M2S3 Dyslipidémie

Question 1

Par quels dosage se fait le dépistage des dyslipidémies chez les patients sans/avec risque cardiovasculaire ?

Answer 1

• du cholestérol total : N < 2 g/l,
• des triglycérides : N < 1,5 g/l,
• du LDL-c : N < 1,6 g/l pour patient sans risque vasculaire / N < 1,3 g/l pour patient à risque vasculaire,
• du HDL-c : N > 0,4 g/l pour patient sans risque vasculaire / N ≥ 0,35 g/l pour patient à risque vasculaire.

Question 2

Sur quelles informations se base le traitement ?

Answer 2

Le traitement mis en place dépendra des anomalies du bilan biologique :

En cas de hypertriglycéridémie:

• si TG entre 1,5 et 5 g/l : traitement diététique,
• si TG >5 g/l : traitement diététique + traitement médicamenteux.

En cas de hypercholestérolémie :

• si risque vasculaire faible ou modéré (à évaluer) : modification du mode de vie,
• si risque vasculaire élevé ou très élevé (à évaluer) : modification du mode de vie + traitement médicamenteux.

Question 3

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans les données générales ?

Answer 3

Nom, âge, profession
Risques cardiovasculaires (RCV) :

• homme ≥ 50 ans
• femmes ≥ 60 ans ou ménopausées

Question 4

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans le motif de PEC ?

Answer 4

Pathologie ? Vasculaire ?

Question 5

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans histoire du poids ?

Answer 5

Poids habituel, poids actuel ?

Prise de poids ?

Modification des dépenses énergétiques et/ou des apports alimentaires ?

Question 6

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans antécédents personnels et familiaux ?

Answer 6

Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce

Question 7

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données anthropométriques ?

Answer 7

Poids actuel et habituel, taille, IMC actuel et habituel, tour de taille

Question 8

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données cliniques ?

Answer 8

Complications métaboliques (HTA, diabète), consommation de tabac, sédentarité

Question 9

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données biologiques ? (Hypertriglycéridémie)

Answer 9

TG > 1,5 g/l à deux reprises
Cholestérol Total : N
Glycémie à jeun : Diabète ?
ASAT, ALAT et gamma GT : Consommation d’alcool ?

Question 10

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données biologiques ? (Hypercholestérolémie)

Answer 10

Cholestérol Total < 2 g/L

LDL-C < 1,3 g/L à deux reprises

TG < 1,5 g/L

Glycémie à jeun HbA1C : Diabète

Question 11

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans traitement chirurgical et/ou médical ?

Answer 11

Déjà traité pour une hypertriglycéridémie ?

Diabète ?

Autres ?

Question 12

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans besoins du patient ?

Answer 12

MB : sur la base
– du poids actuel ;
– du poids prescrit le cas échéant.

NAP : à évaluer selon l’activité réelle
Facteur d’agression : en cas d’agression physiologique associée

Question 13

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans besoins du patient ?

Answer 13

Estimation quantitative et qualitative des consommations alimentaires

Permet de repérer si l’hypertriglycéridémie est glucido, pléthoro ou alcoolo-dépendante.

Ces différentes informations participeront au diagnostic diététique (« en lien avec ») et à la mise en place des actions négociées avec le patient.

Question 14

Que pourra t-on mentionner dans le recueil des données dans compétences d’auto soins / motivation ?

Answer 14

Important de connaître son niveau de motivation pour le suivi de la prise en charge.

À évaluer afin d’adapter au mieux l’éducation thérapeutique du patient.

Question 15

Quels peuvent être les différents diagnostiques diététiques rencontrés ?

Answer 15

• apports énergétiques excessifs (HTGémie pléthoro dépendante),
• apport oral excessif (HTGémie pléthoro dépendante),
• apport oral inadapté,
• apport excessif en glucides (HTGémie gludico dépendante),
• apport excessif en certains types de glucides (saccharose, fructose) (HTGémie gludico dépendante),
• apport excessif en alcool (HTGémie alcoolo dépendante).

