M2S2.2 Dénutrition chez l'enfant et cancer

Question 1

Qu’est ce qui est toujours altéré par une dénutrition chez l’enfant ?

Answer 1

La croissance

Question 2

Comment diagnostique t-on une dénutrition chez l’enfant ?

Answer 2

Le diagnostic de la dénutrition repose sur la présence d’au moins 1 critère phénotypique et d’1 critère étiologique

Question 3

Quels sont les critères phénotypiques de diagnostique de la dénutrition chez l’enfant ?

Answer 3

Perte de poids :
≥ 5 % en 1 mois
ou ≥ 10 % en 6 mois
ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.

MC < courbe IOTF 18,5

Stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir habituel (courbe de poids).

Sarcopénie confirmée par une réduction de la force et de la masse musculaire.

Question 4

Quels sont les critères étiologique de diagnostique de la dénutrition chez l’enfant ?

Answer 4

Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle ou aux besoins protéino-énergétiques.

Absorption réduite (malabsorption/maldigestion).

Situation d’agression (avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive

Question 5

Comment est prise la décision d’une alimentation artificielle ?

Answer 5

Voir arbre décisionnel page 21

Question 6

Actions diététiques :

Answer 6

Afin d’améliorer l’état nutritionnel des enfants et des adolescents, il convient de veiller à la couverture des besoins estimés en mettant en place, comme pour les adultes, différentes adaptations : reconstitution des biberons, diversification, fractionnement, enrichissement…
Il est nécessaire de vérifier l’équilibre alimentaire et la présence des différents groupes d’aliments avec les fréquences recommandées pour les enfants de 0 à 17 ans. Pour cela, vous pouvez consulter le site du Haut Conseil de la Santé Publique.

Question 7

Comment s’effectue la surveillance de l’état nutritionnel chez l’enfant ?

Answer 7

• En cas de dénutrition

En ambulatoire : réévaluation systématique dans le mois suivant la dernière évaluation.

En hospitalisation :

réévaluation au moins une fois / semaine

• En absence de dénutrition

En ambulatoire : réévaluation à chaque consultation.

En hospitalisation : réévaluation une fois / semaine.

Question 8

Prévalence de la dénutrition chez les patients atteints de cancers :

Answer 8

La dénutrition est l’une des complications fréquentes des cancers, en particulier des cancers digestifs (bouche, gorge, œsophage, estomac, côlon), et des traitements appliqués aux cancers digestifs (radiothérapie, chirurgie).

La prévalence de la dénutrition, tous cancers confondus, est de l’ordre de 40 %.

Dans le cas des cancers des voies aérodigestives, 60 à 90 % des patients sont dénutris

Question 9

Quelles sont les deux principales cause de la dénutrition chez les patients atteints de cancer ?

Answer 9

• une augmentation des dépenses énergétiques due aux perturbations du fonctionnement des cellules et à l’inflammation induite par la tumeur ;
• une réduction des apports alimentaires en raison d’une perte d’appétit (anorexie) liée aux réactions inflammatoires, ou de troubles du goût et de la consommation alimentaire pendant les traitements

Question 10

Pourquoi est important de Surveiller /prendre en charge la dénutrition chez les patients atteint de cancer ?

Answer 10

La dénutrition conduit généralement à une dégradation de l’état général, une maigreur importante due à une perte de graisse et surtout de muscles (cachexie), et donc entraîne une diminution des défenses immunitaires et de la cicatrisation.

La dénutrition peut également gêner ou empêcher le traitement en augmentant la toxicité des traitements et le risque de complications postopératoires.

Elle est associée à une durée d’hospitalisation plus longue.

Il a été démontré que pour un même cancer au même stade, un patient dénutri a un risque de mortalité plus important qu’un patient non dénutri.

La dénutrition serait directement responsable du décès des patients atteints de cancers, dans 5 à 25 % des cas. C’est pourquoi la dénutrition doit être prévenue et traitée.

Question 11

Quelles sont les objectifs principaux de la démarche diététique chez un patient atteint de cancer ?

Answer 11

Dès le diagnostic du cancer établi, il est essentiel pour le patient de surveiller son poids et adapter son alimentation.

Tant que cela est encore possible, il est conseillé au malade de manger tout ce dont il a envie, de se faire plaisir et surtout de profiter des périodes sans trouble pour « faire des réserves » surtout s’il a commencé à perdre du poids.

