2: urinvägsinfektion Flashcards
patogenes
bakteriell infektion
- uretra tom njurar inklusive prostata
- INKLUDERAR EJ STI
bakteriell tillväxt i urin
invaderar underliggande vävnad
bakterieflora urinvägar
urinblåsa är normal steril, endast urinvägsslemhinnan är koloniserad med bakterieflora
barriär mot patogener urinvägar
flöde!!!!
kemisk sammasättning urin
pH
vanliga patogener
e. coli
stafylokocker
virus
ej vanligt
parasiter
ovanligt
- candida sp
- histoplasma
- trichomonas vaginalis
- shistosoma haematobium
tecken på kontaminerad u-odling
om fler än två arter växer fram på odling har man troligen ett kontaminerat prov
afebril vs febril UVI
- afebril
- urinblåsa/rör
- akut cystit, nedre UVI, uretrit
- akuta miktionsbesvär (sveda, trängningar, frekventa)
- ej feber/AT-påverkan
2 febril
- infektion i urinvägar som ger systemisk inflammation
- engagerar ofta njure och/eller prostata
= pyelonefrit, hög UVI, prostatit
- bakteriemi kan förekomma: 30% har + blododling vid pyelonefrit
- systemisk inflammation dvs feber/AT-påverkan med eller utan: miktionsbesvär, flanksmärta, perkussionsömhet njure
komplicerad vs okomplicerad
- okomplicerad
- infektion i urinblåsa hos frisk icke-gravid utan abnormitet urinvägar - komplicerad
- strukturella eller funktionella avvikelser urinvägarna
- anläggningsstörning, njursten, dm med neuropati som ger tömningsbesvär
(vissa anser att män/gravida ska klassas som komplicerad)
sporadisk vs recidiv
- sporadisk
- högst en UVI senaste 6 mån, <= 2 senaste året - recidiv
- minst två AB-beh UVI senaste 6 mån eller >= 3 senaste året
reinfektion
ny infektion, orsakade av annan organism än den som orsakade förra infektionen (eller av samma organism om negativ odling föreligger mellan episoderna och > 2 veckor gått sedan behandling)
recidiv
recidiv av samma organism som föregående infektion inom 2 veckor från behadling (tog ej död på patogen)
vårdrelaterad vs samhällsförvärad
vårdrelaterad: infektion med debut 48h efter inläggning på sjukhus eller en infektion som uppstår i vårdsituation, KAD-rel räknas alltid som vårdrelaterade
sig bakteriuri
primärpatogen
- >= 10^6
sekundärpatogen
- samma för män
- >= 10^7 kvinnor
primärpatogen
e. coli = 80%
staffylococcus saprophyticus (10%, ff.a. fertila kvinnor, ålder 18-34 år 7-15%)
kännetecken: kan infektera friska urinvägar, generellt känsliga ab, dominerande orsak sporasiska/okomplicerad e cystiter kvinnir
sekundärpatogener
- andra enterobacteriales
- e. cloacea
- proteus mirabilis=alk urin med risk för stenbildning
- klebsiella spp - enterokocker (g+)
- pseudomonas spp (g-)
typiskt → ses hos personer som genomgått flera ab-behandlingar eller med abnormala urinvägar, ofta nedsatt känslighet ab, orsakar recidiverande/komplicerade/vårdrelaterade UVI i regel
topp 3 samhällsförvärvade organismer
e. coli 80%
gram + (KNS, s. aureus, enterococcus faecalis): 12%
proteus mirabilis: 5%
topp 3 sjukhusförvärvade patogener
e. coli 40%
andra g- (klebsiella, enterobacter, pseudomonas aeruginosa)
- 25%
gram + (KNS, s. aureus, enterococcus faecalis)
- 20%
afebril UVI: kvinnor
ökar med stigande ålder med start klimakteriet (65 år)
- östrogenbrist, torra slemhinnor
- fertil ålder korr med sexuell debut/byter sexpartner vilket ger annan flora
50% drabbas någon gång
25-30% läker ut inom 1 v utan ab
e. coli dominerar alla åldrar (upp till 90%)
symtom: miktionsbesvär (sveda, träningar, frekvens) samt bakteriuri OCH frånvaro av feber/flanksmärta/vaginala symtom (STI)
diagnos: klinisk diagnos, u-sticka, (odling)
u-sticka
nitrit
- kräver att urin inkuberats i blåsa 4h, endast G- bakterien ger utslag, sens 60% spec 90%
- nitrat som finns i urin spjälas till nitrit av G- (e. coli och andra enterobacteriaceae), missar enterokocker/s. saprophyticus
leukocytesteras-test (sens 90-100%, spec 4-60%)
när odla kvinna akut cystit
recidiv, terapisvikt
vårdrelaterad akut cystit
gravid
misstanke om komplicerad eller övre UVI
känd/misstanke om resistensproblematik t.ex. utomalndsresa
ab-beh akut cystit
ab kortar symtomduration
1. lätta-måttliga besvär: expektans, smärtlindrande, drick mycket
2. uttalade besvär: ab-direkt eller recept på reserv, smärtlindring, dricka mycket
risk att akut cystit blir febril UVI
låg
icke-farmakologisk beh akut cystit
drick mkt=viss evides
NSAID
transbärsjuice=ingen evidens men pröva
varför ska man ej använda kinoloner
risk för resistensutveckling
allmänt kring ab val
AB som ingår i förstahandsbehandlingen ackumuleras i urin och ger hög konc i urinblåsan.
