M4S3 Diabète et situations particulières

Question 1

Par qui et comment est effectuer l’alimentation d’un patient diabétique nécessitant une opération ?

Answer 1

L’alimentation du patient diabétique est prise en charge par l’anesthésiste.

Elle s’effectue par voie parentérale dès le jour de l’opération et jusqu’à ce que le malade soit capable de s’alimenter correctement.

Question 2

Quel est l’objectif de l’alimentation postopératoire chez le patient diabétique ?

Answer 2

L’objectif est de limiter la réaction hyperglycémiante liée à l’agression, d’éviter la survenue d’une hypoglycémie dont les signes sont masqués par l’anesthésie générale et de prévenir les complications métaboliques.

De l’insuline sera alors administrée par voie intraveineuse, accompagnée d’une solution de glucose afin de maintenir la glycémie entre 6,6 et 9,9 mmol.L‑1 (1,2 et 1,8 g.L‑1).

Question 3

Quel sera le rôle du diététicien en postopératoire ?

Answer 3

Il est important, pour le diététicien, de suivre de très près la réalimentation du malade.

Une étroite collaboration avec l’équipe médicale est indispensable pour que le passage de l’alimentation parentérale à l’alimentation orale se fasse sans déficit glucidique, vitaminique et minéral.

Si une alimentation entérale est mise en place, des mélanges nutritifs sont adaptés pour les diabétiques en facilitant l’équilibre glycémique.

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Question 4

Quelles sont les adaptations de traitement a effectuer chez une femme diabétique attendant un enfant ?

Answer 4

Les traitements permettant de normaliser la glycémie chez la femme diabétique assurent une grossesse et une fécondité normale, ce qui permet à ces patientes de mener plusieurs grossesses à terme si elles le désirent.

Cependant, leurs grossesses nécessitent plus de surveillance.

Question 5

Pourquoi le suivi de grossesse est particulièrement important chez les femmes diabétiques ?

Answer 5

Des complications dégénératives peuvent s’accélérer en cours de grossesse, d’où l’importance de commencer une grossesse quand le diabète est bien équilibré déjà depuis plusieurs mois, et déconseiller une grossesse quand le diabète est déséquilibré.

Question 6

En quoi consiste le suivi de grossesse chez une femme diabétique ?

Answer 6

Un bilan préalable au désir de grossesse permet de vérifier, par exemple, qu’aucune micro‑angiopathie n’est en cours d’évolution.

Pendant le 1er trimestre, en cas de vomissements, il faudra veiller au risque d’hypoglycémie, d’autant plus que l’augmentation des œstrogènes et de la progestérone majore ces hypoglycémies.

Durant la grossesse, le contrôle du diabète doit être aussi strict que possible.

L’utilisation d’une insulinothérapie par pompe ou pluri‑injections est souvent envisagée.

Question 7

Quels modifications alimentaires doivent être mise en place chez une patiente diabétique attendant un enfant ?

Answer 7

Si la femme est de poids normal, l’alimentation ne sera pas modifiée.

Seuls quelques réajustements pourront être faits en fonction des modifications thérapeutiques (insulinothérapie).

En aucun cas, l’apport énergétique ne sera inférieur à 7,5 MJ, besoin minimal pour assurer une croissance normale du fœtus et ne pas mettre la mère en situation à risque (dénutrition).

Une supplémentation en vitamines et minéraux pourra être envisagée.

Question 8

Epidémiologie du diabète gestationnel :

Answer 8

En 2016, 11 % de femmes enceintes présentaient un diabète gestationnel.

Question 9

Qu’est ce que le diabète gestationnel ?

Answer 9

Il s’agit du diabète qui apparaît au cours de la grossesse et qui disparaît spontanément après l’accouchement.

Question 10

Quel est l’objectif principale dans le cas d’un diabète gestationnel ?

Answer 10

L’objectif diététique principal est de normaliser les glycémies.

Question 11

Qu’est il recommandé pour le femme développant un diabète gestationnel ?

