V- 46 Toxicologie des psychotropes : Syndrome malin des neuroleptique et syndrome sérotoninergique Flashcards
Syndrome sérotoninergique : signes cliniques
SIGNES CLINIQUES
Critères de STERNBACH :
Anamnèse
+ Pas de traitement neuroleptique mis en route ou majoré avant l’apparition des symptômes
+ Elimination d’une autre étiologie en particulier infectieuse ou métabolique
+ Apparition du syndrome coïncide avec l’introduction ou l’augmentation des doses d’un agent pro-sérotoninergique et au moins 3 des signes cliniques suivants :
↪ fonction supérieure : confusion, agitation, coma
↪ système autonome : hyperthermie, sudation, frissons, diarrhée
↪ système neuromusculaire ; myoclonie, hyperréflexie, tremblements, incoordination motrice
+ Perturbations biologiques : hyperglycémie, hypokaliémie, hypocalcémie, acidose lactique
Syndrome sérotoninergique : Prise en charge
Hospitalisation en urgence en réanimation
PRISE EN CHARGE
Arrêt des agents sérotoninergiques médicamenteux ou drogues
Traitement symptomatique
- prévenir le risque de convulsions et de rhabdomyolyse : benzodiazépine
- hyperthermie : refroidissement externe, antipyrétique, réhydratation
- ventilation assistée avec intubation si nécessaire
- si HTA persiste ; traitement antihypertenseur d’action courte
Traitement spécifique ;
- Cyproheptadine (PERIACTINE) : anti-histaminique H1 avec des propriétés anti-cholinergiques et anti-sérotoninergique. Utilisation uniquement par voie orale (⚠ impossible si coma)
- Chlorpromazine : antiD2 et anti 5HT2A, injectable, rarement utilisé car diminue le seuil épileptogène + cardiotonique (renforcé par la prise de venlafaxine ou autre ADT ayant la même toxicité)
Pas de traitement évacuateur si la prise de médicaments et de drogues remontent à plusieurs heures + si voie d’administration des drogues inconnue
Pas de traitement épurateur
Syndrome sérotoninergique : diagnostic différentiel
⚠ Diagnostic différentiel Le syndrome survient sans introduction ni modification récente de la posologie d'un neurologue. Ecarter - un syndrome malin des neuroleptiques - une infection - un trouble métabolique - une pathologie neurologique - ou un autre syndrome toxique.
Syndrome sérotoninergique : médicaments? drogues ?
☞ Il est rare qu’un seul médicament provoque un syndrome sérotoninergique et celui-ci résulte généralement d’un surdosage.
Il est également décrit après instauration trop rapide d’un médicament sérotoninergique après l’arrêt d’un autre médicament sérotoninergique → prévoir un intervalle de temps sans médicament de 1 à 2 semaines
Les médicaments sérotoninergiques
- antidépresseurs ; ADT, IMAO, ISRS, sels de lithium
- antimigraineux
- inhibiteurs de MAO-B
- analgésiques morphiniques (tramadol, péthidine, dextrométorphane)
Drogues ; amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy
LSD : agoniste des récepteurs 5HT2A post-synaptiques
Amphétamines, ecstasy et cocaïne : ↑ la libération de sérotonine et inhibant leur recapture
Syndrome malin des neuroleptiques
Le syndrome malin des neuroleptiques doit être suspecté devant toute hyperthermie inexepliquée chez un patient traité par neurolepiques
Tous les NL peuvent le provoquer, mais il est plus fréquent avec les neuroleptiques incisifs (désinhibiteurs) et les NL retards. Il s’agit d’une complication rare (0,5 à 1%) mais grave (mortalité importante)
Son apparition n’est pas corrélée avec la durée du traitement ou l’existence d’un surdosage ⚠
Survient en général dans les premières semaines d’un traitement.
Signes cliniques :
Il n’y a pas de consensus quant aux critères diagnostiques du syndrome malin des neuroleptiques. Toutefois, la tétrade suivante est présente chez >95% des patients et doit être recherchée systématiquement. Ces symptômes évoluent généralement sur un à trois jours dans l’ordre chronologique suivant :
1) Altération de la conscience avec état délirant, catatonie et mutisme, qui peut évoluer rapidement vers le coma. En raison des comorbidités psychiatriques de la plupart des patients sous traitement neuroleptique, cette première étape est souvent sous-évaluée.
2) Rigidité musculaire généralisée en « tuyau de plomb » avec phénomène de la roue dentée, accompagné de tremor. C’est l’interférence avec les voies nigrostriatales qui donne la rigidité.
3) Hyperthermie (≥ 39°C) due au blocage des récepteurs dopaminergiques au niveau hypothalamique et dans un deuxième temps due à une rhabdomyolyse avec relâchement de substances pyogéniques au niveau systémique.
4) Dysautonomie (tachycardie, tension artérielle labile, tachypnée, diaphorèse, rarement troubles du rythme) due à une diminution de la régulation du système nerveux sympathique par la dopamine.
Examens complémentaires / syndrome malin des neuroleptiques
- recherche une déshydratation extracellulare et intracellulaire (hypernatrémie, hyperprotidémie, IRAF)
- recherche une rhabdomyolyse (↑ CPK, myoglobinurie)
- rechercher une IRAF (bilan rénal)
- rechercher une acidose métabolique (gazométrie, hypokaliémie)
- rechercher une hyperleucocytose
Prise en charge / syndrome malin des neuroleptiques
Arrêter les neuroleptiques en cause mais si possible aussi tout autre médicament psychotrope en cours (lithium, médicaments serotoninergiques et anticholinergiques).
