M5S2 Pathologie intestin grêle, colon et rectum Flashcards
• Savoir adapter l’alimentation en cas de pathologies intestinales • Prévenir et pallier les carences nutritionnelles
Quelle est la cause principale d’une diarrhée ? Quel est le mécanisme qui la déclenche ?
Les diarrhées aiguës sont le plus souvent infectieuses : virale, bactérienne ou parasitaire.
Mais elles peuvent aussi être un épisode dans l’évolution d’une maladie intestinale chronique.
Le mécanisme qui déclenche la diarrhée est toujours représenté par l’inflammation et l’irritation de la muqueuse intestinale.
Quels sont les objectifs de prise en charge diététique en cas de diarrhée ?
Plusieurs mécanismes peuvent être à l’origine de la diarrhée, il existe des diarrhées osmotiques, des diarrhées inflammatoires, etc.
Par conséquent, il est nécessaire :
- d’augmenter l’apport hydrique, de façon à compenser les pertes liées à la diarrhée ;
- d’éliminer de l’alimentation tout ce qui accélère le transit ;
- d’assurer un apport suffisant en vitamines ADEK pour pallier la malabsorption ;
- de compenser les pertes en sodium et en potassium liées à la diarrhée.
Quels sont les aliments accélérant directement le transit ?
Tous les aliments riches en cellulose et surtout en lignine (fibres insolubles) :
- Légumes verts et fruits non pelés,
- légumineuses,
- fruits oléagineux,
- céréales complètes,
- aliments riches en fructose,
- crudités,
- fruits non mûrs à cause de leur teneur en acides organiques – acide malique et acide tartrique).
- Les épices, du fait de leurs propriétés irritantes.
- La viande à fibres longues (bas morceaux),
- les poissons à chair ferme,
- certains abats riches en fibres dures, irritantes pour les parois intestinales.
- Le thé et le café forts,
- les boissons gazeuses, pour leur effet péristaltogène.
Quels sont les aliments accélérant indirectement le transit
- Les aliments gras, les préparations grasses à cause de leur effet cholagogue et laxatif.
- Les aliments amylacés qui ne sont pas entièrement absorbés dans l’intestin grêle et qui provoquent une fermentation cæcale douloureuse.
- Le lait et préparations à base de lait à cause de l’action péristaltogène du lactose (on peut noter également la fréquente diminution de l’activité lactasique chez l’adulte).
- Les aliments et boissons glacés à cause de leur effet cholécystokinétique.
- Les bouillons de viande et de poisson pour les mêmes raisons (ils sont très cholagogues).
En quoi consiste la PEC de la diarrhée aiguë ?
Une fois la cause de la diarrhée déterminée et traitée, il faut mettre le tube digestif au repos et assurer une réhydratation de l’organisme.
Quelle alimentation propose t-on dans un premier temps dans le cas de diarrhée aiguë ? Quelles boissons peut être proposées ?
Les besoins nutritionnels seront maintenus avec un fractionnement très probable des apports alimentaires.
Les apports alimentaires en fibres seront faibles et les fibres solubles (riz, pomme, coing, etc.) seront favorisées pour ralentir la vitesse du transit intestinal.
On pourra administrer entre 1,5 et 3 L de liquides afin de compenser les pertes liées à la diarrhée.
Ces boissons pourront être soit sous forme :
- d’eau bicarbonatée salée (Eaux de Vichy, de St Yorre) afin de compenser les pertes en sodium ;
- de l’eau de riz salée pour son effet constipant ;
- du bouillon de légumes, riche en minéraux (potassium, sodium, calcium, etc.), du bouillon de fruits, des tisanes peu sucrées.
Remarque : les substances excitantes pour la muqueuse digestive seront évitées : alcool, tabac, café, thé.
Qu’apportent les solutés de réhydratation orale dans le cas de diarrhée aiguë ? Pourquoi ?
Une des complications fréquentes des épisodes de diarrhées aiguës est la déshydratation et, ce, surtout chez les personnes fragilisées (nourrissons, jeunes enfants, personnes âgées, patients dénutris…).
Les SRO visent à compenser les pertes hydro‑électrolytiques en cas de diarrhée et de gastro‑entérite aiguës en apportant :
- des électrolytes (principalement sodium et potassium) servant à compenser les pertes ;
- des glucides, qui confèrent à la solution l’essentiel de son osmolarité, permettent un apport énergétique tout en améliorant l’acceptabilité de la solution ;
- des bicarbonates et/ou des citrates visant à prévenir ou traiter toute acidose.
Sous quelle forme se présente les SRO ? Comment doit elle être administrée ?
Le SRO se présente sous forme d’une poudre conditionnée en sachet à diluer dans 200 mL d’eau faiblement minéralisée, sans adjonction de sucre ni de sel.
La solution peut être conservée au réfrigérateur pour une durée maximale de 24 h.
La solution est administrée par voie orale, à température ambiante.
La quantité à administrer est fonction des besoins hydriques, dès l’apparition de la diarrhée ou des signes de déshydratation.
