M2S3 Les glycogènoses

Question 1

Définition des glycogénoses :

Answer 1

Selon la HAS :

« Les glycogénoses sont des maladies héréditaires rares dues à une anomalie du métabolisme du glycogène, affectant sa synthèse, sa dégradation, son utilisation dans la glycolyse, ou bien son métabolisme lysosomal. »

Question 2

Combien de Glycogénoses existe t-il ?

Lesquelles peuvent être traiter par des mesures diététiques ?

Answer 2

Il existe neuf types de glycogénoses, mais seulement deux peuvent être traitées par des mesures diététiques : le type I et le type III.

Question 3

Quelles fonctions concernent les glycogénoses ?

Quelles sont les conséquences ?

Answer 3

• sur le stockage des oses et de leurs précurseurs sous forme de glycogène ;
• sur l’utilisation du glycogène (maintien de la glycémie dans des limites normales et fourniture d’énergie aux cellules).

La conséquence est donc une hypoglycémie fréquente et une surcharge de glycogène dans le foie et les muscles.

Les signes cliniques et les organes atteints sont différents selon le type de glycogénose, ils sont fonction du défaut enzymatique.

Question 4

Qu’est ce que la maladie de Gierke ?

Quels sont les deux types possible ?

Answer 4

Glycogénose de type 1 :

Il s’agit d’une maladie héréditaire rare représentant 30 % des glycogénoses, transmise selon le mode autosomique récessif.

Elle est due à une anomalie de la production hépatique de glucose en relation avec un déficit du système glucose-6-phosphatasique.

Il existe 2 formes de glycogénose de type I, selon l’enzyme déficitaire :

• un déficit en glucose-6-phosphatase qui est à l’origine du type Ia ;
• un déficit en translocase (nécessaire pour que le glucose-6-phosphate traverse la membrane) qui est à l’origine du type Ib.

Question 5

Que se passe t-il en cas d’hypoglycémie chez les patients atteint de la glycogénose de type 1 ?

Que montrera le bilan sanguin ?

Answer 5

Normalement, le foie stocke le glucose sous forme de glycogène, et lorsque la glycémie diminue, le glycogène stocké est converti en glucose libre sous l’action du glucagon.

Les malades ayant une glycogénose de type I peuvent stocker le glucose mais ne peuvent pas le relâcher correctement par glycogénolyse et par néoglucogenèse, ce qui a pour conséquence une hypoglycémie sévère pendant le jeûne avec mobilisation des lipides et apparition d’une hépatomégalie.

De plus, l’acide lactique, qui provient du catabolisme du glycogène, est augmenté dans le sang.

En résumé, en cas de jeûne ou d’insuffisance d’apports en glucose, un bilan sanguin montrera habituellement une hypoglycémie, une hypercholestérolémie, une hypertriglycéridémie, une hyperlactacidémie et hyperuricmie.

Question 6

Quels sont les signes d’une glycogénose à la naissance ?

Answer 6

Le nouveau‑né présente une hépatomégalie (due à la surcharge en glycogène et en lipides du tissu hépatique).
Puis, rapidement, apparaissent des épisodes d’hypoglycémie se traduisant par de l’agitation, des convulsions (semblables à celles observées dans l’épilepsie), des troubles de la conscience, une pâleur, une polypnée, et des sueurs.

En règle générale, ces signes inquiétants pour les parents suffisent pour consulter le médecin rapidement.

Question 7

Quelles peuvent être les conséquences en cas de PEC tardive ?

Answer 7

Si la prise en charge est tardive, le médecin constatera :
- une mauvaise tolérance au jeûne,
- un retard staturo-pondéral,
- un aspect particulier du faciès, dit « aspect de poupée » (visage arrondi avec grosses joues),
- une amyotrophie,
- un abdomen volumineux,
- une hépatomégalie importante,
- des gros reins
- une atteinte des fonctions plaquettaires.

Dans le type Ib, il est constaté aussi une neutropénie entrainant une tendance aux infections.

L’évolution sans traitement se fait vers l’aggravation et la mort, soit par hypoglycémie avec acidocétose, soit par surinfection, soit par hémorragie.

