M2S1.1 Surpoids et obésité Flashcards
• Savoir prendre en charge un patient en surcharge pondérale
Pourquoi l’obésité est il un problème de santé publique ? De quels facteurs relève cette pathologie ?
L’obésité est la plus fréquente des maladies de la nutrition.
Sa prévalence augmente régulièrement et rapidement partout dans le monde.
Cette maladie relève de l’association de nombreux déterminants :
- comportementaux,
- psychologiques,
- sociaux,
- et de facteurs de prédisposition biologiques : (génétiques ; acquises en période périnatale)
Sur cet aspect, je vous invite à consulter le site Santé Publique France sur les « 1 000 premiers jours ». Les déterminants acquis sont aussi ceux issus de l’épigénétique.
Comment l’OMS définit le surpoids et de l’obésité ?
« une accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé » (OMS).
Quelle classification de l’obésité est proposée par l’OMS ?
Valeurs de référence (IMC 18,5 à 24,9)
Surpoids (IMC 25 à 29,9)
Obésité de type I “modéré” (IMC 30 à 34,9)
Obésité de type II “sévère” (IMC 35 à 39,9)
Obésité de type III “morbide” (> 40)
Quels sont les deux types topographiques d’obésité ?
Avec la mesure du tour de taille, nous distinguons :
- l’obésité androïde : responsable de complications métaboliques (diabète, dyslipidémies, hyperuricémie, complications cardiovasculaires, complications respiratoires). Le tissu adipeux est situé sur la partie supérieure du corps (tronculaire) ;
- l’obésité gynoïde : responsable de complications essentiellement ostéo‑articulaires. Le tissu adipeux se situe sur la partie basse du corps (cuisses, fesses).
Pourquoi est il important de caractériser l’obésité ?
Ainsi il n’existe pas « une » obésité mais « des » obésités.
Les morphotypes ainsi que l’IMC sont des éléments qui permettent de caractériser précisément les troubles.
Notons que ces morphotypes sont fonction de la répartition des adipocytes au niveau physiologique (tissus sous-cutanés, localisation abdominale ou dépôts ectopiques responsables notamment de l’insulinorésistance).
Ce sont ces conséquences de l’obésité qui doivent être dépistées et qui orienteront le parcours de soin du patient ainsi que les objectifs thérapeutiques à atteindre.
Comment doivent se faire les actions à entreprendre vis à vis de l’obésité ? Comment sont organisés les différents niveau de prise en charge ?
Elles se doivent d’être coordonnées par la prescription médicale et harmonisées par les recommandations de la Haute autorité de santé et de la Fédération française de nutrition (que vous retrouverez sur votre plateforme dans les ressources complémentaires).
— Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours (septembre 2011).
— Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveau.
- Partie I : prise en charge médicale (juin 2022).
- Partie II : pré et post-chirurgie bariatrique (février 2024).
Dans quelles études retrouve t-on les donnés épidémiologiques de l’obésité?
- les études Obépi qui existent depuis la fin des années 1990 et sont reconduites tous les 3 ans afin d’établir la prévalence du surpoids et de l’obésité en France. Ces études furent initiées par les laboratoires Roche et le sont désormais par la Ligue contre l’obésité.
Conduites par un comité scientifique indépendant, elles sont réalisées en collaboration avec l’Inserm, le milieu hospitalier (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, CHU de Montpellier) et des instituts de sondage (Kantar Health, Odoxa). - les études ESTEBAN. Réalisées à l’initiative de Santé Publique France, ces études permettent de mesurer l’exposition à des substance de l’environnement, à connaître les habitudes alimentaires et de pratiques physiques, d’estimer l’importance de certaines pathologie chroniques dans la population française. Elle est répétée tous les 7 ans.
Quelle est la prévalence de l’obésité selon l’inserm 2023 ?
- la prévalence de l’excès pondéral des + de 18 ans est de 47,3 % en France.
