IV- 53 et V-7 Sclérose en plaque + médicaments Flashcards
DE BOECK Neuro + Médicaments
Généralités : sclérose en plaques
- définition
- épidémiologie
- types de SEP
• Maladie
• inflammatoire
• démyélinisante
• chronique
• confinée au système nerveux central
• caractérisée par une évolution en poussées +/- régressives pendant de nombreuses années
→ poussées définies par l’apparition, la réapparition ou l’aggravation de symptômes neurologiques ou de douleurs persistantes sur plus de 24h avec un intervalle de plus d’un mois avec la dernière poussée
• par destruction auto-immune progressive des oligodendrocytes (producteur de myéline) + myéline
- inflammation → plaques → poussées
- dégénérescence diffuse → atrophie → progression
• caractérisée par l’apparition successive de plaques de démyélinisation focales disséminées au sein de la substance blanche
⚠ La remyélinisation est possible par les oligodendrocytes expliquant la récupération des poussées.
- cause très fréquente d’invalidité neurologique chronique
- âge : 20-40 ans (adulte jeune)
- incidence 2/100 000 habitants
- patients d’origine européenne (zone tempérée > zone tropicale)
- ratio H/F : 1/2
3 formes de SEP
- forme récurrente-rémittente (SEP RR)
- forme secondairement progressive (SEP SP)
- forme primaire progressive (SEP PP)
Sclérose en plaque : physiopathologie
→ Altération de la conduction de l’influx nerveux par une destruction de la gaine de myéline ou de l’oligodendrocytes (qui forme la gaine de myéline) puis de l’axone
↔ atteinte irréversible conduisant au handicap neurologique.
1) Pour des raisons mal connues, certains lymphocytes s’activent anormalement, et s’attaquent au circuit nerveux.
→ multiplication anormale des Ly
→ déséquilibre de la balance Th1/Th2 en faveur de la réponse de type Th1
→ activation des Ly qui traversent la BHE et libèrent des cytokines pro-inflammatoire dans le SNC
→ cascade inflammatoire : Ly ciblent des Ag de la myéline
2) La destruction de la gain de myéline entraîne une altération de la conduction électrique dans l’axone
(Ly ciblent les antigènes de la myéline comme MOG ou MBP). des clones de lymphocytes auto-réactifs qui sont activés dans le sang circulant traversent la BHE (barrière encéphalique) et recrutent d’autres cellules médiatrices de l’inflammation entretenant l’activation de l’inflammation via des cytokines.
3) Les informations envoyées par le cerveau au reste du corps sont perturbées et provoquent un mauvais fonctionnement des organes et des muscles
- évolution par poussées d’épisodes inflammatoires du SNC :
- LyT anti-Ag dérivés de la myéline (MOG et MBP) à la surface de la microglie
• pDC activées (Plasmacytoid dendritic cells)
• déviation LT CD4+ en LTh17 producteur d’IL 17 présents dans les plaques (IL 17 active les LyB) → infiltrats cellulaires dans la substance blanche (myéline)
↪ durcissements
• migration des LB vers le SNC
• production de cytokines pro-inflammatoires (IFN- γ) et régulatrices (IL- 10) - LT CD8+ cytotoxiques dans le SNC
- ↓ nombre et fonction des LTreg (TGF-β, IL-10) régulant LTh1, LTh2 et LTh17
↪ destruction de l’unité l’oligodendrocyte-myéline par les macrophages
- plaques de démyélinisation : zone périventriculaire, nerfs optiques, régions sous-piales de la moelle
⚠ La destruction de la myéline fait appel à plusieurs mécanismes
- LyT cytotoxiques attaquant les oligodendrocytes
- Cytokines inflammatoires comme le TNF
- Immunoglobulines (auto-anticoprs) et l’activation du complément entraînent la destruction de la myéline et des oligodendrocytes.
Etiologie de la sclérose en plaque
L’étiologie principale mal connue mais sans doute multi factorielle :
- des facteurs environnementaux (exogènes) : zones tempérés > zones tropicales, infection virale ? virus de la rougeole ?
- des facteurs génétiques (endogènes) : HLA, variants IL2 RA et IL7 RA
→ augmentation des lymphocytes T activés (IL-2R, HLA de classe II) dans le LCR
→ augmentation des Ig dans le SNC - des facteurs de prédisposition génétique
sont probablement à l’origine d’une réaction auto-immune faisant intervenir les LT CD4+ helpers activés libérant des cytokines pro-inflammatoires dans les SNC.