Quelle est la démarche à suivre si les quantité d’eau apportées par les boissons ne sont pas suffisante pendant un épisode de diarrhée aiguë ?
Si les quantités d’eau apportées par ces boissons ne sont pas suffisantes, une prise en charge médicale sera nécessaire.
Le patient bénéficiera d’une nutrition parentérale (par voie veineuse) qui apportera du glucose (énergie), de l’eau et compensera les pertes en minéraux (sodium et potassium principalement).
Quelle alimentation sera proposée dans un second temps dans le cas de diarrhée aiguë ? Pendant quelle durée ?
Un régime anti-diarrhéique est mis en place généralement pour une période de 2 à 4 jours afin de normaliser le transit.
Les apports alimentaires en fibres sont ensuite élargis vers une alimentation normale.
Cet élargissement sera progressif et se réalise selon la tolérance digestive du patient.
Quelle alimentation sera proposée dans un troisième temps dans le cas de diarrhée aiguë ?
Dès l’amélioration de la consistance des selles, nous mettrons en place une alimentation de type standard.
Le choix des aliments est élargi vers des légumes et fruits variés, cuits, puis crus bien mûrs, ainsi que les laitages.
Remarques :
- les aliments susceptibles d’accélérer le transit, tels que les légumes secs, le lait, les matières grasses cuites, seront réintégrés à l’alimentation en dernier et toujours de manière progressive ;
- le lait est souvent mal toléré, en revanche, les yaourts natures sont utiles et bien tolérés
A partir de quelle durée les diarrhées sont considérées chroniques ? A quoi sont elles toujours liées ?
Les diarrhées sont considérées comme chroniques si la durée des troubles est supérieure à trois semaines.
Elles sont toujours liées à une malabsorption.
Qu’est ce que la malabsorption ? A quoi est elle liée ? Quels paramètres seront étudiés ?
La malabsorption est définie comme un défaut dans l’absorption intestinale des nutriments avec un retentissement sur l’état de nutrition de l’organisme (risque de dénutrition).
Le paramètre étudié est l’albuminémie (35 à 52g/L) et la préalbuminémie (0,2 à 0,4 g/L)
La malabsorption est liée à des anomalies de la paroi intestinale :
- surface d’absorption insuffisante (résection étendue du grêle) ;
- altération de la paroi (infection, maladie coeliaque, maladie de Crohn, etc.) ;
- perte de la continuité cellulaire de la muqueuse (maladie de Crohn, abus de laxatifs).
Quelle est l’objectif diététique principal dans le cas d’une diarrhée chronique ? Que faudra t-il faire en pratique ?
Assurer l’utilisation optimale des nutriments puisque l’assimilation risque d’être limitée.
En pratique, il faudra :
- limiter l’apport en fibres qui accélèrent le transit et apporter les aliments ralentisseurs de transit ;
- fractionner l’alimentation pour favoriser une meilleure assimilation ;
- compléter l’alimentation conventionnelle par des CNO adaptés (crèmes, boissons, potages, etc.).
- choisir des aliments de bonne densité nutritionnelle ;
- mettre en place, en cas de malabsorption importante et persistante, un système de nutrition entérale continue.
De l’absorption de quels éléments l’intestin grêle est il le siège ?
L’intestin grêle, long de six mètres environ, est le siège privilégié de l’absorption des nutriments, de l’eau, des électrolytes, mais aussi de la réabsorption biliaire.
Une réduction de la fonction du grêle n’est évidemment pas sans conséquence sur l’alimentation.
Quelles sont les conséquences d’une résection du grêle inférieur à un mètre ?
Les sels biliaires sont mal absorbés en partie, sans conséquence sur l’absorption des lipides.
Cependant une diarrhée pourra apparaître à cause de cette malabsorption des composés biliaires.
Il peut y avoir des conséquences sur l’absorption de la vitamine B12 selon la localisation de la résection ;
Quelles sont les conséquences d’une résection du grêle supérieur à un mètre ?
La résection du grêle est supérieure à un mètre, on parle alors de résection étendue du grêle.
La malabsorption des sels biliaires est plus importante.
Le foie ne peut pas compenser, par une synthèse accrue d’acides biliaires, la malabsorption iléale des acides biliaires, et il existe un effondrement du pool d’acides biliaires dont la concentration duodéno-jéjunale devient inférieure à la concentration micellaire critique.
Les lipides sont à leur tour mal absorbés (acides gras, vitamines liposolubles).
Cela provoque des stéatorrhées (selles grasses) ainsi qu’une augmentation des pertes hydriques et sodiques.
La vitamine B12 est aussi mal absorbée et une supplémentation médicamenteuse s’avère alors nécessaire.
Quelles sont les conséquences en cas d’atteinte et de résection iléale courte ?
En cas d’atteinte iléale courte, le mécanisme de la diarrhée est différent.
Une synthèse hépatique accrue d’acides biliaires permet de compenser la malabsorption iléale des acides biliaires et la concentration duodéno‑jéjunale reste supérieure à la concentration micellaire critique.
Il n’y a alors pas de malabsorption lipidique.
Quelle est la définition de l’HAS du grêle court ?