Cela représente 30,3 % de Français en situation de surpoids et 17 % en situation d’obésité ;
- la prévalence du surpoids est stable à 30 % depuis la première étude Obépi en 1997 ;
- la prévalence de l’obésité est en augmentation constante depuis la première étude.
Elle était de 8,5 % en 1997, de 15 % en 2012 et de 17 % en 2020 ;
Quelle tranche d’âge est la plus touchée par l’obésité ? Qu’en est il des 18-24 ans ?
- les populations davantage touchées par le surpoids et l’obésité sont les plus de 65 ans (57,3 %)
- L’obésité ne touche que 23 % des 18-24 ans mais c’est dans cette tranche d’âge que l’augmentation est la plus rapide. La prévalence a été multipliée par 4 depuis 1997 chez les 18-24 ans et par 3 chez les 25-34 ans
Quel sexe est d’avantage touché par le surpoids ? par l’obésité ?
le surpoids touche davantage les hommes (37 % des hommes sont en surpoids contre 24 % des femmes).
Cela s’inverse dans la situation d’obésité qui touche 17,5 % de femmes contre 16,7 % des hommes ;
Quelle classe socio professionnelle est la plus touchée par l’obésité ?
Le surpoids et l’obésité sont plus présents dans les catégories socio-professionnelles défavorisées.
La prévalence de l’excès de poids est de 51 % chez les ouvriers alors qu’elle n’est que de 35 % chez les cadres.
La prévalence de l’obésité est de 18 % chez les ouvriers et les employés, elle est de 10 % chez les cadres ;
Quelles régions en France sont les plus touchées par l’obésité ?
Des disparités régionales existent : la prévalence de l’obésité est la plus forte en région Hauts de France (22 %) et en région Grand-Est (20 %).
On note une prévalence en baisse selon un gradient Nord-Sud. La région la moins touchée par l’obésité est l’Ile-de-France avec seulement 14 % des habitants concernées par cette pathologie
En Guadeloupe et en Martinique, l’obésité touche respectivement 23 % et 28 % des adultes contre 17 % en métropole
Comment évolue la prévalence en fonction de l’âge ?
- chez les adultes, 54 % des hommes et 44 % des femmes sont en excès pondéral (surpoids ou obésité). La prévalence de l’obésité est de 17 % de la population française adulte ;
- l’excès pondéral chez les enfants de 6 à 17 ans est de 17 % dont 4 % d’obèses (chiffre stable depuis 2006) ;
Quels enfants sont les plus à risque d’être en excès pondéral ?
La prévalence de l’excès pondéral est plus importante chez les enfants dont les personnes de référence au sein du foyer sont les moins diplômées ;
Ainsi, dès l’âge de six ans, les enfants d’ouvriers sont 4 fois plus touchés par l’obésité que les enfants de cadres (16 % sont en surcharge pondérale et 6 % sont obèses contre respectivement 7 % et 1 % chez les enfants de cadres)
Comment à évoluer la minceur chez les 11-14 ans ?
La prévalence de la minceur a augmenté de 50 % entre 2006 et 2015, notamment chez les adolescentes de 11-14 ans
Quelles inégalités ont été observés par le ministère de la santé et de la solidarité en 2014 ?
- la persistance d’inégalités sociales fortes :
- la part plus élevée en Outremer que dans l’Hexagone de la population obèse et souffrant de pathologies associées.
- le risque d’obésité des personnes avec une déficience intellectuelle est supérieur à celui de la population générale.
Quelle est la prévalence de l’obésité chez les personnes avec une déficience intellectuelle ?
La prévalence est doublée (environ 30 % de la population enfants avec une déficience intellectuelle) et les chiffres sont encore plus hauts lorsqu’il existe des signes du spectre autistique (50 % de la population).
L’obésité représente un double handicap pour ces personnes déjà fragilisées et peut être un facteur d’exclusion. Les déterminants sont multiples avec une forte intrication entre eux et l’environnement.
