343 : Insuffisance rénale aiguë

Question 1

Diagnostic biologique et stades de sévérité clinique

Answer 1

=> Élevation de la créatinine ≥ 35 umoL / L

Sévérité croissante si :

• Oligurie : < 500 mL / 24 ou < 0,5 mL/kg/h
• Anurie : < 100 mL / h

Question 2

3 étapes devant une élévation de la créatinine

Answer 2

1/ Rechercher les signes de gravité immédiate
2/ Différencier une insuffisance rénale aiguë d’une insuffisance rénale chronique
3/ Recherche et traitement de la / des causes

Question 3

4 signes de gravité immédiate à rechercher (et donc examens de première intention

Answer 3

• Hyperkaliémie menaçante (≥ 6mmol/L avec signes ECG) / acidose métabolique
  => ECG
  => Ionogramme
  => Gazs du sang
• OAP
• HTA maligne
• Anurie
  => Pose de SAD

Question 4

3 moyens d’évoquer une insuffisance rénale aiguë plutôt qu’une IRC

Answer 4

• Comparaison avec des chiffres antérieurs récents
• Pathologie aiguë pouvant en être responsable
• Diminution franche de taille des reins (< 8 cm) en faveur d’une étiologie chronique

Question 5

3 grandes catégories d’IRA et la façon de les diagnostiquer

Answer 5

• Obstructive (10%)
  => Echographie des voies urinaires
• Fonctionnelle (40-50%)
  => Evaluation des indices urinaires sur échantillon urinaire
• Parenchymateuse (40-50%)
  => Recherche anamnestique de facteurs systémiques d’agression rénale
  => Si aucun facteur :

Question 6

Traitement d’urgence de l’IRA obstructive

Answer 6

Dérivation des urines

Question 7

Définition et prise en charge du syndrome de lever d’obstacle

Answer 7

Polyurie suivant la dérivation des urines d’une IRA obstructive

=> Surveiller la diurèse et la compenser par du sérum salé isotonique ± potassium (risque d’hypokaliémie)

Question 8

Définition et prise en charge d’une hématurie a vacuo

Answer 8

Hématurie lors de la vidange rapide de la vessie lors de la dérivation des urines d’une IRA obstructive

=> 500cc / 30 min (clampage entre temps)

Question 9

3 situations cliniques d’IRA fonctionnelles

Answer 9

• Hypovolémie
• Etats de choc
• Insuffisance cardiaque à bas débit

Question 10

3 traitements prédisposant / à l’origine d’IRA fonctionnelles

Answer 10

• AINS
• ARA II
• IEC
• Diurétiques

Question 11

Indices urinaires (4) en cas d’IRA fonctionnelles

Answer 11

Dans les urines,

=> Action de l’aldostérone (réabsorption du Na et excrétion du potassium)

• Na < 20 mmol/L
• Na < K

=> Action de l’ADH (réabsorption de l’eau)

• Urée U / Urée S > 10
• Créat U / Créat S > 30

Question 12

5 mécanismes rendant inopérants les indices urinaires

Answer 12

• Diurèse osmotique (diabète)
• Diurétiques
• Sd de levée d’obstacle
• Vomissements récents (induction d’une bicarbonaturie)
• Insuffisance surrénale (carence en aldostérone)

Question 13

Traitement de l’IRA fonctionnelle

Answer 13

= Rétablissement d’une bonne volémie

• Arrêt du régime sans sel
• Arrêt diurétique, AINS, antihypertenseurs
• Cristalloïdes IV ou réhydratation PO (bouillon salé, coca-cola)
• Traitements des états de choc et insuffisances cardiaques

Question 14

3 informations anamnestiques pouvant faire suspecter une hypovolémie

Answer 14

• Prise de diurétiques
• Vomissements
• Diarrhée récente

Question 15

4 néphrotoxiques directs

Answer 15

• Produits de contraste iodé
• Aminoside
• Vancomycine
• Amphotéricine B

Question 16

10 situations cliniques où une nécrose tubulaire aiguë peut être déclenchée

Answer 16

• Pancréatite aiguë
• Chocs et hypovolémie
• Sepsis même sans choc
• Chirurgie lourde
• Néphrotoxique
• Circulation extra-corporelle
• Hémolyse
• CIVD
• Rhabdomyolyse
• ACR réanimé

Question 17

Traitement et suivi d’une nécrose tubulaire aiguë

Answer 17

Traitement ou éviction des facteurs d’agression

=> Si absence d’amélioration en 3 semaines : diagnostic à reconsidérer

Question 18

Présentation clinico-biologique
1/ de l’atteinte glomérulaire
2/ de l’atteinte tubule-interstitielle
3/ de l’atteinte vasculaire

Answer 18

1/ de l'atteinte glomérulaire
- HTA
- Protéinurie
- Hématurie
2/ de l'atteinte tubule-interstitielle
- Leucocyturie
3/ de l'atteinte vasculaire
- HTA au premier plan

Question 19

2 glomérulonéphrites immunologiques et leur profil immunologique

Answer 19

1/ Granulomatose avec polyangéite (avec atteinte ORL et pulmonaire)
=> anti-protéinase 3
2/ Polyangéite microscopique (avec atteinte pulmonaire et multinévrite)
=> anti-MPO
3/ maladie de Goodpasture (avec hémorragie alvéolaire)
=> anti-MBG (membrane basale glomérulaire)

Question 20

Sd pneumo-rénal et orientation diagnostique

Answer 20

Glomérulonéphrite rapidement progressive + hémorragie intraalvéolaire
=> Sd de Goodpasture

Question 21

3 principales étiologies des atteintes tubulo-interstitielle

Answer 21

• Pyélonéphrite bilatérale ou sur rein unique
• NTIA immune-allergique (médicament)
• Tubulopathie myélomateuse par précipitation des chaînes légères

Question 22

3 étiologies de néphropathies vasculaires aiguës

Answer 22

• Microangiopathie thrombotique (MAT)
• Maladie des emboles de cholestérol
• Nephroangiosclérose maligne (conséquence de l’HTA maligne)

Question 23

2 sd dans la microangiopathie thrombotique

Answer 23

1/ Sd hémolytique et urémique : MAT d’expression rénale

2/ Pupura thrombocytopénique : MAT d’expression neurologique

Question 24

Diagnostic de la microangiopathie thrombotique

Answer 24

= Anémie hémolytique et urémique

Question 25

Traitement de la maladie des embois de cholesterol

Answer 25

Arrêt de toute anticoagulation et antiaggrégation pour qu’un caillot se forme sur la plaque

Question 26

8 indications de l’épuration extra-rénale

Answer 26

• Urémie > 40 mmol/L
• Oligurie / Anurie > 72h
• Acidose métabolique sévère (< 7,15)
• Hyperkaliémie menaçante (≥ 6mmol/L ou 5,5 après ttt)
• Hypercalcémie ne répondant pas au ttt
• OAP ne répondant pas au ttt
• intox sévère au lithium, salicylés, metformin, dépakine
• sd de lyse tumorale