Définition d’après les recommandations HAS « Syndrome du grêle court chez l’adulte :
« Le Syndrome du Grêle Court (SCG) est une maladie rare résultant d’une résection étendue de l’intestin grêle.
Les patients avec SGC nécessitent une prise en charge au long cours dans des structures qui permettent de diminuer le risque de complications et donc d’améliorer la survie et la qualité de vie de ces patients.
Sa définition anatomique repose sur une longueur d’intestin grêle post-duodénale restante inférieure ou égale à 200 cm. »
En quoi consiste l’alimentation post opératoire immédiate d’une résection du grêle ?
Dans le temps post-chirurgical immédiat, la prise en charge diététique repose sur la mise en place et le suivi d’une nutrition parentérale.
Quand peut commencer l’alimentation per os après une résection du grêle ? Quelle alimentation ? Que surveillera t-on dans le bilan sanguin ?
Environ 1 mois après l’intervention, la réalimentation per os pourra commencer selon la tolérance du patient et les troubles qu’il rencontre et que vous relèverez au travers du diagnostic diététique.
Nous procéderons de la même façon que lors de la réalimentation après une gastrectomie.
La réalimentation est prudente et est adaptée à la tolérance du patient, mais aussi au transit.
L’important est de surveiller l’apport en fibres.
Nous débuterons avec une alimentation pauvre en résidus, pauvre en fibres stricte, puis pauvre en fibres large pour enfin obtenir une alimentation de type standard (anciennement normal léger).
Le volume des repas sera également augmenté progressivement.
La surveillance du bilan sanguin (natrémie, kaliémie) est importante pour corriger les perturbations hydroélectrolytiques.
Quelle alimentation doit on mettre en place en pratique lors de la première semaine de réalimentation per os après une résection du grêle ? La deuxième ? Quelle évolution ensuite ?
- la première semaine : alimentation très limitée en résidus, sans lactose, sans graisse d’ajout.
Veiller aux perturbations hydro-électrolytiques (Mg2+, Na+, etc.). L’utilisation d’ADDFMS pour être nécessaire pour pallier ces pertes et limiter les stéatorrhées; - deuxième semaine : alimentation pauvre en fibres avec petite quantité de lactose (équivalent de 150 mL de lait par jour au début), apport réduit en graisses, selon la tolérance et le transit. Apport de TCM (triglycérides à chaîne moyenne), si nécessaire ;
- l’évolution sera toujours progressive et s’adaptera à l’état du patient. Progressivement, l’alimentation évoluera vers une alimentation de type standard puis normale.
Quels seront les objectifs diététiques après la résection du grêle ?
- maintenir les apports nutritionnels
- corriger et prévenir les carences en vitamines et oligo-éléments (magnésium, vitamines liposolubles (ADEK) et vitamine B12)
Quelles mesures permettront de maintenir un apport nutritionnel en cas de résection du grêle ?
– apports alimentaires hypercaloriques et hyperprotidiques ;
– fractionner les repas ;
– privilégier les repas solides plutôt que des repas liquides, compte tenu des caractéristiques de la vidange gastrique ;
– boire suffisamment tout au long de la journée afin de couvrir les besoins physiologiques et de compenser les pertes. On conseillera des eaux sodiques ;
– éviter les substances excitantes de la muqueuse digestive ou qui accélèreront la vitesse de transit digestif : tabac, alcool, lactose etc. ;
A quoi veillera t-on pour corriger ou prévenir les carences en vitamines et d’oligo éléments après la résection du grêle ?
Apport en magnésium, vitamines liposolubles (ADEK) et vitamine B12.
Adapter l’apport lipidique à la situation : dans le cas d’une entérostomie, l’apport lipidique pourra être normal ; si une anastomose jéjuno-colique est réalisée, l’apport lipidique devra être réduit de façon à limiter la diarrhée.
L’utilisation de corps gras enrichi en TCM pourra être préconisée de façon à faciliter leur absorption et ainsi limiter les stéatorrhées.
Quels types de lipides recommanderons nous dans le cas de résection de l’intestin grêle ? Pourquoi ?
Nous recommanderons l’utilisation de TCM (triglycérides à chaîne moyenne), type huile Liorocil®, Cérès®, Triglydal®, margarine Cérès® pour leur absorption facilitée (ne nécessitant pas d’être associés aux sels biliaires).
Attention à les introduire progressivement dans la ration alimentaire car chez certains patients, au début, ils provoquent des diarrhées ;
Chez d’autres, les diarrhées peuvent être osmotiques, favorisées par la plus petite dimension des chaînes aliphatiques.
Quid de la texture en cas de résection du grêle ?
Etant donné que la partie digestive haute n’est pas touchée, nous n’aurons pas de problème quant à la texture, si le patient peut mastiquer correctement, ou à la température des aliments ;
Quels sera l’objectif principale en cas de résection du grêle ? Qu’est il souvent nécessaire de faire ?
L’objectif principal va être de stopper les stéatorrhées.
Attention toutefois à ne pas trop restreindre l’apport car une alimentation peu sapide peut engendrer une perte d’appétit et ainsi une dénutrition.