Quels repères donne la DRESS concernant le type et le nombre de chirurgies bariatriques ?
- Le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique est passé de 2 800 en 1997 à 59 300 en 2016. 80 % des patients sont des femmes, 75 % ont entre 25 et 54 ans.
- En 2016, les anneaux gastriques représentaient 4 % des interventions (conte 54 % en 2006) et les sleeve gastrectomies représentaient 59 % des actes.
Quels sont les facteurs de risques l’obésité de identifiés par la HAS ?
- apports énergétiques excessifs (alimentation trop riche, trop dense en calories, grande taille des portions) ;
- sédentarité ;
- arrêt ou réduction de l’activité physique et/ou sportive ;
- arrêt du tabac non accompagné de mesures adaptées ;
- consommation d’alcool ;
- antécédents d’obésité dans l’enfance ;
- grossesse ;
- ménopause ;
- facteurs professionnels (stress, travail posté, horaires décalés) ;
- diminution du temps de sommeil.
Quels sont les facteurs de risques aggravant de l’obésité ?
- traumatismes psychiques,
- douleurs chroniques (ex : fibromyalgie),
- prise de médicaments obésogènes (neuroleptiques etc.),
- l’obésité de l’enfant/ adolescent qui persiste à l’âge adulte,
- les échecs de prise en charge ;
Quels sont les facteurs menant à une prise en charge de 2e et 3e recours en centres adaptés ?
Le rapport de 2024 précise des facteurs de risque aggravants menant vers des besoins de prise en charge de 2e et de 3e recours en centre de soins adaptés :
- facteurs aggravant l’obésité :
- troubles du comportement alimentaire (impulsivité alimentaire, compulsions alimentaires, hyperphagie boulimique) ;
- troubles anxio-dépressifs et périodes de vulnérabilité psychologique ou sociale ;
- obésités secondaires liés à une dérégulation hormonale (hypercorticisme, acromégalie), une tumeur cérébrale ou une pathologie génétique (trouble neuro-développemental, obésité hypothalamique etc.).
Quels sont les 3 phases de la PEC de l’obésité ?
L’obésité doit être considérée comme une maladie chronique et évolutive aboutissant à une pathologie d’organe.
Maladie chronique et évolutive, car l’obésité évolue en plusieurs stades correspondant à des mécanismes physiopathologiques différents (Basdevant, 2018).
L’obésité évolue en 3 phases :
- phase dynamique ascendante de prise de poids correspondant à un bilan énergétique positif (le patient consomme plus d’énergie qu’il n’en dépense) ;
- phase statique au cours de laquelle le poids se stabilise spontanément ou non, le bilan d’énergie est équilibré. L’amaigrissement correspond à une 3e phase ;
- phase descendante, rarement spontanée, au cours de laquelle le bilan d’énergie est négatif. La perte de poids s’enclenche.
Que se passe t-il au niveau des adipocytes lors de la prise de poids ?
Il faut savoir que lors d’une prise de poids, les adipocytes se remplissent de lipides (tryglycérides).
Dès saturation de tous les adipocytes, il y a formation de nouveaux adipocytes.
Lors de la perte de poids, les adipocytes se vident de leurs réserves.
Malheureusement, après amaigrissement, les nouveaux adipocytes formés ne disparaîtront pas, et par conséquent le risque de regrossir sera majoré par rapport à une personne n’ayant jamais été en surpoids.
Quelles sont les conséquences des “régimes pour maigrir” et des fluctuations de poids ?
« faire un régime pour maigrir » est devenu une habitude pour les habitants des pays industrialisés.
Les résultats sont généralement plus ou moins satisfaisants et très souvent transitoires.
On observe ainsi, au fil des années, des oscillations de poids d’amplitudes et de fréquences variables.
Cependant, il est important de souligner que des études épidémiologiques et expérimentales ont fourni des résultats intéressants sur les conséquences de ces fluctuations pondérales.
