con baja probabilidad de TEP, hemodinámicamente estable, con dímero D elevado?
AngioTAC de tórax.
¿Qué se hace frente a un paciente hemodinámicamente inestable en el estudio de TEP?
Ecocardiograma transtorácico, para evaluar disfunción del VD.
¿Qué se hace frente a un paciente hemodinámicamente inestable en el estudio de TEP, que al ecocardiograma tiene disfunción del VD?
Se inicia manejo de TEP ya que la probabilidad de TEP masivo es alta.
¿Cuáles son los pasos para estabilizar al paciente en contexto de TEP?
- Sala de reanimación con monitorización cardiaca continua
- Soporte respiratorio: SatO2 >90%.
- Soporte hemodinámico: PA basal y signos de hipoperfusión.
- Fluidoterapia:
- Drogas vasoactivas: Noradrenalina,
Dopamina o Dobutamina. Tras la administración de 250-500 cc de fluidos, sin mejoría de la presión
¿para qué se utiliza el score PESI en TEP?
Estratificación de riesgo.
Abarca: Parámetro clínicos y signos vitales, Agravantes y comorbilidades, tamaño del VD.
¿Cuál es el tto farmacológico inicial en TEP?
por vía parenteral,
con Heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o
fondaparinux, y traslape a Terapia de Anticoagulación
Oral (TACO)
Durante primeros 5 días tras TEP.
¿Cuál es el tto farmacológico a largo plazo de TEP?
Antagonistas de Vit K, en general 3-6 meses.
¿En que consiste Dabigatrán, y Rivaroxaban y Apixaban?
En TEP:
• Dabigatrán: luego de la anticoagulación parenteral con Clexane® o con HNF.
• Rivaroxaban y Apixaban: monoterapia en tratamiento inicial y a largo plazo por 3 meses, en pacientes de bajo riesgo, pudiendo ser tratados ambulatoriamente.
¿Cuál es la terapia parenteral de elección en TEP y TVP?
Heparinas de bajo peso molecular
¿En quienes no se utiliza Heparinas de bajo peso molecular?
pacientes con un clearence de creatinina disminuido o en pacientes con ERC con una VFG <30.
¿Cuáles son las dosis de Heparinas de bajo peso molecular en TEP?
- Clexane® (Enoxaparina): 1 mg/kg SC c/12 horas.
- Fragmin® (Dalteparina): 200 U/Kg SC c/24 horas, o 100 U/kg SC c/12 horas.
¿En quienes se indica Heparina no fraccionada?
falla renal severa (VFG<30), necesidad de reversión rápida (Paciente
que requiere trombólisis), inestabilidad hemodinámica y gran trombo.
¿Cuáles son las dosis de Heparina no fraccionada?
Bolo inicial de 80 U/kg
2. Bomba de infusión continua con un frasco en 100mL de SF, que se pasa en
bomba de infusión continua a 18 U/kg/hr
3. Control con TTPK cada 4-6 hrs y ajuste de la bomba
¿Cuál es el protocolo para el inicio de Inhibidores de la vitamina K?
Evaluar riesgo de sangrado: Score de HAS-BLEED.
Laboratorio inicial: Pruebas de coagulación, hemograma, cratinina y función hepática.
Definir rango terapéutico.
Evaluar INR.
Evaluar Contraindicaciones: Absolutas y relativas.
¿Entre qué valores se debe encontrar el INR?
2 y 3
¿En quienes los Anticoagulantes orales directos (NOACS o DOACS) no son de primera línea?
falla renal severa (VFG < 30) y embarazo
¿Cuales son las dosis de Anticoagulantes orales directos (NOACS o DOACS)?
- Rivaroxaban: 15 mg c/12 horas por 3 semanas, luego 20 mg c/24 hrs.
- Dabigatrán: 150 mg c/12 horas luego de 5 días por Heparinas parenterales.
- Apixaban: 10 mg c/12 horas por 1 semana, luego 5 mg c/12 horas.
¿Cuáles son las complicaciones de uso de Anticoagulantes y Cuál es su manejo?
Hemorragias. - Manejo: ° HNF o HBPM: protamina (mas estudiada que HNF) ° Dabigatrán: Idarucizumab ° Rivaroxabán, apixaban: andexanet ° AVK: CCP, PFC o vitamina K Endovenosa
¿Por cuánto tiempo se anticoagula a los pacientes?
Mínimo 3 meses en todos los pacientes.
Dependiendo del riesgo de recurrencia se puede determinar
si el paciente se debe tratar de por vida o por un tiempo indefinido,
¿En quienes está contraindicado el filtro de vena cava inferior?
contraindicación al uso de anticoagulantes o cuando existe TEP
recurrente a pesar de anticoagulación plena.
¿Cuál es la terapia primaria de TEP masivo?
Fibrinolisis: rtPA - Alteplase.
¿Cuáles son los tiempos en que la trombólisis tiene mayor rendimiento, y tiempo máximo desde el inicio del cuadro?
Mayor rendimiento: Primeras 48 hrs desde inicio de los síntomas.
Se puede utilizar hasta 14 días desde la instauración del cuadro,
¿Cómo la fibrinólisis logra una mejoría en la disfunción del VD?
- Disolución del émbolo y por lo tanto de la obstrucción
- Previniendo la liberación constante de serotonina
- Lisando gran parte del trombo de origen
¿Cuándo la trombólisis es ineficiente?
inestabilidad clínica persistente o persistencia de la disfunción del ventrículo derecho por >36 hrs.
¿Cuáles son las opciones farmacomecánicas en TEP masivo?
- Terapia Farmacomecánica por catéter
- Embolectomía quirúrgica.
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de TEP masivo?
Tromboembolismo recurrente
TEP crónico (1-4%)
Muerte (30% sin tto/4% con tto)
