M8S5 Nutrition artificielle Flashcards
Savoir adapter l’alimentation en cas de nutrition artificielle et connaître les différents mélanges
Qu’est ce que la nutrition entérale ? Quelles sont les voies possibles ? Quels sont les orifices utilisés ?
La nutrition entérale (NE) est le mode de nutrition qui utilise le tube digestif.
La voie d’administration des nutriments peut être orale ou par sonde d’alimentation gastrique ou intestinale.
La sonde peut être introduite par un orifice naturel (bucco-nasal) ou par un orifice artificiel, chirurgical (gastrostomie, jéjunostomie, etc.).
Quel type de prise en charge nécessite une nutrition entérale ?
La NE nécessite une prise en charge pluridisciplinaire :
Les médecins la prescrivent, les infirmières posent la sonde si elle est nasogastrique, sinon les médecins posent une stomie, et les diététiciens choisissent avec les médecins des poches de NE en fonction des besoins du malade et s’assurent (avec les infirmiers) de la tolérance et de l’efficacité du traitement.
Il est donc important en tant que futur diététicien travaillant dans le secteur hospitalier de bien connaître les différents produits de NE.
Qu’est ce que la nutrition parentérale ?
La nutrition parentérale est la nutrition qui utilise la voie veineuse.
Dans quel cas sont utilisés l’alimentation artificielle ? Quel prise en charge ?
Ce sont en fait deux modalités d’alimentation assistée.
Elles sont utilisées dans des cas où l’alimentation orale (ou per os) n’est pas possible ou n’est pas suffisante.
Ce sont idéalement des mesures ponctuelles, destinées à aider à la guérison du patient et à la reprise d’une alimentation normale.
Ces 2 types d’assistance nutritionnelle peuvent être utilisés associées.
Quelle est la durée maximale d’une alimentation par sonde nasogastrique ? Quelles sont les caractéristiques de la sonde utilisée ? Pourquoi ?
La nutrition entérale nécessite l’utilisation d’une sonde naso-gastrique.
Elle peut être de courte ou de moyenne durée (maximum 4 semaines).
On utilise de préférence des sondes en silicone ou en polyuréthane de petit calibre qui n’entraînent que peu de traumatismes directs sur la muqueuse oesophagienne et évitent le reflux gastro‑oesophagien (RGO).
Quels types de sondes existe t-il pour l’alimentation entérale ?
Les sondes d’AE sont placées via l’orifice nasal puis l’œsophage,
- soit dans l’estomac (sonde nasogastrique SNG),
- soit vers le duodénum (sonde nasoduodénale, SND),
- soit vers le jéjunum (sonde nasojéjunale, SNJ).
Quand met on en place une alimentation entérale par stomie ? Qui pose ses stomies ?
Lorsque l’AE doit être prolongée (en général, plus de 4 semaines), plus longtemps chez des patients hospitalisés à domicile, la mise en place d’une stomie doit être considérée.
Traditionnellement, les gastrostomies et les jéjunostomies étaient posées par les chirurgiens.
Depuis quelques années, ces sondes peuvent être placées par endoscopie par les radiologues.
On parle alors de GPE (gastrostomie percutanée endoscopique) ou JPE (jéjunostomie percutanée endoscopique).
Comment et par qui sont réalisés les mélanges nutritifs ?
Il y a une trentaine d’années, l’AE était réalisée avec des aliments naturels mixés et homogénéisés.
Les mélanges nutritifs industriels ont supplanté ces préparations artisanales (quelques services réalisent encore des mélanges particuliers artisanalement).
En dehors de leur aspect pratique, ces mélanges nutritifs modernes ont certainement contribué à diminuer l’incidence des diarrhées infectieuses en AE.
D’autre part, du fait de leur fluidité, ils entraînent moins d’obstructions de sondes que les préparations artisanales, et apportent des quantités relativement fixes d’électrolytes, vitamines et oligoéléments.
Enfin, la plupart d’entre eux ne contiennent ni lactose, ni gluten, ce qui contribue à accroître leur tolérance.
On distingue les mélanges polymériques, les mélanges semi élémentaires et les mélanges élémentaires.