Anatomopathologie / sclérose en plaques
- des lésions inflammatoires et démyélinisantes :
→ plaques récentes “actives” : manchons cellulaires inflammatoires périveinulaires (CD8+) - plaques chroniques “non actives” = cicatrices : gliose fibrillaire intense
- atteinte de la myéline, respect des axones (au début)
⚠ l’axone sera altéré par la suite…. - topographie : substance blanche
• hémisphère cérébraux : périventriculaire +++ ; sous-cortical (fibres en U)
• tronc cérébral
• moelle épinière : faisceaux moteur sensitive-sensoriels
Manifestations cliniques de la sclérose en plaque
La clinique est très variable en fonction de la localisation de la plaque, et peut-être mono ou pluri symptomatique.
Il n’existe pas de test permettant de poser le diagnostic de la SEP il sera donc basé sur un faisceau d’arguments : les critères de diagnostic de McDonald de 2010.
→ Dissémination des symptômes et/ou lésions dans le temps et l’espace
• spatiale (nombre de lésions) : au moins 2 lésions
↪ c’est l’atteinte de plusieurs zones du SNC : mise en évidence cliniquement et à l’IRM
• temporelle (nombre de poussées) : au moins 2 épisodes neurologiques séparés au moins d’un mois
- durée des poussées > 24h
- progressive : progression lente et/ou par paliers durant au moins 6 mois
↪ c’est la succession d’épisodes neurologiques dans le temps, elle est recherchée systématiquement à l’interrogatoire : mise en évidence cliniquement à l’IRM
→ Inflammation du LCS (liquide cérébro-spinal) = processus inflammatoire localisé dans le système nerveux central. La comparaison du profil de migration électrophorétique des Ig du LCR et du sérum met en évidence une oligoclonalité des Ig du LCR non retrouvée au niveau du profil sérique (très évocateur d’une SEP).
→ Absence d’autres explications
+ âge < 60 ans (début entre 10 et 50 ans)
La symptomatologie est polymorphe due à la localisation et à l’étendue du foyer de démyélinisation :
Manifestations initiales pléiomorphes:
→ Troubles visuels :
- diplopie, nystagmus (mouvement d’oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire causé par une perturbation de la coordination des muscles de l’œil.)
- baisse de l’acuité visuelle (NORB : névrite optique rétrobulbaire)
↪ baisse rapidement progressive de l’acuité visuelle (chiffrée par mesure de l’acuité visuelle, intensité variable, parfois cécité, ⚠ monoculaire)
☞ souvent inaugural de la maladie (1/4 des cas) : douleurs périorbitaires avec une baisse rapide et importante de l’acuité visuelle d’un oeil et des troubles de la vision (dyschromatopsie rouge vert et scotome).
↪ pâleur papillaire (= oedème papillaire) apparait et témoigne de l’atrophie optique séquellaire.