Le diagnostic doit être posé le plus vite possible après la naissance afin de mettre en œuvre un traitement diététique permettant à l’enfant de se développer normalement sans atteinte du développement intellectuel.

Question 8

Quels sont les signes d’une glycogénose à l’adolescence ?

Answer 8

Des douleurs osseuses, dues à une ostéoporose précoce, sont fréquentes et la puberté est retardée.

Question 9

Quels sont les signes d’une glycogénose à l’âge adulte ?

Answer 9

La plupart des malades, lorsqu’ils approchent de la puberté, développent des nodules (adénomes) dans le foie, dont la taille et la distribution doivent être surveillées.

Dans de très rares cas, ces nodules peuvent devenir cancéreux.

Les fonctions rénales doivent être surveillées minutieusement (micro‑albuminurie) car une atteinte rénale peut survenir.

Question 10

Que peut être proposé à la femme enceinte ?

Answer 10

Un diagnostic prénatal mutationnel peut être effectué sur les cellules des villosités choriales pour déterminer le statut du fœtus, et éventuellement envisager une interruption de grossesse.

Question 11

Quel est le traitement de la glycogénose type 1 ?

Answer 11

Le traitement est basé essentiellement sur des mesures diététiques destinées à éviter les hypoglycémies et les conséquences de l’acidose.

En cas d’urgence, des apports de solutés glucosés et d’hydrogénocarbonates de sodium par voie veineuse sont indispensables.

Les formes très sévères doivent être traitées par nutrition entérale à débit continu, l’apport glucidique se fait sous forme de glucose.

En dehors de ces situations particulières, il faut prévenir les accidents d’hypoglycémie, par des apports alimentaires fréquents pendant la journée (toutes les 3 heures).
Ces apports seront limités en fructose, galactose, saccharose, lactose, pauvres en lipides, riches en amidon et en glucose.

Question 12

Que doit être mis en place la nuit pour la glycogénose de type 1? A quoi faudra t-il veiller ?

Answer 12

La nuit, il faut mettre en place une nutrition entérale apportant une solution de glucose pour éviter l’hypoglycémie.

La nutrition entérale sera à débit continu.

Elle permettra au malade de dormir sans crainte d’une hypoglycémie nocturne qui passerait inaperçue mais qui menacerait le pronostic vital.

La seule précaution à prendre est celle de faire manger le malade dès l’arrêt de la nutrition entérale, car la chute de la glycémie après un apport continu en glucose est beaucoup plus rapide qu’après un repas.

Question 13

Quels aliments sont à limiter pour les patients atteints de la maladie de Gierke ?

Answer 13

Le fructose et le galactose, et donc le saccharose, sont à limiter.

Supprimer tous ces glucides est pratiquement impossible car ils sont présents dans la quasi‑totalité des aliments.

Une tolérance de 5 à 10 % par jour est observée en fonction de l’âge, ce qui permet d’intégrer en petite quantité des fruits, des légumes et des produits laitiers pour diversifier l’alimentation.

Selon un consensus et les dernières données, le protocole d’accord indique que les personnes atteintes de glycogénose pourraient consommer par jour :

• 2 yaourts ou 200 mL de lait ou 2 petits-suisses ou 200 g de fromage blanc ;
• 2 fruits ;
• pas de restriction dans les légumes.

Soit une consommation de lactose limitée à environ 10 g/jour. Pour les enfants, on préconisera l’utilisation de lait infantile délactosé.

Question 14

Quelles sont les proportions de glucides, lipides et protides sont recommandés pour les patients atteints de glycogénoses de type 1 ?

Answer 14

• 60 à 65 % AET de glucides (voir 70 %) ;
• 10 à 12 % AET de protéines ;
• 23 à 30 % AET : les lipides représenteront donc le complément énergétique de la ration (voire 18 à 30 % AET) avec un bon équilibre en AG indispensables et non indispensables.

Question 15

Que peut on faire pour lutter contre l’acidose ?

Answer 15

Afin de lutter contre l’acidose, il sera nécessaire de donner au patient de l’eau bicarbonatée.

