M8S3 Pathologies osseuses Flashcards
• Savoir adapter l’alimentation en cas d’ostéoporose • Savoir adapter l’alimentation en cas d’ostéomalacie
Epidémiologie de l’ostéoporose :
Par son incidence et les coûts engendrés tant sur le plan économique que social, l’ostéoporose est reconnue comme un problème de santé publique, justifiant le développement d’une prévention active.
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé de nombreux objectifs, dont l’un était de « réduire de 10 % l’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur ».
S’il est impossible de modifier certains facteurs de risque d’ostéoporose comme l’âge, le sexe féminin, la génétique, il est possible d’agir sur beaucoup d’autres, notamment par l’observation de certaines règles d’hygiène de vie via l’alimentation ou la pratique d’une activité physique.
Qu’est ce que l’ostéoporose ?
L’ostéoporose est définie comme étant une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse, donc d’une augmentation du risque de fracture.
Elle provient d’un déséquilibre entre la diminution de l’activité ostéoblastique et/ou l’augmentation de l’activité ostéoclastique.
On observe alors un amincissement et une raréfaction des travées protéiques de l’os qui se traduisent radiologiquement par une diminution de l’opacité du squelette.
Comment varie la masse osseuse au cours de la vie ?
La masse osseuse augmente rapidement pendant la croissance, et continue d’augmenter pendant quelques années jusqu’à atteindre un pic, la masse osseuse maximale.
Les sujets qui ont une masse osseuse maximale faible sont probablement plus exposés à l’ostéoporose que les autres.
Le pic de masse osseuse est en partie déterminé par la génétique, mais il est très influencé par la nutrition et l’activité physique.
Lors de l’ostéoporose, la masse totale de l’os est donc diminuée, mais sa charge calcique reste normale.
On ne peut donc pas parler de décalcification.
Quels sont les différents types d’ostéoporose ?
On peut distinguer l’ostéoporose liée à l’âge, la plus fréquente, et l’ostéoporose induite par certaines pathologies endocriniennes telles que l’hyperparathyroïdie, l’hyperthyroïdie, l’hypercorticisme, l’hypogonadisme, etc. ou certains traitements, notamment la corticothérapie prolongée par voie générale.
Cette affection est soit diffuse, soit localisée rachis, bassin, trabéculaire (tassement vertébral avec diminution de la taille) ou corticale (fracture du col du fémur).
Elle est plus ou moins marquée, mais l’ostéopénie dite physiologique de la sénescence doit être considérée comme la forme de début de l’ostéoporose physiologique et traitée comme telle, le plus tôt possible.
Que comporte le bilan initial ?
Le diagnostic comporte d’abord la recherche, lors du bilan et lors de l’examen clinique, de facteurs de risques de l’ostéoporose ou de ses complications.
Quels sont les facteurs endocriniens en lien avec l’ostéoporose ?
Essentiellement diminution puis disparition de la sécrétion des hormones cycliques stéroïdiennes oestrogéniques.
A quoi peut être lié la carence calcique et de vitamine D ?
- Par insuffisance d’apport alimentaire.
- Par trouble d’absorption intestinale. L’acide phytique, les graisses, l’alcool, le fluor, et l’acide oxalique en excès, ou un rapport Ca/P < 1 inhibent l’absorption du calcium.
- Par excès d’élimination urinaire ou fécale. La vitesse d’excrétion urinaire du calcium est dépendante de la charge sodée (lorsqu’un individu est en privation calcique, un apport sodé élevé augmente
le besoin calcique et inversement).
Pourquoi la carence en protéine est elle un facteur de risque ?
Elle inhibe l’élaboration de la trame collagène qui supporte le matériel calcique.
Elle se produit par carence d’apport alimentaire.
Quels sont les facteurs de risque et de complication de l’ostéoporose ?
- facteurs endocriniens
- Carence en Ca et Vit D
- Carence en protéine
- facteurs énergétiques
- Sédentarité
- Manque d’ensoleillement
- Problème socio-économique
Pourquoi est il intéressant de s’intéressé aux facteurs génétique ?
D’où l’intérêt d’une prévention plus poussée (bon équilibre protidocalcique et hormonothérapie dans les familles à risque).
Pourquoi la sédentarité est elle infracteur de risque ?
Il y a une diminution de l’activité physique liée au caractère limitant ou invalidant des douleurs articulaires : ceci est souvent majoré par une surcharge pondérale.
Pourquoi le manque d’ensoleillement est il un facteur de risque ?
Ceci entraîne une inactivation des métabolites actifs de la vitamine D.
Ce manque est aussi souvent dû aux douleurs des sujets qui les obligent à rester à l’intérieur (personnes âgées).
Pourquoi les problèmes socioéconomique sont ils un facteur de risque ?