Les mélanges sont tous sans gluten, sans lactose et pauvre en sodium. Pour ce dernier point, il faudra être vigilant pour les patients en AE exclusive.
Quels type de mélange distingue t-on ? A quoi faudra t-il être vigilent ?
- les mélanges polymériques,
- les mélanges semi élémentaires
- les mélanges élémentaires
Les mélanges sont tous sans gluten, sans lactose et pauvre en sodium.
Pour ce dernier point, il faudra être vigilant pour les patients en AE exclusive.
Quels types de mélange polymériques distingue t-on ?
Parmi ces mélanges, on distingue les produits :
- hypo‑énergétiques (moins de 1 kcal/mL),
- normo‑énergétiques (1 kcal/mL),
- hyperénergétiques (plus de 1 kcal/mL),
- hyper‑protéino‑énergétiques (plus de 1 kcal/mL et 20 % de l’AET en protéines)
- hyperprotéiques (1 kcal/mL et 20 % de l’AET en protéines).
Comment sous quel forme les glucides et protéines dans le cadre d’une utilisation de mélanges polymériques ?
Les glucides sont apportés en général par des maltodextrines produites par l’hydrolyse de l’amidon.
Les protéines proviennent à la fois de la caséine et du soja en proportions variables.
Comment sous quel forme les glucides et lipides dans le cadre d’une utilisation de mélanges polymériques ?
Les lipides sont constitués par des acides gras à chaîne longue provenant d’huile de poisson, de soja, de colza, de tournesol.
Certains mélanges contiennent des TCM, qui ont l’avantage d’être absorbés rapidement et directement par voie portale, en l’absence de sécrétions biliaire ou pancréatique, et qui sont métabolisés en l’absence de la carnityl‑acyl‑transférase souvent déficiente chez des personnes dénutries.
Qu’est ce que les mélanges standards normo énergétiques ? A quoi faudra t-il veiller ?
Ce sont les mélanges les plus fréquemment utilisés. C’est un mélange polymérique.
Ils apportent 1 kcal/mL (isocalorique) et leur osmolarité permet une bonne tolérance digestive.
Ils correspondent à la composition d’un repas en macronutriments et permettent un apport de vitamines et sels minéraux complet, sous condition, bien sûr, d’un apport énergétique suffisant (en général, 8,4 MJ).
Attention lors de la renutrition de certains grands dénutris car, dans ces cas, les micronutriments fournis par ces mélanges peuvent s’avérer insuffisants.
Une supplémentation en phosphore, vitamines et oligoéléments devient nécessaire.
Qu’est ce que les mélanges standards hypo énergétiques ? Dans quel contexte sont ils utilisés?
Il s’agit de mélanges polymériques qui ont les mêmes caractéristiques que les produits standards normo‑énergétiques, mais qui apportent moins d’énergie par unité de volume (0,5 à 0,93 kcal/mL).
Ces mélanges permettent un apport liquidien important sans augmenter la charge énergétique et sont, dans certains cas, utilisés en phase initiale de renutrition.
Qu’est ce que les mélanges standards hyper énergétiques ? Dans quel contexte sont ils utilisés?
Ils apportent en général 1,5 kcal/mL et sont principalement utilisés chez des malades qui présentent une rétention hydrique d’origine cardiaque, rénale ou hépatique, ou des besoins importants.
Qu’est ce que les mélanges hyperprotidiques ? Dans quels cas sont ils utilisés ?
Ces mélanges diffèrent des produits standards par un apport protidique plus élevé (de l’ordre de 20 % de l’AET), autorisant ainsi un apport protidique supérieur aux apports habituellement recommandés.
Ces mélanges sont particulièrement utilisés chez des patients agressés et chez les sujets âgés chez qui les besoins protidiques sont plus élevés.
Les mélanges hyper‑protéino‑énergétiques pourraient permettre d’obtenir plus rapidement une balance azotée positive que les produits standards (Source SFNEP).
Qu’est ce que les mélanges enrichis en fibres ? Dans quels cas sont ils utilisés ?
L’utilisation de fibres alimentaire en AE permet la normalisation du transit intestinal.
