M1S1 La démarche de soin diététique

Question 1

Définition de la profession de diététicien selon la Loi 2007-127 du code de santé publique :

Answer 1

« Est considérée comme
exerçant la profession de diététicien toute personne qui, habituellement, dispense des conseils
nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l’éducation et à la rééducation nutritionnelle
des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l’alimentation, par l’établissement d’un
bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée.

Les diététiciens contribuent à
la définition, à l’évaluation et au contrôle de la qualité de l’alimentation servie en collectivité, ainsi qu’aux activités de prévention en santé publique relevant du champ de la nutrition. »

Question 2

Qu’implique la définition la Loi 2007-127 du code de santé publique ?

Answer 2

L’éducation, la rééducation, l’établissement de régime d’alimentations thérapeutiques n’est donc possible que sur prescription et non à la demande d’un autre paramédical et encore moins à la
demande du patient.

Question 3

Quelles sont les caractéristiques de la prise en soin diététique selon l’AFDN ? Que comprend elle ?

Answer 3

« La prise en soin diététique s’appuie sur une démarche de soin réalisée à partir d’une prescription
médicale ou à la demande d’un autre professionnel de santé ou de la personne soignée.

Elle comprend:
- un bilan diététique,
- la négociation d’objectifs de soins diététiques,
- la mise en place d’une stratégie et d’un suivi nutritionnel à but thérapeutique et/ou éducatif. »

(Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé, AFDN, mai 2011).

Question 4

Que doit permettre le suivi diététique ? Que cela implique t-il ?

Answer 4

Le suivi diététique doit permettre le maintien ou la récupération d’un état nutritionnel satisfaisant.

C’est pourquoi il sera personnalisé et adapté selon l’état du patient.

Question 5

Qu’est ce que la démarche de soin diététique ?

Answer 5

La démarche de soin diététique
s’inscrit dans le soin nutritionnel.

Elle garantit des apports nutritionnels quantitativement et qualitativement conformes à l’état physiologique des personnes, tout en tenant compte de leurs goûts et de leurs habitudes culturelles et religieuses.

Elle apporte un cadre à la consultation diététique, et comporte des spécificités en termes d’outils, de stratégie, et d’évaluation suivant les orientations de la consultation.

C’est un protocole utilisé aussi bien en milieu hospitalier qu’en exercice libéral, et qui permet d’établir
des objectifs diététiques utiles et sécurisants pour le patient.

Question 6

En quelles étapes se décline la démarche de soin diététique ?

Answer 6

1) Réalisation d’un bilan

2) Mise en place d’un plan de soin

3) Evaluation des intervention

4) Synthèse de la démarche de soin diététique

Question 7

Sous quel forme peut se présenter le plan de soin ?

Answer 7

Il est prescriptif et/ou éducatif et/ou informatif et s’appuie sur la connaissance de la personne soignée.

La stratégie diététique induit la formalisation d’objectifs de soin diététique, et cible des résultats à court, moyen et long terme pour atteindre une amélioration de la santé de la personne soignée.

Question 8

Que permet l’évaluation des interventions ?

Answer 8

Elle permet de mesurer l’adéquation entre les objectifs de prise en soin diététique prévus et les résultats
obtenus.

Elle permet de poser de nouveaux objectifs pour prolonger la démarche ou, le cas échéant, de revoir les objectifs initiaux non-atteints et de les moduler pour permettre une amélioration de l’état nutritionnel.

Question 9

Que fait le diététicien en fin de prise en charge ?

Answer 9

• remet des conseils écrits personnalisés et utiles à la personne soignée ;
• établit une synthèse écrite du soin diététique et des résultats obtenus dans le dossier du patient ;
• réalise éventuellement une fiche de suivi ou de liaison si le patient est admis dans une structure
  d’accueil.
• Écrit des courriers aux médecins référents du patient.

Question 10

Que fait le diététicien tout au long de la prise en charge ?

Answer 10

• utilise différentes techniques de communication (écoute active, reformulation, aptitude à faire face aux émotions, etc.) dans la conduite de l’entretien ;
• note les actes réalisés dans un langage clair et professionnel dans le dossier du patient et autres
  documents de transmissions.

Question 11

Que permet l’analyse du recueil des données ? D’où proviennent les données ?

Answer 11

C’est une analyse des données qui permet de cibler les éléments « clés » pour formuler un diagnostic
diététique.