Les objectifs diététiques de la démarche de soins diététiques sont :

• augmenter les apports en énergie et en protéines de façon à corriger la dénutrition, facteur aggravant du cancer ;
• « gatronomiser » les repas de façon à ouvrir l’appétit au patient ;
• augmenter la consommation de fruits et légumes afin de couvrir les besoins en vitamines et antioxydants.

Question 12

Quels sont les apports recommandés en énergie chez les patients atteints de cancer ?

Answer 12

On préconisera une alimentation variée, hyperprotéique et hypercalorique afin de prévenir ou traiter la dénutrition.

L’apport énergétique sera d’environ 25 à 30 kcal/kg par jour en péri‑opératoire et de 30 à 35 kcal/kg par jour en oncologie médicale (chimiothérapie et radiothérapie).

En pratique, pour l’examen du BTS, il vous faudra utiliser le calcul du besoin énergétique auquel vous multipliez le facteur d’hyper‑catabolisme de 1,1, ce qui revient à augmenter le besoin de 10 % environ.

Question 13

Quels sont les apports recommandés en protéines chez les patients atteints de cancer ?

Answer 13

Les besoins en protéines sont de 1,2 à 1,5 g/kg de protéines par jour.

Ce besoin est augmenté afin de compenser les pertes liées à l’hypercatabolisme.

Il faudra privilégier les aliments sources de protéines de bonne qualité (protéines animales) afin d’assurer un apport en acides aminés essentiels.

Question 14

Quels sont les apports recommandés en lipides chez les patients atteints de cancer ?

Answer 14

Les apports lipidiques seront normaux.

Ils ont un rôle énergétique important puisque 1 g de lipides apporte 38 kJ.

Les lipides apportent également de la sapidité aux plats, ils augmentent le plaisir gustatif, très important chez
le patient dénutri qui a peu d’appétit.

Ils sont sources de vitamines liposolubles et plus particulièrement de vitamine E qui a un rôle antioxydant et donc intéressant dans le cas du cancer.

Question 15

Quelle est la précaution à prendre avec les recommandation lipides chez les patients atteints de cancer ?

Answer 15

Attention malgré tout aux cancers digestifs qui peuvent entraîner une stéatorrhée.

Préférer les triglycérides à chaine courte et moyenne (beurre, crème, produits laitiers).

Si la stéatorrhée (teneur en graisses des selles) est importante, la prescription d’extraits pancréatiques gastro-protégés pourra être discutée avec l’équipe médicale.

Question 16

Quels sont les apports recommandés en glucides chez les patients atteints de cancer ?

Answer 16

Ils représentent le complément énergétique de la ration.

Les glucides simples hors lactose et galactose pourront être maximisés et ne devront pas dépasser 100 g/j, sauf si la situation ou la prescription médicale le demandent.

Question 17

Quels sont les apports hydrominéral recommandés chez les patients atteints de cancer ?

Answer 17

L’apport en eau total sera normal.

Il est important de favoriser la consommation de fruits et légumes frais pour leur richesse en fibres, mais aussi en vitamines et minéraux et donc leur rôle antioxydant.

Question 18

A quelle fréquence d’effectuera la prise alimentaire ?

Answer 18

Afin de favoriser « les réserves énergétiques » il est nécessaire de fractionner les repas, de mettre en place des collations énergétiques durant la journée mais aussi pendant la nuit si possible.

Question 19

Quid des CNO chez les patient atteints de cancer ?

Answer 19

Si l’alimentation du patient, après adaptation selon les conseils précédents, n’est pas suffisante, les apports pourront être augmentés par la prise de CNO en dehors des repas (en établissement de santé comme à domicile).

Question 20

Quels conseils sur la qualité des aliments pourrons nous donné aux patients atteints de cancer ?

Answer 20

Il faut que le patient mange ce qui lui fait envie quand il en a envie !

Le fait de prendre les repas dans une ambiance confortable et détendue, dans une pièce aérée, avec une présentation des plats soignée, est primordial pour donner envie au patient.

On pourra conseiller également au patient de consommer autant que possible des aliments caloriques et riches en protéines tels que les viandes, poissons, oeufs et produits laitiers, consommer des potages ou purées enrichis sans excès avec de la crème, du beurre, des oeufs ou du fromage, et des desserts enrichis avec du miel, du sucre ou de la confiture.

Question 21

En dehors de l’alimentation que faudra conseillé au patient ?

Answer 21

Enfin, il sera conseillé de conserver une légère activité physique tout au long de la maladie.

