M7S1 Syndrome néphrotique Flashcards
• Savoir adapter l’alimentation en cas de syndrome néphrotique • Assurer une croissance staturo‑pondérale normale de l’enfant et de l’adolescent • Prévenir les complications rénales
Définition d’un syndrome néphrotique :
Le syndrome néphrotique est défini par l’association :
- d’une protéinurie abondante (> 3 g/24 heures) et d’une hypo-albuminémie (< 30g/L).
- La présence d’œdèmes est souvent le 1er signe clinique.
Quelles sont les complications les plus fréquentes d’un syndrome nephrotique ?
Les complications aiguës les plus fréquentes sont les infections et les accidents thromboemboliques (Source HAS).
Quelles sont les phases de la pathologie à prendre en compte lors de la PEC d’un syndrome néphrotique ? Quels sont les objectifs associés ?
La démarche de soin diététique prendra en compte les 2 phases de la pathologie :
En dehors des poussées, il est nécessaire de maintenir l’état général, voire de le restaurer selon la situation du patient. Chez l’enfant, on s’assurera d’une croissance staturo-pondérale normale ;
En période de poussée, on poursuit plusieurs objectifs :
* faire remonter la protidémie et augmenter la volémie, si elle est basse ;
* assurer une diurèse normale ;
* faire disparaître les oedèmes ;
* maintenir un bon état nutritionnel
Quels seront les apports énergétiques à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique pour un patient “normal” ? Pour un enfant ? Pour un patient dénutrit ?
- Si le poids du patient est normal et en absence de dénutrition, l’apport énergétique sera normal.
- Si le patient est maigre (IMC < 18,5 kg/m2) ou en présence de dénutrition, l’apport énergétique pourra être augmenté. On appliquera, dans ce cas‑là, un facteur correctif au BE de 1,1 à 1,3.
- D’une manière générale, l’HAS recommande un apport de 30 à 35 kcal/kg de poids sec par jour.
- Pour les enfants, l’apport énergétique devra permettre d’assurer une croissance staturo‑pondérale normale.
Il sera déterminé selon les besoins d’un enfant du même âge et de même taille
A quoi faudra t-il veiller lors de l’estimation des besoins énergétiques ?
Attention, le poids réel du patient est très souvent masqué par la présence d’œdèmes !
Il faudra veiller à utiliser son poids sec, sans compter le poids des œdèmes, à la fois pour le calcul de son IMC et pour le calcul de son BE.
Quels seront les apports protéiques à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ? Chez l’enfant ?
L’apport sera normal.
Contrairement à ce que l’on pourrait croire, compenser la fuite par une supplémentation en protéines ne fait qu’augmenter la filtration glomérulaire et, donc, aggrave l’altération de la fonction rénale.
On sait aujourd’hui qu’une charge en protéines induit un phénomène d’hyperfiltration, c’est‑à‑dire une élévation de la filtration glomérulaire et du flux plasmatique rénal.
Le syndrome d’hyperfiltration est responsable d’une élévation de la protéinurie.
En l’absence d’insuffisance rénale, on apportera alors 1g/kg de poids sec/jour chez l’adulte et 1 à 2g/kg de poids sec/jour chez l’enfant (recommandations HAS 2008).
Les protéines permettront ainsi d’éviter une dénutrition, de par leur rôle de synthèse de protéines de structures, d’anticorps, d’hormones, d’enzymes et de radicaux indispensables à l’organisme.
Elles assurent ainsi le besoin de croissance et d’entretien des tissus.
Quels seront les apports lipidiques à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
L’apport en lipides sera normal, soit 35‑40 % de l’AET.
Veiller à une bonne répartition de ceux‑ci afin d’éviter les lésions athéromateuses qui aggraveraient les lésions glomérulaires.
Il est important de rappeler que des perturbations du métabolisme des lipoprotéines ont lieu dans le SN, il s’agit essentiellement d’une élévation des LDL.
Par conséquent, il faut privilégier les AGI, sources d’AGE et protecteurs du système cardio‑vasculaire, et limiter les AGS, qui favorisent l’athérosclérose.
- Besoin en AG indispensables :
Acide linoléique : 5 % de l’AET ;
Acide alpha‑linolénique : 1 % de l’AET
et DHA : 250-500 mg. - Besoin en AG non indispensables :
AGS : < 12 % de l’AET (dont < 8 % de l’AET d’acides laurique, myristique et palmitique) ;
Acide oléique : < 20 % de l’AET
EPA : 250-500 mg. - En cas d’hypercholestérolémie, l’alimentation devra être pauvre en cholestérol (maximum 300 mg/jour), en acides gras saturés et enrichie en acides gras insaturés avant d’envisager la mise en place d’un traitement spécifique.
NB : EPA + DHA = 500 à 750 mg
Quels seront les apports glucidiques à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
Ils représentent le complément énergétique de la ration.
Il est important de limiter les produits sucrés en cas de corticothérapie à forte dose ou sur du long terme en prévision d’un diabète cortico‑induit.
Quels seront les apports en sodium à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ? Chez l’enfant ?