→ Traitement évacuateur : aucun
→ Traitement symptomatique en réanimation
- refroidissement par des moyens physiques
☞ Monitorage de la température centrale
Arrêt du refroidissement à 38 °C de température centrale pour éviter l’hypothermie secondaire
☞ Éviter la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, particulièrement néphrotoxiques
☞ Éviter aussi la prescription de paracétamol
en raison de son inefficacité et d’une possible aggravation de l’atteinte hépatique souvent présente
- antibioprophylaxie à visée pulmonaire
- diazépam en cas de convulsion
- hydratation intraveineuse «généreuse»
- prévenir les thromboses veineuses profondes par héparinothérapie
- Corriger les troubles électrolytiques, maintenir une stabilité cardiovasculaire-ventilation
mécanique et traitements anti-arythmiques si nécessaire
Le syndrome peut durer encore 5-10 jours après l’arrêt des neuroleptiques en raison de la demi-vie de ces médicaments
→ Traitement spécifique
Myorelaxant : dantrolène DANTRIUM 2,5 mg/kg en IV, ne pas dépasser sinon risque d’hépatotoxicité : diminue la contraction du muscle strié en inhibant la libération des ions Ca à partir du réticule sarcoplasmique, corrigeant ainsi les perturbations des mouvements calciques à l’origine de l’hyperthermie. Recommandé dans les formes sévères.
Administration le plus précocement possible.
⚠ Attention à l’effet hépatotoxique du dantrolène.
OU
Agoniste dopaminergique : bromocriptine : PARLODEL
2.5mg 3-4x/j PO ou par sonde nasogastrique (max. 45mg/j). Recommandé dans les formes modérées à sévères. Effet sur les symptômes extrapyramidaux. Attention à une aggravation de la psychose, à l’apparition d’une hypotension artérielle ou de nausées et vomissements, surtout si le patient a des troubles de la déglutition.
Traitement épurateur : épuration extrarénale si insuffisance rénale
⚠ déclaration au CRPV
Syndrome malin des neuroleptiques : diagnostic différentiel
1) Le syndrome serotoninergique est dû à l’utilisation de substances qui augmentent la transmission serotoninergique. La venlafaxine est l’antidépresseur le plus souvent impliqué, suivi des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la monoamine oxydase. Ce syndrome est difficile à distinguer du syndrome malin des neuroleptiques car leur symptomatologie se superpose. ☞ La présence de myoclonies et d’hyperréflexie d’apparition rapide, dose-dépendante, sans rigidité généralisée sont des signes parlant en faveur d’un syndrome serotoninergique.
2) L’hyperthermie maligne est une maladie génétique rare due à une mutation du récepteur ryanodine 1 dans le réticulum sarcoplasmique musculaire. Les patients manifestent de façon fulminante une hyperthermie et une contraction musculaire généralisée lors d’exposition à un gaz anesthésiant halogéné ou à la succinylcholine.
3) La catatonie maligne est le diagnostic différentiel le plus difficile à faire. C’est une psychose délirante caractérisée par les mêmes symptômes que le syndrome malin des neuroleptiques, mais les changements comportementaux, qui sont au premier plan, s’installent sur plusieurs semaines.
4) Pseudo-syndrome malin dans la maladie de Parkinson Un arrêt ou une diminution du traitement de lévodopa ou d’un agoniste dopaminergique peut déclencher un syndrome malin avec hyperthermie, rigidité, altération de la conscience et élévation des CK. Les infections, la déshydratation et la chirurgie sont des facteurs précipitants.
⚠ A suspecter chez tous les patients avec une maladie de Parkinson qui présentent un état fébrile et une aggravation des symptômes parkinsoniens.
TT : Symptomatique, hydratation intraveineuse, refroidir le corps. Médicamenteux : lévodopa, agoniste dopaminergique (bromocriptine) +/- myorelaxant
5) Autres : syndrome anticholinergique central, maladies neurologiques ou systémiques comme la méningo-encéphalite, la thyréotoxicose, le phéochromocytome, la porphyrie intermittente aiguë et les intoxications à la cocaïne ou à l’ecstasy.
Complications du syndrome malin des neuroleptiques
- L’insuffisance rénale aiguë associée à la coagulation intravasculaire disséminée et la rhabdomyolyse sont les complications les plus graves, suivies de l’insuffisance respiratoire et des arythmies cardiaques.
- Des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires ainsi que des infarctus myocardiques ont été décrits.
Syndrome malin des neuroleptiques : quand reprendre le traitement
Quand peut-on reprendre le traitement neuroleptique ?
- Attendre au moins deux semaines après la résolution des symptômes avant de reprendre, si nécessaire, le traitement neuroleptique.
- Commencer avec une dose faible et augmenter lentement.
- Eviter la prise concomitante de lithium dans un premier temps.
- Eviter la déshydratation.
- Le risque de refaire un nouveau syndrome malin des neuroleptiques lors de la reprise du traitement peut aller jusqu’à 30% selon les populations étudiées.
Surveiller étroitement la survenue de symptômes précoces (altération de la conscience et rigidité généralisée) lors de la reprise.
Drogues et syndorme sérotoninergique : que recherche .
- Détection de MDMA et MDA : consommation d’ecstasy
- Détection d’ecgonineméthylester et de benzoylecgonine : consommation de cocaïne
→ cocaïne non détectée car t1/2 courte - Détection de THC et de THC-COOH : consommation de cannabis
- Ethanol détecté : consommation d’alcool.
- Cocaéthylène si mélange de cocaïne + alcool
- Héroïne et 6MAM : consommation d’héroïne