Même pendant la maladie, l’activité physique est primordiale car elle entretient la faim, elle favorise le maintien de la masse musculaire, réduit la sensation de fatigue et améliore la qualité de vie.

Il est évident qu’il faut que chaque patient adapte son activité selon son état de fatigue.

Il faut essayer de maintenir une activité régulière, comme marcher à son rythme, selon ses capacités, une à deux fois par jour.

Question 22

Qu’est ce qu’un trouble du comportement alimentaire ?

Answer 22

On parle de TCA lorsqu’il y a perte de contrôle des prises alimentaires.

Question 23

Quels sont les indices comportementaux qui révèlent la perte de contrôle des prise alimentaires ?

Answer 23

• manger beaucoup, plus rapidement que la normale ;
• manger jusqu’à sensation de plénitude inconfortable ;
• manger sans avoir faim de grandes quantités de nourriture ;
• manger seul, caché, avec un sentiment de honte quant aux quantités absorbées ;
• impression de dégoût de soi, sentiment de culpabilité après avoir mangé.

Question 24

Comment peut on classer les TCA ?

Answer 24

Leur situation dans la séquence comportementale :

• troubles prandiaux (hyperphagie, tri, mérycisme, mâchonnement, etc.),
• troubles extra‑prandiaux (boulimie, nibbling, craving, night eating syndrom, etc.) ;

Des comportements et cognitions mises en cause : hyperphagie, orthorexie, binge eating.

Question 25

Quel est le préalable nécessaire pour toute PEC diététique des TCA ?

Answer 25

Une prise en charge psychologique !

Question 26

Quel définition donne l’HAS à l’anorexie ?

Answer 26

L’HAS définit l’anorexie mentale comme étant un trouble du comportement alimentaire (TCA) d’origine multifactorielle : facteurs personnels de vulnérabilité psychologique, biologique et génétique, et facteurs d’environnement, familiaux mais également socioculturels (importance de l’image du corps dans nos sociétés).

Question 27

Quel est la cause la plus fréquente de la maigreur chez les jeunes femmes dans les pays occidentaux ?

Answer 27

l’anorexie mentale

Question 28

Comment est posé le diagnostique d’anorexie mentale ?

Answer 28

Cette maladie est définie selon les critères diagnostiques des classifications internationales (CIM‑10 et DSM‑IV‑TR).

Le diagnostic est porté devant 4 critères :

• le refus de maintenir un poids corporel au‑dessus d’un poids minimum pour l’âge et la taille ;
• la peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale ;
• la perturbation de l’estime de son poids corporel ou de ses formes, entraînant une influence excessive sur l’estime de soi, ou un déni de la gravité chez la femme ;
• une aménorrhée.

Ces 4 critères associent des paramètres psychiques et biologiques.

Question 29

Qu’est ce que le SCOFF ?

Answer 29

Un outil simple, basé sur 5 questions permet de détecter les troubles de l’alimentation et faciliter leur prise en charge.

Deux réponses positives ou plus à l’une de ces cinq questions révèlent un trouble et donc la nécessité de mettre en place un traitement adapté. Testé sur une population féminine, ce questionnaire s’est révélé très efficace en dépistant 85 % des troubles alimentaires, tant dans le domaine de la boulimie que de l’anorexie.

Question 30

Quelles sont les 5 questions du SCOFF ?

Answer 30

1‑ Vous êtes‑vous déjà fait vomir parce que vous ne vous sentiez pas bien « l’estomac plein » ?

2‑ Craignez vous d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?

3‑ Avez‑vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de trois mois ?

4‑ Pensez‑vous que vous êtes trop gros(se) alors que les autres vous considèrent comme trop mince ?

5‑ Diriez vous que la nourriture est quelque chose qui occupe une place dominante dans votre vie ?

Question 31

Quels sont les objectifs diététiques de l’anorexie mentale ?

Answer 31

• Atteindre et maintenir un poids normal (IMC > 18,5).
• Reprendre une vitesse de croissance normale pour les enfants et adolescents.
• Obtenir une alimentation spontanée, régulière, diversifiée avec un retour à des comportements, des choix alimentaires, des apports énergétiques plus adaptés, et la capacité à s’alimenter en société.
• Obtenir une attitude détendue et souple face à l’alimentation.
• Obtenir la réapparition des sensations de faim et de satiété ainsi qu’une réponse adaptée à l’éprouvé des patients.
• Éviter les complications potentielles de la renutrition, en cas de dénutrition sévère.