↪ scotome central : “tache devant l’oeil”, confirmé par l’étude du champ visuel
↪ douleurs aux mouvements du globe oculaire
↪ évolution : récupération en qq semaines mais à long terme, risque 50% de développer une SEP
→ Troubles sensitifs :
- symptomatologie riche +++ : engourdissement des membre inférieurs + tronc
- myélite transverse : para-tétraparésie rapidement progressive
- sensation d’engourdissement (hémicorps, membre)
- signe de Lhermitte : sensations de décharge électrique dans le rachis ou membres à la flexion du cou→ Déficit moteur
- une monoparésie, une paraparésie
- une paralysie faciale→ Troubles vestibulaires
→ Troubles cérébelleux
Ces symptômes neurologiques d’installent de manière subaiguë en quelques heures voire quelques jours puis régressent ce qui définit la poussée
IRM médullaire en urgence :
- pas de compression médullaire
- pas d’hémorragie
- parfois hypersignal médullaire
⚠ Elements évocateurs de démyélinisation du SNC
- névrite optique
- signe de Lhermitte
- signe d’atteinte coronale postérieure dans un membre
- paraplégie progressive non compressive
- ophtalmologie intranucléaire avec ataxie
- lésions focales du tronc cérébral
- tremblement postural
- névralgie du trijumeau avant 50 ans
- paralysie faciale récidivante
SEP : stade évolué
- troubles de la marche ; paraplégie puis tétraplégie
- troubles sphinctérien,
- troubles cognitifs : troubles mnésiques, démence
- troubles de la déglutition
→ Signes : pyramidaux, cérébelleux, oculaires, vestibulaires - nystagmus
COMPLICATIONS : orthopédiques, sphinctériennes (vessie neurologique) et de décuvais (troubles circulaires et trophiques)
✯ Formes rémittentes (rechutes/rémissions) : 85%
☞ forme RECURRENTE-REMITTENTE (SEP RR)
- débute vers 30 ans
- se compose exclusivement de poussées bien individualisées qui régressent +/- complètement sans progression du handicap entre les poussées (séquelles restent stables)
- meilleur pronostic si délai long entre 1ere et 2e poussée
- fréquence des poussées ↓ avec le temps
- plus de la moitié évoluent après 10 ans vers une forme secondairement progressive
- formes rémittentes - progressives : après 5-7 ans
- poussée = apparition d’un signe nouveau ou aggravation d’une séquelle pré-existante durant + de 24h, en dehors de situations particulières (fièvre) et à plus d’un mois de la précédente poussée
✯ SEP progressives : 20%
☞ forme SECONDAIREMENT PROGRESSIVE (SEP-SP)
- évolution naturelle tardive de la forme précédente (SEP RR) : après 15-20 ans en moyenne, peut toucher tout patient
- phase de progression +/- rapide du handicap, associée non à des poussées surajoutées.
☞ forme primaire PROGRESSIVE
- d’emblée progressive, sans poussées, affectant 15% des patients et débutant plus tardivement vers 40 ans
- caractérisée par une atteinte médullaire chronique : limitation progressive du périmètre de marche et ataxie
- troubles vésical-sphinctériens sont présents dès le début le plus souvent
☞ Formes fulminantes, décès précoce
SEP : explorations
Elimination d’autres maladies structurales et identification des plaques de démyélinisation
→ IRM, myélographie
- Examen de choix pour le diagnostic, le plus sensible : anormal dans 90% des cas
-permet de voir les lésions de la substance blanche (SB) montrant des plaques de démyélinisation.
- distingue classiquement des séquences dites pondérées
T1 : hyposignaux disséminés de la SB peuvent correspondre à des lésions récentes inflammatoires ou à des lésions anciennes cicatricielles
T2 : hypersignaux de la SB évocateurs : foyers de dissémination
Signes évocateurs en IRM :
- hypersignaux multiples de la substance blanche : périventriculaires +++
- atrophie du corps calleux
Détermination de la nature inflammatoire des lésions :
→ Examen du LCR ;
- cellularité (pléiocytose lymphocytaire en phase aigue)
- électrophorèse des protéines ; bandes oligoclonales d’IgG
Etude du liquide cérébro-spinal = LCR permettant d’affirmer le caractère inflammatoire (présence de bandes oligoclonales)
• immunofixation +/- isoélectrofocalistion : sécrétion anormale d’Ig (95%) avec bandes oligoclonales
• index d’IgG augmenté > 0,7 : sécrétion intrathécale d’IgG
• hyperprotéinorachie modérée : < 1g/L
• cytorachie : éléments mononucléés : lymphocytes et plasmocytaire +++ > 4 éléments/mm³
- électrophorèse des protides de LCS → augmentation des gamma globulines (alors qu’elles sont normales dans le sang)
- lymphocytes modérée
⚠ attention, aucune de ces anomalies n’est caractéristique de la SEP et la normalité du LCS ne permet pas à elle seule de réfuter le diagnostic.