Answer 11

• contrôler l’apport énergétique total, mais ne pas effectuer de restriction trop sévère afin de couvrir les besoins liés à la gestation
• équilibrer le poids de la patiente en fonction du stade de la grossesse ;
• répartir les glucides sur la journée de façon à limiter les pics glycémiques et les hypoglycémies. Cette quantité de glucides doit être relativement fixe d’un repas à l’autre et d’un jour à l’autre ;
• éviter ou limiter les glucides à index glycémique élevé pour limiter des hyperglycémies post-prandiales ;
• fractionner l’alimentation en général 3 repas et 2 à 3 collations. Les collations doivent être sous forme de collations glucidiques afin de fournir régulièrement du glucose au fœtus ;
• proposer à la patiente des équivalences glucidiques et des exemples de collations glucidiques ;
• supprimer l’alcool (si celui-ci n’a pas déjà été supprimé).

Question 12

Quelle est l’alimentation prédominante chez les femmes développant un diabète de grossesse ?

Answer 12

Très souvent, la patiente a une alimentation déséquilibrée avec une prédominance des produits sucrés aux dépens des fruits et des légumes.

Question 13

Quels sont les mesures habituellement prise en cas de diabète gestationnelle ?

Answer 13

En règle générale, un rééquilibrage de l’alimentation avec limitation, voire suppression, des produits sucrés permet une diminution des glycémies.

Dans le cas contraire, une insulinothérapie s’impose.

Les règles du diabète de type 1 seront alors appliquées.

Question 14

Pourquoi ne peut on pas se fier à a glycosurie lors de la grossesse ?

Answer 14

Attention, une glycosurie n’est pas un signe clinique du diabète gestationnel, car le seuil rénal du glucose est abaissé pendant la grossesse (apparition plus rapide de glucose dans les urines).

Question 15

Quels sont les risques pour l’enfant si le diabète est mal équilibré ?

Answer 15

Un diabète mal équilibré pendant la grossesse augmente les risques de malformations congénitales, une macrosomie fœtale et favorise l’acquisition du diabète à l’âge adulte.

Il y a également un risque d’hypoglycémies non négligeable en période néonatale car le fœtus a eu l’habitude de recevoir un apport constant de sucre via le placenta.

Question 16

Quel est le type de diabète le plus fréquent chez l’enfant ? Quels sont les signes ?

Answer 16

Il s’agit généralement d’un diabète de type 1.

Le diagnostic clinique se fait devant une altération progressive de l’état général, cassure de la croissance staturo‑pondérale, asthénie, polyurie, polydipsie, etc.

Question 17

Quel est le traitement du diabète chez l’enfant ?

Answer 17

Le traitement est basé sur l’insulinothérapie à vie.

Les doses seront à adapter selon les valeurs glycémiques de la veille et selon les prévisions d’activité physique et d’alimentation de la journée.

Le rythme d’administration proposé est soit de deux injections de « mixte » par jour, à l’aide d’un stylo injecteur, soit un schéma basal‑bolus avec une injection d’insuline à action lente le matin et une injection d’insuline à action rapide après un ou plusieurs repas.

Le système de pompe à insuline est aussi très apprécié par les adolescents.

Question 18

Quels sont les besoins nutritionnel d’un enfant diabétique ?

Answer 18

Concernant l’alimentation, il est important de rappeler que les besoins nutritionnels de l’enfant sont les mêmes, qu’il ait un diabète ou non.

Le besoin énergétique varie en fonction de l’âge, de la taille et de l’activité physique.

Il est important de ne pas isoler l’enfant en raison de sa maladie.

Question 19

Quels sont les conseils à donner à la famille et à l’enfant pour conserver une vie sociale normale ?

Answer 19

• apprendre à gérer son alimentation en toutes situations, y compris lors de repas de famille, de fêtes d’anniversaire, de voyages scolaires, etc. (équivalences glucidiques à donner) ;
• apprendre à gérer un repas décalé (en cas de repas à l’extérieur, de vacances) ;
• apprendre à gérer une sortie sportive.

Question 20

Quelles sont les erreurs alimentaires les plus fréquemment trouvé lors de la découverte du diabète chez l’enfant ?

Answer 20

Une consommation trop importante de protéines, de lipides, de glucides simples, mais pas assez de fibres. (erreurs réalisées par une grande partie de la population générale, à savoir)

Question 21

Quelles sont les bases d’une alimentation saine à rappeler ?