Étiologie : « en lien avec »
Les éléments repérés dans le recueil de données (erreurs alimentaires, besoins, rythme de vie, environnement…)

Signes : « comme en témoigne »
La triglycéridémie à g/L

Question 16

Quels pourraient être les objectifs diététiques ?

Answer 16

Max 2

Seront définis avec le patient suivant les problèmes repérés dans le diagnostic diététique mais sera présent : améliorer la triglycéridémie.
Pourra être présent :

• favoriser une perte de poids,
• limiter les risques vasculaires,
• éduquer le patient.

Question 17

Quelles pourraient être les préconisations de soins diététiques ?

Answer 17

Seront indiquées les pistes de changement pour atteindre le ou les objectifs.
Exemples :

• diminuer l’apport énergétique,
• diminuer l’apport glucidique,
• Améliorer la qualité des apports glucidiques,
• diminuer voire supprimer la consommation d’alcool.

Question 18

Comment définit on l’apport en énergie lors de la PEC diététique ?

Answer 18

Il dépendra du diagnostic diététique :

• si l’apport énergétique n’est pas repéré comme excessif, il restera normal. Il n’y aura pas de recherche de perte de poids.
• si l’apport énergétique est excessif, le patient présente souvent une surcharge pondérale (surpoids ou obésité). Il sera nécessaire de revenir à un apport adapté en fonction d’une prescription médicale.

En dehors d’une prescription de restriction pondérale, la prise en charge se focalisera sur les troubles lipidiques et les apports seront uniquement normalisés.

Question 19

Comment définit on l’apport en énergie lors de la PEC diététique ?

Answer 19

L’apport en protéines permet de maintenir la masse maigre surtout s’il y a une perte de poids attendue mais sans excès pour ne pas solliciter les reins.

L’intervalle de référence est de 10 à 20 % de l’AET avec un bon CUD, une bonne VB et un index Di-sco > 100.

Si le ratio VA / VP est supérieur à 1 alors sur le plan nutritionnel, il faudra favoriser les protéines végétales car elles ne sont pas vectrices de lipides comme le sont les protéines animales.

Néanmoins, ce rapport PA / PV est à respecter.

Question 20

Quels seront les apports en lipides ?

Answer 20

L’apport en lipides se situera dans l’IR de 35 à 40 % de l’AET.

Bien que les triglycérides soient une fraction lipidique circulante, le lien entre TG et apport en lipides n’est pas direct.

En revanche, comme l’hypertriglycéridémie est un facteur de risque vasculaire, il est important de veiller à la quantité et à la qualité des lipides pour une bonne gestion du poids et de la cholestérolémie.

Il est important ensuite de respecter la répartition des lipides (recommandations ANSES sur les lipides 2011) afin de limiter le risque cardiovasculaire.

Question 21

Quelle est la répartition des lipides recommandée par l’ANSES ?

Answer 21

AG indispensables :

• Acide linoléique : 5 % de l’AET.
• Acide α -linolénique : 1 % de l’AET. À noter que les oméga 3 sont hypotriglycéridémiants.
• DHA : 250 mg.

AG non indispensables :

• EPA : 250 mg (EPA+DHA = 500 à 750 mg)
• AGS : ≤ 12 % de l’AET dont ≤ 8 % de l’AET en acides laurique, myristique, palmitique.
• Acide oléique : ≤ 20 % de l’AET.

Question 22

Pour une bonne répartition des AG quels aliments faudra t-il privilégier ?

Answer 22

• de poissons gras tels que le saumon, les sardines, le thon, etc. avec une fréquence de consommation d’une fois par semaine (+ un poisson maigre une fois par semaine) ;
• d’huiles riches en AGMI telle que l’huile d’olive ;
• d’huiles riches en AGPI et en particulier en oméga 3 comme l’huile de colza, noix.

Question 23

Comment détermine t-on l’apport en glucide ? Quelles qualité de glucides privilégiera t-on ?

