Föreläsning Strukturerad och ändamålsenlig dokumentation del 2 Flashcards
Vad ger en strukturerad journal upphov till?
Informationsanvändning
Varför ska journal föras?
Patientdatalagen
Bidra till god och säker vård av pat.
Informationskälla för:
- pat.
- uppföljning och utveckling av verksamhet
- tillsyn och rättsliga krav
- uppgiftsskyldighet enligt lag
- forskning
Vad är viktigt kring journalföring?
- Dokumentera på rätt ställe
- Använda sökord
- Nyttja fördelar och möjligheter med ny teknik
- Engagera dig i att påverka utvecklingen av ny teknik
Vad är syftet med journalen?
Rättslig tillsyn
Behov att hitta information om den individuella pat.
Behov att kunna jämföra, systematisera, dra slutsatser av många pat.
Vad säger Greenes (2014) när det kommer till journalföring och beslutsstöd?
Journalföring för att kunna:
Besvara frågor
Stödja beslut
- diagnos
- teststrategi
- behandlingsval
- prognos
Optimera processer och arbetsflöden
Övervaka aktiviteter samt återkoppla
Främja: “best practise”
Vad kan ett beslutsstödssystem grundas på?
- Informationshantering
- Kunskapsrepresentation
- Datalager - Varningssystem
- Patientspecifika råd
Vilka etiska problem kan uppstå vid beslutsstöd med AI?
Vem tar ansvar för felaktiga beslut?
Skeva beslutsstöd kan skapas av skeva material och befästa ojämlikheter
Vilka terminologifunktioner finns i journalsystem?
Indexering
- MeSH (Medical subject heading), diagnoser
Normalisering
- Thorax eller Torax
- Tetanus eller stelkramp
Aggregering
- Samla in statistik
Representera betydelse
- Kommunikation mellan system, ex. journal och beslutsstöd
Vad är klassifikation?
Systematik, ordning och reda
Vad finns det för terminologier i cosmic?
Diagnos
- ICD10
Åtgärd
- KVÅ
- ICF
Läkemedel
- ATC
Hur delar man in sjukdomar enligt ICD10?
- Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00−B99)
2 Tumörer (C00−D48)
3 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50−D89)
4 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00−E90)
5 Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00−F99)
6 Sjukdomar i nervsystemet (G00−G99)
7 Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00−H59)
8 Sjukdomar i örat och mastoidutskottet (H60−H95)
9 Cirkulationsorganens sjukdomar (I00−I99)
10 Andningsorganens sjukdomar (J00−J99)
11 Matsmältningsorganens sjukdomar (K00−K93)
12 Hudens och underhudens sjukdomar (L00−L99)
13 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00−M99)
14 Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00−N99)
15 Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00−O99)
16 Vissa perinatala tillstånd (P00−P96)
17 Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00−Q99)
18 Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00−R99)
19 Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00−T98)
20 Yttre orsaker till sjukdom och död (V01−Y98)
21 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården (Z00−Z99)
22 Koder för särskilda ändamål (U00-U99)
Hur ser strukturen ut i ICD-10?
Kapitel ( =bokstav i koden)
- Avsnitt => kategori (3 nivåer) (trycksår) => subkategori (4 nivåer) (trycksår, ospecificerat) => fördjupningskod (5 nivåer) (trycksår på höft/ lår)
Dubbelkodning av vissa tillstånd
= ex. lokal infektion (organsystemskapitel) + infektiös organism (infektionskapitlet)
Vad är KVÅ?
Klassifikation av vårdåtgärder
= sammanslagning av:
- Klassifikation av kirurgiska åtgärder
- Klassifikation av medicinska åtgärder
Två kodstrukturer
Inte hierarkiskt indelad
Vad är ICF?
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa
= Kliniskt verktyg för att beskriva och strukturerat dokumentera funktionstillstånd, sätta mål, bedöma behov och följa resultat
Vilka begrepp finns i ICF?
Kroppsfunktioner
- graden eller storlek av en funktionsnedsättning
- lokalisering
Funktionsnedsättningar
Kroppsstrukturer
Strukturavvikelser
Aktivitet
- pat. genomförande av en uppg. med eller utan assistans
Aktivitetsbegränsning
Delaktighet
- engagemang i en livssituation
Delaktigthetsinskränkning
Omgivningsfaktorer
- hindrande eller underlättande