Ces données peuvent provenir de différentes sources :

• informations contenues dans le dossier du patient ;
• entretien avec le patient et/ou son entourage ;
• entretien avec le personnel soignant (professionnels de santé).

Question 12

Quels sont les deux types de données ?

Answer 12

On classe généralement ces données en deux groupes :

• les données générales qui contiennent les données administratives, socioprofessionnelles, cliniques,
  les activités de la vie quotidienne et la qualité de vie du patient ;
• les données spécifiques qui sont essentielles pour l’élaboration d’un « plan » diététique. Ces données
  seront fonction de la pathologie, des habitudes de vie du patient (ingesta spontanés) et des objectifs
  de la consultation.

Par exemple, vous retrouverez parmi ces données les différents résultats d’examens prescrits par le médecin (échographie, bilan biologique…), puis le résultat du bilan alimentaire
(ingesta spontanés comparés aux besoins du patient).

Question 13

Comment l’AFDN définit le diagnostic diététique ? Avec quoi ne doit il pas être confondu ?

Answer 13

Une analyse fine des données rassemblées dans le cadre d’une démarche de soin diététique.

Ce diagnostic est indispensable pour fixer les objectifs de soin nutritionnel et diététique. Il tient compte des composantes médicales, psychoaffectives, sociales et personnelles, de l’évaluation
des motivations et des attentes, des habitudes de vie, en particulier l’activité physique, et des
consommations alimentaires du patient.

Ce n’est pas un diagnostic médical, ni un résumé d’informations. Il tient compte des objectifs médicaux et du
recueil de données et fait appel à la méthode PES (Problème, Étiologie, Signes/Symptômes).

Question 14

Qu’est ce que la méthode PES ?

Answer 14

La méthode PES a été proposée par les professionnels de l’ADA (American Dietetic Association).

Elle définit les problèmes nutritionnels (P), identifie leurs causes (ou étiologie) (E) et énumère les données associées (signes et symptômes) (S) qui justifient le problème.

Question 15

Comment est qualifié le “problème” de la méthode PES?

Answer 15

La déclaration du diagnostic diététique décrit les changements du statut nutritionnel du patient.

Le problème est qualifié par un adjectif qui décrit ou qualifie la situation, tel que : changé, détérioré,
inefficace, augmenté/diminué, à risque de, aigu ou chronique.

Question 16

A quoi fait référence l’étiologie de la méthode PES ? A quel mot peut il être rattaché ?

Answer 16

Ce sont des facteurs qui contribuent à l’existence, ou au maintien du problème.

Ils sont d’ordre physiopathologique, psychosocial, culturel ou environnemental.

L’étiologie est rattachée à l’étiquette du diagnostic par le mot « en lien avec » (ELA).

Question 17

A quoi fait référence les “signes et symptomes” de la méthode PES ? Que permettent ils ? A quel mot peut il être rattaché ?

Answer 17

Les caractéristiques déterminantes sont un ensemble de signes subjectifs et objectifs et de symptômes définis pour chaque catégorie de diagnostic diététique.

Ces caractéristiques sont recueillies au cours du bilan diététique, elles fournissent la preuve que le problème de nutrition existe et que le problème identifié appartient à la catégorie du diagnostic sélectionné.

Elles permettent également de quantifier le problème et de décrire sa gravité. Elles sont liées à l’étiologie par les mots « comme en témoigne »
(CET).

Question 18

Quelle est la différence entre signes et symptômes ?

Answer 18

Les symptômes (données subjectives) sont des éléments que le patient ressent et les signes (données
objectives) sont des éléments observables en lien avec l’état de santé du patient, et la prise en soin
diététique.

Question 19

Méthode PES : « M. X. est reçu en consultation ce jour, suite à une prise de poids de 6 kg depuis 18 mois. L’étude de
son carnet alimentaire révèle une consommation importante de charcuterie et de fromage au cours des repas principaux… »

Answer 19

Problème : Apport calorique excessif

Etiologie : « en lien avec » une consommation fréquente de grandes quantités de lipides sous forme d’acides gras saturés au cours du repas (étiologie)

Signes : « comme en témoigne » le gain de poids de 6 kg au cours des 18 derniers mois (les signes).

Question 20

Avec quoi sont en lien les objectifs diététiques ? Comment doivent ils être introduit ?

Answer 20

Les objectifs diététiques sont en lien avec les connaissances et l’apprentissage des règles de
l’alimentation-santé, l’art de vivre, le plaisir de manger.

