331 : Coma non traumatique Flashcards
Définition physiopathologique du coma
=> Suppression de la vigilance et de la conscience
=> Absence d’ouverture des yeux et de réaction adaptée à la stimulation douloureuse
Structure lésée le plus fréquemment dans les comas non traumatiques
Substance réticulée activatrice ascendante (SRAA)
4 signes cardinaux du syndrome confusionnel
- Troubles des fonctions cognitives
- Troubles de l’attention : distractibilité ++
- Troubles de la vigilance fluctuants
- Inversion du cycle nycthéméral
Définition du syndrome de dé-efferentation motrice
= Locked-in syndrome
=> Lésion des voies motrices sans lésions de la substance réticulée activatrice ascendante
Définition de l’aréactivité psychogène
Inertie / catatonie d’un patient aux troubles psychiatriques conversifs ou psychotiques
3 questions à se poser devant un coma ?
- Existe-il une menace vitale immédiate ?
- Quelle est la profondeur du coma ?
- Existe-t-il des signes d’orientation étiologique ?
Quel examen paraclinique simple doit être fait devant tout malade comateux, avant toute thérapeutique ?
=> Glycémie capillaire
Score de Glasgow
Réponse motrice
6 : à la demande
5 : réponse localisée à la douleur
4 : mouvement de retrait à la douleur
3 : stéréotypée en flexion (décortication)
2 : stéréotypée en extension (décérébration)
1 : pas de réponse motrice
Réponse verbale 5 : Orientée 4 : Confuse 3 : Incohérente 2 : Incompréhensible 1 : pas de réponse verbale
Ouverture des yeux 4 : spontanément 3 : à la demande 2 : à la douleur 1 : pas d'ouverture des yeux
3 examens des fonctions du tronc cérébral
- Réactions pupillaires
- Réflexe cornéen
- Position des globes oculaires et mouvements oculaires
Interprétations des réactions pupillaires
1/ Mydriase unilatérale et RPM aboli du même côté
2/ Mydriase bilatérale et RPM abolis des 2 côtés
3/ Myosis bilatéral
1/ Mydriase unilatérale et RPM aboli du même côté
=> Souffrance du III, engagement temporal unilatéral ?
2/ Mydriase bilatérale et RPM abolis des 2 côtés
=> Souffrance du mésencéphale, très mauvais pronostic
3/ Myosis bilatéral
=> Intoxication aux opiacés
Interprétation d’un réflexe cornéen aboli
Coma très profond = Mauvais pronostic
Interprétation de la position des globes oculaires
1/ Divergence sur le plan vertical
2/ Déviation conjuguée des yeux
3/ “Bobbing” oculaire (secousses rapides vers le bas)
4/ Absence de réflexe oculocéphaliques horizontaux
1/ Divergence sur le plan vertical
=> atteinte bulboprotubérantielle
2/ Déviation conjuguée des yeux
= atteinte hémisphérique ou du TC
3/ “Bobbing” oculaire (secousses rapides vers le bas)
= lésions de la partie inférieure de la protubérance
4/ Absence de réflexe oculocéphaliques horizontaux
= atteinte du système vestibulaire et des noyaux III et VI
3 examens paracliniques systématiques devant un coma non traumatique (dont la bio et ses 5 lignes)
1/ Biologie
- Glycémie
- Créatininémie / Urémie
- Bilan hépatique
- INR
- Gazs du sang artériel
2/ Radiographie thoracique
3/ ECG
Paraclinique devant un coma traumatique
Imagerie en urgence à la recherche de lésions cérébrales ± rachidiennes
Hypothèse diagnostic et examen paraclinique devant un coma fébrile / coma avec sd méningé
=> Méningite bactérienne / (sans fièvre) HSA
=> PL
=> Imagerie cérébrale avant PL si signes de focalisations / GSC < 12
Paraclinique devant un coma associé à des signes de focalisation
=> Imagerie (TDM ou IRM) avant tout autre paraclinique plus spécialisée
5 éléments anamnestiques orientant vers une cause métabolique au coma
- ATCD hépatique (encéphalopathie hépatique)
- ATCD rénal (urémie)
- ATCD respiratoire (anoxie)
- Sd dépressif
- Toxicomanie
Paraclinique devant un coma non fébrile, sans signe de focalisation
1/ Recherche de toxiques ou d’arguments pour une encéphalopathie métabolique
2/ EEG pour éliminer le dg d’état de mal épileptique larvé / étayer le diagnostic
6 marqueurs cliniques (2) et paracliniques (4) de mauvais pronostic d’un coma post-anoxique
- Abolition des réflexes cornéens et pupillaires, GSC moteur < 3 après 3j
- État de mal épileptique myoclonique
- Abolition bilatérale des potentiels évoqués somesthestiques (PES) après J1
- EEG aréactif, en burst suppression
- Cinétique de certains biomarqueurs de mort neurone (NSE, S100)
- Anomalies diffuses à l’imagerie (TDM précoce < 48h ou IRM tardive > 48h)
Définition de l’état végétatif
- Yeux ouverts
- sans réponse aux stimuli visuels, auditifs, nociceptifs
- sans aucun signe de compréhension ou d’expression verbale
Définition de l’état pauci-relationnel (état de conscience minimal)
- Capacités d’interaction avec le monde extérieur
- Sans possibilité d’établir une communication fonctionnel
Définition de l’état de mort cérébrale
- Lésions irréversibles du cerveau
- abolition totale des fonctions de la vie de relation
- abolition totale des fonctions végétatives
5 critères formels de mort cérébrale
3 critères cliniques :
- Perte de conscience totale, aucune activité
- Absence de réactivité dans le territoire des nerfs crâniens
- Respiration spontanée abolie (épreuve d’hypercapnie)
1 diagnostic différentiel à éliminer :
- Absence d’hypothermie ou d’intoxication
Au moins 1 critère paraclinique :
- Tracé EEG nul et aréactif (2 EEG à 4h d’intervalle)
- Angiographie des axes vertébraux et carotidiens objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale
Description et interprétation de l’épreuve d’hypercapnie
Description : patient en ventilation libre, avec haut taux d’oxygène dans la sonde d’intubation
=> Vérification de la capnie au bout de 5mn
Abolition de la ventilation spontanée quand la ventilation ne reprends pas à une PaCO2 ≥ 50 mmHg