Answer 23

• si l’apport glucidique et énergétique ne sont pas repérés comme excessif, les glucides tant en quantité qu’en qualité ne seront pas modifiés
• s’il est mis en avant un apport glucidique total excessif, il sera nécessaire de revenir à l’intervalle de référence de l’adulte bien portant : 40 à 55 % de l’AET en veillant à la qualité

– des glucides complexes : favoriser les glucides à IG bas, éviter les glucides complexes vecteurs de glucides/lipides (frites, pommes de terre rôties, viennoiseries et gâteaux etc.) ;
– des glucides simples hors lactose et galactose < 100 g, voire moins, selon la prescription médicale. Il est nécessaire de bien les répartir pour limiter les pics d’hyperglycémie.

Question 24

Que faudra t-il limiter en cas d’apport glucidique excessif simple ?

Answer 24

• revenir dans un premier temps à maximum 100 g/jour en veillant :
• au saccharose (glucose + fructose) ajouté,
• aux quantités de fruits consommées (glucides des fruits : saccharose, fructose, glucose en proportions variables selon les fruits notamment concernant les BRSA).
• aux sirops d’érable, d’agave… riches en fructose.
• si la triglycéridémie ne revient pas à la normale, descendre en dessous de ces 100 g en maintenant au moins 300 g de fruits par jour pour aider à la couverture des besoins en fibres, minéraux et vitamines.

Question 25

Que faudra t-il recommander concernant la consommation d’alcool ?

Answer 25

Lorsque la consommation d’alcool est excessive, elle sera diminuée (pour arriver au moins aux recommandations actuelles ) et si possible supprimée.

La suppression totale et définitive n’est pas impérative comme dans le cadre des pathologies du foie et du pancréas.

Elle sera discutée avec le patient pour tendre vers cet objectif.

Le patient pourra être informé des consultations d’addictologie existantes dans son secteur.

Remarque : Si vous devez traiter ce sujet à l’examen, vous envisagerez la suppression totale de l’alcool comme objectif.

Question 26

Que faudra t-il recommander concernant la consommation de fibres ?

Answer 26

L’apport en fibres devra être au minimum de 30 g, dont la moitié sous forme soluble afin de participer à la diminution de la triglycéridémie.

La définition des FAV et de leur intérêt dans le cadre des pathologies cardiovasculaire est à maîtriser.

Elles permettront de diminuer l’index glycémique.

Question 27

Que faudra t-il recommander concernant la consommation de minéraux et vitamines ?

Answer 27

Les apports seront comparables aux AS et RNP des personnes bien portantes.

De ce fait, je vous laisse vous référer à votre cours de nutrition.

Il faudra veiller plus particulièrement à la couverture des vitamines anti-oxydantes (A, C, E) pour la prévention de la formation de la plaque d’athérome.

Les apports en sodium seront normalisés.

Question 28

Que doit on prendre en compte lors du calcul de la ration ?

Answer 28

La ration sera calculée selon le type d’hypertriglycéridémie, de la prescription médicale et des habitudes du patient.

Le choix des aliments sera à adapter aux habitudes alimentaires du patient afin qu’il puisse les modifier durablement tout en se faisant plaisir en mangeant.

Question 29

Quels peuvent être les différents diagnostiques diététiques rencontrés dans le cadre d’une hypercholestérolémie ?

Answer 29

• apports énergétiques excessifs,
• apport oral excessif,
• apport oral inadapté,
• apport excessif en lipides,
• apport excessif en certains types de lipides (AGS, cholestérol).

Étiologie : « en lien avec »
Les éléments repérés dans le recueil de données (erreurs alimentaires, besoins, rythme de vie, environnement…)
Signes : « comme en témoigne »

La cholestérolémie totale à …g/L et/ou HDL-c à …. g/l et/ou LDL-c à ….gL

Question 30

Quels peuvent être les objectifs diététiques proposés dans le cadre d’une hypercholestérolémie ?