Les hydrates de carbone non absorbés qui arrivent dans le côlon au cours d’une alimentation fractionnée sont métabolisés en acides gras à chaîne courte par des polysaccharides d’origine bactérienne.
Les acides gras à chaîne courte ainsi formés sont absorbés par le côlon et stimulent l’absorption colique d’eau et d’électrolytes.
D’autre part, ils représentent une source d’énergie indispensable à la flore intestinale et constituent ainsi le nutriment du colonocyte.
Cet effet est largement diminué lors de l’alimentation entérale sans résidu où l’arrivée d’hydrates de carbone dans le côlon est faible.
Il a été démontré qu’en alimentation entérale exclusive au long cours, la flore intestinale était totalement déséquilibrée avec une modification du ratio entre bactérie aérobie et anaérobie.
L’apport de fibres alimentaires en AE constitue une solution logique à ce problème puisque ces dernières tendent à maintenir la flore intestinale et augmentent la formation d’acides gras à chaîne courte.
Les mélanges nutritifs enrichis en fibres contiennent entre 5 et 15 g de fibres alimentaires par litre sous la forme de polysaccharides de soja ou d’un mélange de fibres solubles (et insolubles).
L’adjonction de fibres alimentaires dans les mélanges nutritifs pour AE est limitée en raison de problèmes technologiques, car elles augmentent la viscosité du produit.
Qu’est ce qu’un mélange “prédigérés” élémentaires et semi élémentaires ? Quel est leur intérêt ?
Ces mélanges nutritifs apportent des protéines sous la forme d’acides aminés (élémentaires) ou de petits peptides (semi‑élémentaires).
Les lipides sont apportés en grande partie sous la forme de TCM et les glucides sous la forme de maltodextrines pour les produits semi‑élémentaires ou d’oligosaccharides de glucose pour les produits élémentaires.
Ces produits sont dépourvus de fibres alimentaires ; leur osmolarité est proche de 600 mOsm/L pour les produits élémentaires et comprise entre 290 et 400 mOsm/L pour les produits semi‑élémentaires.
L’intérêt de ces produits prédigérés réside en leur absorption directe avec peu de digestion enzymatique.
Ils sont généralement proposés à des patients présentant diverses pathologies digestives (maladie de Crohn, résection intestinale, pancréatite, etc.), en cas de jéjunostomie ou chez des patients sévèrement agressés.
Il n’existe aucun avantage à proposer de tels produits chez des patients ayant un tube digestif normal.
Ces mélanges doivent être réservés aux patients présentant un syndrome de malabsorption sévère.
Qu’est ce qu’un mélange nutritif avec des propriétés immuno-modulatrices ?
Le principe de ces mélanges est de ne pas se contenter d’un apport énergétique et en micronutriments mais d’avoir, de par les propriétés de leurs composants, un effet sur l’immunité.
Ces mélanges peuvent contenir de la glutamine, de l’arginine, des acides gras oméga 3 et de l’ARN.
Ils ont un intérêt chez des patients agressés et sont susceptibles de modifier le profil évolutif des malades, notamment en réduisant la fréquence des infections.
On parle aujourd’hui de pharmaconutrition, largement utilisée en oncologie.
Quels mélanges spécifiques existe t-il ?
Certains mélanges nutritifs sont recommandés dans des pathologies spécifiques.
- Insuffisance hépatique
- Polytraumatisme
- Insuffisance rénale
- Diabète
En quoi consiste un mélange spécifique à l’insuffisance hépatique ?
Ces spécialités sont basées sur le fait que le foie ne peut pas métaboliser certains acides aminés.
Il semble logique, lorsqu’une AE est décidée chez un patient cirrhotique, de proposer un produit enrichi en acides aminés ramifiés.
En quoi consiste un mélange spécifique au polytraumatisme ?
Un apport accru d’acides aminés ramifiés est susceptible d’améliorer la balance azotée de patients sévèrement agressés ou polytraumatisés qui utilisent majoritairement les protéines des muscles squelettiques.
En quoi consiste un mélange spécifique à l’insuffisance rénale ?
En fonction de la situation médicale du patient, on pourra être amené à utiliser des produits avec des concentrations variables en protéines.
