Föreläsning Akut appendicit

Question 1

Vad är appendix vermiformis?

Answer 1

5-35 cm lång tarm som utgår från caecum och slutar blint

= blindtarmen

Question 2

Var är den anatomiska lokalisationen för appendix vermiformis?

Answer 2

McBurney’s punkt

= laterala tredjedelen på linjen: naveln -> spina iliaca anterior superior (SIAS)

Question 3

Vad är appendix vermiformis funktion?

Answer 3

Många olika hypoteser:

1) Utan funktion: kvarbliven rest från tidigare utv.-stadier
2) Betydelse för immunsystemet: provsmakar allt som når tjocktarmen: tarmens tonsiller
3) Reservoir för tarmens bakterier som kan återställa tarmens bakterieflora efter ex. en enterit

Question 4

Finns det några negativa effekter av appendektomi?

Answer 4

Nej inga säkra negativa effekter

1) Appendektomi har ett positivt samband med att utveckla mb Crohn
2) Appendektomi har en invers association med ulcerös kolit

3) Appendektomi har samband med diabetes, depression, leverfibros, ischemisk hjärtsjukdom, lymfom, RA
- men det är sannolikt inte kausala samband

Question 5

Vad är en appendicit?

Answer 5

Appendicit är en akut inflammation av appendix vermiformis

Histopatologiskt ses en transmural invasion av neutrofiler

Question 6

Vilka olika grader av inflammation finns det vid appendicit?

Answer 6

1) Akut med fri perforation (komplicerad)
= spridning av tarminnehåll och pus till bukhålan

2) Akut med avgränsad perforation (komplicerad)
= kroppen avgränsar inflammationen i form av en abscess

3) Akut gangränös (mittemellan)
= lokaliserad nekros utan perforation

4) Akut flegmonös (okomplicerad)
= transmural inflammation utan nekros

5) Subakut

Question 7

Vad orsakar en appendicit?

Answer 7

1. Obstruktion av appendix-utlopp
   - 30% av fallen
   - Ex. pga. fekalsten = intorkad/ förkalkad faeces
2. Provocerar till ökad sekretion från appendix
3. Ökat intraluminalt tryck
4. Försämrad blodtillförsel
5. Nekros av vävnad
6. Perforation

Övriga orsaker:

• Trauma
• Infektion

Question 8

Hur vanligt är appendicit? och vilka får det?

Answer 8

Livstidsrisk: ca 7%

110:100 000

Vanligare i ung ålder

Question 9

Hur farligt är appendicit?

Answer 9

Få som dör, men ökad risk att dö i jämförelse med normalbefolkningen

6 ggr jämfört med normalbefolkning vid komplicerad apendicit.

Question 10

Vad är negativ appendektomi, och varför är negativ appendektomi farligt?

Answer 10

Negativ appendektomi = tagit bort appendix vermiformis utan att den varit inflammerad

Farligt pga. man missat den rätta diagnosen

Question 11

Vilka symtom ser man vid appendicit?

Answer 11

Symtom:

Buksmärta: initialt diffus lokalisation

Smärtvandring
- Smärtan lokaliserar sig till platsen för appendix vermiformis när inflammationen blir transmural

Feber

• Initialt måttlig
• Högre vid perforation

Peritoneal retning
- Buksmärta vid rörelse (hopp, hosta)

“Gastric upset”: känsla av uppblåsthet => illamående => kräkning

Question 12

Vilka kliniska tecken ser man vid appendicit?

Answer 12

Ömhet i höger fossa iliaca

Tecken på peritoneal retning
= muskelförsvar
= släppömhet (smärtmaximum vid avlägsnande av handen som palperar buken)

Palpabel resistens vid avgränsad perforation

Ömmande utbuktning som känns vid rektalpalpation (vid appendicit som utvecklat bäckenabscess)

Question 13

Hur diagnostiserar man appendicit med laborationsprover?

Answer 13

Inflammatorisk respons

• Feber
• Leukocytos med neutrofil övervikt
• CRP-stegring

Question 14

Hur diagnostiserar man appendicit med klinisk score?

