224 : Embolie pulmonaire grave

Question 1

Définition :
1/ Embolie pulmonaire massive ou EP à risque élevé
2/ Embolie pulmonaire submassive ou EP à risque intermédiaire
=> risque intermédiaire-faible
=> risque intermédiaire-élevé

Answer 1

Définition :
1/ Embolie pulmonaire massive
=> Signes périphériques de choc :
- Marbrures des genoux
- Extrémités froides
- TRC allongé
=> Signes d'hypotension périphérique :
- PAS < 90 mmHg
- PAS abaissée de > 40 mmHg par rapport à la norme

2/ Embolie pulmonaire submassive
=> Signes de dysfonction ventriculaire droite sans choc ni hypotension
A : Risque intermédiaire-faible
- dysfonction VD sans élévation des enzymes cardiaques
B : Risque intermédiaire-élevé
- dysfonction VD avec élévation des enzymes cardiaques

Question 2

Physiopathologie dans l’EP
1/ d’une hypoxémie corrigée par l’oxygénothérapie
2/ d’une hypoxémie non corrigée par l’oxygénothérapie

Answer 2

Physiopathologie dans l’EP
1/ d’une hypoxémie corrigée par l’oxygénothérapie
=> perturbations des rapports ventilation / perfusion (Effet shunt : territoires bien ventilés mais mal perfusés)

2/ d’une hypoxémie non corrigée par l’oxygénothérapie
=> Shunt vrai par ouverture d’un foramen ovale patent (car PressionOD > Pression OG)

Question 3

Signes de gravité potentiels de l'EP
1/ 3 ATCD
2/ 2 signes fonctionnels
3/ 6 signes cliniques
4/ 2 signes ECG
5/ 2 signes gazométriques

Answer 3

1/ 3 ATCD
=> Insuffisance cardiaque
=> Insuffisance respiratoire chronique
=> Cardiopathie ischémique

2/ 2 signes fonctionnels
=> Syncope, lipothymie
=> Douleur angineuse

3/ 6 signes cliniques
=> Hypotension artérielle
=> Signes périphériques de choc
=> Turgescence jugulaire
=> Tachycardie ≥ 100 / min
=> Signes d’HTAP : Galop droit, éclat de B2 au foyer pulmonaire
=> Signes d’hypercapnie : Cyanose, sueurs

4/ 2 signes ECG

• BBD
• Inversion des ondes T de V1 à V3

5/ 2 signes gazométriques

• Hypoxémie profonde < 60 mmHg
• Acidose métabolique (acidose lactique)

Question 4

Score sPESI d’évaluation de gravité clinique
3 items sur les ATCD
3 items cliniques cardio-respi

Answer 4

ATCD :

• Âge > 80a
• ATCD de cancer
• Insuffisance cardiaque ou respiratoire

Clinique cardio-respi :

• FC > 110 / min
• PAS < 100 mmHg
• SaO2 < 90 %

Question 5

Score de probabilité clinique d’EP dit “de Genève modifié et simplifié”
1/ 4 items sur les ATCD
2/ 5 items sur la clinique
et avant : indication d’utilisation

Answer 5

Devant une EP non massive (sans signes périphériques de choc ou d’hypotension périphérique) :
ATCD :
- Âge > 65 a
- ATCD de phlébite ou d’EP
- Chirurgie avec anesthésie générale ou fracture de MI dans le mois précédent
- Cancer ou hémopathie active ou en rémission depuis < d’un an

Clinique :

• Douleur unilatérale de membre inférieur
• Hémoptysie
• FC entre 75 et 94 bpm
• FC ≥ 95 bpm
• Douleur à la palpation d’un trajet veineux du MI et oedème unilatéral

Question 6

2 signes échographiques de coeur pulmonaire aigu

Answer 6

• STDVD / STDVG > 0,9 (STD = Surface télé-diastolique)

- Dyskinésie septale

Question 7

Stratégie diagnostique en cas d’EP massive

Answer 7

1/ Scanner disponible d’emblée ?
=> Angio-TDM classant en
- EP massive confirmée : thrombolyse si absence de CI
- EP massive exclue

2/ Scanner non disponible d’emblée ?
=> Echocardiographie en attendant le scanner
A/ si coeur pulmonaire aigu :
- Hémodynamique non stabilisée : PEC comme EP massive
- Hémodynamique stabilisée : Angio-TDM

Question 8

Stratégie diagnostique en cas d’EP non massive

Answer 8

CALCUL DU SCORE DE PROBABILITE CLINIQUE :
1/ Probabilité clinique élevée : AngioTDM directement
+ : EP confirmée
- : EP exclue
2/ Probabilité clinique faible ou moyenne : D-dimères
+ : Angio-TDM
- : EP exclue

Question 9

Traitement étiologique de l’EP massive

Answer 9

• Anticoagulants (HNF)
• Fibrinolyse sans CI
  Si échec / CI de la fibrinolyse : embolectomie

Question 10

2 CI absolue à la fibrinoylse

Answer 10

• Hémorragie interne active

- Hémorragie intracérébrale récente

Question 11

Traitement symptomatique de l’EP massive

Answer 11

• Oxygénothérapie
• Remplissage par 500mL de colloïdes
  Si persistance de signes d’hypoperfusion :
  => Dobutamine
  Si persistance de signes d’hypoperfusion :
  => Noradrénaline

Question 12

3 indications du filtre cave

Answer 12

• CI formelle, transitoire ou définitive, au traitement anticoagulant
• Survenue d’une EP prouvée au cours d’un TTT anticoagulant bien conduit
• Patient ayant bénéficié d’une embolectomie chirurgicale