Un patient dialysé régulièrement devra bénéficier d’un produit hyperprotidique pour compenser les pertes de protéines liées à la dialyse.
À l’inverse, chez un patient insuffisant rénal pour lequel on souhaite éviter la dialyse, il est recommandé d’utiliser des produits hypoprotidiques.
En quoi consiste un mélange spécifique au diabète ?
Certains mélanges sont particulièrement conseillés pour les diabétiques.
Le principe de ces mélanges est d’apporter des glucides en quantité normale (55 % de l’AET), en favorisant les glucides d’absorption lente tels que l’amidon.
Cela permet d’obtenir une réponse glycémique plus faible.
D’autre part, ces mélanges sont enrichis en fibres alimentaires (gomme de guar) qui ont l’avantage théorique de ralentir l’absorption intestinale des sucres rapides.
Comment évalue t-on la dépense énergétiques des patient peu mobile ou alité ?
En alimentation entérale, les besoins énergétiques d’un patient alité ou peu mobile représentent environ 1,3 à 1,4 fois la dépense énergétique de repos.
Dans des situations de stress (infection, période postopératoire, brûlure étendue, SIDA, etc.) les besoins de base sont augmentés et les équations classiques ne sont plus applicables.
La mesure de la dépense énergétique peut alors se faire par calorimétrie indirecte.
Comment doit on corriger une dénutrition lors d’une AE ?
Pour corriger une dénutrition et donc augmenter la masse maigre, les apports doivent être augmentés d’autant.
Il n’est cependant pas souhaitable d’augmenter de manière trop importante les apports énergétiques en alimentation entérale, sous peine d’une mauvaise tolérance digestive et/ou métabolique.
En général, les apports sont compris entre 30 et 35 kcal/kg/j.
Les apports en protéines sont compris entre 1,2 et 1,5g/kg/j, plus en cas d’hypercatabolisme.
Comment se fait l’administration de l’alimentation entérale ?
L’administration des nutriments peut se faire en discontinu par gravité ou en continu par nutripompe.
Les nutripompes peuvent être réfrigérées (permettant une autonomie de 24 heures) ou non (la poche doit être changée toutes les 6 heures).
Dans certains cas, on peut envisager une nutrition entérale à domicile.
Dans que cas l’alimentation entérale doit être utilisée ?
La NE doit être utilisée à chaque fois que les besoins du patient ne peuvent être couverts par voie orale pendant un temps prolongé (> 3 jours).
Elle doit être privilégiée à la NPE si le tube digestif est fonctionnel.
Quelles sont les indications de l’alimentations entérale ?
Elles sont multiples mais peuvent être regroupées en 3 classes.
L’apport per os est :
- soit insuffisant, dans le cas des anorexies, dénutritions sévères ;
- soit impossible, lorsqu’il existe un obstacle digestif haut (au niveau de l’œsophage : cancers ORL, par exemple) ;
- soit contre‑indiqué, lorsque le tube digestif n’est pas fonctionnel, en cas de troubles de la déglutition, par exemple, ou de poussée sévère de la maladie de Crohn, pancréatite, résections du grêle, etc.
Quelles sont les contrindications à l’AE ?
- les occlusions intestinales ;
- les diarrhées sévères ;
- les fistules à fort débit ;
- les pancréatites aiguës graves dans les 8 premiers jours ;
- les hémorragies digestives sévères ;
- le refus du malade.
Quels sont les points à surveiller ?
La surveillance est triple :
- surveillance du matériel : nettoyage de la pompe, poches surveillées, sonde contrôlée ;
- surveillance clinique du patient : douleurs abdominales, ballonnement, nausées, toux, vomissements, diarrhées, etc. ;
- surveillance biologique du patient.
Quel est le rôle de la diététicienne ?
Le diététicien, avec l’équipe médicale, est chargé de contrôler la tolérance digestive du patient, l’acceptabilité de la NE, l’évolution du poids du patient (pesée une fois par semaine).
Il réalise également un relevé et une analyse quotidienne des apports hydriques et nutritifs afin de pouvoir réévaluer quotidiennement les besoins en NE.
À domicile, la NE peut être poursuivie sur prescription médicale.