Ils peuvent être nutritionnels, thérapeutiques
ou éducatifs. Ils sont toujours introduits par un verbe d’action.

Question 21

Comment sont établis les objectifs diététiques ? (exemples)

Answer 21

Ces objectifs doivent être établis avec le médecin, mais aussi négociés et validés par le patient pour être
efficaces.

Voici quelques exemples d’objectif :

• Favoriser la consommation de fruits et de légumes, riches en fibres, pour leur effet sur la satiété et
  leurs rôles hypocholestérolémiant et hypotriglycéridémiant.
• Favoriser la perte de poids, en réduisant les ingesta spontanés de manière progressive.
• Réduire la consommation de boissons alcoolisées favorisant la prise de poids et l’augmentation
  de la triglycéridémie.
• Éduquer le patient à une meilleure alimentation et hygiène de vie sur le long terme.

Question 22

Comment justifie t-on les besoins en énergie ?

Answer 22

Dans la plupart des sujets d’examen, le besoin énergétique vous sera donné (prescription médicale).

Vous n’aurez donc plus qu’à justifier ce besoin énergétique et déterminer le besoin en protéines, lipides,
glucides, fibres, eau totale, vitamines et minéraux.

Généralement, pour une prise en charge de surpoids, seul l’apport énergétique total (AET) sera fixé.

Pour des pathologies plus complexes, vous pourrez avoir
la prescription de l’AET et de certains autres paramètres, tels que l’apport en protéines, lipides ou
sodium par exemple.

Dans la vie professionnelle, tout dépend dans quelle structure vous vous trouvez. Dans certains services,
les diététiciens fixent eux-mêmes le besoin énergétique, alors que dans d’autres, ils appliquent les
prescriptions médicales.

Question 22

Comment justifie t-on les besoins en vitamines et minéraux ?

Answer 22

Il vous faudra justifier au moins deux minéraux et deux vitamines.

En général, il s’agit du calcium, du
fer, de la vitamine D et de la vitamine C pour leur importance, quelle que soit la population (par exemple
le calcium : enfant – croissance, femme ménopausée – prévention de l’ostéoporose, etc.).

Cependant, pour certaines pathologies, il faudra adapter vos justifications selon la physiologie de
l’organe.

Par exemple, lors d’une insuffisance rénale non dialysée, il vous faudra calculer le sodium, le potassium,
le phosphore.

C’est pourquoi il est indispensable de connaître le rôle de tous les minéraux et de toutes les vitamines,
y compris ceux ou celles que l’on juge moins importants (le sélénium, par exemple, sera à justifier pour
toutes les pathologies cardiovasculaires).

Question 23

Que doit respecter le menu ?

Answer 23

Le menu devra respecter:
- la ration,

• être réaliste,
• de saison,
• et respecter les conditions de
  l’alimentation thérapeutique (ex la texture)
• les règles de l’équilibre alimentaire avec présence de crudités aux
  repas (sauf, si l’alimentation thérapeutique ne le permet pas : en cas de diarrhée par exemple).
• Essayez également de respecter au mieux les habitudes du patient.

Question 24

Que permet l’évaluation de la démarche de soin diététique ?

Answer 24

Comme toute démarche, la prise en charge diététique a une origine (la prescription médicale) et
une finalité (maintenir, restaurer un état de santé …).

Tout comme le navigateur vérifie son
« cap », l’évaluation de vos démarches vous permettra de savoir où votre patient, et vous-même,
vous situez dans la démarche initiée.

Question 25

Qu’est il nécessaire de définir pour proposer une démarche évaluable ?

Answer 25

Il vous sera nécessaire d’avoir des objectifs définis issus d’une demande médicale précise.

N’ayez pas d’appréhension à demander des précisions au prescripteur.

Une prescription demandant un « régime hypocalorique » sans autre indication est floue.

Demandez l’objectif à atteindre (en termes d’IMC, de poids, de pourcentage de perte de poids …). Si ces informations sont absentes, vous devez les demander pour compléter la prescription médicale (et faire ainsi
les liens avec les protocoles de service et les recommandations validées).

Ainsi, c’est en étant précis dans votre approche que vous permettrez au patient de cheminer
dans un soin utile et évaluable.

Question 26

Quels sont les points utiles à évaluer pour évaluer la démarche de soin ?

Answer 26

Les points à évaluer sont tous ceux utiles à l’accomplissement de la démarche diététique.

