M2S4 Anomalie congénitales du métabolisme protidique Flashcards
• Savoir adapter l’alimentation en cas d’anomalies du métabolisme protidique • Assurer une croissance staturo‑pondérale normale de l’enfant • Être capable d’éduquer la famille : permettre l’autogestion de l’alimentation de l’enfant
Quels sont les types d’enzymopathies de métabolisme protidique ?
- anomalies du métabolisme des acides aminés aromatiques (phénylcétonurie) ;
- anomalies du métabolisme des acides aminés sulfurés (homocystinurie) ;
- anomalies du métabolisme des acides aminés ramifiés (leucinose).
Définition de la phénylcétonurie (PCU) :
La PCU, ou maladie de Folling, est une maladie héréditaire caractérisée par des déficits enzymatiques touchant le métabolisme protidique, et plus précisément celui des acides aminés aromatiques.
C’est une maladie récessive dont la fréquence est de 1/16 000 naissances.
La HAS a mis en place en mai 2018 un protocole de diagnostic et de soins.
Quelle est la cause de la phénylcétonurie ?
La PCU est due à une défaillance en phénylalanine hydroxylase, enzyme hépatique qui transforme la phénylalanine en tyrosine.
La phénylalanine est un acide aminé aromatique d’origine exclusivement alimentaire dont la fonction biologique est de participer à la constitution des protéines tissulaires.
Elle est métabolisée au niveau hépatique par son oxydation en tyrosine.
La tyrosine devient donc acide aminé indispensable en l’absence de phénylalanine.
Qu’entraine l’accumulation de phénylalanine ?
- Une inhibition du métabolisme des autres acides aminés :
– l’inhibition du métabolisme de la tyrosine hydroxylase qui permet la synthèse des catécholamines à partir de la tyrosine ;
– l’inhibition du métabolisme du tryptophane (perturbation de la synthèse de sérotonine et de mélatonine).
- L’utilisation des voies accessoires de dégradation de la phénylalanine aboutissant alors à la synthèse d’acide phényl‑acétique et d’acide phényl‑pyruvique.
Ce dernier s’élimine par voie rénale et cutanée et donne une odeur particulière aux urines et à la transpiration.
Quels sont les symptômes chez l’enfant atteint en absence de restriction alimentaire ?
- des manifestations nerveuses accompagnées de microcéphalies, de retard psychomoteur, de troubles du comportement et d’un QI ne dépassant pas 50 pour 95 % des cas ;
- une anomalie osseuse : l’ostéoporose ;
- une anomalie pigmentaire : des troubles de la pigmentation de la peau, des cheveux (blonds/blancs) et des yeux qui restent clairs ;
- une obésité la première année de vie.
A quoi sont liés les manifestations nerveuse ?
La perturbation de la myélinisation et la toxicité des produits de dégradation de la tyrosine pour les neurones
Comment peut on diagnostiquer la PCU ?
Le dépistage néonatal systématiquement proposé de cette maladie est fait en France par le test de Guthrie qui s’effectue au troisième jour de vie de l’enfant.
Il repose sur un dosage de la phénylalanine dans le sang.
Quelle est la PEC de la phénylcétonurie ?
Dès le diagnostic posé, le suivi s’effectue tout au long de la vie par des équipes spécialisées pluridisciplinaires (médicales et diététiques) dans des centres de référence, afin de s’assurer du bon contrôle métabolique, de l’absence de déficits nutritionnels et de complications à long terme en cas de relâchement du suivi.
Traitement médicamenteux : le dichlorhydrate de saproptérine est une forme synthétique du cofacteur enzymatique : tétrahydrobioptérine (ou BH4).
Seul médicament actuellement indiqué dans le traitement de cette affection, pour l’indication suivante : « traitement de l’hyperphénylalaninémie chez l’enfant à partir de la naissance et chez l’adulte atteint de PCU qui ont été identifiés comme répondeurs à ce type de traitement ».
Pourquoi la PEC de la PCU est elle si complexe ?
La complexité de la prise en charge réside dans le fait que la phénylalanine est un acide aminé indispensable. Il faut donc assurer la couverture des besoins.
Le but du traitement est de maintenir les taux sanguins de Phe dans des limites non toxiques tout en assurant une croissance et un développement normaux.
Quels sont les objectifs du régime PCU ?
- maintenir constamment un taux de phénylalanine entre 2 et 5 mg/dL de sang jusqu’à l’âge de 8‑10 ans ;
- couvrir les besoins en phénylalanine (acide aminé indispensable) estimés à 250 à 300 mg/jour.