Answer 30

Seront définis avec le patient suivant les problèmes repérés dans le diagnostic diététique mais sera présent : améliorer la triglycéridémie, le HDL-c et/ou le LDL-c.
Pourra être présent :

• favoriser une perte de poids,
• limiter les risques vasculaires,
• éduquer le patient.

Max 2

Question 31

Quelles peuvent être les préconisations de soins diététiques proposés dans le cadre d’une hypercholestérolémie ?

Answer 31

Seront indiquées les pistes de changement pour atteindre le ou les objectifs.
Exemples :

• diminuer l’apport lipidique,
• améliorer la qualité des apports lipidiques,
• diminuer l’apport énergétique.

Question 32

Quels sont les apports en énergies recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 32

Il dépendra du diagnostic diététique :

• si l’apport énergétique n’est pas repéré comme excessif, il restera normal (calculé à partir du MB et du NAP). il n’y aura pas de recherche de perte de poids.
• si l’apport énergétique est excessif, le patient présente souvent une surcharge pondérale (surpoids ou obésité). Il sera nécessaire de revenir à un apport adapté.

Question 33

Quels sont les apports en protéines recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 33

L’apport en protéines respectera les IR (10 à 20 % de l’AET) afin de maintenir la masse maigre surtout s’il y a une perte de poids attendue mais sans excès pour ne pas solliciter les reins.

Les apports qualitatifs (Di-sco, VB, CUD, PA/PV) sont à satisfaire.

Les produits laitiers et les VPO sont sources de protéines mais peuvent être sources de lipides cachés. Il faut veiller à un apport suffisant en protéines de bonne qualité malgré ce contrôle de la quantité et qualité des lipides.

Question 34

Quels sont les apports en lipides recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 34

L’apport en lipides se situera dans l’IR de 35 à 40 % de l’AET.

Cela représente généralement une diminution de la quantité de lipides par rapport aux apports spontanés (soit parce que l’apport énergétique était excessif, soit les apports en lipides étaient trop importants).

Il est indispensable de commencer cette modification des habitudes alimentaires avant de modifier la qualité des lipides.

Il est important ensuite de respecter la répartition des lipides.

Question 35

Quelles est la répartition en AG recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 35

AG indispensables :

• Acide linoléique : 5 % de l’AET. Participent à la diminution du cholestérol total et du LDL-c
• Acide a-linolénique : 1 % de l’AET.
• DHA : 250 - 500 mg
  À noter que les oméga 3 sont hypotriglycéridémiants et diminuent l’agrégation plaquettaire.

AG non indispensables :

• EPA : 25 – 500 mg (EPA + DHA = 500 mg et jusqu’à 750 mg pour les patients ayant les plus hauts risques cardiovasculaires).
• AGS : ≤ 12 % de l’AET dont ≤ 8 % de l’AET en acides laurique, myristique, palmitique. Favorisent l’augmentation du cholestérol total et du LDL-c
• Acide oléique : ≤ 20 % de l’AET. : participent à l’augmentation du HDL-c, à la diminution du LDL-C.

Question 36

En regard des recommandations en AG quels sont les aliments à privilégier ?

Answer 36

Il sera important de privilégier la consommation :

• de poissons gras tels que le saumon, les sardines, le thon, etc. avec une fréquence de consommation d’une fois par semaine (+ un poisson maigre une fois par semaine),
• d’huiles riches en AGMI telle que l’huile d’olive,
• d’huiles riches en APGI et en particulier en oméga 3 comme l’huile de colza, noix, soja.

Hypercholestérolémie :

La consommation d’abats et d’œufs (ainsi que les produits contenant des œufs) pourra être à limiter.

Pour les matières grasses d’origine animale, source de cholestérol, les quantités auront été adaptées pour respecter la répartition en AG.

Question 37

Que faudra il contrôler dans un premier temps chez les patients souffrant d’hypercholestérolémie ? Quels aliment devront être limiter ?

Answer 37

Dans un dernier temps, il faut contrôler les apports en cholestérol alimentaire : 300 mg/jour.

Question 38

Quels sont les apports en glucides recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 38

Les glucides arriveront en complément de la répartition.