Mise en évidence d’autres localisations de l’atteinte potentiels évoqués visuels ou autres
Ecartement d’autres affections :
- cliché thoracique (sarcoïdose)
- recherche d’Ac anti-nucléaires (lupus érythémateux systémique)
- vitaminémie B12
- maladie cérébrovasculaires
Principe de traitement/ Prise en charge de la SEP
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE SYSTEMATIQUE
rechercher et traiter si nécessaire de foyer infectieux risquant d’aggraver la poussée et susceptible de s’aggraver avec la corticothérapie
↪ bilan pré-thérapeutique : poids, ECG, TA, recherche d’infections latentes (tuberculose, anguillullose), glycémie à jeun, bilan phosphore-calcique, densitométrie osseuse…
- Traiter
→ les poussées :
• poussées paucisymptomatiques et/ou de courte durée : abstention thérapeutique
• poussées modérées à intense
↪ corticothérapie IV (glucocorticoïdes : methylprednisolone)
↪ évaluation de l’efficacité du traitement 8 à 10 jours après le début de la corticothérapie
☞ après 4 semaines : suivi neurologique
Evaluation des symptômes résiduels ou des séquelles pouvant bénéficier de traitements symptomatiques ou non
↪ traitement symptomatique éventuel +/- kinésithérapie +/- instauration ou adaptation du traitement de fond
→ le fond • interféron β • acétate de glatiramère • diméthyl fumarate • tériflunomide
Formes sévères :
• mitoxantrone
• alemtuzumab
• natalizumab
• fingolimod
• ocrelizumab (forme sévère rémittente et forme primaire progressive)
→ les symptômes associés (douleur, fatigue, troubles anxiolytiques-dépressifs, des tremblements et mouvements anormaux, spasticité, troubles vésicule-sphinctériens)
- Pourquoi traiter :
- Réduire le nombre de poussées
- Arrêter ou freiner la progression du handicap (inéluctable)
Sites d’action des médicaments dans la SEP
- blocage de la sortie des Ly
• fingolimod
- blocage de la prolifération des Ly
• tériflunomide
• diméthyl fumarate
• alemtuzumab
• ocrelizumab
• mitoxantrone
- blocage de l’activation des Ly
• interférons - blocage de l’adhésion des Ly
• méthylprenisolone
• interférons - diminution de la perméabilité anormale de la BHE :
• méthylprenisolone
• interférons - blocage de la prolifération des LyTh1
• acétate de glatiramère
• natalizumab (empêche la diapédèse, anti-α4) - blocage de la production de cytokines pro-inflammatoires
• méthylprenisolone
• acétate de glatiramère
Traitement des poussées modérées à intenses
Les poussées paucisymptomatiques et/ou de courte durée ne nécessitent qu’un traitement symptomatique
☞ CORTICOTHERAPIE IV en traitement bref et intense : Methylprednisolone (SOLUMEDROL)
- Bolus : 1 g/jour en IV pendant 3 à 5 jours
+ SUIVI BIOLOGIQUE (NFS, glycémie, ionogramme)
↪ réduire la durée et l’intensité des poussées (accélère la récupération des poussées)
☞ L’administration est réalisée le matin pour éviter ;
• insuffisance corticosurrénalienne ; respect de la synthèse physiologique de cortisol endogène
• troubles nerveux : insomnie
Après chaque perfusion, un ECG est réalisé du fait du risque de survenue de tachycardie.
✯ MÉCANISME D’ACTION
- réduction de la perméabilité anormale de la BHE
- réduction de la migration des Ly vers le SNC
- blocage de l’adhésion des Ly
- blocage de production des cytokines
Glucocorticoïdes par VO si IV impossible, sur une durée équivalente
⚠ Efficacité pendant 5 semaines : traitement symptomatique pour réduire la durée des poussées mais ne prévient pas les poussées ultérieures donc non utilisé en traitement de fond.
