187 : Fièvre chez l'immunodéprimé

Question 1

3 différents types d’immunodépressif (et 2-3 causes à chaque fois)

Answer 1

1/ Neutropénie (chimiothérapie, radiothérapie)

2/ Déficit de l’immunité cellulaire (VIH, immunosuppresseurs, Hémopathies)

3/ Déficit de l’immunité humorale (myélome, splénectomie, déficit en complément)

Question 2

Définition de la fièvre

Définition du fébricule

Answer 2

Température ≥ 38°C confirmée à 4h

Fébricule : T° entre 37,5°C et 38°C

Question 3

qSOFA

Answer 3

≥ 2 critères parmi :

• GSC < 15
• PAS < 100 mmHg
• FR ≥ 22 / min

Question 4

Classification des localisations infectieuses selon l’importance de l’inoculum (proportionnel à la gravité)

Answer 4

Poumons > Abdo > Rein > Voies urinaires

Question 5

2 infections à mauvais pronostic

Answer 5

• DHBN

- Infection neuroméningée

Question 6

Définition et différents stades de sévérité de la neutropénie

Answer 6

Neutropénie : PNN < 1000 / mm3 (1 G/L)
Neutropénie sévère : < 500 / mm3 (0,5 G/L)
Neutropénie associée à un risque infectieux majeur / Agranulocytose : < 100 / mm3 (0,1 G/L)

Question 7

2 principaux germes impliqués dans les neutropénies fébriles

Answer 7

• Bacilles à Gram négatif (E. Coli, Klebsiella)

- Cocci à Gram positif (SCN, Aureus, souvent résistants)

Question 8

Quand est-ce que le risque d’infection fongique est-il maximal chez le neutropénique ?
Quelles infections ?

Answer 8

Après 15 jours de neutropénie fébrile

=> Candidoses profondes et candidémie
=> Aspergilloses sinusienne ± pulmonaire ± invasive
=> Mucormycose

Question 9

Quand est-ce qu’on peut présumer que la neutropénie va être courte / longue ?

Answer 9

COURTE (< 7 jours) : en cas de chimiothérapie pour un cancer solide

LONGUE (> 7 jours) : tous les autres cas

Question 10

Traitement de la neutropénie de courte durée (< 7 jours)

Answer 10

=> Antibiothérapie par Amox / Ac clavulanique ±Ciprofloxacine / Amikacine
=> initié à l’H
=> poursuivi en ville (si pas de gravité, patient compliant)

Question 11

Indication de prise en charge la neutropénie de courte durée comme une de longue durée (2)

Answer 11

• Persistance de la Fièvre > 3 jours

- Antibiothérapie < 3 mois

Question 12

Prise en charge de la neutropénie de longue durée

Answer 12

=> Hospitalisation

=> Antibiothérapie à large spectre couvrant P. Aeruginosa
- Piperacilline / Tazobactam
± Amikacine (si choc septique ou BGN MDR)
± Vancomycine (si choc septique, ou porte d’entrée vasculaire, ou SARM, ou CGP au direct)
± Ciprofloxacine, spiramycine, lévofloxacine (si suspicion pneumopathie à germes intracellulaires)

Question 13

Prise en charge d’une persistance de la fièvre après 72 heures d’ATB large spectre chez un neutropénique

Answer 13

=> Bilan infectieux fongique :
- Hémoc fongiques
- Antigénémie aspergillaire
- Scan tho + sinus
- ß-D-glucane
± LBA

=> Traitement antifongique probabiliste : Amphotéricine B ou caspofungine ou micafungine

Question 14

4 principaux types d’infections favorisées par un déficit immunitaire cellulaire

Answer 14

1/ Infections à bactéries intracellulaire
=> Tuberculose
=> Légionellose
=> Listériose, salmonellose

2/ Infections virales à Herpès Viridae

3/ Infections parasitaires (toxoplasmose)

4/ Infections fongiques (pneumocystoses, aspergillose, candidose, cryptococcose)

Question 15

2 chimioprophylaxies mises en places en post-greffe (et contre quelles infections protègent-elles ?

Answer 15

• Cotrimoxazole (Pneumocystose et Toxoplasmose)

- Valaciclovir (Herpès)

Question 16

1 infection à craindre en cas de déficit en immunoglobulines

Answer 16

Infection respiratoire à germe encapsulé (pneumocoque, Haemophilus)

Question 17

1 infection à craindre en cas de déficit en complément

Answer 17

Méningite à méningocoque

Question 18

4 germes à craindre en cas d’asplénie / hyposplénie

Answer 18

GERMES ENCAPSULÉS

• Pneumocoque
• Haemophilus
• Méningocoque
• Salmonelles

Question 19

Prévention des infections communes à tous les immunodéprimés

Answer 19

=> Vaccination contre la grippe

Question 20

Prévention des infections chez les transplantés d’organes et de moelle osseuse (4)

Answer 20

• Prévention de la toxoplasmose et de la pneumocystose (Cotrimoxazole pdt 6 mois)
• Prévention des infections à HSV (Valaciclovir)
• Prévention des infections à CMV (Valganciclovir)
  => si donneur CMV + et receveur CMV -
  => sinon PCR CMV sanguine régulière
• Prévention de l’aspergillose (surveillance de l’antigénémie aspergillaire, et voriconazole si +)

Question 21

3 préventions supplémentaires chez les transplantés de moelle osseuse

Answer 21

• Isolement protecteur
• Posaconazole pdt 100 jours post-greffe
• Lévofloxacine jusqu’à la sortie d’aplasie

Question 22

2 préventions des infections chez les splénectomisés

Answer 22

• Vaccinations contre les encapsulés (Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus Influenzae)
• Antibioprophylaxie par pénicilline V (Oracilline) pendant 2 ans chez l’adulte, 5 ans chez l’enfant

Question 23

2 préventions des infections chez les déficitaires en immunoglobulines

Answer 23

• Injections d’immunoglobulines polyvalentes IV

- Vaccination contre les encapsulés (Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus Influenzae)

Question 24

3 préventions des infections chez les patients atteints du SIDA

Answer 24

• Prévention de la toxoplasmose et de la pneumocystose par Cotrimoxazole (dès que CD4 < 200 / mm3)
• Prévention contre les mycobactéries atypiques par Azithromycine (dès que CD4 < 50 / mm3)
• Prévention de l’anguillulose par Ivermectine en cas d’ATCD de séjour en zone d’endémie