331 : Coma non traumatique

Question 1

Définition physiopathologique du coma

Answer 1

=> Suppression de la vigilance et de la conscience

=> Absence d’ouverture des yeux et de réaction adaptée à la stimulation douloureuse

Question 2

Structure lésée le plus fréquemment dans les comas non traumatiques

Answer 2

Substance réticulée activatrice ascendante (SRAA)

Question 3

4 signes cardinaux du syndrome confusionnel

Answer 3

• Troubles des fonctions cognitives
• Troubles de l’attention : distractibilité ++
• Troubles de la vigilance fluctuants
• Inversion du cycle nycthéméral

Question 4

Définition du syndrome de dé-efferentation motrice

Answer 4

= Locked-in syndrome

=> Lésion des voies motrices sans lésions de la substance réticulée activatrice ascendante

Question 5

Définition de l’aréactivité psychogène

Answer 5

Inertie / catatonie d’un patient aux troubles psychiatriques conversifs ou psychotiques

Question 6

3 questions à se poser devant un coma ?

Answer 6

• Existe-il une menace vitale immédiate ?
• Quelle est la profondeur du coma ?
• Existe-t-il des signes d’orientation étiologique ?

Question 7

Quel examen paraclinique simple doit être fait devant tout malade comateux, avant toute thérapeutique ?

Answer 7

=> Glycémie capillaire

Question 8

Score de Glasgow

Answer 8

Réponse motrice
6 : à la demande
5 : réponse localisée à la douleur
4 : mouvement de retrait à la douleur
3 : stéréotypée en flexion (décortication)
2 : stéréotypée en extension (décérébration)
1 : pas de réponse motrice

Réponse verbale
5 : Orientée
4 : Confuse
3 : Incohérente
2 : Incompréhensible
1 : pas de réponse verbale

Ouverture des yeux
4 : spontanément
3 : à la demande
2 : à la douleur
1 : pas d'ouverture des yeux

Question 9

3 examens des fonctions du tronc cérébral

Answer 9

• Réactions pupillaires
• Réflexe cornéen
• Position des globes oculaires et mouvements oculaires

Question 10

Interprétations des réactions pupillaires
1/ Mydriase unilatérale et RPM aboli du même côté
2/ Mydriase bilatérale et RPM abolis des 2 côtés
3/ Myosis bilatéral

Answer 10

1/ Mydriase unilatérale et RPM aboli du même côté
=> Souffrance du III, engagement temporal unilatéral ?

2/ Mydriase bilatérale et RPM abolis des 2 côtés
=> Souffrance du mésencéphale, très mauvais pronostic

3/ Myosis bilatéral
=> Intoxication aux opiacés

Question 11

Interprétation d’un réflexe cornéen aboli

Answer 11

Coma très profond = Mauvais pronostic

Question 12

Interprétation de la position des globes oculaires
1/ Divergence sur le plan vertical
2/ Déviation conjuguée des yeux
3/ “Bobbing” oculaire (secousses rapides vers le bas)
4/ Absence de réflexe oculocéphaliques horizontaux

Answer 12

1/ Divergence sur le plan vertical
=> atteinte bulboprotubérantielle

2/ Déviation conjuguée des yeux
= atteinte hémisphérique ou du TC

3/ “Bobbing” oculaire (secousses rapides vers le bas)
= lésions de la partie inférieure de la protubérance

4/ Absence de réflexe oculocéphaliques horizontaux
= atteinte du système vestibulaire et des noyaux III et VI

Question 13

3 examens paracliniques systématiques devant un coma non traumatique (dont la bio et ses 5 lignes)

Answer 13

1/ Biologie

• Glycémie
• Créatininémie / Urémie
• Bilan hépatique
• INR
• Gazs du sang artériel

2/ Radiographie thoracique

3/ ECG

Question 14

Paraclinique devant un coma traumatique

Answer 14

Imagerie en urgence à la recherche de lésions cérébrales ± rachidiennes

Question 15

Hypothèse diagnostic et examen paraclinique devant un coma fébrile / coma avec sd méningé

Answer 15

=> Méningite bactérienne / (sans fièvre) HSA

=> PL
=> Imagerie cérébrale avant PL si signes de focalisations / GSC < 12

Question 16

Paraclinique devant un coma associé à des signes de focalisation

Answer 16

=> Imagerie (TDM ou IRM) avant tout autre paraclinique plus spécialisée

Question 17

5 éléments anamnestiques orientant vers une cause métabolique au coma

Answer 17

• ATCD hépatique (encéphalopathie hépatique)
• ATCD rénal (urémie)
• ATCD respiratoire (anoxie)
• Sd dépressif
• Toxicomanie

Question 18

Paraclinique devant un coma non fébrile, sans signe de focalisation

Answer 18

1/ Recherche de toxiques ou d’arguments pour une encéphalopathie métabolique

2/ EEG pour éliminer le dg d’état de mal épileptique larvé / étayer le diagnostic

Question 19

6 marqueurs cliniques (2) et paracliniques (4) de mauvais pronostic d’un coma post-anoxique

Answer 19

• Abolition des réflexes cornéens et pupillaires, GSC moteur < 3 après 3j
• État de mal épileptique myoclonique
• Abolition bilatérale des potentiels évoqués somesthestiques (PES) après J1
• EEG aréactif, en burst suppression
• Cinétique de certains biomarqueurs de mort neurone (NSE, S100)
• Anomalies diffuses à l’imagerie (TDM précoce < 48h ou IRM tardive > 48h)

Question 20

Définition de l’état végétatif

Answer 20

• Yeux ouverts
• sans réponse aux stimuli visuels, auditifs, nociceptifs
• sans aucun signe de compréhension ou d’expression verbale

Question 21

Définition de l’état pauci-relationnel (état de conscience minimal)

Answer 21

• Capacités d’interaction avec le monde extérieur

- Sans possibilité d’établir une communication fonctionnel

Question 22

Définition de l’état de mort cérébrale

Answer 22

• Lésions irréversibles du cerveau
• abolition totale des fonctions de la vie de relation
• abolition totale des fonctions végétatives

Question 23

5 critères formels de mort cérébrale

Answer 23

3 critères cliniques :

• Perte de conscience totale, aucune activité
• Absence de réactivité dans le territoire des nerfs crâniens
• Respiration spontanée abolie (épreuve d’hypercapnie)

1 diagnostic différentiel à éliminer :
- Absence d’hypothermie ou d’intoxication

Au moins 1 critère paraclinique :

• Tracé EEG nul et aréactif (2 EEG à 4h d’intervalle)
• Angiographie des axes vertébraux et carotidiens objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale

Question 24

Description et interprétation de l’épreuve d’hypercapnie

Answer 24

Description : patient en ventilation libre, avec haut taux d’oxygène dans la sonde d’intubation
=> Vérification de la capnie au bout de 5mn

Abolition de la ventilation spontanée quand la ventilation ne reprends pas à une PaCO2 ≥ 50 mmHg