Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

K10: infektion > 1. Nedre luftvägsinfektioner > Flashcards

1. Nedre luftvägsinfektioner Flashcards

1
Q

skyddsfaktorer luftvägarna

A

näshår

mucociliära systemet (fram till stämband), sekret hostas upp/sväljs

alveolära makrofager (rekryterar IF, bidrar delvis till patogenes)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

patofysiologi

A

aspiration/inhalation bakterie/virus

delning av patogen

lokalt inflammatoriskt svar alveoler (primärt MO, rekrytering neutrofiler som ger systemiskt svar via cytokiner)

alveolärt ödem = sämre gasutbyte

ödem i parenkym, slem i bronker

atelektas=sämre gasytbye

genombrott i kapillärer (invasiv infektion)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

symtom

A

triad: feber hosta smärta

hosta: retning av luftvägar

hemoptys: från inflammerat parenkym

feber: systemiskt svar

andningsrelaterad smärta: pleuraengangemang (rik på nociceptorer)

takypné: sämre gasutbyte och ventilation pga alvelolärt ödem och atelektas

takykardi: feber, dehydrering, sepsis

hypotoni: dehydrering/sepsis

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

riskfaktorer för att drabbas

A

äldre

rökning

lungtumör, KOL (sämre mukociliärt system)

CF, primär ciliedysfunktion PCD

neurologisk skada/sjukdom

intoxikation/missbruk

nedsatt IF (primär/sek)

kronisk sjukdom generellt

cirusinfektion predisponerar för bakteriell invasion (även för unga)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

klassifikation samhällsförvärad vs vårdrelaterade

A

styr vilken sorts agens som kan vara orsak

  1. samhällsförvärvad: insjuknat i samhället eller < 48h efter inskrivning
  2. vårdrelaterad > 48 h efter inskrivning eller i anslutning till tidigare sjukhusvistelse
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

vilka patogener får man vid vårdrelaterad pneumoni

A

kolonisation av G-

s. aureus

VAP: ventilator associerad pneumoni

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

epidemiologi samhällsförvärad pneumoni

A

1%/år

ökande incidens stigande ålder

sjunkande tendens (oklart)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

prognos pneumoni

A

30% sjukhusvårdad

5-10% IVA

12% mortalitet inom 3 månader efter pneumoni (samverkar med ålder/komorb)
- för yngre låg mortalitet

ökande incidens under pandemin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

primär patogener samhällsförvärad pneumoni

A

delvis dynamiskt (covid), i 30-50% av fallen hittar man ej agens (kanske ej provtar osv)

  1. streptococcus pneumoniae
  2. h. influenzae
  3. mykoplasma pneumoniae
  4. övriga atypiska agens
    - legionella pneumophila
    - chlamydophila psittaci
    - chlamydophila pneumoniae
  5. influensa
  6. sars-cov-2
  7. övriga: RSV, metapneumovirus, parainfluensa, rhinovirus, säsongscorona
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

strep pneumoniae

A

G+ diplokock

ger: pneumoni, sinuit, otit, meningit

invasiv potential, septisk sjukdom

Pc-känslig, låg incidens PNSP i sverige

ANMÄLNINGSPLIKTIG VID INVASIV SJUKDOM ELLER RESISTENT STAM

vanligaste infektionen innan pandemin (ev sjunkande pga vaccinationseffekt, dock ser man snarare förskjutning av serotyper, nya vacc med bredare täckning på g)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Haemophilus influenzae

