328 : Choc hypovolémique et hémorragique

Question 1

Répartition du sang dans la circulation

Answer 1

1/3 artériel
2/3 veineux
=> Sang veineux non contraint : remplit les veines
=> Sang veineux contraint : distends les veines pour vaincre la POD

Question 2

4 étapes physiopathologiques du choc hypovolémique

Answer 2

1/ Baisse du retour veineux à l’OD
2/ Baisse de la precharge du coeur
3/ Baisse du débit cardiaque
4/ Inadéquation en apport et en besoin en O2

Question 3

2 types d’hypovolémie

Answer 3

1/ Hypovolémie absolue => par perte de volume sanguin circulant

• Hémorragie
• Perte d’eau plasmatique
• Extravasation d’eau plasmatique (hypoprotidémie

2/ Hypovolémie absolue => par vasoplégie

Question 4

2 signes de gravité extrêmes dans le choc hypovolémique

Answer 4

• Hypotension diastolique < 40 mmHg

- Bradycardie paradoxale

Question 5

Gravité de l’état de choc hémorragique selon 5 critères (classés eux-mêmes dans 6 classes) de l’American College of Surgeons

Answer 5

1/ Perte de sang
Classe I : < 15%
Classe II : < 30%
Classe III : < 40%
Classe IV : > 40%

2/ Tachycardie
Classe I : < 100
Classe II : < 120
Classe III : < 140
Classe IV : > 140

3/ Tension artérielle en position allongée
Classe I et II : normale
Classe III et IV : diminuée

4/ Fréquence respiratoire
Classe I : < 20 / min
Classe II : < 30 / min
Classe III : < 40 / min
Classe IV : > 40 / min

5/ Diurèse
Classe I : > 30 mL / h
Classe II : < 30 mL / h
Classe III : < 15 mL / h
Classe IV : < 5 mL / h

6/ Fonctions supérieures
Classe I : Légère anxiété
Classe II : Anxiété modérée, agitation
Classe III : Anxiété importante, confusion
Classe IV : Léthargie

Question 6

Évaluation hémodynamique d’un patient
1/ Indication
2/ Objectif
3/ 4 moyens

Answer 6

1/ Indication
Signes d’hypoperfusion tissulaire malgré un ttt bien conduit (++ si les signes d’hypovolémie sont peu présents)

2/ Objectif : prédire la réponse du coeur au remplissage vasculaire

3/ 4 moyens

• Paramètres statiques (pression veineuse centrale, pression de remplissage de l’OD)
• Paramètres dynamiques (variations de PA selon les interactions coeur-poumon)
• Lever de jambes
• Echocardiographie

Question 7

Examens d’imagerie orientés selon le type d’hémorragie présumée

Answer 7

1/ Hémorragie extériorisée digestive (hématémèse, rectorragie, mélena)

• FOGD toujours en premier
• rectosigmoïdoscopie + coloscopie dans un second temps
• TDM injectée dans un dernier temps

2/ Hémorragie interne
- TDM injectée

Question 8

Prise en charge pré-hospitalière du choc hypovolémique (en 4 points)

Answer 8

1/ Remplissage
=> Cristalloïdes isotoniques > Colloïdes (CI si ATCD allergique, femme enceinte)
=> 500 mL toutes les 15 min

2/ Si PAD < 40 mmHg : Vasopresseurs (Noradrénaline)

3/ Oxygénothérapie
± Ventilation mécanique si besoin (détresse respiratoire, tr de la cs, agitation)

4/ Surveillance

Question 9

3 CI au Ringer Lactate

Answer 9

• Insuffisance hépatique
• Hyperkaliémie
• Patient cérébrolésé

Question 10

Objectifs de PA selon les situations
1/ Initialement
2/ En cas de choc hémorragique
3/ En cas de patient cérébrolésé

Answer 10

1/ Initialement
PAM ≥ 65 mmHg

2/ En cas de choc hémorragique
PAM 80-90 mmHg

3/ En cas de patient cérébrolésé
PAM ≥ 80 mmHg

Question 11

Traitement symptomatique du choc hypovolémique (en 3 étapes)

Answer 11

1/ Remplissage

• jusqu’à 30 mL / kg
• 500 mL toutes les 15mn

2/ Noradrénaline
- si remplissage > 30 mL / kg

3/ Si signes d’hypovolémie moins marquée :
A : Remplissage selon indice “dynamique” de réponse au remplissage (mais intubation impliquée)
B : Test d’épreuve de remplissage

Question 12

Traitement symptomatique du choc hémorragique (en 3 étapes)

4 mesures et leurs objectifs biologiques

Answer 12

=> Produits sanguins labiles le plus rapidement possible !

1/ Culots globulaires, avec objectif Hb > 7 g/dL
A/ Si Urgence vitale immédiate
=> O+ Rh1 chez tout le monde
=> O- Rh1 chez les femmes de la naissance à la fin de la période procréatrice
B/ Si Urgence vitale (< 30mn)
=> Respect du groupe sans respect des RAI

2/ Plasma frais congelé, avec objectif TP > 40%
=> Ratio PFC/culot globulaire : 1:2

3/ Transfusion de plaquettes (> 50 000/mm3 ou > 100 000 / mm3 si hémorragie active)

4/ Apport de fibrinogène, avec objectif > 1,5-2 g/L

Question 13

3 éléments de mauvais pronostic dans les chocs hémorragiques

Answer 13

• Coagulopathie
• Acidose métabolique
• Hypothermie