L’apport idéal serait 30 à 35 % de l’apport énergétique total ;
Il faut généralement supplémenter l’alimentation en vitamines liposolubles (ADEK), en vitamine B12 et en acide folique, car l’iléon, siège de leur absorption, est diminué, voire supprimé.
Qu’est ce que la maladie cœliaque ?
C’est l’une des maladies digestives les plus fréquentes, mais à ne pas confondre avec l’allergie au gluten ou au blé qui mettent en jeu des mécanismes immunitaires différents, en particulier les réactions à l’Ig E.
La maladie cœliaque est une intolérance permanente à une fraction protéique du gluten : la gliadine.
La prévalence, dans les études épidémiologiques, varie de 0,5 à 1 % de la population.
Sur quoi repose le diagnostique de la maladie cœliaque ?
Le diagnostic repose sur la détection d’anticorps sériques spécifiques (Ig A anti‑transglutaminase) et la confirmation par des biopsies duodénales qui révèlent une atrophie villositaire d’intensité variable.
Quelles malabsorptions sont liées à la maladie cœliaque ?
Il s’ensuit une malabsorption des nutriments, en particulier de fer, du calcium et de l’acide folique
Par quels critères est définit la maladie cœliaque ?
Elle atteint aussi bien l’enfant que l’adulte et se définit donc par quatre critères :
- sur le plan clinique : troubles digestifs sous forme de diarrhées chroniques, entraînant une cassure pondérale lors de l’introduction du gluten dans l’alimentation de l’enfant (vers l’âge de 7 à 8 mois) ;
- sur le plan biologique : syndrome de malabsorption intestinale ;
- sur le plan histologique : lésions à type d’atrophies villositaires totales ou partielles ;
- sur le plan évolutif : disparition des anomalies cliniques, biologiques et histologiques lors d’une alimentation sans gluten. Rechute à la réintroduction de ce dernier.
Avec quelles pathologies la maladie cœliaque ne doit elle pas être confondue ?
- l’allergie au gluten, qui correspond à une réaction d’hypersensibilité immédiate avec manifestations allergiques (éruptions cutanées, œdème de Quincke, etc.). La réaction immune fait intervenir les Ig E. Il n’existe pas d’atrophie villositaire intestinale ;
- l’hypersensibilité au gluten retrouvée chez certains patients présentant des symptômes évocateurs de troubles fonctionnels digestifs (douleurs abdominales, diarrhées, constipation, ballonnement intestinal), qui ne présentent ni allergie, ni intolérance au gluten, mais qui trouvent leurs symptômes diminués lors de l’éviction du gluten de leur alimentation.
Il n’existe aucune étude scientifique expliquant ce phénomène.
Quels sont les objectifs diététiques dans le cas de la maladie de cœliaque ?
- Supprimer de l’alimentation, de façon totale et définitive, les aliments contenant du gluten, afin de faire disparaître les symptômes de cette maladie (douleurs, diarrhée).
- Retrouver un équilibre nutritionnel pour pallier les carences et la dénutrition.
- Assurer une croissance staturo‑pondérale normale chez l’enfant.
- Contribuer à l’éducation du patient et, le cas échéant, de ses proches.
- D’une façon générale : améliorer la qualité de vie du patient.
En quoi consiste la PEC diététique du patient cœliaque ?
Il s’agit d’un traitement à vie, particulièrement contraignant.
L’alimentation sans gluten doit être parfaitement comprise par le patient et nécessite des consultations diététiques régulières afin de limiter les erreurs et vérifier l’équilibre alimentaire global.
Tous les aliments contenant du gluten, c’est‑à‑dire contenant du blé, de l’orge, de l’avoine et du seigle sont à supprimer de l’alimentation.
Vous penserez à mettre en garde le patient vis‑à‑vis des produits industriels transformés, dont la plupart contiennent des dérivés du blé : sauce du commerce, viandes et poissons panés, confiserie, crèmes glacées, céréales pour petit‑déjeuner, soupes, plats cuisinés, etc.
Vous pourrez ainsi remplacer le blé et ses dérivés par le riz, le maïs (semoule, farine…), les légumes secs qui permettent d’équilibrer l’alimentation (apport glucidique) et peuvent se substituer au blé dans certaines préparations (sauce, pâte à crêpes, biscuit de Savoie à la farine de maïs…).
Que peut on envisager dans un premier temps si les diarrhées sont très importantes chez une personne cœliaque ?
Dans un premier temps, si la diarrhée est importante, il est souhaitable d’associer à l’alimentation sans gluten une alimentation pauvre en fibres et en lactose, mais de façon transitoire.
Que peut on proposer pour les enfants cœliaques mangeant à la cantine ?
L’alimentation sans gluten est très difficile à suivre pour les patients, notamment lors de repas en collectivité (crèches, cantines, restaurants, etc.).
La mise en place d’un PAI (Projet d’accueil individualisé) est très souvent nécessaire pour les enfants déjeunant là la cantine.
Quel rôle a le diététicien dans l’accompagnement d’une personne cœliaque ?
