Föreläsningar Ortopediska infektioner

Question 1

Vad kan sägas om patogenes till akut bateriell artrit?

Answer 1

Hematogen spridning, till:
= rikt vaskulariserad synovialvävnad pga. avsaknad basalmembran
har i anamnesen oftast feberhistoria ca vecka innan.

Penetrerande ledtrauma

Punktion eller inj.

Närliggande infekterad vävnad

Question 2

Vilken bakterie är vanligast vid akut bakteriell artrit?

Answer 2

S. aureus

Question 3

Vilken diagnostik gör man vid akut bakteriell artrit?

Answer 3

Ledpunktion ger ledvätska för analys:

Vid lite ledvätska PRIORITERA LEDVÄTSKA

LPK > 50

Högt laktat

0 kristaller (utesluta gikt som differentialdiagnos)

Positiv odling för bakterie, ex. s. aureus

Om odling neg:

• Tuberkulos?
• Borrelia?
• PCR kan hjälpa till

Question 4

Vilka prover tar man vid misstänkt akut bakteriell artrit?

Answer 4

Blodprover

• Blodstatus
• CRP
• procalcitonin är bättre, snabbare
• ev SR
• Elektrolytstatus

Blododling x2

Ledpunktion
=> ledvätskeprover inkl. odling

Question 5

Vilka utredningar gör man vid akut bakteriell artrit?

Answer 5

Ultraljud, djupa leder som höft, kan lägga i dränage

Ev. skelettröntgen

Question 6

Vad finns det för diff. diagnos till akut bakteriell artrit?

Answer 6

Skov reumatoid artrit

Kristallartrit

Reaktiv artrit

Trauma, hemartros, m.m.

Question 7

Hur behandlar man akut bakteriell artrit?

Answer 7

Upprepade punktioner
= för att minska trycket

Upprepade genomspolningar
= inflammatoriskt material spolas bort: “bakterie-load” sjunker

Kirurgisk intervention
= artroskopi med synovektomi (kirurgiskt borttagande av synovialvävnaden i en led om den är nekrotisk)

Parenteral ab. följt av p.o. ISOXAZOLYLPENICILLIN (går över till led?)
= penicillin

Passiv mobilisering
= till smärtgräns

Sjukgymnast

Question 8

Fall, kvinna, 66 år, tilltagande smärtor i hö höft, feber (igen)

2 mån tidigare vårdats pga. feber + frossa, blododlingar x2 pos. s. aureus

Fick endast kort ab.-kur då

Vad är det?

Answer 8

Osteomyelit

= Inflammation/infektion i benväv och benmärg

Question 9

Vilka olika osteomyeliter finns?

Answer 9

Akut osteomyelit
- S. aureus
annorlunda i barn

    Spondylodiskit
    - S. aureus

Ledprotesinfektion
- S. aureus

Diabetiska foten
- S. aureus

Post-traumatisk inf. (fracture related inf.)
- S. aureus

Question 10

Hur ser patogenesen ut för akut osteomyelit?

Answer 10

Barn:

1. Start märghåla (diafys)
2. Etablering i märg:
   - Inflammatorisk reaktion
   - Ökat lokalt tryck
   - Mikrotromboser
   - Ischemi
   - Nekroser
3. Nedslag i metafysen
4. Epifysen i långa rörben

S. aureus dominerar

Question 11

Vad är symtom och kliniska fynd vid akut osteomyelit?

Answer 11

Symtom

• Lokal värk
• Feber

Fynd

• Svullnad
• oerhört lokal Palp. ömhet
• (Rodnad)
• (Värmeökning)

Question 12

Vilken diagnostik gör man vid akut osteomyelit?

Answer 12

Scintigrafi
DT
MR ffa. rygg
Slätröntgen

Blododlingar x2

Punktionsbiopsi

Inf.-prover

Question 13

Hur behandlar man akut osteomyelit?