Elles auraient un rôle dans la genèse de certains troubles du comportement alimentaire et auraient des effets métaboliques favorisant la « résistance à l’amaigrissement »
(source « étude de Framingham » et « Western Electric Study »).
Quelles sont les principales conséquences de l’obésité ?
Nous retrouvons tout d’abord des complications métaboliques : diabète de type 2, dyslipidémie ou hyperuricémie.
Il faudra prendre en compte bien entendu la présence d’athérosclérose, d’angor et antécédents cardiovasculaires.
Nous retrouvons également des complications mécaniques (arthrose), des complications respiratoires (dyspnée, apnée du sommeil…).
Les complications de l’obésité sont aussi sociales et sociétales.
En effet, la stigmatisation dont les personnes en situation d’excès pondéral souffrent, pourra être recherchée lors des bilans diététiques afin de comprendre le retentissement de la pathologie sur le quotidien du patient.
Sur quels principes est fondée la PEC de l’obésité ?
Un patient en excès de poids doit faire l’objet d’une prise en charge selon une gradation spécifique d’après les recommandations HAS 2024.
La prise en charge de l’obésité est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du patient.
Qu’est ce que l’éducation thérapeutique ?
Selon l’OMS, « l’éducation thérapeutique vise à aider le patient à acquérir ou à maintenir les connaissances et compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique. Elle vise également à l’accompagner dans la mise en place des changements ».
Il s’agit d’un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient.
Cette prise en charge doit être pluridisciplinaire et le résultat d’un véritable travail d’équipe.
Qu’est ce que la prise en charge de premier recours / niveau ?
Cette prise en charge nécessite une éducation diététique, des conseils d’activité physique, une approche psychologique et un suivi médical.
Le médecin généraliste peut l’assurer dans bon nombre de cas mais il peut faire appel à d’autres professionnels en accord avec le patient tout en continuant à le suivre :
- diététicien(ne),
- psychologue,
- professionnels en activités physiques adaptées (HAS 2011).
Objectif : « Établir avec le patient des objectifs de réduction pondérale réalistes (avec en moyenne une perte de poids de 1 à 2 kg/mois), en définissant des moyens adaptés dans le cadre d’un contrat thérapeutique. ».
En quoi consiste la PEC de niveau 2 et 3 ? Quel est l’objectif ?
Cette démarche repose sur des structures de soins (hôpitaux, SSR spécialisés au niveau 2 ; Centres spécialisés de l’obésité ou CHU au niveau 3) coordonnées entre elles et avec celles des autres niveaux.
Objectif : “ améliorer la santé du patient et être en mesure de lui permettre de revenir à un niveau de prise en charge inférieur. En cas d’échec de la prise en charge médicale bien conduite au bout de 6-12 mois, le patient doit être adressé vers le niveau supérieur de prise en charge jusqu’au niveau 3. “
Quelle est la définition d’échec de la prise en charge de l’obésité selon l’HAS ? Que peut on ajouter à cette définition ?
En l’absence de définition consensuelle de l’échec, la HAS propose de retenir la définition quantitative de l’échec suivante :
“perte à un an de moins de 5 % de poids ou absence de son maintien”.
On peut y ajouter les éléments suivants :
- poursuite de la prise de poids,
- incapacité à modifier durablement ses comportements,
- absence de maintien du poids perdu ou aggravation des complications associées à l’obésité.
Comment la PEC de l’obésité s’organise dans le temps ?
En pratique courante, la prise en charge d’un patient obèse est particulièrement difficile et demande du temps.
Il conviendra d’effectuer plusieurs consultations espacées d’une durée variable selon les personnes.
Quel est l’objectif global de la PEC ?
L’objectif de la prise en charge doit être réaliste et global, envisager l’évolution à long terme et être adapté aux possibilités réelles du patient et non à ses souhaits.
