20. TBC Flashcards
den stora imitatören
tbc
- liknar många andra sjukdomstillstånd
problem just nu med tbc
50% mortalitet om obehandlad
växande resistensbesvär
endemiska länder
60% av alla fall finns i 6 länder
- kinda, indien stort
- generellt länder med hög befokningen
- även: indonesien, sydafrika
- trångboddhetens och malnutritionens sjukdom
om någon hostar länge
tänk tbc
epiemiologi tbc sverige
500 fall 2019
70% lung-tbc
15-25% lymfkörtlar (barn)
maj smittas utomlands, drabbar ff.a unga (15-40 år), äldre med tbc troligen smittade som barn (laten, reaktiveras)
varför pastöriserar man mjölk
mycobacterium bovis finns i mjölk
- sätter sig i lgll, spondylodiskit, meningit
infektionsförlopp
infektion
1. avdödar bakterie direkt = inte infekterad
2. granulombildning, latent infektion, bakterie kapslas in, 10% får reaktivering ffa .vid nedsatt IF
3. primärprogressiv TB, dvs blir sjuk direkt, folk med lågt IF (barn, HIV)
andra ex på latenta infektioner
vattkoppor: dorsalrotsganglier –> bältros
HSV: munherpes
orsaker till att latent infektion reaktiveras ex
hög ålder
gravid
TNF-alfa hämmare
DVS IF BLIR SÄMRE
= post primär tb med reaktivering till aktiv infektion
smitta
hosta, nys –> aerosol inhaleras (inomhussmitta)
90% fastnar i övre luftväg, 10% alveoler (låg dos räcker)
makrofagaktivering, fagocytos: avdödar 60% (ingen infektion), proliferation med rekrytering av nya MF, primärfokus bildas
spridning till lunghilus lgll (primärkomplex)
- latent tbc 30%
- primär progressiv sjukdom 10% –> miliär, lungor
- hematogen spridning till lungor, hjärnhinnor, skelett, lgll
vad är specifikt för aerosolerna
viss konstellation av aerosol, gillar ej UV-ljus
- inomhussmitta
vart kan man få tbc infektion
primärkomplex: lunghilus lymfkörtlar
- primär progressiv: miliär, lunga
- latent: lunga, skelett, meningier, lymfkörtlar
tidig tecken på infektion på rtg
primärkomplex lunghilus lymfkörtlar
- förkalkning underlob och hilus
milliär TB
generelaiserad spridd i kroppen
flera organ
klassiskt utseende på rtg
ses ofta hos små barn/IS
sällsynt
hur stor andel blir latent vs primär infektion
ingen infektion pga starkt IF: 60%
latent tbc: 30%
- cellmedierat IF kapslar in bakterie i granulom inom 1-3 månader
- reaktivering ca 5% oftast inom 1-2 år
- pga dåligt IF
primär tbc: 5-10%
- svagt cellmedierat försvar ger primärprogressiv sjukdom inom 2-6 månader
vad avgör hur sjuk m,an blir
cellmedierat IF (medfödda, adaptiva)
exponeringsgrad, load
virulens
när brukar reaktivering ske
inom 1-2 år efter smitta
cellmedierat IF störs varpå granulom ej hålls intakt
immunologiska fenomen som ofta ses vid primär tbc
knölros
vilka fall behandlar man
subkliniska tbc och aktiv tbc
ej latent
när är man infektiös
vid subklinisk: sporadiskt
aktiv tbc
dvs DÅ MAN HAR SYMTOM
anamnes
ihållande hosta > 2 v, sputumproduktion
viktnedgång
nattliga svettningar
hemoptys
frågor
vistelse i högendemiska områden
- flykting läger, utlänska fängelser
känd exponering, familjeförekomst
tidigare tbc
IS
prover
blod, SR, CRP
el, lever - utgångspunkt för LM som påverkar levern
HIV, hepatit
b-glukos
vikt
vilka prov ska man alltid ta samtidigt för andra sjukdomar
HIV, hepatit
HIV obligatorsikt då infektionerna samverakr via CD4 celler som är viktiga vid båda infektionerna
obs IGRA (quantiferon-test)
quantiferon kan vara neg om man är jättesjuk pga så dåligt IF
radiologi
lung-rtg och riktat utifrån symtom
specifika us
lung-tbc
- sputumx3: minst ett fastande morgonprov
extrapulmonell tbc
- alltid lung-rtg
- tbc-odling och PCR från fokus: punktion lgll, DT-ledd punktion ryggkota/abcess, LP
diagnostik aktiv tbc
- mikroskopi
- om + hög smittsamhet - PCR: art och resistensbedömning
- odling: art, resistens, typning
när får man odling
efter en vecka som snabbast, men kan dröja 6-8 veckor
varför är mikroskopi ej sensitivt
man ser bara mykobakterier, kan vara vilken typ som helst
om pcr då är negativ troligen non-tuberkulosis mycobakterie
hur kan man ställa diagnos “m-tuberculosis-komplexet påvisat”
+ mikroskopi och PCR
+ PCR men neg mirkoskopi
beh duration
6 mån
biverkningar beh
leverpåverkan
neuropati (isoniazid)
ska tas på fastande mage: illamående, yrsel, buksmörta (övergående)
utläkningsgrad vid beh
> 90% om god compliance
hur delar man upp beh i faser
intensiv-fas: 4 preparat
konsolideringsfas: 2 preparat
vilka AB ingår i std-behandling
- isoniazid (+pyridoxin)
- rifampicin
- pyrazinamid
- ethambutol
om ej odlingssvar
starta med 4 lm
så fort man ser att stammen är känslig tar man bort etambutol