A

G- stav

vanligare vid KOL, rökning (kolonisering)

stigande incidens, 15% betalaktamasbildande
- totalt 20-40% amoxicilinresistenta, 40% resistens PcG (kräver högre dos för effekt)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

mykoplasma pneumoniae

A

atypisk bakterie
- IC
- svårodlad
- saknar cellvägg = ej betalaktamkänslig

smitta: inhalation, omgivningskontakt (snarare än kolonisation egna luftvägar)

vilka: främst personer < 50 år

atypisk klinik: inte lika sjuk, TORRHOSTA, längre symtomduration, interstitiella infiltrat, normalt LPK/lätt stegrat CRP/hög SR

obs: självläkande i stor utsträckning, kan ge resp svikt och omfattande inflammation

risk: hepatit, encefalit (sek inflammatoriskt engangemang)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

legionella pneumophila

A

ca 100-150 fall/år

bakterie förekommer: i sötvatten, jord, smittar i erosolform via luftkonditionering/dusch/bubbelbad vid för låg vattentemperatur
- obs: relaterat till låg vattentemperatur i varmvattenberedare, utbrott förekommer
- resor

inkub: 2-10 (21 dagar)

lindrigare infektion (pontiac feber) eller svåra IVA-krävande pneumonier (10% av alla IVA-krävande pneumonier)

diagnostik: urinantigen (serogrupp 1), odling, PCR luftvägssekret

obs: smittspårning inhemska fall, kontroll kommunala vattenkällor regelbundet

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

chlamydophilia psittaci

A

papegojsjukan: fågelsjuka (vilda/bur)

PCR-diagnostik

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

chlamydophila pneumoniae

A

TWAR
- drabbar ofta tonåringar/unga vuxna och är självläkande
- ovanligt, enstaka utbrott

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

chlamydophila pneumoniae

A

TWAR
- drabbar ofta tonåringar/unga vuxna och är självläkande
- ovanligt, enstaka utbrottin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

influensa

A

RNA-virus

symtom: hög feber, myalgi, hv, torrhosta, rhinokonjuktivit

leukopeni, trombocytopeni!!!

ökad risk för svår sjukdom: > 65 år, lungsjuk

risk: sek bakt infektion (pneumokock, s. aureus, GAS)

diagnostik: PCR övre luftvägssekret (nph), analys av influensa A/B och A (H1N1)

isoleringsvård vid sjukhusvård

smittsamhet: påverkas av rörelse i samhället, minskning under panemin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

när tänka influenza

A

symtom på NLI under vinterhalvåret

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

sars-cov-2

A

betacorona virus

klinisk bild: bred klinisk bild
- utredd lunginflammation flera lober
- hypoxisk resp svikt
- ofta bifasiskt förlopp (viremisk fas, 2 v senare inflammatorisk fas med svår resp svikt ffa. ovaccinerade)

risk: ökad risk VTE vid svår sjukdom

vacc god effekt svår sjukdom

ersatt incidens av många andra sjukdomar under pandemin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

viktigt: klinisk bild vid viruspneumoni

A

hög feber

myalgi

hv

torrhosta

rhinokonjunktivit

leukopeni/trombocytopeni

rel snabbt insjuknande

INTERSTITIELLA INFILTRAT

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

äldre

A

sämre IF med åldern, kan ge allvarliga förlopp

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

luftvägsblock (18 patogener)

A

adenovirus

bocavirus

bordetella pertussis

influensavirus A/B

metapneumovirus

parainfluensa 1-3

RSV: respiratoriskt syncytial virus

rhino

entero

corona

mycoplasma

chlamydophila pneumoniae

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

hur kan man provta från luftvägarna

A

nph, svalgprov

BAL

sputum (nasopharynxaspirat)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

övriga bakteriella agens som ej är primärpatogener vid samhällsförvärad pneumoni

A
  1. s. aureus
    - nosokomialt, sek till influensa, hematogent nedslag, högersidig endokardit
  2. pseudomonas aeurginosa
    - VAP, svar lungsjukdom
  3. andra G- tarmbakterier
    - nosokomialt, VAP, hematogent nedslag
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

nosokomial smitta

A

Nosokomial pneumoni definieras som pneumoni som debuterar mer än 48 timmar efter inkomsten till ett sjukhus.