L’apport sera adapté à l’âge de l’enfant et à ses constantes biologiques
Sur quelle classification est basée le régime PCU ?
- Les aliments interdits
- Les aliments autorisés en quantité contrôlée
- Les aliments autorisés
Quels sont les aliments interdits dans le régimes PCU ?
Globalement, ceux qui contiennent des protéines:
- c’est‑à‑dire les produits d’origine animale (viande, poisson, oeuf, charcuterie, lait, fromage, yaourt…),
- certains aliments d’origine végétale (légumes secs,
- de nombreux aliments à base de céréales : pain, gâteaux, semoule, pâtes, tartes…),
- aspartame
Remarque : l’allaitement maternel peut être envisagé avec un strict contrôle médical.
Quels sont les aliments autorisés en quantité contrôlée dans le régimes PCU ?
les légumes,
les fruits,
les pommes de terre.
Quels sont les aliments autorisés dans le régimes PCU ?
sucre, miel, confiture, jus de fruit, pâtes de fruits, huile, beurre, margarine…
mais aussi de nombreux aliments diététiques hypoprotidiques (pain hypoprotidique, riz hypoprotidique, pâtes hypoprotidiques, farine hypoprotidique, substitut de lait, substitut d’oeuf…).
Ou peut on trouver les aliments diététique hypo protidiques appauvris en Phénylalanine ? Sont il pris en charge par l’assurance maladie ?
Les aliments diététiques hypoprotidiques, appauvris industriellement en phénylalanine, sont des substituts
d’aliments naturels qui permettent aux patients atteints de PCU de diversifier leur alimentation.
Ils ne se trouvent pas dans le commerce et sont commandés par les diététiciens référents à l’AGEPS (Agence Générale des Équipements et Produits de Santé) ou auprès des pharmacies hospitalières.
Remarque : l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % ces aliments. Il faudra pour cela que le médecin qui a posé le diagnostic en fasse la demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
Comment peut on assurer les besoins en protéines des patients atteints de PCU ?
L’exclusion des aliments riches en protéines expose aux carences en divers nutriments tels qu’autres acides aminés essentiels, mais aussi minéraux, vitamines et oligoéléments.
L’alimentation du patient atteint de PCU sera donc complétée par l’utilisation de mélanges d’acides aminés.
Qu’est ce que les mélanges d’acides aminés ?
Ces mélanges d’AA font partie des ADDFMS (aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales), qui sont des produits spécialement transformés et formulés pour le traitement diététique.
Le mélange d’acides aminés va couvrir les besoins protéiques recommandés en fonction de l’âge en complétant les apports protéiques des protéines naturelles présentes dans l’alimentation.
Quelle est la qualité nutritionnelle des mélange d’AA ?
Sans phénylalanine, ils apportent tous les autres acides aminés dans des proportions proches de celles des protéines de référence (lait de femme, oeuf).
La teneur en tyrosine est augmentée pour couvrir le besoin en cet acide aminé qui devient indispensable en cas de déficit en PAH (phénylalanine hydroxylase).
Dans ces formules, la teneur en minéraux et oligoéléments est calculée sur la base des apports réalisés par le lait de femme (unités/gramme de protéines).
Sous quelle forme trouve t-on les mélange d’AA ?
Ces mélanges se trouvent sous forme de poudres, de barres ou de gélules, et sont dépourvus de phénylalanine.
Fréquence et administration des mélange de AA ?
Il faudra toujours les administrer en deux prises journalières minimum.
Ils sont généralement bien acceptés chez le nourrisson habitué dès son plus jeune âge.
En revanche, ils peuvent être difficiles à faire accepter à l’enfant et à l’adolescent.
Les industriels font de gros efforts quant à l’aromatisation et aux différentes propositions de présentation (texture, conditionnement, parfum), afin de masquer leur goût souvent prononcé et peu agréable.
Ils seront donnés au moment des repas (souvent le petit déjeuner et le goûter), comme des médicaments, et seront dilués ou non dans un petit volume d’eau sucrée, sirop, jus de fruits, confiture, miel.
En quoi consiste la diversification de l’alimentation pendant la période néonatale ?
Le régime doit être instauré le plus vite possible dès la fin du test au BH4.
Pour diminuer rapidement les taux de phénylalanine (Phe) plasmatique, un régime sans Phe à base uniquement d’un mélange d’acides aminés adapté à l’âge est établi.