Ils contribuent à augmenter le déséquilibre alimentaire.
quels seront les objectifs diététiques ?
- revenir à un poids souhaitable et maintenir un poids stable. Un faible poids et un faible indice de masse corporelle (IMC) sont aussi corrélés à un risque accru d’ostéoporose et de fracture ostéoporotique. Néanmoins, pour ces facteurs, les seuils de risque de fracture ne sont pas connus. L’un des effets d’un retour à un poids ou à un IMC normal est la réduction du risque d’ostéoporose ;
- augmenter l’apport en protéines, calcium et vitamine D chez le sujet jeune. Il convient de combler les apports chez le sujet adulte et âgé. La supplémentation n’étant utile qu’en cas de carence avérée ;
- reprendre une activité physique régulière ;
- lutter contre le tabagisme et l’alcoolisme ;
- développer l’appétit du malade (surtout chez le sujet âgé) ;
- traiter les éventuels troubles digestifs (gastrites, séquelles de gastrectomie, stéatorrhées, diverticuloses intestinales).
Quels sont les apports en protéine recommandé en cas d’ostéoporose ?
La carence protéique joue un rôle déterminant sur le statut osseux et le risque de fracture. Ainsi, le PNNS préconise de ne pas réduire les apports protéiques chez le sujet âgé pour ne pas aggraver une éventuelle dénutrition.
Une diminution des apports protéiques induit une diminution de l’absorption digestive du calcium et une hyperparathyroïdie secondaire, alors qu’une supplémentation protéique aurait un effet bénéfique sur la densité minérale osseuse, d’autant plus que les apports en calcium et en vitamine D sont adéquats.
Ainsi, dans une étude randomisée contre placebo, une supplémentation de 20 g/jour de protéines chez des sujets âgés (> 60 ans) présentant une fracture récente du col fémoral, recevant par ailleurs du calcium (550 mg) et de la vitamine D (dose unique de 200 000 UI de vitamine D), a permis une réduction de la diminution de la densité minérale osseuse fémorale de 50 % (Schürch MA, et al.).
L’ANSES définit un apport protéique de sécurité à 0,83g/kg/j chez l’adulte et 1g/kg/j chez le sénior, soit respectivement 10 à 20 % de l’AET et 15 à 20 % de l’AET, en favorisant les protéines animales de bonnes valeurs biologiques.
Par conséquent, il sera conseillé d’introduire un aliment source de protéine à chaque repas.
Attention à tenir compte des facteurs socio‑économiques, fréquents chez le sujet âgé.
Ainsi, on préconisera l’utilisation de produits laitiers, riches en protéines et en calcium et peu coûteux.
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Remarque: divers produits végétaux apportent aussi des quantités intéressantes de protéines : germe de blé, flocon d’avoine, légumineuses, amande, noix de cajou…
Quels sont les apports en lipides recommandé en cas d’ostéoporose ?
Les lipides seront à modérer selon la présence ou non de stéatorrhées.
L’apport recommandé par l’ANSES se situe entre 35 et 40 % de l’AET de façon à assurer un apport satisfaisant en AGE, en vitamines liposolubles et à maintenir une intégrité des membranes cellulaires.
L’apport en lipides devra respecter un équilibre entre les différents acides gras.
Quels sont les apports en glucides recommandé en cas d’ostéoporose ?
Les glucides représentent le complément énergétique de la ration. Ils sont source d’énergie et ont une action sur la satiété.
Les sucres totaux seront à limiter à 100 g car ils sont très énergétiques (favorisent le surpoids).
Quels sont les apports en fibres et eau totale recommandés en cas d’ostéoporose ?
L’apport en fibres représente 30 g, dont la moitié sous forme soluble.
Elles ont un rôle sur la satiété et la régulation du transit. De ce fait, les fruits et les légumes riches en fibres seront à privilégier.
L’apport en eau totale doit permettre d’assurer une diurèse d’environ 1,5 L. Par conséquent, l’apport en eau totale représente 35 mL/kg/jour, dont environ 1,5 L en eau de boisson, le reste étant couvert par l’eau des aliments et l’eau métabolique.
L’eau permet une bonne hydratation des cellules et complète l’action des fibres (hydratation des selles).
Quels sont les apports en calcium recommandé ?
- Dès l’enfance : l’acquisition d’un capital osseux est fondamentale. Il existerait une corrélation positive entre l’importance du capital osseux acquis à l’adolescence et le risque de fracture après 50 ans.
- Pendant l’âge adulte : les apports en calcium des hommes et femmes adultes doivent rester adéquats pour maintenir le capital osseux. Il est recommandé d’avoir des apports en calcium de 1000 mg de 18 à 25 ans et de 950 mg après 25 ans. Les repères actualisés du PNNS demandant un apport de deux produits laitiers par jour.