N’hésitez pas à conseiller aux patients de s’orienter vers des associations de patients atteints de la même pathologie (par exemple, l’AFDIAG).
Le rôle du diététicien est indispensable dans l’éducation thérapeutique du patient (ETP).
Que propose les industriels pour les personnes cœliaque ?
Il existe également des produits industriels adaptés à l’alimentation sans gluten, aliments diététiques destinés à une alimentation particulière (ADDAP).
Quid de la consommation d’avoine chez la personne cœliaque ?
La tolérance à l’avoine n’est pas confirmée pour tous et l’avoine reste encore majoritairement déconseillée dans le cadre d’une alimentation sans gluten.
De plus, il faut tenir compte des risques de contamination de cette céréale par d’autres céréales contenant du gluten.
Si l’avoine est contaminée, même par une infime part de blé, d’orge ou de seigle, elle devient impropre à la consommation du patient atteint de maladie cœliaque.
Ces risques de contamination sont aussi l’une des causes de la mise à l’écart de l’avoine du « régime » sans gluten.
Pourquoi l’avoine a elle une place particulière dans le régime sans gluten ?
L’avoine contient une protéine, l’avénine.
Sa composition est semblable à celle de la gliadine.
On leur a donc longtemps attribué les mêmes propriétés et la même implication dans la maladie cœliaque.
Mais, l’avoine ne contient que 15 % d’avénine, alors que le blé contient 40 à 50 % de gliadine.
L’avoine serait bien tolérée par une grande partie des intolérants au gluten, mais à une dose inférieure à 50 g par jour.
Produits de la mer autorisés dans le régime sans gluten ?
- Poissons frais, salés, fumés, surgelés, crus, en conserve au naturel, à l’huile, au vin blanc.
- Crustacés et mollusques frais, surgelés ou au naturel, œufs de poissons
Produits de la mer à vérifier dans le régime sans gluten ?
- Poissons, mollusques et crustacés du traiteur.
- Beurre et soupes de poissons.
- Surimis
Produits de la mer interdits dans le régime sans gluten ?
- Poissons farinés ou panés, cuisinés industriellement ou façon traiteur.
Œufs autorisés dans le régime sans gluten ?
Tous
Œufs à vérifier dans le régime sans gluten ?
Œufs présents dans les panures
MG autorisés dans le régime sans gluten ?
- Beurres doux et demi‑sel.
- Crème fraîche, huiles.
MG interdit dans le régime sans gluten ?
- Huile de germe de blé.
MG à vérifier dans le régime sans gluten ?
Beurres allégés et produits laitiers à tartiner allégés.
MG interdits dans le régime sans gluten ?
Huile de germe de blé.
Légumes autorisés dans le régime sans gluten ?
- Frais, surgelés au naturel, conserves au naturel.
- Pommes de terre fraîches, sous vide, en flocons.
- Patate douce, igname.
Légumes à vérifier dans le régime sans gluten ?
Conserves du traiteur, potages en sachet ou en boîte.
Chips nature ou aromatisées.
Frites précuites.
Légumes interdits dans le régime sans gluten ?
/
Légumes secs autorisés dans le régime sans gluten ?
Tous
Fruits autorisés dans le régime sans gluten ?
- Frais, surgelés au naturel, secs, au sirop, en conserve, au naturel, en compote, confits, en extraits ou en essences, compotes, confitures et gelées.
- Marrons, châtaignes, oléagineux
Fruits à vérifier dans le régime sans gluten ?
Oléagineux grillés à sec.
Fruits confits et marrons glacés.
Fruits interdit dans le régime sans gluten ?
Figues séchées dans
la farine.
Produits sucrés interdits dans le régime sans gluten ?
/
Produits sucrés à vérifier dans le régime sans gluten ?
Sucre glace, vanillé.
Nougats, dragées.
Pâte à tartiner, confiseries, chewing‑gum, bonbons.
Chocolat en poudre ou en tablette.
Produits sucrés autorisés dans le régime sans gluten ?
- Sucre de betterave, de canne, fructose, miel, caramel liquide, gelée.
- Confiture pur fruit pur sucre.
Desserts autorisés dans le régime sans gluten ?
Mousse au chocolat, pur cacao.
Crème au caramel ou aux oeufs « maison ».
Sorbets.
Crème à base de fleur de maïs, de riz, de gélatine, de fécule.
Desserts à vérifier dans le régime sans gluten ?
Préparations industrielles en poudre pour desserts lactés.
Crèmes glacées sans pâtisserie.
Desserts interdits dans le régime sans gluten ?
Gâteaux ou biscuits.
Desserts contenant un biscuit.
Pâtes à tartes, cornets de glaces.
Boissons autorisées dans le régime sans gluten ?
Café nature, chicorée, café lyophilisé, thés, jus de fruits, sodas.
Tous les apéritifs et digestifs. Vins.
Boissons à vérifier dans le régime sans gluten ?
Infusions, liqueurs.
Boissons interdites dans le régime sans gluten ?
Bières
Condiments et produits divers autorisées dans le régime sans gluten ?