Answer 13

1. Först: i.v. ab.-terapi
   = med ab. som täcker s. aureus
2. Kirurgisk intervention inom några dygn
3. Sen p.o. ab.-terapi
   = Med ab. som täcker s. aureus
   = Behandlingstid: 6-8v

Question 14

Vad ser man vid kronisk osteomyelit?

Answer 14

Sekvester (död benbit)/ abscess
= intramedullärt med spridning till led

Bennybildning
= sekundärt till massiv periostal “lyftning”

Fistelbildning
= sekvester breder ut sig genom kortikalt ben

Se bild 44

Question 15

Fallit, bakteriell lunginflammation i samband med säsongsinfluensa (virus)

Efter en vecka:

• Mycket ont i ryggen
• Feber
• CRP-stegring

Vad är detta?

Answer 15

Spondylodiskit

Infektion eller inflammation i ryggkota (spondylit), disk (diskit) eller kombination av båda (spondylodiskit, vanligast)

Question 16

Vad är patogenes bakom spodylodiskit?

Answer 16

Hematogen spridning
= s. aureus

Vanligast i ländrygg/ bröstrygg

Progress:

1. Spondylodiskit börjar som inflammation i främre del av kotkropp (spondylit)
2. Spridning till disk (diskit)
3. = Spondylodiskit

Question 17

Vad är ab.-behandlingstid vid spondylodiskit?

Answer 17

6-12v

Question 18

Vad är komplikationer till spondylodiskit?

Answer 18

Epiduralabscess

Psoasabscess

Question 19

Hur behandlar man spondylodiskit?

Answer 19

Op:

- Laminektomi

Question 20

Vad är riskfaktorer hos pat. för infektioner i anslutning till ledproteser?

Answer 20

Hög ålder

Kön

Diabetes/ reumatoid artrit/ psoriasis

Undernutrierad

Högt BMI = massa hudveck, svårare disinfecera.

Rökning = sämre cirkulation

Co-morbiditet

Fördröjd sårläkning, pga:

• Hematom = död “vävnad att växa i”
• Sårinf. = kan spridas
• Suturabscesser

Kolonisation/ aktiv inf.

Tidigare op. i aktuell led = sämre perfusion

Question 21

Vad kan sägas om infektionsrisk i anslutning till ledproteser?

Answer 21

Liten infektionsrisk

Question 22

Vad kan sägas om infektioner i anslutning till ledproteser?

Answer 22

Fruktad komplikation, pga.:

• Ökad smärta
• Nya operationer
• Längre sjukhusvistelse
• Ab.-behandling
• Ökad mortalitet

Question 23

Vad är riskfaktorer för infektioner efter ledprotesop. kopplade till själva op.?

Answer 23

Op.-teknik

Vävnadsskada

Op.-längd

Hudpreparering

Nasal dekolonisation

Postop. sårvård

Ab.-profylax, max en dag efter op.

Question 24

Vilka infektioner är vanliga i anslutning till ledproteser?

Answer 24

Stafylokocker: 50-75%

• Koagulasneg. stafylokocker: S. epidermidis
• S. aureus

Question 25

När visar sig infektioner i anslutning till ledprotser?

Answer 25

Tidigt: 85% inom 30 dgr

Question 26

Hur når bakterierna ledprotesen?

Answer 26

Direkt inokulation (sätt att införa sjukdomsframkallande ämne i kroppen)
= Preop.
= Tidigt postop.

Hematogen spridning

Question 27

Vad är patogenes till inf. i anslutning till ledprotser?

Answer 27

Biofilmskonceptet:

1. Vidhäftning
2. Proliferation/ formering av biofilm
3. Släpp taget och sprid dig

Question 28

Varför sk. biofilmer svåra att behandla?

Answer 28

1) Bildar skyddande barriär mot:
- Immunförsvaret
- Ab.