Question 32

Comment évolue la PEC diététique du patient anorexique ?

Answer 32

Il est recommandé de réintroduire ou d’améliorer les repas par étapes, avec précaution, afin d’assurer les apports suffisants.

Question 33

Quid des compléments alimentaires chez les patients anorexique ?

Answer 33

Des apports nutritionnels inférieurs à 1 600 kcal/j (pour un adulte) ne permettent pas de couvrir tous les apports nécessaires en micro‑éléments.

L’ajout de compléments alimentaires permet de façon transitoire d’avoir un apport calorique plus élevé.

Question 34

Quel l’objectif de prise de poids chez les patients souffrant d’anorexie hospitalisé ?

Answer 34

Un objectif de prise de poids régulière de l’ordre de 0,5 à 1 kg par semaine est recommandé par la HAS chez les patients hospitalisés.

Une prise de poids trop rapide n’est pas souhaitable.

À l’exception des états de dénutrition très profonds (IMC < 11 kg/m2) ou de complications somatiques, il est recommandé de proposer une renutrition par voie orale avec reprise d’une alimentation adaptée, et à défaut, par des compléments alimentaires voire une nutrition entérale.

Question 35

Comment doit être prise la décision de l’alimentation entérale chez un patient souffrant d’anorexie ?

Answer 35

L’indication de la nutrition entérale se discute de façon pluridisciplinaire dans deux situations :

• dénutrition extrême mettant en jeu le pronostic vital ;
• dénutrition sévère associée à une stagnation pondérale prolongée.

L’objectif final est de permettre au patient de reprendre une alimentation adaptée par lui‑même.

Question 36

Comment peut on prévenir le SRI ?

Answer 36

• une limitation des apports énergétiques au début de la renutrition ;
• une complémentation en phosphore, vitamines, et oligoéléments par voie orale dès le début de la renutrition ;
• un report de 24 à 48 heures des apports énergétiques en cas de perturbation du bilan (hypophosphorémie, cytolyse hépatique, etc.), avec une complémentation en phosphore, vitamines, et oligoéléments par voie veineuse avant de débuter la renutrition.
  La complémentation est poursuivie pendant le début de la renutrition même s’il n’y a pas d’hypophosphorémie initiale ;
• l’évitement des apports de glucose par voie veineuse.

Question 37

Qu’est ce qu’un SRI ?

Answer 37

Un syndrome de renutrition inappropriée (complications cardiaques, respiratoires et métaboliques) peut survenir au début d’une renutrition insuffisamment progressive, surtout dans les cas de dénutrition sévère et chronique.

Question 38

Sur quels éléments recommandés par l’HAS repose la PEC de l’anorexie mentale ?

Answer 38

• un suivi somatique : suivi des ingesta et de l’état de santé physique du patient ;
• un suivi psychiatrique : permettant un travail sur les motivations profondes de ce trouble du comportement alimentaire ;
• un suivi psychothérapeutique : cela est à envisager une fois les troubles diagnostiqués ou en cas de refus de suivi psychiatrique. Ce suivi permet la restructuration des comportements et l’atteinte d’objectifs personnalisés. Les psychothérapies peuvent être des thérapies cognitivo-comportementales (TCC), des thérapies familiales, des psychothérapies analytiques etc.

Question 39

Qu’est ce que la Méthode de maudsley ?

Answer 39

Ce sont des thérapies familiales brèves (10 à 20 séances) qui se déroulent généralement en 3 étapes.

Question 40

Quelles sont les 3 étapes de la méthode de maudsley ?

Answer 40

• Première étape : elle est consacrée exclusivement à la gestion des symptômes. Il s’agit de promouvoir chez les parents une combinaison équilibrée de fermeté et d’empathie vis‑à‑vis de la souffrance de leur enfant.
• Deuxième étape : au cours de cette étape, les parents redonnent progressivement à l’enfant le contrôle de son alimentation. Cette phase plus relationnelle s’intéresse à toutes les difficultés qui pourraient freiner les progrès : problèmes de communication, mauvaise gestion des conflits, etc.
• Troisième étape : cette dernière étape est orientée vers l’avenir. Elle aborde les questions auxquelles la famille sera confrontée à l’issue de la thérapie : maintien des progrès et prévention de la rechute, nouvelles perspectives familiales et/ou conjugale, etc.