IV- 53 et V-7 Migraines + médicaments Flashcards
Migraine de l’adulte
• définition
• épidémiologie
Céphalée paroxystique épisodique primaire pulsatile, volontiers unilatérale, récurrente, s’accompagnant souvent de nausées/vomissements et d’événements neurologiques focaux (en général visuels)
NB : photophobie +++ et mauvaise tolérance à la douleur peut entrainer des vomissements
→ Trouble neurologique caractérisé par des crises intermittentes de céphalées liées à l’activation du système trigémino-vasculaire responsable d’une inflammation péri vasculaire.
Ces crises sont précédées ou non d’un ensemble de symptômes neurologiques appelés aura se traduisant par des phénomènes visuels ou sensitifs le plus souvent.
Cette dernière n’apparait que progressivement et disparait totalement en moins d’une heure. (entre 4 mins et 1h)
Plusieurs types d’aura existent mais seulement deux sont les plus fréquemment retrouvées :
• l’aura visuelle (la plus fréquente)
Comporte des phénomènes dits positifs (persistants les yeux fermés) : phosphènes, tâches angulaires, lignes brisées noire, blanche ou colorée pouvant aller jusqu’à la vision kaléidoscopique, troubles de la perception visuelle. Les phénomènes dits négatifs sont les scotomes et un flou visuel.
• l'aura sensitive Débute généralement après des troubles visuels, avec des paresthésies indolores, hypoesthésies, au toucher voire à la douleur Il existe d'autres types d'aura : aphasique, du tronc cérébral, motrice. Chaque symptôme de l'aura apparaît progressivement, dure 5 à 60 minutes puis disparait.
- prévalence = 20% des ♀ , 6% des ♂
(accentuation pendant la période péri-menstruelle (migraine catémiale) et diminution nette pendant la grossesse et après la ménopause. - 90% des migraines sont des migraines sans aura
- maladie sous-diagnostiquée (30-40% des patients)
- premier épisode vers 40 ans
↪ survient à tout âge mais se déclare dans 90% des cas avant 40 ans
La fréquence des accès est variable d’un individu à l’autre et chez un même individu ; rarement la migraine devient chronique et se présente de façon quotidienne (> 15 jours/mois depuis 3 mois) souvent due à un abus médicamenteux. - maladie handicapante :
• fréquence : 2 crises ou + par mois chez 50% des patients
• durée : > 24h chez 40% des patients
• intensité : sévère ou très sévère chez 2/3 des patients
• présence de signes digestifs
• retentissement sur la vie quotidienne, professionnelles, sociale
Etiologie des migraines
- Etiologie inconnue ; antécédents familiaux (prédisposition génétique ?)
☞ hypersensibilité des neurones trigéminaux dont l’activité est régulée par des canaux ioniques au niveau du canal potassique TRESK (mutation) - Influences hormonales (femme++)
- Facteurs alimentaires déclenchants : fromage, chocolat; vin rouge
- après les périodes de stress ; weekend, début des vacances
Physiopathologie / migraines
- céphalée migraineuse
- aura migraineuse
Conséquence d’une excitabilité neuronale avec une prédisposition génétique complexe, modulée par des facteurs environnementaux anormaux intrinsèques ou extrinsèques.
La migraine est de transmission polygénique, les mutations des gènes induiraient une hyperexcitailité de certaines populations de neurones faisant le lit des crises.
= activation, spontanée ou secondaire à des facteurs provocants, d’un centre initiateur situé dans les noyaux du raphé. Il en découle :
• l’activation antidromique du nerf trijumeau et la libération dans les vaisseaux méningés de pep- tides vasodilatateurs : CGRP (Calcitonin Gene- Related Peptide), substance P;
• une extravasation, à l’origine d’une réaction inflammatoire (méningite aseptique), qui stimule les terminaisons nociceptives du trijumeau et donc la perception de la douleur;
• l’apparition d’une activité électrique corticale anormale («dépression corticale propagée») débutant au niveau occipital et progressant vers le cortex sensitif puis moteur. Ce phénomène serait à l’origine des signes neurologiques de l’aura migraineuse. Par ailleurs, l’activation des zones responsables du vomissement explique les signes digestifs de la crise. Même si la migraine est une maladie évoluant par crises, il existe des modifications de l’excitabilité corticale, dont la signification est mal connue dans les périodes intercritiques.
Mécanisme de la migraine
→ Aura migraineuse
- provoquée par un dysfonctionnement transitoire du cortex qui entraîne une vague lente de dépolarisation des neurones, de l’arrière du cerveau vers l’avant.
- La vague de dépolarisation entraîne une baisse transitoire de l’activité des neurones, avec une légère diminution du débit sanguin cérébral. Cela explique les troubles neurologiques visuels, sensitifs, du langage, ou la faiblesse ressentis par les patients.
→ céphalée migraineuse
• hypothèse plaquettaire
Lors des crises de migraines, les plaquettes semblent capter moins de sérotonine, d’où l’hypothèse de l’existence chez les migraineux d’un facteur de libération de la sérotonine (SRF : serotonin releasing factor). Le SRF conduirait à une libération de sérotonine juste avant la crise migraineuse, conduisant à la vasoconstriction. Au fur et à mesure que la sérotonine serait dégradée, la vasodilatation serait induite.