Le pourcentages de glucides recommandé sera conservé : 40 à 55 % de l’AET en veillant à la qualité :

• des glucides complexes,
• des glucides simples hors lactose et galactose < 100 g

Question 39

Quels sont les apports en fibres recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 39

L’apport en fibres devra être au minimum de 30 g, dont la moitié sous forme soluble, afin de participer à la diminution de la cholestérolémie en limitant l’absorption intestinal du cholestérol.

Question 40

Quels sont les apports en eau totale recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 40

L’apport hydrique sera normal. Il sera calculé comme toujours selon la formule 35 mL/kg de poids/jour. La moitié des apports hydriques se réalise par les aliments, l’autre moitié par les eaux de boisson (minimum 1,5 L/jour).

Le reste sera couvert par l’eau des aliments et l’eau métabolique. Elle participera à l’élimination des déchets provenant de la perte de poids si celle-ci est recherchée.

Question 41

Quels sont les apports en eau totale recommandés pour un patient souffrant de hypercholestérolémie ?

Answer 41

Les apports seront comparables aux AS et RNP des personnes bien portantes.

Il faudra veiller plus particulièrement à la couverture des vitamines anti-oxydantes (A, C, E) pour la prévention de la formation de la plaque d’athérome.

Les apports en sodium sont à normaliser.

Question 42

Que devra t-on prendre en compte lors du calcule de la ration ?

Answer 42

La ration sera calculée à partir des bases définies plus haut, de la prescription médicale et des habitudes du patient.

Il sera nécessaire de calculer la répartition des AG : AGMI, AGPI et AGS ainsi que le cholestérol.

Le choix des aliments sera à adapter aux habitudes alimentaires du patient afin qu’il puisse les modifier durablement tout en se faisant plaisir en mangeant.

Question 43

Quels peuvent être les diagnostiques diététiques rencontrés chez un patient souffrant d’hypercholestérolémie et une triglycéridémie ?

Answer 43

La démarche de soins diététique va associer celle concernant l’hypercholestérolémie et celle concernant l’hypertriglycéridémie.

Après le recueil de données, le diagnostic diététique permettra de poser :

• le ou les problèmes : apport énergétique excessif, apport déséquilibré, apport excessif en glucides et en lipides…
• les causes sur lesquelles il sera possible de travailler avec le patient,
• le bilan biologique qui sera à améliorer.

Question 44

Comment sera justifier l’alimentation thérapeutique chez un patient souffrant d’hypercholestérolémie et une triglycéridémie ?

Answer 44

Les bases de l’alimentation thérapeutique se justifieront pour :

• l’énergie : selon la présence ou non d’un surpoids et d’une obésité,
• les lipides : celles de l’hypercholestérolémie,
• les glucides : celles de l’hypertriglycéridémie.

Pour les autres paramètres, celles des deux prises en charge précédentes.

Question 45

Quel devrait être le suivi accordé aux patients souffrant de dyslipidémie ?

Answer 45

Un bilan biologique sera effectué 3 à 6 mois après la mise en place des mesures hygiéno-diététiques.

Un nouveau recueil de données sera effectué afin d’évaluer les évolutions des habitudes alimentaires, les difficultés rencontrées par le patient dans la mise en place des objectifs fixés.

Selon l’amélioration ou non du bilan biologique et du suivi de l’alimentation thérapeutique, le médecin pourra décider de la mise en place d’un traitement médicamenteux ou de la modification de celui-ci si le patient avait déjà des médicaments.

Question 46

Quels sont les rôles des différents AG à préciser dans la justification ?

Answer 46

AGS : augmentent le cholestérol total et LDL-C et TG.

AGMI : diminue cholestérol total et TG.

AGPI :
ω-3 : hypotriglycéridémiant et hypo cholestérolémiant.
ω-6 : hypocholestérolémiant

La répartition lipidique suit les recommandations ANSES 2011 afin de prévenir le risque cardiovasculaire chez la patiente.