En av de viktigaste undergrupperna är ventilatorassocierad pneumoni (VAP) som definieras som nosokomial pneumoni som debuterar mer än 48 timmar efter påbörjad respiratorvård

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

OBS s. aureus

A

→ obs: s. aureus är ej primär patogen utan ses ff.a. i relation till influensa eller sjukhusförvärvade pneumonier/lungabcesser, men EJ hos pat med samhällsförv okomplicerade pneumonier

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

obs svår lungsjukdom

A

OBS; svår lungsjukdom innebär att man ofta är koloniserad med andra bakterien, kräver bredare ab

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

obs klinisk bild och etiologi

A

etiologi vid samhällsförvärvad penumoni kan hos enskild patient inte säkert förutsägas med klinisk bild/radiologi

lägg istället upp beh utifrån HUR SJUK PAT ÄR

29
Q

vad talar för pneumokock-genes

A

produktiv hosta

lobär eller multilobär pneumoni

snabbt insjuknande

HÖGA LPK

sepsis, septisk chock

30
Q

vad talar för atypisk genes

A

längre symtomduration

torrhosta

interstitiella infiltrat

normalt LPK, intermediär CRP-stegring

leverpåverkan, SR-hög (mer inflammatorisk bild)

hepatit, encefalit

31
Q

lobär pneumoni

A

en-flera lober (hela loben måste ej vara engagerad)

täta infiltrat som respekterar lobgränser

luftbronkogram: talar för bakteriell infektioner, bronker ses avtäckande mot tätt parenkym

BAKTERIELL INFEKTIONER!!!!!!!!

32
Q

bronkopneumoni

A

fläckvisa nodulära infiltrat, ofta bilateralt

tree in bud-mönster: alveoler fylls med pus samt lite av omgivande parenkym

bakteriell infektion, TBC!!!

33
Q

interstitiell pneumoni

A

infektion i lungans bindväv, ofta bilateralt, större del av lungvävnaden

förändring: ground-glass

agens: mycoplasma, virus, PCP (pneumocystis pneumoniae: drabbar IS)

ses även vid: lungfibros, AI/autoinflammatorisk lungsjukdom, hypersensitivitetspneumonier

34
Q

primär handläggning på vc

A
  1. anamnes
    - symtom, duration, andra sjukdomar, rökning, dubbelinsjuknande, omgivningsfall, utlandsvistelse (pneumokocker med nedsatt känslighet eller andra agens), AB-beh tidigare (allergi, effekt)
  2. status
    - nedsatta fokala andningsljud, rassel/krepitationer
    - AT, NEWS
  3. diagnostik
    - klinisk diagnos, om tydligt lobärt lungengangemang behövs ej CRP/rtg, dvs sätt in ab efter odling
    - alltid: sputum, NPH-odling!!!!!!
    - nph-pcr vid misstanke om mykoplasma pneumoniae/atypisk genes
  4. vårdnivå
    - CRB-65: om >= 1 sjukhusnivå (remiss)
    - sjukhusnivå även om sat < 92% tidigare lungfrisk eller andra påverkade parametrar i enlighet med rek
35
Q

CRB-65

A

för allvarligretsbedömning och stöd i beslut om vårdnivå

  1. confusion
  2. respiration >=30/min
  3. BT (s<90, d<=60)
  4. ålder >= 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör
- 0=hembehandling lämpligt, beakta önskan och social situation
- 1=sjukhusvård alt öppenvård med uppföljning
- 2: sjukhusvård
- 3-4: överväg IVA

36
Q

utvidgad diagnostik på sjukhuset

A
  1. provtagning
    - blodstatus med venös diff
    - el
    - crp
    - om svår pneumoni: PCT, ABG+laktat, leverstatus, PK-INR
  2. mikrobiologisk diagnostik (ALLA)
    - SARS-cov-2: PCR nph
    - blododla x2
    - sputum-odla
    - nph-odling
    - pneumokockantigen urin