⚠ Effets indésirables et précautions d’emploi :
- troubles électrolytiques :
• rétention hydrosodée → régimes sans sel
• ulcères (stimulation de la sécrétion chlorhydrique gastrique., inhibition de la production de prostaglandines) → pansements gastriques
• risque d’oedèmes et d’hypokaliémie → ionogramme sanguin, adjonction de K+ par VO
• risque d’hypertension artérielle → surveiller la TA
• hyperglycémie → surveillance de la glycémie
- troubles neuropsychiques
• effets stimulants (euphorie, insomnie, augmentation de l’appétit)
• exacerbation de l’humeur, agitation motrice, psychose maniaque sur terrain prédisposé
• abaissement du seuil épileptogène et risque de survenue de crises épileptiques sur terrain fragile - troubles cutanés :
• rougeur du visage
• boutons acnéiformes - troubles métaboliques
• hyperglycémie (surveillance de la glycémie)
+ repos, arrêt de travail, kinésithérapie
+ lutter contre la fièvre (paracétamol)
☞ SURVEILLANCE
- tension artérielle
- état dentaire : éviter flambée infectieuse
IFN β AVONEX IM (⚠) BETAFERON SC EXTAVIA SC REBIF SC
☞ immunomodulateur IFN-β recombinant par génie génétique - BETAFERON et EXTAVIA = IFN-β1b - REBIF et AVONEX = IFN- β1a - PLEGRIDY = peg IFN β1a (indication limitée)
SC ou IM, 1 à 3 fois/ semaine, stylo auto-injecteurs
✯ MECANISME D’ACTION
Cytokines ayant une action anti-virale, immunomodulatrice et antiprolifératrice
- réduction de l’activation de LyT
- réduction de la liaison des LyT aux molécules d’adhésion
- diminution de la pénétration des lymphocytes T et macrophages au niveau de la BHE
- effet immunomodulateur : diminution des lymphocytes T, IL2, IFN γ, restaure les lymphocytes Treg et les cellules NK
- inhibe la synthèse de métalloprotéinase matricielle
→ réduction de la perméabilité de la BHE, limite le passage des LyT activés das le SNC réduisant le processus de démyélinisation.
→ diminue la production de TNFα, d’IL1, de NO, ce qui inhibe la production d’IL12 et diminue ainsi l’atteinte des oligodendrocytes.
→ Induit la production de cytokines anti-inflammatoires : IL4, IL5, IL6, IL10 et TGFβ, réduisant le phénomène de démyélinisation.
Diminue de 30% la fréquence des poussées et jusqu’à 70% des lésions à l’IRM
☞ pas un traitement curatif ⚠
☞ INDICATION
en 1ere intention dans la SEP RR et la SEP SP avec poussées (patients ambulatoires ayant fait 2 poussées en 2 ou 3 ans)
✯ EFFETS INDESIRABLES (9)
- effets pseudo-grippal (myalgie, fièvre, frisson , hyper sudation, céphalées, nausées) en début de traitement
↪ 1g de paracétamol 1h avant injection - - céphalée, fatigue
↪ injection le soir
- syndrome dépressif (augmente le taux de suicide)
↪ consultation préalable ?
- réaction au point d’injection (BETAFERON +++)
↪ alterner les sites d’injection, solution à température ambiante
- hématologique (lymphopénie, anémie, neutropénie, thrombopénie)
- hépatique (élévation des transaminases)
- rénaux (PTT ou SHU, syndrome néphrotique)
- développement d’Ac anti IFN β 1a (diminution d’efficacité sur le nombre de poussées)
- hypersensibilité (urticaire, bronchospasme, choc, anaphylactique)
- troubles dysthroïdiens
✯ SURVEILLANCE
- transaminases
- NFS tous les mois les 3 premiers mois puis tous les 6 mois
→ co-prescription de paracétamol
✯ CONTRE-INDICATIONS
- grossesse
- dépression sévère/ idées suicidaires
- hypersensibilité
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- Epilepsie
Acétate de glatiramère
COPAXONE SC
☞ immunomodulateur
SC, tous les jours
✯ MECANISME D’ACTION
- Analogue polypeptidique de la Protéine Basique de la Myéline (PBM) → S’oppose à la présentation de l’antigène en se fixant aux cellules présentatrice d’antigènes (CPA)
- Induit une prolifération monoclonale de LyTh2, à activité anti-inflammatoire, qui pénètrent dans le SNC, sécrètent des cytokines qui bloquent l’activité des LyTh1 pro-inflammatoires (et donc bloquage de la production des cytokines pro-inflammatoires)
- Efficacité comparable à celle des IFN β (diminue la fréquence et la sévérité des poussées) et meilleure tolérance
☞ INDICATION
En 1ere intention dans la SEP RR
✯ EFFETS INDESIRABLES
☞ mieux toléré que les interférons