Fines herbes, épices pures, poivre en grains, sel, cornichons.
Levure de boulanger sèche ou fraîche.
Condiments et produits divers à vérifier dans le régime sans gluten ?
Curry, moutardes, sauces.
Mélanges d’épices moulues.
Levure chimique.
Médicaments.
Condiments et produits divers interdits dans le régime sans gluten ?
Sauce soja.
Quelles sont les conditions pour que un patient cœliaque puisse bénéficier d’un remboursement partiel des aliments sans gluten ?
Afin de bénéficier d’une prise en charge pour le remboursement partiel des aliments sans gluten, le patient doit être diagnostiqué, par biopsie, comme étant atteint de maladie cœliaque.
Le médecin traitant effectue une demande de prise en charge auprès de la caisse d’assurance maladie.
Après accord de cette dernière, le patient pourra envoyer sa demande de remboursement une fois par mois.
L’ordonnance sera renouvelée tous les six mois.
Quelle est la base de remboursement des produit sans gluten ? (2024)
- pour les adultes et enfants de plus de 10 ans : 45,73 €/mois sur le total des tarifs LPP ;
- pour les enfants de moins de 10 ans : 33,54 €/mois sur le total des tarifs LPP.
Qu’est ce que la LPP ?
La LPP est la Liste des Produits et Prestations remboursables par l’Assurance Maladie.
Cette liste indique les remboursements de produits et de dispositifs médicaux.
C’est un document dont il faut avoir connaissance et qui est aussi utilisé dans le cadre de la nutrition entérale et parentérale à domicile.
L’article L.324‑1 du code de la SS fixe le remboursement à 60 % du tarif LPP pour les ALD non exonérant.
Le code 71‑4 du code de la SS fixe le remboursement à 100 % du tarif LPP pour les ALD hors liste.
Exemple page
Quels sont les produits pris en charge ?
- Produits devant apporter un plus par rapport au produit naturel et devant comporter des ingrédients autres que ceux naturellement sans gluten pour pouvoir être considéré comme produit diététique (un aliment naturellement sans gluten ne peut être remboursé).
- Le fabriquant doit obtenir un numéro d’agrément pour son produit.
- Une vignette doit être apposée sur le produit comportant un code‑barres.
- Le produit peut être distribué par correspondance, Internet, pharmacies, magasins diététiques et grandes surfaces.
Que signifie le AFDIAG, représentant un épi de blé barré ?
Ce logo signifie que le produit est exempt de gluten.
Depuis 2015, un contrat européen remplace le contrat de ce logo.
Les sociétés s’engagent ainsi à :
- respecter une teneur maximale fixée à 20 mg/kg de gluten résiduel dans chaque produit ;
- faire réaliser par des laboratoires indépendants, l’analyse du gluten résiduel dans le produit fini avec, comme test référence, ELISA RS du Codex Alimentarius ;
- réaliser un audit sur les lieux de fabrication des produits sans gluten ;
- soumettre les résultats des analyses et de l’audit au contrôle de l’AFDIAG au minimum une fois par an.
A quoi sont dues les maladies inflammatoires intestinales ? Quelles sont les deux plus fréquentes ?
Ce sont des maladies intestinales d’étiologie inconnue, caractérisées par une inflammation non spécifique de la paroi intestinale.
Deux entités sont classiquement décrites :
la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique.
Qu’est ce que la maladie de Crohn ?
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire intestinale pouvant atteindre n’importe quel segment du tube digestif et pouvant s’accompagner de manifestations extra‑intestinales (articulaires, cutanées, oculaires…).
C’est une maladie chronique évoluant par poussées, alternant avec des phases de rémission.
Elle est le plus souvent diagnostiquée à un âge entre 20 et 30 ans. (Source HAS)
Quels sont les éléments a notés dans le recueil de données ?
Données générales
Sexe, âge, poids, taille, IMC et analyse de ce dernier.
Données socioprofessionnelles, culturelles, activité physique, etc.
Données spécifiques à la pathologie
Habitudes alimentaires
Quels sont les signes digestif typiques de la maladie de Crohn à noter dans le recueil de données ?
– Douleurs abdominales (spasmes, syndrome d’obstruction intestinale)
– Nausées, vomissements
– Diarrhée, avec ou sans rectorragie, syndrome dysentérique
Quels sont les signes généraux typiques de la maladie de Crohn à noter dans le recueil de données ?
– Fatigue, amaigrissement, anorexie
– Fièvre
– Pâleur, dyspnée (anémie)
– Chez l’enfant et l’adolescent : cassure des courbes staturo‑pondérales et retard pubertaire
Quels examens biologiques sont souvent effectué dans le cadre de la maladie de Crohn à noter dans le recueil de données ?
– NFS (numération formule sanguine) : anémie, par carence martiale pure ou associée à une composante inflammatoire (CRP)
– Ferritinémie, éventuellement complétée d’une recherche de récepteur soluble de la transferrine
– Créatininémie, à la recherche d’une néphropathie
– État nutritionnel et recherche de carences en vitamines et micronutriments (albuminémie, vitamine B12 et folates sériques)
Quelles sont les imageries généralement effectuées dans le cas d’une maladie de Crohn à noter dans le recueil de données ?