3 mikrobiologisk diagnostik allvarlig penumoni eller specifik anamnes
- luftvägsblock (PCR: baktv/virus)
- legionella pneumophila ag i urin (utlandsvistelse, aerosolkällor t.ex AC)
- odling och/eller PCR nedre luftvägssekret för legionella pneumophila

  1. slät-rtg –> DT
37
Q

mer om PCT

A

tydligt förhöjt procalcitonin är prognostiskt för invasiv sjukdom, mer som diff-diagnostik mot icke-bakteriell infektion, behöver ta upprepade prover (ett värde säger inget), t.ex. bra vid covidsammanhang (covid eller bakt pneumoni), kan ge stöd för sjukhusbehandling med iv ab som tillägg till CRB-65-algoritmen

38
Q

take home

A

svårt sjuk = bredare diagnostik om man ej har specifik misstanke

likaså vid terapisvikt

39
Q

AB-beh empiriskt

A

all behandling ska täcka pneumokocker

vid KOL ska man täcka H. influenzae

efter influensa/viros samt CRB-65 >= 2 ska man täcka s. aureus

generellt: lindrig = smalt, svår=bred empirisk behandling

40
Q

empirisk behandling samhällsförvärvade pneumonier

A
  1. CRB 0-1
    - PcV 1gx3 eller PcG 3gx3 iv
    - misstanke om atypiskt agens samt pc-allergi: erytromycin (makrolid: 500 mgx2) eller doxycyklin (200 mgx1x3 sedan 100 mgx1)
    - alt: expektans vid atypisk klinik och CRP-65 0-1 (provta, expektans: läker ofta ut spontant, om sjuk flera veckor kan man behöva stötta med ab)
    - vid PNSP misstanke (utomlands, kända omgivnignsfall): PcG 3gx4 alt amoxicillin 1gx3 (högdos)
  2. intermediär sjukdom CRB-65 2
    - vid samtidigt influensa-infektion: cefotaxim 1-2gx2 (s. aureus)
    - allvarlig bakomliggande sjukdom: piperacillin-tazobactam 4gx4 (t.ex. bronkiektasi, CF, lungcancer som innebär risk för kolonisering av G- bakterien)
    - pc-allegi: moxifloxacin alt levofloxacin
  3. allvarlig sjukdom CRB 3-4
    - cefotaxim 2gx3 + erytromycin (abboticin) 1gx3
    - eller: PcG 3gx4+moxifloxacin 400 mgx1
    - pc-allergi: klindamycin 600 mgx3+moxifloxacin 400 mgx1
    - allvarlig bakomliggande lungsjukdom: pip-taz 4x4 + makrolid eller kinolon
41
Q

PNSP Sverige

A

låg grad i sverige, obs dock PcV om dåligt tarmupptag

Penicillinresistenta pneumokocker (PNSP) har utvecklat resistens mot penicillin

< 1% höggradig PNSP, dvs MIC > 2 mg/L för PcV

42
Q

vinst med smal empirisk beh

A

minskar CDI-infektioner och resistensutveckling

43
Q

→ vid invasiv sjukdom/misstanke om sepsis:

A

överlevnadsvinst med 2 preparat av olika grupper med verksamhet mot pneumokocker, viktigt med provtagning för att kunna smalna av senare

44
Q

tips vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom

A

kan vara koloniserade av G- resistenta baktereier, ofta finns föregående odlingar man kan luta sig mot, prata med infektion

45
Q

övrig behandling

A

syrgas, HFNO: högflödesgrimma
- mål 92-96%

motståndsandning
- mini-pep: atelektasprofylax, rekryterar lunga och kan förbättra syresättning, kan ge tidig mobilisering

tidig mobilisering

CPAP: blåser upp atelektas/kolaberat lungparenkym, kan användas regelbundet för att förebygga progress mot resp-svikt

biPAP: eliminerar CO2, ventilationsstöd på intermediärvård/IVA

respirator, ECMO

vätska

steroider: används för dem som kräver respiratorisk vård pga påtaglig inflammation i samband med pneumoni, vid covid kan man förebygga respirator med steroider, idag är det bara inom IVA man överväger kortison vid pneumoni