celldelning
långsamt, 18h
påverkar ut av symtom och möjlighet till avdödning
faktorer att ta hänsyn till i beh
Intra/extra cellulär bakterie
pH som omger den
hur snabbt replikerar bakterien
känslighet för lmn
olika bakteriepopulationer
- population 1: stor, snabbväxande, metabol aktiv, utanför cellerna, ger smitta
- ibland primär-resistenta bakterier, risk för sekundär resistens
= isoniazid - liten population, långsamt växande, metabolt inaktiva i MO
- ger återfall i tbc efter avslutad behandling
= rifampicin - liten population, långsamt växande i ostig vävnad
- kan ge återfall efter behandling
= rifampicin
isoniazid
verkar på snabbt växande celler som ger smitta
- minskar snabbt smittsamhet, klinik förbättras snabbt
- minskar risk resistensutveckling
rifampicin
verkar på mer långsamt växande populationer som är metabolt inaktiva och IC i MO
viktig för att minska återfall efter behandling
varför ger man etambutol
för att skydda rifampicin mot resistens
tas bort när resistensbesked kommer om känslig stam
avdödning population 1 bakterier
effektivt förhindra smitta och att resistenta stammar uppkommer under hej
= flera LM vid start
hänsyn till att resistenta stammar kan finnas redan från start
därför ethambutol vid start
för att minimer risk för återfall efter beh (pop 2-3)
långtidsbehandling och helst pyrazinamid
beh av miltiresistenta TBC
överkurs men
- 5 LM ish
- mer biverkningar
- isniazid/rifampicin verkningslösa
- 6-12 mån beh
- diskussion på nationell nivå vid beh, 5-15 fall/år
hur behandlar man lung och lymfkörtel tbc
känd stam fullt känslig
JA: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid 2 mån, sedan iso/rif 4 mån
NEJ: okänd stam
- beh efter resistensbestämning 12-24 mån
om okänd stam med känslighet
- iso, rif, pyrazinamid, etambutol 2 mån
- om känslig stam iso, rif 4 mån till
- om odlingssvar efter 2 mån och kaviteteter vid start 9 mån
hur kan man öka compliance
directly observed therapu DOT
ökar compliance 80-90%
latent TBC
person som saknar symtom på aktiv tbc men har immunoreaktivitet mot m. tuberculosis (+ IGRA)
behandling latent tbc
syfte att förhindra progress till aktiv sjudukdom
vad måste man göra inann beh med IM om patient har latent tbc
utesluta aktiv sjukdom innan start av IM
IS kan aktivera latent tbc
dvs testa innan start av IM, behandla förebyggande om +
hur stor del av bef har latent tbc
1/4
- indien
- afrika
diagnostik latent tbc
- quantiferon-test
- IGRA: interferon-gamma-release assay
- immunologiskt test som mäter cellmedierat immunsvar (IFN-gamma) när de stöter på tbc-antigen (minnesceller)
- reagerar ej på NTB eller BCG-vaccin
- ELISA-teknik
- ESAT-6-antigen - PPD
- tuberkulin-test
- för in mykobakteriellt antigen i huden
- försenad hypersensitivitetsreaktion immunologiskt, kvaddel uppstår
- falskt + vid NTM eller BCG-vacc
+ IGRA test
infekterad men inte nödvändigtvis sjuk
felkällor PPD
falskt +
- NTM
- BCG-vacc
falskt -
- IS
- sarkoidos
- lymfom
- miliär tbc
PPD pos
> 10 mm kvaddel vuxna
> 6 mm barn/is
vilka ska behandlas för latent tbc
uteslut alltid aktiv tbc först
- hushållskontakter vid smittspårning ff.a. barn < 5 år och IS
- tecken till tidigare primärinfektion på rtg-pulm
vad måst eman alltid fråga efter vid aktiva fall
om barn finns i hushållet
kan få svåra symtom och ska få profylax
vilka med latent tbc bör oftast erbjudas beh
kommer från högendemiskt område och < 35 år
gravida kvinnor (inom 2 mån efter förlossning)
sannolikt exponering senaste året
vistelse i sverige < 2 år
exponerad och +IGRA
vill behandla
vilka bör man oftast inte erbjuda beh vid latant tbc
förutsatt ingen nyligen exponering
- > 35 år och/eller vistelse i sverige > 2 år
- okontrollerad leversjukdom
- tidigare beh tbc: pos PDD/IGRA kvarstår > 10 år
beh alternativ latent tbc
- isoniazid 300 mg dagligen 6 mån (9 mån om TNF-alfa blockad) + pyridoxin 40 mg po
- isoniazid + rifampicin 600 mg + pyridoxin 3 mån
- rifampicin 4 mån
- rifapentin, isoniazid + pyridoxin 12 v (ej gravida, HIV)
hög risk latent tbc med MRB
kontakt TBC-spec
isolering vid mistänkt smittsam tbc
isoler tom svar (mikroskopi, PCR sputum)
enkelrum med sluss
markera dörr
använd slussteknik, pat får ej lämna rum
begränsa antal besök ff.a. barn < 6 år
andningsskydd
vid förflyttning till rtg etc andingsskydd personal och näsduk patient
MR tbc
enkelrum med ventilerat förrum (infektion)
när släpper man isoleringen
isolering kan hävas vid klar förbättring samt efter minst 10-14 dagars effektiv behandling, bedömning görs dock av behandlande läkare