Question 16

De quoi peut être faite l’alimentation nocturne ? Comment doit être adapté l’AET ?

Answer 16

Elle peut être faite soit avec des glucides seuls, type dextrine maltose, soit comporter également des protéines et des lipides.

Il est recommandé d’apporter 8 mg/kg/min de glucides pour éviter les hypoglycémies.

Cet apport se fera donc de manière continue par voie entérale.

Étant donné la proportion glucidique importante, il sera nécessaire de réduire l’apport énergétique total par rapport à celui d’un enfant non atteint de glycogénose, afin d’éviter toute tendance au surpoids.

Question 17

Quel est le rôle de l’amidon cru dans le régime des glycogénoses ? Comment faudra t-il adapter la ration ?

Answer 17

La prise de 2 g/kg de poids d’amidon de maïs cru permet le maintien de la glycémie normale pendant 6 à 8 heures.

Bien entendu, cette dose est approximative et varie d’un individu à l’autre.

Dans la journée, la prise d’amidon cru de 0,5 à 1 g/kg permettra de stabiliser la glycémie entre les repas, et donc de diminuer le nombre de repas.

Pendant la nuit, la quantité d’amidon cru sera plus importante, soit 1,5 à 2 g/kg, afin de prévenir toute hypoglycémie.

Attention : l’amidon de maïs comporte des glucides (plus de 80 g pour 100 g d’aliment), qui seront donc à déduire de la ration glucidique totale quotidienne, de façon à ne pas dépasser 65 % de l’apport énergétique total.

Question 18

A quoi ressemble la diversification alimentaire avant 1 an ?

Answer 18

Avant six mois, l’utilisation de substitut de lait est obligatoire.

Puis, lors de la diversification alimentaire, on introduit tout d’abord dans l’alimentation du nourrisson les farines sans gluten, puis les légumes, puis la viande, le poisson et les œufs.

L’alimentation est alors privée de galactose et limitée en fructose. Par conséquent, les fruits donnés seront ceux parmi les moins riches en glucides.

Question 19

A quoi ressemble la diversification alimentaire à partir de 1 an ? A quoi faudra t-il veiller ?

Answer 19

La maïzena est introduite progressivement en maintenant une nutrition entérale (NE) nocturne, puis peu à peu, la NE est diminuée au profit de l’utilisation de maïzena crue diluée dans l’eau avant les repas et la nuit.

Chez le grand enfant, la NE nocturne sera donc complètement remplacée par la maïzena crue diluée.
Cette technique est réservée aux grands enfants après quelques années de nutrition entérale nocturne.

Plus l’enfant est jeune, plus il faut fractionner ses apports alimentaires, le maintien de la glycémie n’étant possible que pendant 5 heures environ.

Dans tous les cas, le pourcentage glucidique apporté par la maïzena ne devra pas dépasser 50 % de l’apport glucidique total.

Les inconvénients sont l’obligation d’utiliser un protecteur colique, car la maïzena est très difficile à digérer. Il faut également surveiller l’enfant deux fois par nuit.

Question 20

Qu’est ce que la maladie de Cori-Forbes ?

Answer 20

Il s’agit de la glycogénose de type 3 une maladie héréditaire transmise selon le mode autosomique récessif, qui est due à un déficit en enzyme débranchante. L’absence d’enzyme débranchante empêche toute dégradation du glycogène au‑delà d’un point de branchement.

Les signes cliniques sont plus ou moins importants selon la forme de la maladie, mais restent toujours moins sévères que dans le cas des glycogénoses de type I.

Question 21

Qu’implique l’absence d’enzyme débranchante ?

Pourquoi la glycogénose de type 3 est moins sévère que celle de type 1 ?

Answer 21

L’absence d’enzyme débranchante empêche la libération de glucose à partir du glycogène, d’où la possibilité de la survenue d’une hypoglycémie.

Cependant, la néoglucogenèse étant possible, cette hypoglycémie n’apparaît qu’en cas de jeûne prolongé et est toujours moins grave que dans les cas de glycogénoses de type I, car il n’y aucun risque d’acidose sévère.