Une équipe de diététiciens, infirmiers, médecins du HAD (hospitalisation à domicile) effectuera le même suivi.
Quelles sont les complications possible de l’AE ?
- obstruction de la sonde
- Infections
- SRI (syndrome de renutrition inappropriée)
- Diarrhée, ballonements, douleurs abdominales
- Régurgitations, vomissement, nausées, Dumping Syndrom
- Constipation
- Complications métaboliques
Quels sont les solution pour une obstruction de sonde ?
Rincer la sonde avant et après chaque poche de nutrition entérale pour éviter qu’elle ne se bouche ;
Si besoin, changer la sonde.
Utiliser des mélanges industriels, plus fluides que les « préparations maison ».
Quels sont les solution pour prévenir des infections
Respecter les mesures d’hygiène
Quels sont les solution pour prévenir d’un SRI ?
Augmenter progressivement les apports énergétiques de la NE.
Quels sont les solutions pour prévenir les diarrhées, douleurs abdominales et ballonnement ?
Utiliser un mélange de plus faible osmolarité.
Réduire le débit par gravité ou utiliser une pompe pour un débit régulier et mieux maîtrisé.
Conserver les poches à température ambiante
Respecter les règles d’hygiène et rincer la sonde après chaque utilisation.
Utiliser des mélanges semi‑élémentaires.
Quels sont les causes des diarrhées, douleurs abdominales et ballonnement ?
Osmolarité trop élevée
Débit trop élevé
Mélange trop froid
Présence de germes
Intolérance digestive du patient, donc malabsorption
Quels sont les solution pour prévenir les régurgitations, vomissements, nausées, dumping Syndrom ?
– Veiller au bon positionnement de la sonde (contrôle radiologique).
– Adopter une position semi‑assise.
– Réduire le débit ou utiliser une pompe pour mieux contrôler le débit.
– Éventuellement fractionner l’administration des poches.
– Revoir avec le médecin la prescription du mélange : choisir un produit riche en énergie, afin d’en réduire le volume.
– Prescription médicale d’un protecteur gastrique, d’un anti‑vomitif, etc.
Quels sont les causes des régurgitations, vomissements, nausées, dumping Syndrom ?
Mauvais positionnement de la sonde
Débit trop élevé
Quels sont les causes de la constipation ?
Hydratation insuffisante (très souvent)
Insuffisance de fibres
Grande immobilité du patient
Quels sont les solutions pour prévenir de la constipation ?
Veiller à une bonne hydratation : penser à injecter régulièrement de l’eau par la sonde, surtout si le patient ne peut pas boire.
Utiliser des mélanges enrichis en fibres.
Augmenter si possible la mobilisation du patient.
Quels sont les causes des complications métaboliques ?
Déshydratation
Intolérance glucidique
Perte de poids, dénutrition
Quels sont les solutions pour prévenir les complications métaboliques ?
Augmenter l’apport hydrique.
Réguler le débit par nutripompe.
Utiliser des mélanges à compositions spécifiques en glucides et en fibres.
Vérifier la bonne tolérance ainsi que la bonne observance de la NE.
Utiliser des mélanges hypercaloriques et hyperprotidiques.
Augmenter le nombre de prises.
Qu’est ce que la nutrition parentérale ? Quelle est l’indication ?
La nutrition parentérale consiste en la perfusion intraveineuse d’un mélange nutritif ayant le statut de médicament (définition HAS).
Elle est indiquée lorsque l’alimentation par voie entérale n’est pas possible ou n’est pas suffisante.
Quelles sont les les veines utilisée pour la NPE ?
Les veines utilisées sont les veines périphériques ou les grandes veines (sous‑clavière, jugulaire) qui permettent un flux plus important.
De quoi sont composés les mélanges de NPE ?
Là aussi des mélanges industriels équilibrés en nutriments existent.
Les macronutriments sont présents sous forme simple (acides aminés, TCM, glucose).
Il n’y a bien sûr pas de fibres.
Les électrolytes sont en général présents (mention “E” à côté du nom du produit).
Les oligo-éléments et vitamines ne sont pas présents dans les mélanges et font l’objet d’une prescription supplémentaire qu’il ne faut pas oublier.
