Föreläsning Icke-kirurgisk cancerbehandling: ”Hallmarks of cancer” -från molekyl till patient

Question 1

Vilka Hallmarks of cancer finns?

6 intracellulära, 2 extracellulära, 2 metastasering.

Answer 1

₢ 1. Sustaining proliferative signaling: Föreställ mut. KRAS

₢ 2. Evading growth suppressors: CDKs, TP53

₠ 3. Avoiding immune destruction: PD1L, CTLA4

₢ 4. Enabling replicative immortality: Telomerer inte problem

₠ 5. Tumor-promoting inflammation: fibroblaster och immunceller -> GH

🔜 6. Activating invasion & metastasis

🔜 7. Inducing angiogenesis

₢ 8. Genome instability & mutation: caretaker gener försvinner

₢ 9. Resisting cell death: antiapoptotiska proteiner

₢ 10. Deregulating cellular energetics: glykolys större roll = mer byggstenar, mer laktat, mer börda.

Question 2

Vilka lm går på vilka Hallmarks of cancer?

Answer 2

1. Sustaining proliferative signaling = anti-EGFR
2. Evading growth suppressors = Cyclin-dependent kinase inhibitors
3. Avoiding immune destruction = Immune activation via CTLA4-monoclonal antibody, PD1L hämmare
4. Enabling replicative immortality = Telomerase inhibitors
5. Tumor-promoting inflammation = Selective anti-inflammatory drugs
6. Activating invasion & metastasis = Inhibitors of HGF/c-Met
7. Inducing angiogenesis = Inhibitors of VEGF signaling
8. Genome instability & mutation = PARP inhibitors
9. Resisting cell death = Proapoptotic BH3 mimetic
10. Deregulating cellular energetics = Aerobic glycolysis inhibitors

Question 3

Vilka onkologiska behandlingsmodaliteter finns?

Vilka 5? 2 “gamla”, 3 “nya”

Answer 3

Klassiska cytostatika

Strålbehandling

Hormonell behandling

Målriktad behandling

Immunologisk behandling

Question 4

Hur fungerar klassiska cytostatika?

Answer 4

“Gifter” som skadar prolifererande celler
= och ibland andra celler/ organ också

Question 5

Hur fungerar strålbehandling?

Answer 5

Joniserande strålning som direkt, och indirekt skadar profilerande celler

Question 6

Vad är hormonell behandling?

Answer 6

Lm som mer eller mindre specifikt interagerar med kroppens hormonella system, och bromsar tillväxten av hormonberoende (cancer)celler

Question 7

Vad är målriktad behandling?

Answer 7

Lm som designats för att interagera med ett specifikt “target” i cellsignalering

I teorin: maximal effekt på cancerceller, minimal effekt på friska celler

Question 8

Vad är immunologisk behandling?

Answer 8

Lm som får kroppens immunförsvar att upptäcka och attackera tumörceller

Question 9

Vad är kurativ behandling?

Answer 9

Botande behandling

Question 10

Vad är adjuvant behandling?

Answer 10

Som tillägg efter kurativt syftande kirurgi, behandlar “befarade, men icke bevisade mikrometastaser”

Question 11

Vad är neoadjuvant behandling?

Answer 11

Samma som adjuvant men ges innan den kurativt syftande behandlingen och syftar också till att minska tumören och förbättra resultat av kirurgi.

Question 12

Vad är palliativ behandling?

Answer 12

Bromsande och lindrande

Question 13

Vad är tidig (ambitiös) palliativ?

Answer 13

Kraftfulla behandlingar för att bromsa och förlänga livet så mycket som möjligt, ibland flera år

Svåra biverkningar kan accepteras

Question 14

Vad är palliativ palliativ?

Answer 14

Fokus på symptomlindring här och nu

God livskvalitet i livets slutskede

Svåra biverkningar kan inte accepteras

Question 15

Vilka tre nyckelfrågor bör man ställa sig för att ta fram rätt typ av behandling till rätt patient?

Answer 15

Tumörens egenskaper
= mekanismer för proliferation och metastasering

Behandlingens egenskaper
= behandling som kan påverka de sjukdomsdrivande mekanismerna
= vilka biverkningar/ komplikationer finns?

Patientens egenskaper
= allmäntillstånd?
= samsjuklighet?
= övrig medicinering?
= inställning/ motivation?

Question 16

Hur behandlar man hormonkänsliga tumörer? ex. bröst och prostata

Answer 16

Kastraktionsbehandling (GnRH-analog)
= bröst & prostata

Hormonreceptor-antagonister (ex. SERM = Tamoxifen)
= bröst

Question 17

Hur behandlar man tumörer med hög proliferationstakt? ex. testis och lymfom

Answer 17

Klassiska cytostatika

Ofta i kombinationer för att öka effektiviteten och för att komma över eventuell resistens

Question 18

Hur behandlar man tumörer som lärt sig smita undan kroppens immunförsvar? ex. melanom, urinblåsa och njure

Answer 18

Immunterapi = checkpoint-hämmare

Question 19

Hur behandlar man tumörer med “driver mutations” eller speciella signalvägar aktiverade? ex. BRAF-muterat malignt melanom

Answer 19

Målriktad behandling

Ex. BRAF-hämmare

Question 20

Vad har pat. för egenskaper som är viktiga att ta hänsyn till i val av behandling?

Answer 20

ECOG/ WHO performance status

Objektiva markörer:

• CRP
• Albumin
• BMI

Genetiska markörer
- Extrem överkänslighet för vissa typer av cytostatika

Ålder

Komorbitet

Övrig medicinering

Patientens inställning

• Naturalförlopp
• Vilka biverkningar är OK vs inte OK?

Question 21

Hur fungerar ECOG/ WHO performance status?

Answer 21

0-1:

• Oftast god prognos
• Orkar kraftfulla behandlingar
• Sikte på långtidsöverlevnad

2:
- Mellanläge
- Sämre prognos, men ibland kan kraftfulla behandlingar övervägas efter risk/ nytta-värdering

3-4:

• Närmar sig livets slutskede
• Tumörspecifik behandling sällan aktuell
• Undantag: palliativ strålbehandling för att bota smärta

Question 22

Vad är en prognostisk markör?

Answer 22

Markör som berättar om sjukdomens allvarlighetsgrad (prognos)

Sannolikheten att få recidiv eller dö av cancern

Question 23

Vad har prognostisk markör för betydelse?

Answer 23

Prognostisk markör kan ha betydelse för hur tuff behandling som ska ges

Hög risk cancer = skäl till mer aggressiv behandling med mer biverkningar

Låg risk cancer = aggressiv behandling ska undvikas

Question 24

Vilka prognostiska markörer finns?

Answer 24

Sjukdomsfaktorer:

• Lymfkörtelstatus
• Förekomst av fjärrmetastaser
• PSA-värde
• Uttryck av CA19-9

Patientfaktorer:

• Ålder
• ECOG status
• Komorbiditet

Question 25

Vad är en prediktiv markör?

Answer 25

Förutsäger om pat. kommer svara eller inte svara på en viss behandling

Question 26

Vilka prediktiva markörer finns?

Answer 26

ER- och HER2-status i bröstcancer

PD-L1-status vid immunterapi

RAS-mutationsstatus vid anti-EGFR-terapi

Question 27

Kan en biomarkör vara både prognostisk och prediktiv?

Answer 27

Ja

Ex. HER2 (bröst) och RAS/ RAF (kolorektal)

Question 28

Sammmanfatta individanpassad behandling

Answer 28

Patientkaraktäristika

• Ålder
• Kön
• Komorbiditet
• Lm
• ECOG/ WHO performance status
• Motivation/ inställning
• Patientens och doktorns förväntningar

Tumörkaraktäristika

• TNM
• Lokalisation
• Histopatologi
• Biomarkör i blod/ serum
• Biomarkör i tumör-DNA
• Biomarkör i tumörvävnad

Behandlingskaraktäristika

• Intention: bot, ambitiös palliation eller palliativ palliativ
• Chans till effekt vs risk för komplikationer/ biverkningar
• Påverkan på livskvalitet
• Behandlingsintensitet, blodprover, RTG-kontroller