46
Q

antiviral terapi vid influensa

A

tamiflu (oseltamivir): 75 mgx2 5 dagar
- störst effekt om insättning inom 72h från symtomdebut, för riskgrupper ska det sättas in även om tidsfönster passerat:
1. svår sjukdom (sjukhusvård)
2. riskgrupper för svår sjukdom (>65 åå, gravid, kronisk hjärt-lungsjukdom, njur-leversvikt, svår fetma, IS, instabil DM)

47
Q

nosokomial pneumoni

A

vid längre sjukhusvistelse risk för kolonisation av ff.a. B- tarmbakterier och s. aureus i luftvägar

riskfaktorer: hög ålder, dålig nut-status, immobilisering, enteral nutritionsbehandling, neuromuskulär sjukdom, VAP

diagnostik
- lung-rtg/CT
- sputum/blododling (om ej bra hoststöd bronkoskopi

empirisk beh
- <= 4 dagar: cefotaxim
- > 4 dagar samt VAP: pip-taz 4gx4 (högre resistensrisk)

48
Q

AB-val vid känd etiologi: PNEUMOKOCK

A

PcV 1X3

amoxicillin 1gx3

  • se resistensbesked
49
Q

AB-val vid känd etiologi: HI

A

amoxicillin 750 mgx3

amoxicillin/klavulansyra 500 mgx3

doxycyclin 200 mgx1

50
Q

AB-val vid känd etiologi: s. aureus

A

flukoxacillin 1gx3

51
Q

AB-val vid känd etiologi: legionella pnemophila

A

levofloxacin 750 mgx1 alt moxifloxacin 400 mgx1

52
Q

AB-val vid känd etiologi: mykoplasma p/chlamydophila spp

A

doxycyklin 200 mgx1 3 dagar, sedan 100 mg 4 dagar
(alt erytromycin)

53
Q

beh duration pneumoni:

A

okomplicerad 7 dagar, 10 dagar vi legionella

54
Q

uppföljning pneumoni

A

remiss vc generellt
1. efter 6-8 v (mott/telefon), alla unga/vuxna måste ej följas upp
2. rtg om rökare > 40 år, tidigare rökare > 50 år, recidiverande pneumonier, nedsatt IF, malignitetsmisstanke på initial rtg

55
Q

vid recdidiv

A

bronkiektasier ger risk för ny pneumoni, detta ger misstanke om immunbrist

  • utredning för primär IB kan behövas om annan tydlig orsak till recidiv ej finns
56
Q

spirometri/lungmott

A
  • sämre lungfunktion, misstanke om bakomliggande lungsjukdom/tumör
  • astma/KOL: optimera grundbeh
  • om man ej återhämtar sig efter pneumoni hos tid lungfrisk
57
Q

covid

A

finns post-covid mott, rehab-mott

58
Q

varför är rökstopp viktigt

A

påverkar cilier (mukociliära apparaten)

remiss rökstopp cv

59
Q

vaccinationer

A

influensa årligen: > 65 år eller lungsjukdom

pneumokock vaccin: > 65 år eller lungsjukdom
- minskar risk för svår sjukdom/död, tas 0+5 år
- polysackaridvaccin: till alla > 65 år
- polysackarid+konjugerat vaccin (ppv 23-13) till de med lungsjukdom och riskgrupper: aspleni, kronisk njursvikt, hjärt-lungsjukdom, tillstånd med nedsatt lungfunktion/hostkraft, dm, nedsatt IF pga sjukdom/beh, rökning/missbruk