- PAS DE SYNDROME PSEUDO-GRIPPAL
- juste après injection, rares réactions transitoires : réactions locales au point d’injection ou systémique (vasodilatation, flush, dyspnée, palpitations, oppression thoracique)
↪ alterner les sites d’injection
- adénopathies
- troubles cardiaques : oppression thoracique, palpitations
- dyspnée
→ signes réversibles qq minutes après l’injection
✯ CONTRE-INDICATIONS
- Hypersensibilité
- ⚠ antécédent cardio-vasculaires
✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
Grossesse, allaitement
Mitoxantrone
ELSEP IV
Immunosuppresseur et anti-proliférative
Voie IV - en IV en 1 fois/mois pendant 6 mois, en association à la methylprednisolone pour diminuer la toxicité
✯ MECANISME D’ACTION
- Anthacène-dione de synthèse = apparenté aux anthracyclines
- Antinéoplasique à activité intercalante au niveau de l’ADN et immunosuppressive
→ immunosuppresseur non sélectif
→ cytostatique
→ antiprolifératif
↪ réduit la prolifération des LyT
☞ INDICATION
2e intention dans les formes agressives de SEP-RR et SEP-SP
→ ne doit être utilisé qu’après évaluation du bénéfice/risque (hématologique et cardiaque)
✯ EFFETS INDESIRABLES - digestif (nausée, vomissements) ↪ ondansétron et métoclopramide - cardiotoxicité dose-dépendante +++ ↪ surveiller : ECG ou échographie cardiaque ⚠ limite la dose totale utilisable - hématotoxicité (leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie voire ⚠ LAM 0,25% - leucémie aigue myéloïde - à long terme) - alopécie - tératogénicité ↪ contraception efficace ⚠ - aménorrhée pouvant être définitive ↪ consentement du patient obligatoire
✯ SURVEILLANCE
⚠ avant de débuter le traitement :
→ éliminer un foyer infectieux (immunsuppression)
→ surveillance cardiaque (ECG, échographie) : troubles du rythme cardiaques, IC à long terme
→ bilan hépatique complet
⚠ pendant et après le traitement :
→ contraception et contrôle de la β HCG au cours du traitement
→ surveiller la NFS chaque mois pendant le traitement puis tous les 3 mois pendant 5 ans
+ échographie tous les ans pendant 5 ans
⚠ risque de LAM (0,25%)
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- grossesse
- allaitement
- cardiopathie
- anomalie de la NFS, SMD
- insuffisance hépatique
- vaccin de la fièvre jaune
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- phénytoïne
- vaccins vivants atténués
Natalizumab
TYSABRI IV
- Immunosuppresseur
- voie IV : Utilisé en IV 1 fois toutes les 4 semaines en perfusion d’au moins 1 heure ⚠ (milieu hospitalier)
→ perfusion mensuelle uniquement en milieu hospitalier et en monothérapie
✯ MECANISME D’ACTION
Ac monoclonal humanisé recombinant anti-intégrine α4 : fixation sur les molécules d’adhésion le long de la BHE et plus particulièrement à la sous-unité α4 des intégrines humaines α4β1 exprimées à la surface de tous les leucocytes.
→ bloque l’interaction de l’intégrine α4β1 avec
- son récepteur VCAM-1 (en se liant au α4 β1)
- les ostéopontines
→ bloque l’interaction de l’intégrines α4β7 avec la molécule MadCAM1
↪ L’inhibition des interactions moléculaires empêche la transmigration leucocytaire au travers de l’endothélium vers les tissus parenchymateux inflammatoires/ dans la BHE (diapédèse)
☞ INDICATIONS
à utiliser en monothérapie
• forme très active de SEP RR et résistant à l’IFN β
• forme d’emblée agressive de SEP RR
⚠ Avant l’instauration du traitement, il convient de s’assurer de l’absence d’immunodépression, de tuberculose et d’attendre au moins 6 mois en cas de traitement immunosuppresseur antérieur.
✯ EFFETS INDESIRABLES
- céphalées, vertiges
- troubles digesifs (nausées, vomissements)
- douleurs articulaires
- troubles généraux (fatigue, fièvre)
- hypersensibilité (urticaire, choc anaphylactique)
↪ surveiller pendant 1h après injection
- cancer (lymphome)
- infections opportunistes
- leuco-encéphalites multifocale progressive (LEMP) = démyélinisation suite à une immunodépression
= encéphalopathie d’évolution subaiguë et évolutive touchant le SNC souvent fatal dans les 6 mois suivant le diagnostic. La LEMP entraîne la destruction massive de la myéline entraînant un profond déficit neurologique.
