M8S7 brulures étendues Flashcards
• Savoir adapter l’alimentation en cas de brûlure sévère • Savoir pallier la dénutrition, conséquence de l’état hypercatabolique des brûlures
Qu’est ce qu’une brûlure ? Quels types distingue t-on ?
Les brûlures sont des altérations plus ou moins profondes du tissu cutané et des tissus sous‑jacents dues à des agents thermiques, chimiques, électriques ou ionisants.
D’un point de vue de l’agent pathogène incriminé, on distingue :
- les brûlures thermiques qui représentent 95 % des cas ;
- les brûlures d’autres origines (électriques, chimiques, radiations ionisantes) qui représentent les 5 % restant.
Quel degré de brulure distingue t-on ?
Selon la profondeur des lésions, on distingue différents types de brûlures :
- une atteinte de la couche superficielle de l’épiderme qui s’exprime par un érythème douloureux est considérée brûlure du 1er degré ;
- une brûlure qui intéresse l’épiderme dans sa totalité est une brûlure du 2e degré (elle peut être superficielle ou profonde) ;
- une brûlure qui détruit l’ensemble de l’épiderme et le derme sous‑jacent est une brûlure du 3e degré.
Qu’entraine une brulure grave ?
Je vous rappelle que les brûlures graves (> 20 % de la surface corporelle) entraînent un stress oxydatif intense, des perturbations métaboliques et une réponse inflammatoire intense et de durée prolongée.
C’est pourquoi les adaptations de l’alimentation seront nombreuses et à considérer avec une grande importance.
Quelles sont les conséquences si l’état nutritionnel est mauvais lors de brulure grave ?
La surveillance de l’état nutritionnel et de l’efficacité des apports est primordiale dans la mesure où un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable :
- la cicatrisation est retardée et/ou de mauvaise qualité ;
- risque majeur de dénutrition ;
- risque infectieux majoré.
La brûlure est l’état le plus hypercatabolique qui soit, et la relation qui existe entre état nutritionnel, cicatrisation et immunité fait que la nutrition est une thérapie essentielle chez le brûlé.
Que comporte le bilan initial ?
Le bilan initial comporte l’analyse du recueil de données (âge, sexe, taille, poids, IMC, etc.), l’analyse des ingesta (bien évidemment si la personne est consciente) ainsi que l’évaluation de l’état nutritionnel du patient.
Qu’ à lieu en situation d’agression ? Quels sont les marqueur important ?
Attention, en situation d’agression (particulièrement les brûlures), une importante sécrétion cytokinique a lieu et inhibe la sécrétion des protéines marqueurs de l’état nutritionnel, à savoir l’albumine et la transthyrétine (TTR).
Il faut attendre une dizaine de jours pour doser ces protéines et pouvoir analyser leur résultat.
Le dosage de la TTR associé à celui de la CRP (protéine de l’inflammation) doit être réalisé ensuite tous les 3 jours pendant 3 semaines, puis une fois par semaine.
Une évaluation régulière de ces protéines améliore le pronostic de morbidité (cicatrisation, infection) et mortalité.
Quels sont les objectifs diététiques ?
Un diagnostic diététique est posé, les objectifs diététiques sont fixés :
- augmenter l’apport énergétique de façon à prévenir et lutter contre la dénutrition ;
- augmenter l’apport protidique de façon à lutter contre l’hypercatabolisme et accélérer la cicatrisation ;
- couvrir les besoins en vitamines afin d’augmenter les défenses immunitaires ;
- mettre en place une nutrition entérale si nécessaire.
De combien le MB d’un patient grand brulé est il augmenté ?
Le métabolisme du patient grand brûlé peut augmenter de 100 à 150 % de sa valeur de base.
Cette augmentation est progressive au cours des deux premiers jours d’évolution.
Pour les patients les plus sévèrement atteints, la mesure régulière de la DER (dépense énergétique de repos) par calorimétrie indirecte et de sa compensation par un apport nutritionnel correspondant à 1,2 à 1,3 fois la dépense mesurée est recommandée.
Comment peut on calculer l’apport nécessaire ?
En l’absence de mesure directe, la formule de Curreri est la plus utilisée. Elle propose un apport de :
(40 x % surface corporelle brûlée) + (25 x poids en kg)
La prévention de la dépense immunitaire et la facilitation de la cicatrisation justifient cette stratégie thérapeutique tout au long de la réanimation du grand brûlé (source SRLF, société de réanimation de langue française).
Les besoins énergétiques du patient gravement brûlé sont fortement augmentés mais variables dans le temps.
Cette augmentation est proportionnelle à la surface corporelle atteinte, mais plafonne à partir d’une surface corporelle brûlée de 60 %.
En pratique, l’apport énergétique doit représenter 35 à 50 kcal/kg/jour.
Le recours à la nutrition entérale est nécessaire en cas de brûlures supérieures à 20 % de la surface corporelle.
Quel devra t-être l’apport en protéine ?
Il est augmenté de façon à lutter contre l’hypercatabolisme et favoriser la réparation du tissu endommagé.
Les protéines ont un rôle dans la synthèse de nouvelles protéines de structure ainsi que d’anticorps, indispensables pour la défense immunitaire.