Question 22

Qu’observe t-on au niveau biologique pour la maladie de Cori-Forbes ?

Quels sont les signes cliniques à la naissance ?

Answer 22

Au niveau biologique, les anomalies lipidiques sont très modérées, l’acide lactique et l’acide urique plasmatiques restent à des valeurs normales.

Les signes cliniques sont semblables à ceux de la glycogénose de type I.

À la naissance ou dans les mois qui suivent, on constate une hépatomégalie, un retard staturo-pondéral et une faiblesse musculaire et des hypoglycémies au jeûne.

Question 23

Sur quoi est basé le traitement de la glycogénose de type 3 ?

Answer 23

Le traitement est basé sur des mesures diététiques.

Il faudra adapter l’alimentation de façon à éviter toute hypoglycémie, tout en permettant une croissance staturo-pondérale optimale, ce qui implique de fractionner les apports alimentaires et d’enrichir les repas en glucides (amidon et glucose).

Aucune restriction en fructose, galactose, lactose ou saccharose n’est à prévoir, contrairement à la glycogénose de type I.

En pratique, le lait, les fruits et légumes pourront être consommés sans restriction.

Il faudra enrichir légèrement l’alimentation en protéines pour favoriser la néoglucogenèse (15 % AET en protéines).

L’alimentation restera équilibrée, riche en glucides, fractionnée en plusieurs repas et collations (3 repas principaux + 2 à 3 collations).

Question 24

Quelles sont les proportions de glucides, lipides et protides sont recommandés pour les patients atteints de glycogénoses de type 3 ?

Answer 24

Elle pourra représenter ce schéma :
* protéines : 15 % AET ;
* glucides : 60 % AET ;
* lipides : 25 % AET (complément énergétique).

Toujours veiller à la qualité des lipides. Assurer un bon équilibre en AG indispensables et non indispensables

Question 25

Quels sont les objectifs de l’éducation thérapeutique patient chez pour un patient atteint de glycogénose de type 3 ?

Answer 25

• l’adaptation et le fractionnement de l’alimentation selon le rythme de vie et les activités physiques du patient ;
• la connaissance des nutriments et des familles d’aliments ;
• savoir effectuer les bons choix des aliments pour atteindre les objectifs du traitement diététique en fonction de l’âge et de l’atteinte cardiaque
• la maîtrise de l’utilisation de la nutrition entérale nocturne à domicile

Question 26

Quelles sont les connaissances que doit acquérir le patient atteint de glycogénose de type 3 pour mieux choisir ses aliments?

Answer 26

– intérêt et nécessité des quantités importantes d’aliments riches en glucides complexes (équivalences) pendant l’enfance, et utilisation d’amidons cuits et crus

– aliments déconseillés

– comment préparer les amidons crus

– intérêt et nécessité de l’augmentation des apports en protéines (équivalences entre les aliments riches en protéines de bonne valeur biologique), et ajout de complément diététique riche en protéines : poudre de protéines

– mise en place d’une alimentation thérapeutique hyperprotidique, hypoglucidique et normocalorique en fonction de l’éventuelle atteinte cardiaque et de son importance

– adapter l’alimentation aux situations de vie (grossesse, etc) et à l’âge

– éviter la prise de poids excessive ;

Question 27

En quoi consiste la formation à la préparation du mélange de la nutrition nocturne ?

Answer 27

– poser et vérifier la position de la sonde, si sonde nasogastrique

– savoir changer le bouton, si sonde de gastrostomie

– savoir programmer la pompe de nutrition et faire les branchements.

Question 28

Quel est le pronostique en cas de glycogénose ?

Answer 28

• très sévère en cas de type I. La prise en charge diététique très astreignante pour le patient (ingestion de glucose par voie entérale ou solutions de maïzena crue diluée, associée aux petits repas diurnes) est indispensable pour éviter les nombreuses complications (crise de goutte, hyperuricémie, micro‑angiopathies rétinienne et rénale) ;
• bon dans le type III, si l’adaptation alimentaire est réalisée. Les signes cliniques s’atténuent avec l’âge.