↪ IRM tous les 3 mois pour différencier LEMP d’une progression de la maladie
→ avant ré-administration : surveiller l’apparition d’infection opportuniste et de LEMP :
- troubles hépatiques
↪ prévenir médecin si jaunisse, nausées…
☞ pendant la perfusion :
Surveiller l’apparition d’une allergie (frissons, vomissements, malaise, troubles respiratoires, oedème facial)
→ ajout de glucocorticoïdes
✯ SURVEILLANCE
- Avant l’initiation du traitement :
IRM dans les 3 mois pour s’assurer de l’absence d’immunosuppression de tuberculose latente ou évolutive
- sérologie du JC virus responsable de la LEMP
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- grossesse
- allaitement
- néoplasie : pathologie néoplasiques évolutives
- immundépression : risque accru d’infections opportunistes
- LEMP
- enfant/adolescent
✯ INTERACTION MEDICAMENTEUSE
- inetrférons
- acétate de glatiramère : augmente le risque d’infection opportuniste
Fingolimod
GILENYA VO
Immunomodulateur
Utilisé en VO : 1 fois/jour
✯ MECANISME D’ACTION
Immunosuppresseur : fixation aux récepteurs de la sphingosine 1-phosphate des lymphocytes et cellules neuronales du SNC (analogue structural de la sphingosine)
→ empêche les Ly de sortir des ganglions lymphatiques
→ diminution de l’infiltration des lymphocytes pathogènes dans le SNC
→ traverse la BHE et favoriserait la reconstitution des gaines de myéline
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- prodrogue (3A4)
- t1/2 : 8 jours
- reste 2 mois dans l’organisme
☞ INDICATION
à utiliser en monothérapie
• forme très active de SEP-RR et résistante à l’IFN β
• forme emblée agressive de SEP RR
✯ EFFETS INDESIRABLES
- troubles de conduction cardiaque ⚠ à l’initiation du traitement
- bradycardie
↪ 1ere prise à l’hôpital sous monitoring cardiaque (24h)
- oedème maculaire ⚠
↪ bilan ophtalmologique après début du traitement
- cytolyse hépatique
↪ surveillance de la fonction hépatique
- leucopénie, lymphopénie : sensibilité aux infections
↪ sérologie Varicelle Zona avant le début du traitement et vaccination si sérologie négative
↪ risque spécifique d’anémie hémolytique
- troubles généraux : toux, céphalées, dorsalgies
- troubles digestifs (diarrhées)
- cancer (carcinome basocellulaire)
- infections opportunistes
- LEMP
↪ avant la réadministration, surveiller l’apparition de maladie opportuniste et de LEMP : une IRM doit être réalisée avant d’initier le traitement, puis pendant le traitement
✯ SURVEILLANCE
- ECG avant la première utilisation car risque de bradycardie ou bradyarythmie
- NFS
- fonction hépatique
- sérologie zona/varicelle
- IRM
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- BAV
- infection sévère : tuberculose, hépatite
- immunodépression
- oedème maculaire
- ⚠ inhibiteurs de CYP 3A4 (fingolimod = prodrogue)
- ⚠ médicaments bradycardisants
- grossesse
- allaitement
- néoplasie/ cancer en évolution
- insuffisance hépatique sévère
- LEMP
✯ ASSOCIATION DECONSEILLEE
- troubles du rythme
- certains anti-arythmiques
Diméthyl fumarate
TECFIDERA VO
- immunomodulateur et anti-inflammatoire
- VO, 2 prises/jour
✯ MECANISME D’ACTION
mal connu (augmente l’expression des gènes anti-oxydants)
Activation de la voie transcriptionnelle du facteur NFR2
→ réduction de l’activation des cellules immunitaires (LyT)
→ réduction de la libération ultérieure de cytokines pro inflammatoires en réponse aux stimuli inflammatoires
☞ INDICATION
alternative dans la SEP-RR
✯ EFFETS INDESIRABLES
- bouffées vasoconstrictrices, flush 34%
- troubles digestives (nausées, douleurs abdominales, diarrhées) : 14%
↪ prise pendant les repas
- lymphopénie/leucopénie (comme pour le tériflunomide) ⚠
↪ NFS avant traitement puis tous les 3 mois
- troubles hépatiques (augmentation des transaminases)
- troubles rénaux
- lymphopénie (1 cas de LEMP = leucoencéphalopathie multifocale progressive donc surveillance ! )
✯ SURVEILLANCE
- IRM initiale
- NFS
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- grossesse
- allaitement