Answer 21

• consommer des produits céréaliers aux trois repas principaux ainsi qu’au goûter,
• consommer au moins cinq fruits et légumes par jour, avec au moins une source de crudités à chaque repas (fruit ou légume cru, avec 2 fruits maximum par jour).
• consommer un produit laitier par repas,
• bien choisir ses matières grasses, privilégier les AGI ω3,
• limiter la consommation de produits sucrés et les inclure au repas,
• éviter les boissons sucrées, préférer l’eau ; exceptionnellement du soda « light » (lors de fêtes d’anniversaire),
• éviter le grignotage entre les repas,
• privilégier la pratique d’une activité sportive régulière en effectuant des contrôles glycémiques afin d’éviter les hypoglycémies et de modifier les doses d’insuline si nécessaire.

Question 22

Comment peut on améliorer la compliance au régime diabétique de l’enfant ?

Answer 22

Pour que les conseils donnés soient suivis, il est indispensable d’insister sur le fait que l’enfant qui a un diabète doit manger comme tout le reste de la famille, ou plutôt que toute sa famille mange comme lui.

Question 23

Quels sont les grands principes de l’alimentation diabétique chez l’enfant ?

Answer 23

En résumé, le but sera de s’adapter aux besoins de l’enfant (activité et croissance), en éliminant autant que possible les sucres d’absorption rapide (surtout entre les repas), en évitant de sauter des repas et l’excès de graisses saturées.

Chaque injection d’insuline devra être suivie d’un repas complet contenant donc des glucides.

Le grignotage, par définition incontrôlable en quantité et en qualité, est absolument à éviter !

Question 24

Qu’est ce qu’un PAI?

Answer 24

La rédaction d’un PAI (Projet d’accueil individualisé) est nécessaire à l’enfant diabétique pour accéder à la cantine scolaire.

Ce PAI va permettre l’adaptation des menus à la pathologie de l’enfant avec notamment
la présence de glucides complexes à chaque repas.

Question 25

L’activité physique est elle contre indiqué pour le diabétique ?

Answer 25

L’activité physique et sportive n’est pas contre‑indiquée chez le diabétique, quel que soit son type, sauf pendant les périodes où un déséquilibre glycémique important est noté.

Toute activité physique chez le sujet diabétique nécessite une préparation à l’effort physique par adaptation diététique et médicamenteuse.

Question 26

Quels intérêts présentent le sport chez les diabétiques ?

Answer 26

• une amélioration de l’équilibre glycémique (accroissement de l’insulino‑sensibilité tissulaire),
• le maintien de la stabilité pondérale,
• la prévention des complications cardio‑vasculaires en améliorant le profil lipidique, en réduisant la pression artérielle et en accroissant la capacité cardiaque,
• le maintien d’un bon équilibre psychique.

Question 27

Quel est le risque de l’activité physique chez le diabétique ?

Answer 27

L’insuline permet une meilleure utilisation du glucose au niveau du muscle.

L’exercice majore le risque d’hypoglycémie.

Cette hypoglycémie peut survenir pendant et après l’effort (même plusieurs heures après l’effort).

Question 28

Comment doit s’adapter le sportif à l’effort ?

Answer 28

Selon l’intensité de l’activité, le patient pourra :

• diminuer la dose d’insuline correspondant à la plage horaire de l’exercice physique de deux à quatre unités,
• au cours de l’effort, prendre une collation supplémentaire comportant des glucides,
• les deux mesures ci‑dessus peuvent être associées.

Question 29

Comment doit être adapté le repas suivant une activité sportive ?

Answer 29

Le repas principal qui suit l’activité comportera une augmentation de la ration glucidique, afin d’éviter les hypoglycémies tardives, secondaires à la reconstitution du stock de glycogène musculaire.

Il est à noter que des mesures répétées de la glycémie capillaire avant, pendant et après l’effort, seront à réaliser par le patient afin d’apprécier sa réponse glycémique à l’exercice.

Les variations intra et interindividuelles étant importantes, il est, en effet, impossible d’établir une règle valable pour tous.

Question 30

Quels sont les grands principes de la pratique sportive chez les diabétiques ?