Examens endoscopiques
L’iléo‑coloscopie avec biopsies en zones malades et en zones saines confirme le diagnostic de maladie de Crohn
(séquelles chirurgicales…)
Quel est le retentissement nutritionnel de la maladie de Crohn chez un patient ?
Le retentissement nutritionnel de la maladie est très variable suivant les patients.
Certains peuvent présenter une dénutrition protéino‑énergétique sévère qui, très souvent, est un critère de gravité des poussées évolutives de la maladie.
L’évaluation de l’état nutritionnel fait partie intégrante de la prise en charge diététique de cette pathologie.
Quels sont les facteurs principaux concourant à l’instauration d’une dénutrition chez un patient atteint de la maladie de Crohn ?
- la réduction des apports alimentaires due à :
– une anorexie liée à l’évolutivité de la maladie et aux effets secondaires éventuels des traitements ;
– une obstruction intestinale liée à une sténose du grêle ou du côlon ;
– une réduction des apports afin de diminuer l’intensité des douleurs et/ou de la diarrhée ;
- une malabsorption intestinale. Elle survient en cas d’atteinte du grêle et en particulier lorsqu’il existe une atteinte étendue du grêle.
Quelle malabsorption observe t-on chez un patient atteint de la maladie de Crohn ?
Ces carences touchent à la fois les vitamines liposolubles (ADEK), et les vitamines hydrosolubles (essentiellement les vitamines B12 et C).
Une anémie est également très fréquente en cours d’évolution de la maladie, ainsi qu’une carence en zinc et sélénium.
Un déficit en magnésium est fréquemment observé en cas d’atteinte étendue du grêle.
Ainsi, une supplémentation médicamenteuse de ces minéraux et vitamines sera justifiée et prescrite par le médecin.
Quelles répercussions autres que nutritionnelles peut on observer chez un patient atteint de la maladie Crohn ?
Le traitement par corticoïdes peut induire, entre autres, une ostéopénie ou ostéoporose
Quels sont les objectifs diététiques chez un patients atteints de la maladie de Crohn ?
- Au cours des poussées : améliorer le confort digestif ou limiter les conséquences fonctionnelles et nutritionnelles d’un syndrome d’intestin court (liées à une résection ou amputation fonctionnelle intestinale du fait d’une atteinte évolutive ou cicatricielle d’un segment d’une longueur variable de l’intestin), stopper la perte de poids.
- En‑dehors des poussées : maintenir une alimentation la plus normale et équilibrée possible de façon à éviter la survenue de troubles nutritionnels et, ainsi, permettre, chez l’enfant, une croissance satisfaisante et chez l’adulte de maintenir un poids stable.
- Contribuer à l’éducation du patient pour reconnaître ces deux périodes et adapter son alimentation en fonction. Le cas échéant, les proches du patient seront aussi éduqués.
- D’une façon générale : améliorer la qualité de vie du patient.
Quid de l’alimentation artificielle chez les patients atteints de la maladie de Crohn ?
L’alimentation entérale à débit continu et la nutrition parentérale exclusive ont une efficacité démontrée dans le traitement des poussées et peuvent participer à la correction d’une dénutrition. (Source HAS)
Chez l’adulte, la place de ces traitements nutritionnels par rapport aux autres approches thérapeutiques se discute au cas par cas, essentiellement en milieu spécialisé.
Chez l’enfant, le recours à la nutrition entérale, exclusive ou de complément, est plus fréquent, compte tenu des besoins spécifiques de la croissance et des effets délétères de la corticothérapie sur celle‑ci.
De ce fait, la nutrition entérale à domicile est assez répandue.
Quel est l’apport énergétique recommandé lors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport énergétique devra être adapté aux besoins du patient, 35 à 40 kcal/kg/jour environ.
Il pourra être augmenté de façon à pallier la dénutrition.
L’apport énergétique devra, dans la mesure du possible, être fractionné le plus possible de façon à majorer l’absorption.
Nous mettrons en place trois repas, plus une à deux collations par jour.
Le recours aux compléments nutritionnels oraux peut être une mesure pertinente lorsque les apports oraux sont insuffisants.
Le choix se portera sur ceux hyperprotidiques et pauvres en fibres.
Quel est l’apport en lipides recommandé lors des poussées d’une maladie de Crohn ?
Les apports lipidiques sont normalisés.
Préférer les graisses crues aux graisses cuites pour une meilleure digestibilité.
Quel est l’apport en glucides recommandé lors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport en glucides représentera le complément énergétique de la ration.
C’est la seule source d’énergie pour les organes gluco‑dépendants tels que le cerveau ou les globules rouges.
L’apport en lactose pourra être limité en cas de diarrhées importantes de façon provisoire (effet laxatif du lactose démontré).
Les produits sucrés seront à limiter à 100 g/jour hors lactose et galactose, voire 5 % de l’AET en cas de corticothérapie importante.