Selon les recommandations de 2019, en néphrologie, une consommation de Na inférieure à 4 g par jour (ou < 10 g par jour de NaCl) est recommandée.
Dans le cas d’une surcharge volumique (œdèmes), la consommation de Na sera inférieure à 3 g par jour (ou 7,6 g de NaCl).
Pour les enfants, on calcule généralement le besoin avec cette formule: 11,5 à 23mg/kg/jour de Na.
Dès que les oedèmes ont régressé, et sur avis médical, on pourra à nouveau augmenter l’apport en sodium en gardant à l’esprit que la corticothérapie est maintenue environ six mois.
Les apports seront ajustés en fonction de la natrémie.
Quels seront les apports en eau à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
Dans toutes les pathologies rénales, l’apport en eau est adapté à la diurèse.
Chez un malade oligo‑anurique, on calcule l’apport en eau de boissons en mesurant la diurèse à laquelle on ajoute 500 à 600 mL (correspondant aux pertes insensibles telles que la transpiration).
Quels seront les apports en potassium à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
Dans le cas du syndrome néphrotique, le potassium fuit dans les urines.
Il est donc logique d’en compenser les pertes. D’autant plus si le patient est sous corticothérapie.
Mais chez les oligo‑anuriques, le potassium n’est pas éliminé, on sera donc amené, en fonction de la kaliémie, à contrôler, voire limiter, l’apport en potassium à environ 3 g/jour.
Dès que la diurèse redevient normale, la kaliémie continue à être contrôlée et, si elle diminue, les pertes devront être compensées (alimentation ou médicaments).
Quels seront les apports en calcium à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
L’hypocalcémie est due aux fuites des protéines donc, en stoppant la protéinurie, on pourrait penser rétablir la calcémie.
En fait, en raison du traitement, il n’en est rien.
La corticothérapie a un effet anti‑vitamine D au niveau du tube digestif, d’où la non‑absorption gastrique et l’aggravation de l’hypocalcémie.
Sur le plan alimentaire, il est difficile de compenser les pertes, d’autant que l’alimentation est contrôlée en Na.
On calculera donc l’apport calcique alimentaire et une supplémentation médicamenteuse sera proposée pour atteindre 2g/jour environ tant que la corticothérapie est maintenue (prévention de l’ostéoporose).
Quels seront les apports en Fer à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
Il faut favoriser les aliments sources de fer héminique, c’est‑à‑dire les viandes, les poissons, les produits laitiers, afin de couvrir les RNP.
Une supplémentation médicamenteuse pourra être proposée en cas de besoin (anémie ferriprive, hyposidérémie).
Quels seront les apports en Vitamines à mettre en place lors d’un syndrome néphrotique ?
En raison de la corticothérapie, la supplémentation en vitamine D est inévitable.
Veiller à diversifier l’alimentation le plus possible afin de couvrir les besoins en vitamines hydrosolubles.
Une supplémentation pourra être mise en place le temps du traitement des œdèmes par diurétiques.
Quels seront les objectifs de l’éducation thérapeutique ?
- Donner au patient les conseils diététiques adaptés au syndrome néphrotique (réduction des œdèmes, correction de la protéinurie).
- Donner au patient des conseils adaptés à la corticothérapie et, ainsi, en éviter les complications.
- Rassurer et rendre le patient autonome vis‑à‑vis de son alimentation.
Temporalité de l’éducation thérapeutique :
L’éducation thérapeutique débute dès la première visite par la remise de livrets d’information sur le syndrome néphrotique idiopathique rédigés par le centre de référence (deux livrets spécifiques pour l’adulte et pour l’enfant ont été conçus et sont disponibles auprès de l’association de malades, AMSN).
Les conseils hygiéno‑diététiques sont réévalués à chaque consultation et seront nécessaires tant que persiste le syndrome néphrotique.
Afin de continuer de rendre le patient autonome, il est important de lui conseiller de se rapprocher d’associations de patients.
Quelles rôles endossent les associations ?
Ces associations ont plusieurs rôles :
- elles organisent l’information des malades et de leurs proches en publiant des documents et des revues d’information, en organisant des réunions d’information, avec la participation des professionnels, partout en France, participant ainsi à leur éducation thérapeutique (ETP) ;
- elles créent une solidarité entre les malades et des espaces de rencontre, leur permettant d’échanger leurs expériences ;
- elles œuvrent auprès des pouvoirs publics afin d’améliorer la prise en charge des malades et leur
qualité de vie ; elles représentent les malades dans les diverses institutions dédiées à la santé ; - elles stimulent et financent la recherche sur les maladies et les traitements.
Quelles association existe t-il ?
Il existe plusieurs associations de malades dans le domaine des maladies rénales comme la Fédération nationale d’aide aux insuffisants rénaux (FNAIR), dont le rôle est généraliste, et l’Association des malades atteints de syndrome néphrotique (AMSN), plus spécifiquement dédiée à cette pathologie.
Les coordonnées des associations sont disponibles sur le serveur Orphanet : www.orphanet.org .