Answer 14

AIR-score
= Appendicitis Inflammatory Response Score

Möjlighet att systematiskt sammanställa information och tilldela dem en korrekt tyngd vid bedömningen
= ger en objektiv bedömning

Question 15

Hur diagnostiserar man appendicit med bilddiagnostik?

Answer 15

ffa. Ultraljud och DT

MR kan fungera…

Undersöker:

• Appendix diameter, patologiskt: >6 mm (docl 6 mm är medianen för friska)
• Fri vätska
• Inflammerat fett

Question 16

Vad har högst diagnostiskt värde vid appendicit? (av statusfynd och labvärden…)

Answer 16

Inflammationsparametrar och tecken till peritoneal retning har högst diagnostiskt värde

1. Neutrofil övervikt
2. LPK
3. Andel polyneutrofiler
4. CRP
5. Släppömhet
6. Smärtvandring
7. Muskelförsvar

Question 17

Måste appendicit alltid behandlas?

Answer 17

Odiagnosticerad spontanläkande appendicit är mycket vanligt

Frikostig användning av känsliga diagnostiska instrument => fler fall av spontanläkande appendicit upptäcks => överbehandling

Question 18

Hur utvecklar sig perforationsrisken?

Answer 18

Andel perforationer stiger med ökande symtomduration

men de flesta perforationer inträffar tidigt i sjukdomsförloppet

Question 19

Hur kan man förbättra diagnosen av appendicit?

Answer 19

Upprepad undersökning av misstänkt appendicit => ger förbättrad diagnos

Question 20

Måste man behandla snabbt för att förhindra perforation?

Answer 20

Perforation inträffar tidigt i sjukdomsförloppet och kan sällan undvikas genom snabba åtgärder

Question 21

Hur ska man handlägga appendicit?

Answer 21

I första hand inriktning på tidig upptäckt och behandling av perforerad appendicit

Under observation av misstänkta fall: identifiera tecken på spontanläkning

Question 22

Hur fungerar appendicitis inflammatory response score (AIR)?

Answer 22

7 graderade variabler

1) Ömhet höger fossa +1
2) Kräkning +1
3) Släppömhet, eller muskelförsvar 0 - +3
4) Feber > 38,5 C +1
5) LPK +1 - +2
6) Andel neutrofiler +1 - +2
7) CRP konc. +1 - +2

Question 23

Hur ska man värdera AIR-scoren?

Answer 23

Score <5: Låg sannolikhet för avancerad appendicit
= Hög sensitivitet (få falskt negativa) för avancerad appendicit
= Åtgärd: Observation i hemmet

Score 5-8: Oklar diagnos
= Åtgärd: Aktiv observation på sjukhus

Score >8:
= Hög specificitet (få falskt positiva)
= Åtgärd: operera

Question 24

Är AIR-score bra?

Answer 24

AIR-score bättre än Alvarado

AIR-score fungerar bättre för kvinnor och unga/ barn

Question 25

Hur handlägger man en appendicit?

Answer 25

Riskstratifierad handläggning:
-tidig upptäckt och behandling (preop vätska, metronidazol, sen op) av perforerad appendicit viktigast> börja med bedömning av sannolikhet av avancerad (komplicerad?) appendicit

Om avancerad appendicit är osannolikt kan man observera misstänkta fall> efter en kort observation ses antingen tecken på spontanläkning, eller tydligare klinisk diagnos = förvärring -> op, förbättring (antibiotika?)

Kallas för Exspektans-en konst som vi håller på att tappa bort.

Question 26

Hur behandlar man perforerad appendicit?

Answer 26

Appendektomi = ta bort appendix vermiformis
= öppen teknik, eller laparoskopisk
= ingen större skillnad i resultat

Question 27

Hur behandlar man appendicit med avgränsad abscess?

Answer 27

Antibiotika

och ev. perkutan dränering

Recidivrisk: 10%
= motiverar dock inte elektiv appendektomi efter utläkning

Question 28

Hur behandlar man en flegmonös appendicit?

Answer 28

Spontanläkning utan behandling

antibiotika?

Question 29

Kan man behandla okomplicerad appendicit med antibiotika?

Answer 29

Ja, 70% blir bra på antibiotika

men vi väljer att skrota detta pga. RCT som visade att det ej var bättre än op.