Ils doivent être cohérents avec les objectifs énoncés et devront être représentatifs des actions entreprises par vous ou par l’équipe de soin.

Ils seront aussi issus de l’analyse de la situation du sujet.

Ils peuvent porter sur des données :

• anthropométriques, (poids, tour de taille, rapport taille/hanche…),
• biologiques (glycémie, taux de
  potassium …),
• nutritionnelles (grammage des ingesta, répartition des apports, nombre de repas …),
• voire comportementales (déclencheurs de la sensation de faim …),
• cognitives
  …

Question 27

Quand se tient l’évaluation des objectifs ?

Answer 27

L’évaluation se tiendra à chaque entrevue mais elle peut aussi être réalisée par des relevés réalisés par le patient lui-même.

Il aura alors été formé à cela pour éviter les différents biais possibles.

L’évaluation peut aussi être réalisée
par l’entourage (familial ou soignant ou éducatif) quand la situation le demande.

Question 28

Comment doit être analyser le résultat de l’évaluation ?

Answer 28

L’évaluation, de manière générale, sera toujours obtenue avec une part de subjectivité et d’erreur.

Il convient de toujours analyser le résultat, cela afin d’observer nos erreurs d’évaluation mais aussi d’observer les points mal perçus ou non appliqués par le patient.

En effet, il faudra analyser pourquoi un patient perd 4 kg par mois alors que l’objectif est une perte de 1-2 kg par mois.

Question 29

Quels peuvent être les décisions prises suite à l’évaluation de la démarche ?

Answer 29

• maintenir la démarche
• continuer de développer la démarche
• modifier la démarche
• coordonner les soins du patient

Question 30

Dans quel cas décide t-on de maintenir la démarche de soin diététique ?

Answer 30

Les objectifs sont atteints. Il est intéressant de féliciter le patient et de rechercher un maintien des valeurs atteintes.

La démarche sera à maintenir aussi longtemps que la prescription médicale le demande.

En cas d’atteinte chronique, la démarche perdurera sur le long
cours.

Dans ce dernier cas, c’est la solidité de la démarche et la motivation qui en découlent qui permettront d’aider le patient à l’application pérenne des conseils donnés.

Question 31

Dans quel cas décide t-on de continuer de développer la démarche de soin diététique ?

Answer 31

les objectifs définis étaient une étape (exemple : structurer des repas) de la démarche.

Une fois atteints, de nouveaux objectifs devront être fixés (ex : les repas sont maintenant structurés en qualité, on peut alors définir un objectif de quantité/grammage).

Question 32

Dans quel cas décide t-on de modifier la démarche de soin diététique ?

Answer 32

Les objectifs n’ont pas été atteints de manière satisfaisante.

Il faut rassurer le patient et, sur la base de vos indicateurs et outils (pesée, enquête alimentaire, comportement …), en rechercher la cause.

Vous saurez ainsi si vous devez moduler des objectifs thérapeutiques (en lien avec le prescripteur, voire l’équipe de soin) et/ou si des incompréhensions/ refus/ difficultés sont à lever
pour permettre la démarche de soin.

Question 33

Dans quel cas décide t-on de coordonner les soins du patient ?

Answer 33

Transmettre ces informations à l’équipe pluridisciplinaire et les
reporter dans le dossier de soin va permettre un suivi longitudinal.

Les résultats permettent de revoir
la démarche et l’arsenal thérapeutique utilisé.

Un patient pourra être orienté vers d’autres soins en fonction de sa situation voire orienté vers un autre professionnel de santé.

La coordination est une démarche dynamique d’information et de réévaluation.

Question 34

Statistique sur l’observance thérapeutique :

Answer 34

L’observance thérapeutique est surestimée par les soignants.

Globalement, 1 patient sur 2 suit son
traitement de façon satisfaisante et seulement 1 sur 6 respecte totalement le traitement (Scheen et Giet, revue médicale de Liège 2010). Cette observance diminuant quand le soin est complexe, répétitif et avec
des effets indésirables (frustration, échec du traitement) (cf. Odegard Capoccia Daibetes Educ 2007).

Question 35

Qu’est ce que le suivi de la démarche thérapeutique ?

Answer 35

Si la démarche est le « cap », alors le suivi est le « journal de bord » de la trajectoire de soin.

Il se réalise de manière simple mais se doit d’être ordonné et pérenne.