Cet apport en protéines doit représenter 1,5 à 2,5 g/kg/jour.
L’apport en acides aminés à chaîne ramifiée est important car ces derniers inhibent la protéolyse musculaire.
L’apport de quel acide aminé est important lors de brulure ? Quels sont leurs rôles ?
La réponse hypercatabolique à la brûlure s’accompagne d’une déplétion du pool de la glutamine.
Or la glutamine est douée de nombreuses propriétés pharmacologiques :
- elle améliore le bilan azoté ;
- elle augmente la synthèse protéique ;
- elle diminue la protéolyse musculaire ;
- elle maintient l’intégrité intestinale et diminue la translocation bactérienne.
Une supplémentation en glutamine contribue à normaliser la réponse immunitaire et accélère la cicatrisation.
L’arginine exerce de puissantes activités régulatrices sur l’immunité et le métabolisme protidique.
Quelles sources de protéine faudra t-il favorisée ?
Ainsi, il sera important de favoriser les aliments source de protéines de bonne valeur biologique, riches en ces acides aminés ramifiés (viande, poisson, oeufs).
Dès qu’une diminution de la consommation des aliments protidiques est constatée, il faut avoir recours aux enrichissements en protéines et/ou à la prescription de CNO et/ou d’une nutrition entérale.
Quel devra t être l’apport en lipide ?
L’apport devra être modéré d’environ 20 à 25 % de l’AET.
En effet, un apport faible en lipides diminue la morbidité infectieuse et le temps d’hospitalisation (source : SRLF).
L’apport lipidique sera effectué sous forme de TCM (triglycérides à chaînes moyennes) et TCL (triglycérides à chaînes longues), car il existerait chez le grand brûlé un déficit prolongé en carnitine.
— Remarque : je vous rappelle que la carnitine entre dans le métabolisme des lipides
Quel devra t être l’apport en glucide ?
Les glucides représenteront le complément énergétique de la ration.
Attention : un apport trop important de glucides peut être responsable d’une hyperventilation.
En cas de nutrition artificielle parentérale, l’apport en glucose souhaitable est de 5 mg/kg/jour et ne doit pas dépasser 6,8 mg/kg/jour, seuil à partir duquel le glucose est associé à une lipogenèse.
Au‑delà de 9 mg/kg/jour, il existe un risque de stéatose hépatique.
Quels sont les apports en vitamines et minéraux nécessaire ?
Le brûlé est généralement carencé en oligoéléments, en rapport avec la fuite de ceux‑ci au niveau des zones brûlées et/ou dans les urines.
Il faudra en particulier surveiller le zinc, le cuivre et le sélénium, essentiels pour la cicatrisation.
Ces minéraux devront être apportés en quantité 2 à 6 fois supérieures à celle des besoins de l’adulte bien portant.
- Cuivre : 6 mg/jour.
- Sélénium : 300 mg/jour.
- Zinc : 40 mg/jour.
Le chrome et le molybdène pourraient jouer un rôle régulateur du statut protéique chez le brûlé.
Des apports importants en certaines vitamines sont justifiés chez le brûlé en raison de leurs propriétés :
- vitamine C : maintien de la fonction immunitaire, lutte contre le stress oxydatif ;
- vitamine B1, vitamine B6 et vitamine B12 : participent à la cicatrisation ;
- vitamine E : 10 mg/jour, permet de lutter contre le stress oxydant ;
- vitamine A : lutte contre l’ulcère et le stress ;
- vitamine K.
Les besoins en ces vitamines (déterminés par le médecin réanimateur) sont très largement augmentés (jusqu’à 10 fois les références nutritionnelles des personnes bien portantes).
Par conséquent, une supplémentation médicamenteuse sera nécessaire.
Quelle est la voie d’alimentation à privilégier ?
La voie entérale gastrique ou pylorique est la voie de choix et doit être utilisée dès le jour de l’accident si la surface brûlée est supérieure à 20 % de la surface corporelle.
Les déficits aigus et précoces en micronutriments sont causés par des pertes exsudatives par la peau lésée : la substitution est bénéfique sur le plan biologique et clinique.
Les doses nécessaires sont de l’ordre de 5 à 10 fois supérieures à celles utilisées dans d’autres indications de la NE, et d’une durée de 7 à 30 jours selon la surface corporelle brûlée.
En règle générale, une solution hypercalorique (1,5 cal/mL) est administrée en débit continu.
— Remarque : fréquemment, la NE est responsable d’un météorisme abdominal ainsi que de diarrhées qui sont stoppées dès l’arrêt de celle‑ci.
Pourquoi une insulinothérapie est utilisée chez les grand brulé ?
L’insuline, qui favorise l’anabolisme, et le propanolol, qui réduit le catabolisme, font partie des traitements utilisés.
L’insulinothérapie permet de maintenir une glycémie aux environs de 10 mmol/L et de prévenir l’apparition d’une glycosurie.
En effet, une hyperglycémie observée chez le grand brûlé est considérée comme une réponse physiologique à l’agression thermique est fréquemment retrouvée chez les grands brûlés.
Par conséquent, un apport régulier de glucides sera nécessaire pour maintenir une glycémie normale.
Il faudra donc fractionner l’alimentation.