- Après la ménopause (ou après 65 ans pour les hommes), les besoins en calcium augmentent. Ils sont estimés à 950 mg/jour.
Or en France, la ration calcique moyenne des hommes de plus de 65 ans est de 790 mg/jour et celles des femmes de plus de 50 ans de 690 mg/jour en moyenne. Des apports moyens inférieurs à 600 mg/j ont été enregistrés chez les sujets âgés vivant en institution (source : Nutrition et vieillissement osseux. L’ostéoporose. Nutrition clinique et métabolisme, 2004). - Chez les sujets de plus de 55 ans : les apports calciques sont généralement bien inférieurs aux apports recommandés : d’après l’enquête CCAF 2007 (Crédoc), 32 % des 55‑64 ans et 51 % des plus de 65 ans ont des apports inférieurs aux ⅔ des apports nutritionnels conseillés (valeur limite en dessous de laquelle la population est considérée comme présentant un risque accru de carence). (Source : CNIEL. Les produits laitiers dans l’alimentation des Français en 2009).
- Une fois l’état d’ostéoporose avancé, un apport en calcium de 1200 à 1500mg/jour sera recommandé.
Quelle recommandation peut on pfaire au patients concernant leur alimentation pour l’apport en calcium ?
Ainsi, recommandez à votre patient de consommer 2 à 4 produits laitiers par jour, selon sa catégorie de population (lait ½ écrémé, yaourts nature, fromages blancs et petits suisses < 20 % de matières grasses, fromages, mais < 30 g par jour, du fait de la richesse en Na+ et AGS, etc.), des légumes secs, des choux, du cresson, des navets, des fruits oléagineux, des fruits secs et de l’eau minérale riche en calcium (Vittel®, Contrexeville®, Badoit®, etc.).
En cas d’intolérance ou de refus de consommation des produits laitiers, une supplémentation par voie médicamenteuse s’imposera. Dans ce cas, seul le médecin pourra effectuer cette prescription.
Quels sont les apports en Vitamine D recommandé ?
La vitamine D n’est pas apportée majoritairement par l’alimentation. Les ⅔ des besoins sont produits par les cellules profondes de l’épiderme sous l’action des rayons solaires ultraviolets.
Pour rappel, la vitamine D (en association à la parathormone [PTH] endogène) joue un rôle crucial sur la régulation phosphocalcique, la résorption du calcium au niveau intestinal et sa réabsorption au niveau des tubules rénaux. Des taux bas de vitamine D et élevés de PTH seraient associés à une diminution de la densité minérale osseuse.
Avec l’âge, on observe une diminution de la production de vitamine D par la peau, aggravée par une moindre exposition solaire. En Europe, l’insuffisance en vitamine D concerne 36 % des hommes et 47 % des femmes. Les sujets âgés sont les plus touchés (60 % des plus de 75 ans). Des études importantes ont montré les bénéfices d’une supplémentation en vitamine D (à 10‑15 μg/j) chez le sujet âgé (Nutrition et vieillissement osseux. L’ostéoporose. Nutrition clinique et métabolisme 2004).
Ainsi, l’association d’une supplémentation calcique à une supplémentation en vitamine D n’est utile qu’en cas de carence (HAS 2006).
L’ANSES fixe les apports nutritionnels conseillés en vitamine D à 15 g/jour que ce soit pour les adultes, les personnes âgées, ou les femmes enceintes ou allaitantes. Ainsi, il est souhaitable de consommer des poissons gras, des oeufs et de privilégier des aliments enrichis en vitamine D (huiles végétales).
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Remarque: vous pourrez également conseiller à votre patient de s’exposer raisonnablement au soleil. Une exposition régulière, même limitée (avant‑bras, visage), permet déjà de synthétiser de la vitamine D.
Quels autres recommandations peut on faire dans le cadre de l’ostéoporose ?
L’activité physique
L’inactivité physique est un facteur de risque d’ostéoporose reconnu. L’exercice physique a un effet bénéfique sur la densité minérale osseuse :
* chez l’enfant et l’adolescent, il joue un rôle prépondérant dans l’établissement du pic de masse osseuse ;
* chez la femme ménopausée, l’exercice ralentit la diminution de la masse osseuse, et ce bénéfice persiste même si la femme abandonne cette activité ;
* chez le sujet âgé, en plus du bénéfice pour la masse osseuse, l’exercice entretient la musculature et l’équilibre et diminue le risque de chute et de fracture (diminution jusqu’à 50 % du risque de fracture du col du fémur chez la femme).
Selon l’ANSM, l’activité physique doit être réalisée pendant une heure 3 fois par semaine ; Santé Publique France conseille 30 minutes de marche par jour.