För trimetoprim är resistens inte försumbar varpå man bara kan behandla med det efter odling och verifierad känslighet
cefadroxil driver resistens mot cefalosporiner (ESBL) samt recidivrisken är högre jämfört med 1a hansalternativen (svårt att eliminera vaginal/perineal kolonisation av uropatogener)
diffar
sti
vulvovaginit
urogenitalt östrogenbristsymtom
ab kvinnor akut cystit
- hand
- pivmecillinam (selexid): 200 mgx3 5 dagar (400 mgx2 3 dagar för icke-pm kvinnor dvs yngre)
- nitrofurantoin (furadantin): 500 mgx3 5 dagar (obs ej effekt GFR < 40)
övriga
- trimetoprim 3 dagar EFTER odling
- cefadroxil (cefalosporin) 5 dagar –> driver ESBL samt recidivrisk högre
afebril UVI män
ovanligt hos män < 50 år
närhet till prostata/genitalia kan komplicera förlopp
svårt att diffa mot LUTS/STD
symtom samma som för kvinnor
MÅL BEH: att eliminera bakterien i urin (ej nödvändigtvis prostata)
BPH risk
ger ansamling av bakterier pga avflödeshinder
diagnostik män akut cystit
urinsticka
ALLTID ODLA (FÖR ATT SKILJA MOT LUTS OCH MER RESISTENSPROBLEMATIK GENERELLT)
beh män akut cystit
nitrofurantoin 50 mgx3
pivmecillinam 200 mgx3
7 dagar!!!!!!!!!!
uppföljning män akut cystit
ingen urinodling om symtomfrihet
vid recidiv rek utredning avseende avflödeshinder
varför måste man inte alltid ge ab som penetrerar prostata
vid turbulent urinflöde via urinröret kan biofilmsbildande bakterien via reflux ta sig upp i utförsgångarna till prostatas perifera delar och genom biofilm etablera kronisk infektion, i biofilmens djupare skikt är bakterierna metaboliskt lågaktiva och skyddas mot såväl IF/AB och kan därmed ej elimineras, när bakterien frigörs från biofilmen och är i planktonisk tillväxt kan dessa orska akut inflammation i prostata (prostatit=feber, CRP), bakterien utsöndras då i urin och ibland i blodet. Vid UVI utan feber vinner man dock inget på preparat som når in i prostata då biofilmen ändå ej kan elimineras. Dvs bara vid feber går man in med medel som penetrar prostata
ab med hög resistens e. coli
trimetoprim
ciprofloxacin (ff.a män)
cefadroxil
(i fallande ordning)
generellt högre resistens män
febril UVI take home
ska alltid ab-behandlas
bedöm allvarlighetsgrad
beakta risk resistens
ta alltid urinprov före ab
etiologi febril uvi
90% e. coli
- sek patogener vid komplicerande urinvägar eller VRI
patofys febril uvi
engagerar parenkymatösa organ (njurar, övre urinvägar, prostata)
symtom febril uvi
feber (+- frossa)
flanksmärta, dunkömhet njurloge
illamående, kräkning
symtom nedre urinvägar SAKNAR HOS 1/3
diagnostik febril uvi
alltid odla
blododla (vb av inneliggande vård)
ulj urinvägar vid misstanke om avstängd pyelit/sten
- source controll: avlasta med drän och/eller kad vid resurin/svullen prostata
när ska man göra ulj
när i tid man ska göra ulj är omdiskuterat, vissa säger på alla/tidigt, vissa vill avvakta till misstanke om avstängd pyelit finns (t.ex. tid stensjukdom/avstängdning)
risk avstängd pyelit
abcess
värdera behov inneliggande vård febril uvi
sepsis?