Les informations seront écrites dans
le dossier de soin (page réservée au diététicien ou pages partagées avec les soignants).

Question 36

Création de document de suivi :

Answer 36

Il peut être judicieux de créer ces documents quand ils n’existent pas (création de relevé alimentaire, de feuille de relevé de poids, de fiches de transmission …) et de rendre ces documents et leur analyse accessibles à tous les acteurs utiles à ce soin.

C’est ainsi que nous pourrons contribuer au dossier de soin.

Une remarque afin de vous faire envisager les documents de transmission (et les documents de manière générale) de manière adaptée : Un relevé alimentaire se résume à un tableau. Il peut être simple mais peut aussi intégrer des items en lien avec les difficultés du patient pour enrichir l’analyse future
(sensation de faim, lieu, commentaire du patient …).

Question 37

Qu’est ce qu’un indicateur ?

Answer 37

Ce sont les valeurs que vous suivez lors de la consultation diététique et
qui viendront garantir la solidité de la démarche entreprise.

Ceci est d’autant plus utile lors de prises en charge de patients pluri-pathologiques afin de bien cibler des objectifs précis.

En cas d’auto-relevé, le patient pourra utiliser un document dédié mais pourra aussi réaliser ses relevés sous la forme qui aura été décidée (tableau, photo, mail …).

Question 38

Quelle attitude doit être adopté en cas d’atteinte partielle ou de non atteinte des objectifs définis ?

Answer 38

Il faudra montrer au patient l’intérêt
de ce suivi malgré tout, en restant pédagogue et bienveillant.

Il est question de s’améliorer et non de juger la personne.

La démarche sera positive et cela montre aussi que le patient a tenté d’atteindre ces objectifs.

Cela est déjà acceptable car le patient n’est pas sorti de la démarche.

Ce sera notre rôle de diététicien de pouvoir identifier les freins à l’application, au travers des documents de suivi.

Question 39

Quelle attitude doit être adopté en cas d’atteinte satisfaisante et régulière des objectifs définis ?

Answer 39

Le patient sera félicité et encouragé
à poursuivre pendant toute la durée nécessaire à son traitement.

En cas de pathologie chronique, il
peut être question d’une observance pleine et régulière ou d’une observance en dents de scie.

Ainsi, il faudra montrer l’intérêt d’un suivi judicieux au long cours (il est hors de question de demander de
noter les grammages de tous les ingesta pendant 30 ans … cependant, le suivi au long cours est incontournable).

Question 40

Qu’est il important de définir et garder en tête au sujet des indicateurs ?

Answer 40

Pensez alors à définir cela de façon précise avec le patient (fréquence, ce qui est demandé d’ « auto-relever », modalités pratiques de restitution du
suivi …), à relancer la personne concernée en cas de non-respect du suivi.

Il est question d’obtenir des données utilisables et utiles. Ainsi, il n’existe pas de règle en la matière et la
principale tâche est de conserver le lien qui permet le suivi.

Si ces valeurs ne semblent
pas importantes aux yeux du praticien, le patient les estimera aussi de la sorte, or ces valeurs sont
précieuses.

Question 41

Quel doit être l’objectif principale en terme de coordination des soins ?

Answer 41

Les acteurs de soin se côtoient mais communiquent malheureusement trop peu, les patients peuvent
rencontrer des praticiens différents à chaque consultation, parfois dans des rendez-vous espacés dans
le temps si la pathologie est chronique…

** l’objectif est alors la continuité de la démarche utile pour le patient.**

Une fois la démarche de soin diététique lancée, le suivi du patient sera incontournable compte
tenu des difficultés qu’il rencontrera.

Gardez à l’esprit qu’une pathologie se doit d’être gérée au long cours car le patient devra apprendre à « gérer » des troubles qu’il ne pourra pas faire « disparaître ».

Question 42

Que permet l’information des autres soignants ? Avec qui peut on communiquer ?

Answer 42

Informer les autres soignants de la situation précise et réelle du patient permet de confirmer ou de réajuster ou de compléter une prise en charge globale.

En cas de suivi en pratique libérale, la
coordination se fera avec le prescripteur (médecin traitant ou hospitalier) et tout autre acteur médical ou paramédical acteur de la prise en charge.

Cette prise en charge et les évaluations seront à transmettre
aux structures concernées si le patient ne retourne pas à son domicile.
Prise en charge, démarche et
documents liés seront alors adaptés à une pratique thérapeutique en structure.