Aussi souhaitable qu’elle soit, la perte de poids n’est pas l’unique objectif du traitement, ni même un objectif prioritaire et la HAS donne les objectifs à atteindre dans les recommandations de bonnes pratiques sur le surpoids et l’obésité (2011).
Quelle est la posture a tenir sur la perte de poids chez les personnes de poids normale et en surpoids sans comorbidités ?
Vous serez amené au cours de votre vie professionnelle à rencontrer et discuter avec des patients de poids normal ou en surpoids sans comorbidités mais mécontents de leurs formes, et qui souhaitent à tout prix perdre du poids.
Il faut alerter ces patients sur les risques des régimes trop restrictifs et déséquilibrés.
Induire une perte de poids dans ces conditions peut conduire à des adaptations métaboliques (diminution du métabolisme de base) et à des troubles du comportement alimentaire et à une prise de poids à long terme.
En effet, en tant que professionnel de santé, vous devez connaitre et appliquer les recommandations de l’HAS, ne pas réaliser de prises en charge sans prescription médicale.
Sans aller dans le sens des patients en demande de perte de poids non justifiée, vous pouvez leur proposer de faire un bilan alimentaire, de les aider à appliquer les recommandations Manger-Bouger/PNNS et d’envoyer un bilan nutritionnel à leur médecin traitant pour avis médical.
Pourquoi le premier entretien avec un patient en surcharge pondérale est d’une importance capitale ?
Il fournit la base d’une relation thérapeute‑malade appelée à s’inscrire dans la durée.
Il permet d’apporter plusieurs informations essentielles à une prise en charge d’un patient.
Que doit on inscrire dans les donnés générales du patients ?
Nom, âge, profession
Que doit on inscrire dans le motif de PEC du recueil de données du patients ?
Prescription médicale ou à la demande directe du patient
Que doit on inscrire dans l’histoire de la prise de poids ?
L’histoire de l’obésité sera reconstituée avec précision à l’aide de repères tels que le carnet de santé, les consultations et/ou traitements motivés par des problèmes pondéraux, le poids lors de certains événements remarquables (mariage, grossesse, sevrage tabagique…).
Tous ces éléments s’inscriront sur une courbe de poids. C’est de cette courbe que ressortiront les notions fondamentales d’âge de début de l’obésité, du caractère statique ou ascendant de la courbe de poids au moment de la consultation, de la fréquence et l’importance des fluctuations pondérales, de l’impact et de l’efficacité ou du caractère aggravant des précédentes tentatives d’amaigrissement.
Quand doit on s’interroger sur des circonstances déclenchantes ?
Une circonstance déclenchante est fréquemment retrouvée, notamment lorsque la prise de poids est rapide.
Que doit on inscrire dans les antécédents familiaux ? Pourquoi est il intéressant de questionner le patient à ce sujet ?
On retrouve des antécédents familiaux affectant un parent ou grand-parent dans 80 % des cas, et les deux parents dans 20 % des cas.
Il sera important également de relever les antécédents familiaux de diabète, de dyslipidémie, d’hypertension artérielle et de maladies cardiovasculaires précoces.
Que notera t-on dans “Données anthropométriques” ?
Poids, taille, IMC
Afin de déterminer le type du surpoids ou de l’obésité.
Ces données serviront de base d’évaluation pour les actions mises en place ( Signes/symptome du diagnostic diététique comme en témoigne l’IMC à…).
Que notera t-on dans “Données cliniques” ?
Douleurs articulaires, apnée du sommeil, maladies cardiovasculaires, HTA…
Elles permettront d’évaluer les complications éventuellement présentes de l’obésité et pourront être incluses dans le diagnostic diététique.
Que notera t-on dans “Données biologiques” ?
Glycémie
Triglycéridémie, LDL-chol, HDL-Chol
Autres paramètres
Elles permettront d’évaluer les complications éventuellement présentes de l’obésité et pourront être incluses dans le diagnostic diététique.