hög ålder
grav
dessa ska initialt vårdas inneliggande med iv ab
patofys att gravida drabbas av pyelonefrit
ökade nivåer progesteron ger stas av urin pga muskelrelxation i urinvägarna
när fungerar ej po ab
kräkning
när tänka resistenta bakterier
känd bärarskap eller tid infektion med resistentan urinvägspatogener
känd urologisk problematik
recidiverane uvi
de senaste 3 mån vistelse i länder med hög andel res G- bakterien
hög resistens mot ab
hög resistens ciprofloxacin för e. coli
- måste alltid bejaka den risken
po behandling
om pat ej så dålig kan po räcka
pip-taz
täcker även enterococcus faecialis
vad göra om ej allvarligt sjuk men risk för resistens föreligger
man kan överväga att behandla pat po med ciprofloxacin + singeldos av långverkande iv ab
= ceftriaxon 2g, t.ex. vid kinolonresistens alt. ertapenem vid ESBL
följ pat noga, rikta efter odling
empirisk beh febril uvi m/k iv
cefotaxim 1gx3 (2gx3 vid urosepsis, en dos extra efter halva dosintervallet mellan 1-2 dosen vid septisk chock)
pip-taz 4gx3-4 (urosepsis 4x4)
- även vid misstanke om ESBL
empirisk beh febril uvi m/k iv: 2a handslinjen
ciprofloxacin (vid låg risk för kinolonresistens)
gentamicin
ESBL: amikacin, meropenem
empirisk po beh febril uvi
ciprofloxacin 500 mgx2
- 7 dygn kvinnor
- 14 dygn män
trimetoprim-sulfametoxazol (efter resistensbestämning)
- 10 dygn k
- 14 dygn m
- 160/800 mgx2
recidiverande cystit
vanligt hos för övrigt friska kvinnor
mellan 25-50% av kvinnor som får en UVI kommer få minst en ytterligare närmast året
vanligt inom 3 mån från första UVI
ABU skyddar ev mot symtomgivande UVI
def: >=2 cystiter 6 mån alt >= 3 12 mån
patofysiologi recidiv
- uppåtstigande infektion från reservoar av uropatogener i uretra och vagina, markant ökning av periuretralt bärarskap av e.coli predisponerar UVI
- persisterande infektion blåsepitel (bakt kan undgå ab genom ic invasion av blåsepitel och utgöra fokus för reinfektion)
riskfaktorer UVI
dm
obesitas
ny sexualpartner
frekventa samlag
spermicida medel
pm: fysiologiska förändringar homoner/vävnader (hormonnivåer, blåsprolaps, resurin, inkontinens=
vad tänka på med pm kvinnor
lokalt östrogen för att sträka slemhinnor och ge mer motstånd (lågt östrogen ger sköra slemhinnor och förändrad laktobacillflora)
UVI äldre
ospecifika symtom är oftast INTE UVI, måste leta annan orsak (vanligt med ful sticka och + odling)
ospecifika symtom: trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation, falltendens, aptitlöshet
vad göra vid ospecifika symtom äldre
gå igenom LM: biverkningar, interaktion, dos?
förstoppning
förändringar i miljö som påverkar kognition
dehydrering
annan sjukdom
UVI: dvs kan va uvi men oftast ej
take home nytillkommen förvirring äldre
UVI uteslutningsdiagnos vid nytillkommen förvirring, såvida man inte misstänker urosepsis/febril UVI, dvs ABU/UVI kräver en noggrannare genomgång kring orsak
ABU
orsakas ofta av snälla bakterier som skyddar mot UVI med mer virulenta bakterier
ab ökar risk för symtomgivande UVI, resistenta bakterier, biv (CDI)
frekvens ABU
stiger med ökande ålder
- på sjukhemsboende 25-50% (15-40% män)
när ska man tänka UVI hos äldre
nytillkommen inkontinens
trängning, sveda
trött
- ej smärta flank, feber, AT-påverkan
klassiska symtom febril UVI (PN, prostatit)
feber, frossa, flanksmärta, dunk/palp-ömhet njurloger
AT nedsatt, illamående, kräkning förekommer
symtom från nedre urinvägar saknas hos 1/3
klassiska symtom febril UVI (PN, prostatit) hos äldre
fokala symtom kan saknas helt (nedre och övre symtom)
feber och AT-påverkan kan vara annan infektion, vanligt med samtidigt ABU, varpå svårt att ställa diagnos
- bredda sökandet för infektion
ex på virulensfaktorer e. coli
O-antigen: LPS som finns i yttermembran G-, ger vävnadsinflammation/skada och har antifagocyterande effekt
K-antigen: kapsel, antifagocytär effekt (serum-resistens)
P-fimbrie
- pyelonefrit-ass fimbrie, förmedlar invasion genom att binda till glykolipider i urinvägar
typ 1-fimbrie: binder till uroplakin i urinvägar, ger invasionsmöjlighet
S: sideroforer som är järnbindande, ger snabbare tillväxt
H: hemolysin, generellt vävnadsdestruktion, hemolys RBS, skadar celler i urinvägarna