Quel est l’apport en eau est en fibres recommandé lors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport en fibres sera réduit de façon à mettre le tube digestif au repos quelques jours, le temps d’éradiquer la diarrhée et soulager les douleurs.
L’apport en eau sera important de manière à compenser les pertes en eau liées à la diarrhée.
Le besoin minimum étant de 35 mL/kg/jour ou 1mL/4,18 kJ, dont 1,5 L en eau de boisson, 500 mL en eau des aliments et le reste couvert par l’eau métabolique.
Quel est l’apport en vitamines et minéraux recommandé lors des poussées d’une maladie de Crohn ?
Les apports en Na et en K sont ajustés en fonction du bilan sanguin (surtout en cas de diarrhées).
Une supplémentation en calcium, magnésium, zinc, sélénium pour les raisons évoquées ci‑dessus pourra être mise en place.
Il en est de même pour les vitamines liposolubles, ainsi que les vitamines B12 (favorise l’absorption du fer) et C (rôle anti‑infectieux et stimulant du système immunitaire).
Qu’est ce que le Modulen ?
Le Modulen est un mélange nutritif à consommer par sonde de nutrition entérale ou en boisson per os.
Ce produit est prescrit en cas de maladie de Crohn et permet un apport énergétique et a un rôle anti-inflammatoire.
Il est utilisé en cas de corticorésistance et permet de réduire l’intensité des poussées
Quel est l’apport énergétique recommandé en dehors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport énergétique sera encore une fois adapté aux besoins du patient.
Le risque d’amaigrissement et de dénutrition est important chez ces patients.
Un suivi pondéral régulier est requis ainsi qu’une surveillance de tendances restrictives dans l’alimentation.
Rappelons que les poussées ne sont pas déclenchées par des aliments.
Quel est l’apport protidique recommandé en dehors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport en protéines sera normal de façon à assurer le besoin d’entretien, soit un apport de 1 g/kg/jour ou 10 à 20 % de l’AET (renouvellement des protéines de structure cellulaire, des hormones, des enzymes, des anticorps, des radicaux indispensables).
Quel est l’apport lipidique recommandé en dehors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport sera normal (35‑40 % de l’AET) et équilibré en acides gras de façon à couvrir les besoins en AGE, en vitamines liposolubles et assurer l’intégrité des membranes de cellules.
Les AGI (acide linoléique, 4 % de l’AET, et l’acide alpha‑linolénique, 1 % de l’AET) seront à privilégier pour leur rôle préventif des maladies cardio‑vasculaires, et les AGS, favorisant l’athérosclérose, seront à limiter à 12 % de l’AET (dont 8 % maximum des acides laurique, myristique et palmitique). L’apport en acide oléique sera de 15-20 % de l’AET.
Quel est l’apport glucidique recommandé en dehors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport en glucides représentera le complément énergétique de la ration.
Quel est l’apport en fibre et en eau recommandé en dehors des poussées d’une maladie de Crohn ?
L’apport en fibres devra être normal (30 g par jour pour l’adulte) et il faut favoriser les fibres solubles (10 à 15 g par jour).
On appliquera une alimentation de type standard. En effet, les fibres activant le transit sont irritantes pour un intestin fragilisé.
Cependant, il ne faut en aucun cas supprimer les fibres car cela engendrerait une constipation et ainsi une irritation bien plus importante du tube digestif.
L’apport en eau, complétant l’action des fibres, sera normal, soit 35 mL/kg/jour.
Quel est l’apport en vitamines et en minéraux recommandé en dehors des poussées d’une maladie de Crohn ?
Il n’y a pas de recommandations particulières si ce n’est qu’il faut couvrir les besoins. Vous vous référerez donc aux RNP et AS de la population.
En 2 phrase a quoi doit ressembler l’alimentation du patient atteint de la maladie de Crohn ?
L’alimentation en période de crise doit être fractionnée, hyperénergétique, hyperprotidique, limitée en lipides et en fibres.
L’alimentation en‑dehors des périodes de crise doit être la plus normale et équilibrée possible.
Le patient a tendance à s’imposer une alimentation restrictive de peur de provoquer une crise.
Quel rôle éducatifs joue le diététicien dans le suivi d’un patient atteint de la maladie de Crohn ?
Un soin particulier doit être apporté à l’information des patients :
Sauf exceptions, leur maladie est compatible avec une existence normale ou proche de la normale (scolarité, activité physique, vie sexuelle et familiale, choix du métier, loisirs).
Les fausses idées et les peurs alimentaires du patient qui ne sont pas justifiées doivent être décelées au plus tôt.
Il existe des associations de malades spécifiquement dédiées aux maladies inflammatoires chroniques ou aux stomies, qui peuvent ainsi aider les patients (par exemple : http://www.afa.asso.fr/, association).
Remarque : la consommation régulière de tabac, même minime, a un rôle clairement aggravant sur l’évolution de la maladie (poussées plus fréquentes, recours accrus aux traitements majeurs, augmentation du risque de récidive postopératoire).
L’arrêt du tabac fait donc partie intégrante du traitement de la maladie.