Alcool et tabac
Ces deux facteurs sont liés à une diminution de la densité minérale osseuse. Le sevrage tabagique et la maîtrise de la consommation d’alcool permettent donc une réduction du risque d’ostéoporose.
Qu’est ce que l’ostéomalacie ?
Il s’agit d’une affection osseuse due au défaut de minéralisation de la matrice protéique de l’os.
Les travées osseuses restent normales en quantités et en taille, mais l’os n’y est pas calcifié.
Chez l’enfant, l’ostéomalacie prend le nom de rachitisme. Elle correspond à un déficit en calcium et en phosphore.
Quels sont les facteurs responsables de l’ostéomalacie ?
- des apports insuffisants
- Déficit d’absorption
- Augmentation de l’excrétion
Dans quel cas retrouve t-on des apports insuffisants engendrant une ostéomalacie ?
On retrouve celle‑ci dans les pays en voie de développement, en période de famine, dans les milieux très défavorisés ou encore chez les femmes allaitant plusieurs années de suite du fait de grossesses rapprochées.
Dans quel cas retrouve t-on un déficit d’absorption engendrant une ostéomalacie ?
L’apport phosphocalcique et en vitamine D est normal. Mais ces éléments sont mal absorbés, notamment la vitamine D liposoluble qui, en l’absence de sécrétion bilio‑pancréatique, ne peut être utilisée.
On retrouve donc ce déficit en cas de maladie coeliaque, en cas de stéatorrhées, lors de certaines gastrectomies, en cas de prise prolongée de médicaments inactivant la vitamine D (anticonvulsants) ou en cas d’insuffisance hépatique grave avec cholestase (la vitamine D ne peut subir sa 1re hydroxylation) et, enfin, en cas d’insuffisance rénale sévère (la vitamine D ne peut subir sa 2e hydroxylation).
Je vous rappelle également que certaines substances présentes naturellement dans les aliments empêchent l’assimilation du calcium : il s’agit de l’acide phytique et de l’acide oxalique (cf. cours de Connaissance des aliments).
Dans quel cas retrouve t-on une augmentation de l’excrétion engendrant une ostéomalacie ?
Différents cas peuvent se présenter :
- fuite urinaire de calcium en rapport avec le trouble de l’ammoniogenèse (acidose tubulaire chronique d’Albright) ;
- diabète phosphoré (rachitisme sévère de l’enfant) : hypocalcémie, hyperphosphorémie ;
- rachitisme familial vitaminorésistant : insuffisance de la réabsorption tubulaire du phosphore et une diminution de l’absorption intestinale du calcium ;
- le syndrome de Debré, Toni, Fanconi (diabète gluco‑phospho‑aminé) : il se caractérise par une fuite urinaire du phosphore, une fuite urinaire des acides aminés, une cystinose, un diabète rénal, une acidose tubulaire ;
- les troubles de l’absorption du phosphore (prise régulière et prolongée de fortes doses de gel d’alumine) ;
- certaines tumeurs osseuses dont l’exérèse guérit l’ostéomalacie.
Quels sont les objectifs diététiques en cas d’ostéomalacie ?
Les objectifs diététiques seront les suivants :
- prendre en charge les carences d’apports en calcium, phosphore et vitamine D ;
- prendre en charge les pathologies responsables des déficits d’absorption ou d’augmentation de l’excrétion
Quels sont les apports en protéines recommandés en cas d’ostéomalacie ?
L’ANSES définit un apport protéique de sécurité à 0,83g/kg/j chez l’adulte et 1g/kg/j chez le sénior, soit respectivement 10 à 20 % de l’AET et 15 à 20 % de l’AET.
Il sera indispensable de fournir à l’organisme des protéines de haute valeur biologique de façon à assurer une synthèse de nouvelles protéines et ainsi de couvrir le besoin d’entretien. Le rapport protéines animales/protéines végétales devra être supérieur à 1.
Quels sont les apports en calcium recommandés en cas d’ostéomalacie ?
Il devra représenter 1 200 à 1 500 mg par jour de façon à minéraliser la trame osseuse.
Privilégier les sources importantes de calcium : les produits laitiers dont le rapport calcium/phosphore est > 1 (Iait, yaourts, fromages blancs, petits‑suisses, fromage dans la limite de la quantité prévue dans la ration, etc
Quels sont les apports en phosphore recommandés en cas d’ostéomalacie ?
L’apport devra couvrir au minimum le RNP de 700 mg par jour. Il permet une bonne minéralisation osseuse.
Quels sont les apports en vitamine D recommandés en cas d’ostéomalacie ?
15 microg/jour de façon à majorer l’absorption et fixation du calcium.
En cas d’exposition solaire insuffisante, une vitaminothérapie (400 à 500 UI) pourra être prescrite.