Answer 30

• de ne pas faire de sport à jeun,
• d’avoir au moins toujours du sucre ou équivalent sur soi en cas d’hypoglycémie,
• d’éventuellement diminuer la dose d’insuline avec l’avis du médecin ou diabétologue,
• de contrôler très régulièrement la glycémie : pendant et après l’effort,
• de faire des collations glucidiques régulières selon le sport pratiqué,
• d’augmenter les glucides à IG bas au repas suivant l’effort physique

Question 31

Exemples de collation ;

Answer 31

• Une tranche de pain (30 g) avec deux carreaux de chocolat (10 g) apportant 22,5 g de glucides.
• Une compote apportant 24 g de glucides.
• Une barre de céréales aux fruits apportant 27 g de glucides.

Question 32

Quel est la particularité du diabète chez la personne âgée ?

Answer 32

Les hypoglycémies sont fréquentes en raison du caractère aléatoire de l’alimentation des diabétiques âgés, de la prévalence de l’insuffisance rénale qui majore l’activité des hypoglycémiants, notamment des sulfamides, et des interactions médicamenteuses.

La prudence impose donc des mesures de prévention et une éducation de l’entourage ou des patients lorsque cela est encore possible.

Il est très difficile de modifier les habitudes alimentaires des personnes âgées.

Question 33

Comment définit-on les objectifs glycémiques chez la personne âgée ?

Answer 33

Les objectifs glycémiques doivent être adaptés à l’état clinique et à l’autonomie fonctionnelle du diabétique âgé.

L’équilibre glycémique recherché est beaucoup moins strict que pour un enfant ou même un adulte car l’enjeu des complications à long terme est moindre. Le plus important est d’éviter les hypoglycémies qui pourraient avoir des conséquences graves, ne pas induire de dénutrition et surtout garder le plaisir du repas.

En effet, le « régime » ne vise plus, à cet âge, à réduire une surcharge pondérale puisque la majorité des diabétiques très âgés ne sont plus en surpoids.

Question 34

Sur quel aspect de l’alimentation insisteront nous plus chez la personne âgée ?

Answer 34

On insistera essentiellement sur la répartition de la ration alimentaire.

Attention à ne pas négliger le repas du soir qui, bien souvent, est trop peu copieux, car considéré comme peu important aux yeux des anciens.

Question 35

Quelle est la priorité de l’alimentation de la personne âgée ?

Answer 35

Toute l’attention doit être portée sur les risques de dénutrition qui peuvent être aggravés ou déclenchés par des problèmes dentaires.

Il est donc nécessaire de proscrire toute restriction alimentaire excessive.

Le plaisir du repas doit être respecté, toute frustration sera mal vécue et surtout inutile.

La prise raisonnable de produits sucrés en fin de repas et la consommation éventuelle d’un verre de vin au cours du repas peuvent ainsi être autorisées et peuvent parfois favoriser les ingesta (notamment en protéines) avec des préparations comme des riz au lait, crème aux œufs….

Enfin, il sera nécessaire d’assurer un apport hydrique important, là encore trop souvent négligé par les personnes âgées, afin de ne pas majorer une déshydratation qui peut conduire au coma hyperosmolaire.

Question 36

Quels sont les objectifs glycémiques pour les patients âgés diabétiques en « bonne santé » ?

Answer 36

glycémie à jeun entre 0,9 et 1,26 g/L

HbA1c entre 6,5 et 7,5 %

Question 37

Quels sont les objectifs glycémiques pour les patients âgés diabétique « fragile »

Answer 37

glycémie à jeun entre 1,26 et 1,60 g/L

HbA1c entre 7,5 et 8,5 %

Question 38

Quels conseils peut on donner lors d’une diminution de l’appétit ?

Answer 38

Cette situation doit toujours être envisagée lors de l’explication au patient des adaptations alimentaires qu’il va devoir suivre dès la découverte de son diabète.

Les conseils suivants devront être donnés :

• augmenter le nombre de repas afin qu’ils soient peu abondants.
• prendre des aliments qui s’absorbent facilement (purée, potage, compote, céréales au lait, etc.).
• il pourra être nécessaire d’avoir recours à des boissons ou des aliments sucrés afin que le patient consomme sa quantité de glucides prescrite. Il est évident que le patient ne pourra appliquer ces conseils que s’il a la notion des équivalences. C’est pourquoi, dans la séquence 4 de ce module, nous reviendrons sur ce thème, qui est fondamental dans le traitement du diabète.

Remarque : si le manque d’appétit persiste, le patient devra consulter son médecin sans attendre.