2) Första linjeförsvaret aktiveras sämre
3) Avdödningen är försvårad
4) Cellväggsab. har ingen/ sämre effekt på vilande/ icke-delande bakterier

Question 29

Vad ska man komma ihåg om infektioner i leder?

Answer 29

Färre bakterier krävs för att etablera inf. på en yta jmf. med en genomblödd vävnad

Bakterier i biofilm: 100-1000x mindre känsliga för ab.

Question 30

69 år, man, op. knäprotes pga. artros sen 3v

Under sårläkningstiden, bekymmer från op-ärr:

• Sekretion
• Rodnad
• Värmeökning

Vävnadsodling: s. aureus

Vad är detta?

Answer 30

Tidig postop. inf.: inom 3v

Question 31

Vad kan sägas om tidig postop. infektion?

Answer 31

Lokala sårinf.-tecken dominerar

Bakterier kommer in periop., eller tidigt postop. via op.sår

Revision nödvändig

Question 32

Vad är DAIR-behandling?

Answer 32

Behandling mot postop. protes-inf:
- Revision med antibiotika där protes är kvar

DAIR:

D = Debridement (kirurgisk vidgning av sår och fistlar samt borttagande av död vävnad för att underlätta läkning)

A = Ab.

I = Irrigation (sköljning, spolning av hålighet)

R = Retention (to keep something in place: i detta fall protes = behålla protes)

Question 33

Vad kan sägas om en akut (hematogen) inf. i anslutning till ledproteser?

Answer 33

Föregåtts av sepsis/ frossa

Direkt nytillkommen ledsmärta

Tydligt virulenta bakterier: ger höjning CRP

Risk: hematogent nedslag första 2 år efter op.

Kan handläggas med DAIR, dvs: revision men protes kvar

Question 34

Hur ser DAIR ut vid inf. i anslutning till ledprotes med stafylokocketiologi?

Answer 34

1. Cellväggsab. initialt för att minska bakteriebördan
2. Därefter: biofilmseradikering

Total behandlingstid: 3 mån

Question 35

73 år, man, op. höftprotes pga. artros för 9 mån sen

Ihållande värk sedan op.

Kliniskt:

• Inga infektions/ inflammationstecken lokalt i huden
• Slätrtg: tidig lossning av höftprotes & periostal reaktion

Vävnadsodling:
- S. epidermidis

Vad är detta?

Answer 35

Kronisk höftprotesinf.

Question 36

Vad kan sägas om kronisk infektion i anslutning till ledproteser?

Answer 36

Lång symtomduration
= smärta på djupet

Så småningom:

• Lokal rodnad
• Fistelbildning som tömmer sig till och från

Kan se:

• Ledutgjutning = ökad mängd ledvätska (med ultraljud)
• Lossning/ bendestruktion (radiologi)

CRP/ SR

• Normaliseras aldrig postop.
• Endast måttligt förhöjda

Question 37

Hur behandlar man inf. i anslutning till ledproteser?

Answer 37

Symtomduration styr behandlingsalgoritm

Symtom < 3v (akut hematogen) = tidigt postop.

1. Revidera
2. Behåll protes
3. Ab. med biofilmsaktivitet

Symtom > 4v postop. = sent postop.
= 2stegs algoritm 
1. Ta bort protes
2. Tillfälligt Spacer (Spacers är färdiggjutna i bencement om en metallkärna med ab. lokalt)
3. Systemiskt ab. 6v
4. Ny protes

Question 38

Vad bör man göra om proteskirurgi känns utsiktslöst?

Answer 38

Överväg:

• Stelop.
• Amputation

Question 39

Vad ska man ta med sig hem ang. ortopediska inf.?

Answer 39

Relevanta odlingar innan ab. sätts in

Misstänkta prostesinf.:
- Skickas till ortopedklinik

Symtomduration avgör val av behandlingsalgoritm

Postop. inf. ska handläggas på opererande klinik

Viktigt med gott samarbete mellan ortopeder och inf-läk.