covid-vaccin

60
Q

terapisvikt

A

utebliven förbättring, feber, höga infektionsparametrar efter 3 dagars behandling

diff-diagnoser: komplikation, långsamt svar, bristande po upptag

nya prover och odlingar, upprepa radiologi (DT), diskutera diagnostik bronkoskopi (kan vara icke-infektiös inflam sjukdom)

empiriskt byte av AB i väntan på utredning

61
Q

diff-diagnos pneumoni

A

bronkit: purulent hosta, feber, ej fokala andningsljud/infiltrat = SKA EJ HA AB

KOL-ex

LE: kan få feber, lunginfarkt an ge andningskorr smärta, hemoptys, hosta ej vanligt –> well score, DT-angio

hjärtsvikt, lungödem: hjärtsvikt kan triggas av infektion, lätt att missta hjärtsvikt-ex för pneumoni

malignitet, lung-abcess

tbc: endemiska områden

inflammatorisk sjukdom: sarkoidos, systemisk vaskulit, allergis alveolit –> svarar ej på ab

ovanliga agens: tänk alltid detta vid terapisvikt, t.ex. tulerami

62
Q

komplikationer

A
  1. pleura infektion
  2. lungabcess
  3. sepsis
  4. nedsdatt lungfunktion, hjärtsvikt, sänkt funktionsnivå
63
Q

pleural infektion

A

misstänk: vid terapisvikt, relaps (blir ej bra på 7 dagar, blir bättre men snabbt sjuk igen pga har bakterier i pleurarummet som man ej kommer åt)

  1. parapneumoniska effusioner (PPE)
    - inflammatorisk pleuravätska vid bakteriell pneumoni, ganska vanligt vid sjukhusvårdade pneumonier, kvarstående feber trots ab
    - tappa om > 1 cm + analys vätska
  2. komplicerade PPE
    - bakteriell infektion pleura, begynnande septering (fibrin)
    - förlängd dränagebehandling
  3. empyem
    - pus och pleurasvål (förjockad pleura) som laddar kontrast
    - hållsmärta, långvarig feber, hosta
    - omfattande septering
    - förlängd ab-beh (täck G+ och anaeroba empiriskt)
    - drän, lokal fibrinolys, kir (dränage kan bli svår pga septering, kommer man ej åt blir kir aktuellt för utrymning)
    - odling ofta +, alltid drän dock
64
Q

vad får man ej missa vid pleural infektion

A

TB!!!

65
Q

karaktäristika pleuravätska vid PPE

A
  1. klar vätska
    - pH > 7.2
    - LD < 17
    - glukos > 3.4
    - odling neg
    = ev drän för symtomlindring
  2. klar/grumlig vätska
    - pH < 7.2
    - LD > 17
    - glukos < 3.4
    - odling ofta +
    = pleuradrän
66
Q

lungabcess

A

symtom
- veckor-månader med långvarig hosta (efter underbehandlad primär pneumoni)

obs: risk vid missbruk (söker ej vård, går med underbehandlad pneumoni), IS, TB

obs cancer/TB alltid diff till lungabcess

vad: infektiös process i parenkym med gas-vätskeförande hålrum

diagnostik
- ct
- ev. bronkosopi (får man ej napp på sputum gör man px/BAL för att hitta agens samt utesluta cancer)

vacnlig orsak
- aspiration
- nekrotiserande pneumoni
- abcess

agens: ofta polybakteriellt (olika aberoba baktreier)

beh
- ab: bör täcka G+- aerober och anaerober (samt s. aureus empiriskt), bra penetrerane effekt
- tid ca 6-8 v
- ev kir

67
Q

vad tänka vid multipla små abcesser lunga

A

högersidig endokardit

68
Q

varför ska man ej dränera abcess

A

bör ej dräneras för diagnostik pga kan ge bronkopleural fistel, dvs kommunikation mellan luftvägar och thorax (gör istället bronkoskopi)

K10: infektion (67 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions