Apraxie Flashcards
Grundlagen der Apraxie
= motorische Störung höherer Ordnung infolge einer Hirnschädigung
Leitsymptom: motorische Fehlhandlung
Darf nicht erklärbar sein durch:
- elementare motorische Behinderung
- Störung der Bewegungskoordination
- elementare sensorische Störung
- Störung des Sprachverständnis
- Störung der Objekterkennung
- generelle intellektuelle Einbußen (Demenz)
Abgrenzung zur motorischen Störung: auch ipsilatere Extremitäten sind betroffen!
gute Prognose für Spontanbesserung : wenn im 1. Monat nach Insult apraktisch, nach 3 Monaten nur noch 50 % , nach 1 Jahr noch 20 %
Neuroanatomie der Apraxie
- häufig: Läsionen sprachdominante linke Hemissphäre: deswegen oft mit Aphasie! (und Hemiplegie rechtsseitig)
- typsisch: suprasylvische , perirolandische Läsion
Häufigkeit:
33-50%: aller linkshemissphärischen Läsionen: gestörtes Imitieren von Gesten (66% aphasisch)
20 % aller linkshemissphärischen Läsionen: Störung der Pantomime von Objektgebrauch (30-50 % aphasische Pat.)
Bukkofaziale Apraxie
= Unfähigkeit auf Aufforderung Bewegungen der Gesichtsmuskulatur auszuführen ( Zunge, Backen, Lippen, Augenlider)
- Mimik, Augenschluss
- besonders bei Pat. mit Dysarthrie-Therapie: wenn Einzelbewegungen zur Artikulation im buccofacialen Bereich trainiert werden sollen!
Gliedmaßenapraxie
=Gebrauch der oberen Gliedmaßen
- betrifft nur Extremitäten von einer oder beider Körperhälften
- Beeinträchtigung der Fähigkeit , zweckbezogene Bewegungen auszuführen
- Fehlerhafte motorische Handlungen , auch ipsilaterale Körperseite ist betroffen (linke Hand bei linkshemissphärischer Läsion)
- Imitieren von Gesten
- Ausführung kommunikativer Gesten auf Aufforderung
- Gebrauch von Objekten und Werkzeugen
- Durchführung mehrschrittiger Handlungen (Alltag) mit mehreren Werkzeugen oder Objekten (Kaffee kochen)
Ideomotorische Apraxie
= Umsetzung, der an sich richtigen Vorstellung in die Bewegung ist fehlerhaft:
- Störung der Programmierung der zeitlichen und räumlichen Organisation gestischer Bewegungen
- Entstellung des Bewegungsablaufs (Parapraxie)
- Störung der Imitation und Pantomime bedeutungsloser Gesten
- v. a. von theoretischem Interesse
- -> geringe Alltagsrelevanz
Entstellung des Bewegungsablaufs (Parapraxie)
- Substitution = Ersatz einer Bewegung durch eine andere
- Überschußbewegungen = zusätzliche, nicht geforderte Bewegungen
- Auslassungen = fragmentarische Ausführung von Bewegungung
- Counduite dápproche = zunehmende Annäherung an geforderte Bewegung
- Perseverationen = Auftreten von bereits vorher ausgeführten Bewegungen
- Amorphe Bewegungen = nicht näher einordbare, parapraktische Fehler
Ideatorische Apraxie
=Bewegungsvorstellung ist fehlerhaft
- Störung bei der Ausführung einer einfachen Handlung oder einer Handlungssequenz, die die Nutzung mehrerer Objekte in der richtigen Reihenfolge verlangt (Kaffee kochen)
- Ausführung bedeutungsvoller Gesten ist gestört
- Pat. sind hochgradig ungeschickt und machen Fehler:
+ Kamm /Messer wird verkehrt herum gehalten
+ Drücken mit Hammerkopf anstatt hämmern
+ Versuch mit Gabel eine Suppe zu essen
+ Gehen unsystematisch und in falscher Reihenfolge vor
+ Perserverieren auf erfolglosen Handlungsschritten
–> hohe Alltagsrelevanz
Ätiologie der ideatorischen Apraxie
a) Verlust des funktionellen Wissens (vs. Wissen über motorische Ausführung):
- Quelle des funktionellen Wissens:
1. Semantisches Gedächtnis: über Gebrauch vertrauter Werkzeuge und Objekte
+ beinhaltet typischen Zweck, Aktion und Objekt
2. Mechanisches Problemlösen:
+ direkter Schluss von Struktur auf mögliche Funktion
+ enthüllt mögliche Funktionen von unbekannten Werkzeugen
+ ermöglicht untypischen Gebrauch
b) Störung des einfachen Gebrauchs von Werkzeugen:
- Vermutlich beide Wissensquellen gestört (semantisches Wissen und mechanisches Problemlösen)
c) Störung mehrschrittiger Alltagshandlungen bzw. Handlungssequenzen
- höhere Anforderungen an Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen und Gedächtnis:
+ Handlungsschritte planen
+ Monitoring, ob Handlungsschritt abgeschlossen
+ Gedächtnis, welche Handlungsschritte abgeschlossen sind und welche noch folgen
+ Inhibition von ablenkenden Reizen
Klinische Überprüfung der ideatorischen Apraxie
- Imitieren von Gesten
- Symbolische Gesten(Embleme, Lange Nase machen)
- Pantomime von Objektgebrauch (HammerGeste vormachen)
- Werkzeug- und Objektgebrauch (tatsächliche Ausführung)
- Mechanisches Problemlösen (Entdecken alternativer Einsatzmöglichkeiten
Alltagsrelevanz bei Gliedmaßenapraxie
- schwer die Auswirkungen von anderen Störungen abzugrenzen
- fällt häufig im Verlauf einer Krankengymnastik auf -> gestörtes Imitieren
zusätzlich Aphasie: Unfähigkeit, sprachliche Defizite durch bedeutungsvolle Gesten zu kompensieren
Diagnostik Apraxie/ Anamnese
Fremdanamnese wichtig, v.a. bei zusätzlicher Aphasie
a) Imitieren von Gesten
+ Imitieren Handstellung (deutlich abweichend)
+ Imitieren Fingerstellung (oft besser als Handstellung, häufig bei rechtshemissphärischen Läsionen)
+ Imitieren von Fußstellung (häufig linkshemissphärisch)
+ Bedeutungslose Gesten (besser zur Überprüfung, Verständnis für Bedeutung von Gesten wird überprüft, aber nicht unbedingt Imitieren der Form der Geste)
+ Bedeutungsvolle Gesten (zeigen Sie mir wie man hämmert!) –> hohe Ansprüche an Sprachverständnis und abstraktes Verhalten
b) Objektgebrauch
+ Fehler von Pat. gehen über normale Ungeschicklichkeit hinaus : schrauben mit Hammer, Schneiden mit geschlossener Schere,…
+ Einblick in komplexe Aktion mit mehreren Handlungsschritten : Aufgabe: Papier lochen und abheften
+ Differenzierung von begleitender rechtseitigen Hemiparese nötig
c) mechanisches Problemlösen:
+ Funktion von unbekanntem Werkzeug erkennen
+ Schraube soll mittels anderer Werkzeuge eingedreht werden
+ Transfer auf Alltag? fraglich! (im Alltag genauso abhängig von Versuch und Irrtum)
Diagnostik Apraxie/ Klinische Untersuchung: Aktivitäten (Beurteilung der entstandenen Behinderung)
a) Kommunikative Gesten
+ Pat. mit guter sprachlicher Ausdruckfähigkeit sehen keine Notwendigkeit in gestischem Ersatz
+ Pat. mit schweren Aphasien lehnen es manchmal ab, sich durch gestischen Ausdruck als sprachbehindert auszuweisen
+Spontane Gesten: dienen Unterstreichung und Ergänzung des sprachlichen Ausdrucks, ersetzen Sprache jedoch nicht! (sprachliche Übermittlung von Inhalten)
b) Aktivitäten des täglichen Lebens
+ Beobachtung von Alltagshandlungen: Fehlerrate steigt
+ komplexe Aktionen mit mehreren Handlungsschritten fehleranfälliger als z. B. Haare kämmen
+ Präsenz von Objekten, die für Aktivität nicht gebraucht werden, stellt zusätzliche Fehlerquelle dar
+ hochvertraute Tätigkeiten mit konstantem Ablauf sind weniger fehleranfällig
+ Auswertung von Erfolg und Misserfolg liefert verlässliche Ergebnisse
Therapie der Gliedmaßenapraxie
–> Therapieerfolg beschränkt sich auf geübte Tätigkeiten: Training konkreter Handlungen im alltagsnahen Kontext (mit Objekt üben, das auch im Alltag genutzt wird)
a) Methodische Prinzipien:
1. Lernen durch Erfolg: bei kritischen Stellen helfen, Erfolg gibt Zuversicht, nicht gleich beim nächsten Mal aufzuhören
2. Führen, mitmachen, Imitieren: schrittweises Lernen: zuerst direkt Führen der Hand, dann Bewegung gleichzeitig machen, dann vorzeigen und nachmachen
b) Haupteinsatzgebiete:
1. Gestentraining:
+ Gesten als Ersatz für sprachlichen Ausdruck, Schwere der Aphasie gibt Indikation für Gestentraining, beeinträchtigt aber auch Erfolg
2. Training von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und Werkzeuggebrauch:
+ Verbesserung der Aktivität durch Training, aber kein Transfer
+ außerdem: wenn nicht praktiziert, treten wieder Probleme auf
c) Top-down, vs. bottom-up-Training
1. top-down:
+ Erlernen allgemeiner Grundsätze zum Objektgebrauch, die sich flexibel für neue und schwierige Aktivitäten einsetzen lassen können.(Explorationstraining war in Studie aber wirkungslos, kein Transfer)
2. bottom-up:
+ Einüben und Wiederholen einzelner Aktivitäten um Routinen einzuschleifen –> direktes Training fürht zu Reduktion der Fehler und Hilfsbedürftigkeit
d) backward chaining
- Handlungssequenz in einzelne Schritte aufteilen, Reproduktion rückwärts