Lorsque le taux est < 360 μmol/L, la réintroduction de phénylalanine se fait en y associant soit une préparation pour nourrisson soit du lait maternel (l’allaitement maternel est possible et même recommandé) en augmentant progressivement les quantités sous contrôle des taux de phénylalanine jusqu’à des taux compris entre 120 et 360 μmol/L.
L’allaitement maternel peut être maintenu soit en complément soit en alternance avec des biberons de mélange d’acides aminés.
Ce type de régime est maintenu jusqu’à la diversification alimentaire.
En quoi consiste la diversification de l’alimentation entre 4 et 6 mois ?
L’introduction des fruits et des légumes entraîne une diminution des quantités de lait apportées dans le régime pour ne pas dépasser la tolérance en Phe du patient.
Les apports énergétiques sont progressivement complétés par les matières grasses, les produits sucrés et les aliments hypoprotidiques.
Il est essentiel de ne jamais faire goûter d’aliments interdits aux enfants afin de prévenir le risque que ces derniers puissent y prendre goût.
Une règle claire et stricte pour l’enfant améliore son acceptation du régime.
En quoi consiste la diversification de l’alimentation pendant l’enfance ?
C’est une période où le contrôle métabolique doit être maintenu de façon stricte.
Les parents pèsent les aliments naturels autorisés.
Tout au long de l’apprentissage du régime, il est important de veiller non seulement à l’apport en Phé, mais aussi à l’apport énergétique qui doit être suffisant et adapté à l’âge et la croissance.
Les protéines apportées sous forme lactée sont progressivement remplacées par des protéines végétales.
Les apports de Phé peuvent être progressivement augmentés tant que les taux de Phé restent dans la fourchette recommandée pour l’âge (ex : entre 120 et 360 μmol/L jusqu’à l’âge de 12 ans) pour rechercher la tolérance maximale en Phé du patient.
Les mélanges d’acides aminés devront être poursuivis en adaptant leur type et leur quantité à l’âge et aux besoins du patient.
En quoi consiste la diversification de l’alimentation pendant l’adolescence ?
Les taux de Phé devront rester ≤ 600 μmol/L [10 mg/dL] toute la vie.
Il ne doit plus y avoir de relâchement du régime.
La prise de mélange d’acides aminés reste nécessaire tant que les apports en protéines naturelles ne correspondent pas aux apports recommandés pour l’âge afin d’assurer une croissance optimale et un bon équilibre nutritionnel.
L’adaptation du régime se fera en fonction de la tolérance du patient (avec ou sans BH4).
Elle se fera soit uniquement en remplaçant les pesées des légumes, des pommes de terre et des fruits par des repères sur des quantités visuelles ou en référence à des unités ménagères (assiette, bol, verre, cuillère à soupe…), soit si la tolérance en Phé le permet, en y ajoutant aussi de petites quantités de lait ou de laitages (ce qui permet d’introduire des protéines d’origine animale qui sont de meilleure qualité nutritionnelle que les protéines d’origine végétale) ou de petites quantités de produits céréaliers.
Que pourra t-on proposer aux ado PCU en souffrance devant un régime aussi stricte ?
La difficulté à maintenir un régime continu à cet âge peut nécessiter une aide psychologique qui pourra être proposée à l’adolescent et à sa famille en cas de difficulté à maintenir les taux de Phé ≤ 600 μmol/L.
En quoi consiste le traitement à l’âge adulte ? Quels sont les risques en cas de non observance ?
Le traitement doit être poursuivi toute la vie durant et le régime ne doit plus être arrêté, comme cela se faisait précédemment.
En effet, même si les adultes gardent une intelligence normale, la survenue de complications neurologiques et psychiatriques chez les patients qui ont arrêté leurs traitements démontre l’importance de traiter ces patients à vie.
Ces différences sont plus marquées chez les sujets adultes les plus âgés (>32 ans) dont le régime a été élargi ou arrêté plus tôt avec un moins bon contrôle métabolique à l’adolescence.
Quelles peuvent être les symptômes d’une complication neurologique d’une PCU ?
- tremblements,
- réflexes ostéotendineux vifs,
- troubles de coordination motrice,
- paraparésie spastique,
- épilepsie,
- ataxie,
- dystonie,
- cécité corticale,
- fatigabilité,
- céphalées,
- troubles de concentration ou de mémorisation…
Quelles peuvent être les symptômes d’une complication neurologique d’une PCU ?
- anxiété,
- dépression,
- phobies,
- idées paranoïaques, - psychoses…