• hypothèse neurovasculaire
- pour une raison inconnue, l’hypothalamus et une partie de la région haute du tronc cérébral se mettraient à sécréter de la noradrénaline et de la sérotonine.
- Ceci conduirait à une vasoconstriction de certains vaisseaux sanguins, d’où une diminution du débit sanguin.
- Certains neurones sont alors excités et cette excitation se propage de l’arrière vers l’avant du cerveau.
- Cette “onde d’excitation” est suivie par une “onde de dépression” correspondant à une phase de récupération des neurones.
- L’onde de dépression stimule les nerfs trijumeaux.
- les terminaisons nerveuses libèrent des neuropeptides vasoactifs dans la paroi des vaisseaux méningés• vasodilatation au niveau des méninges + inflammation aseptique neuronale
• ↑ de la perméabilité vasculaire
=> libération de substances allogènes et inflammatoires : substance P, NO, prostaglandines, histamine, sérotonine …
=> substances allogènes stimulent les voies de la douleur qui remontent au cortex à l’origine de la céphalée
Classification des migraines (International Headache Society - IHS)
Définir les types d’aura
- migraine sans aura (commune)
- migraine avec aura (migraine classique) : typique ou atypique
- formes rares de migraine
- migraines sans aura probable (un seul critère diagnostique manquant)
Critères diagnostiques :
- évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toutes douleur
- caractéristiques sémiologiques propres
- examen clinique normal
TYPES D’AURA
1) visuelles (+++ 90% des auras = anciennes migraines ophtalmiques) : phosphènes parfois suivies de scotomes
2) sensitives: paresthésies, engourdissmenets
3) aphasiques
4) motrices : paralysies (migraines hémiplégiques)
Diagnostic différentiel de la migraine :
- céphalée de tension: diffuse pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs, avec ou sans photophobie, ou phonophobie.
Souvent associées chez le même patient
⚠ pas de nausée ni vomissement - algie vasculaire de la face : prépondérance masculine, douleur localisée du même côté, crises plus courtes, localisation orbitaire des crises, signes végétatifs associés (sudation, larmoiement, oedème des paupières)
- accident ischémique transitoire
Avec déficit brutaux d’emblée maximaux et d’une durée inférieure à 30 minute généralement. - crise d’épilepsie partielle
⚠ toute céphalée paroxystique inhabituelle de par son intensité ou sa durée doit faire rechercher une poussée hypertensive ou une hémorragie méningée même s’il s’agit d’un migraineux connu.
Diagnostic de migraine
DIAGNOSTIQUE CLINIQUE
Le diagnostique de migraine repose sur un trépied clinique basé sur l’interrogatoire :
- quand a démarré votre céphalée votre céphalée actuelle
- avez-vous déjà eu ce même type de céphalée auparavant
Caractéristiques
☞ évolution par crises séparées par des intervalles sobres de toute douleur
☞ caractéristiques sémiologiques propres.
• Symptômes migraineux : vomissement, photo/phonophobie, pulsatilité
• Symptômes trigémino-autonomiques : larmoient, congestion nasale, rhinorrhée, ptosis (chute de la paupière supérieure), myosis, rougeur
☞ Examen clinique normal entre les crises
✯ Critères de migraine SANS aura : au moins 5 crises répondant aux critères suivants :
- crise de céphalées durant 4 à 72h
- céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : “PUMA”
- pulsatile
- unilatérale
- modérée ou sévère
- aggravation par les activités physiques de routine
- au moins l’un des critères suivants :
-nausées et/ou vomissement
- photophobie et phonophobie
L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un trouble organique doit être écarté par des examens complémentaires
✯ Critères de migraine AVEC aura : au moins 2 crises répondant aux critères suivants :
Au moins 3 des caractéristiques suivants :
- un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles
- le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement
- la durée de chaque symptôme n’excède pas 1h
- la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 1h, mais parfois commence avant ou pendant l’aura
L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un trouble organique doit être écarté par des examens complémentaires
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
- IRM ou scanner : imagerie cérébrale
Normale dans la migraine
IRM peut révéler des hyper signaux non spécifiques de la substance blanche dans les migraines avec aura
- scanner cérébral sans injection
Il est nécessaire en cas de céphalées inhabituelles - Etude d’une cause organique de céphalée
- IDM (scanner), IRM cérébrale, devant les cas suivants :
- céphalée d’apparition brutale “coup de tonnerre”
- céphalée récente se différentiant de la céphalée habituelle
- anomalie à l’examen clinique
Médicaments contre la migraine disponibles
• Traitement de la crise :
- médicaments de la crise
☞ non spécifiques :
- antalgiques périphériques : paracétamol
- acide acétylsalicylique - seul ou associé au métoclopamide (MIGPRIV)
- AINS avec AMM : kétoprofène, ibuprofène
- AINS sans AMM : diclofénac, naproxène
⚠
Paracétamol
Bien que très souvent utilisé (sur prescription ou en automédication) en premier lieu car ayant la meilleure balance bénéfices-risques, son efficacité n’a jamais été réellement démontrée dans des essais cliniques de qualité. La consommation chronique et/ou la prise de doses élevées pendant la crise exposent au risque d’hépatotoxicité.
Opioïdes faibles
Il est préférable d’éviter les opioïdes faibles, tels que la codéine ou le tramadol, qui peuvent aggra- ver les troubles digestifs et augmentent le risque de céphalées chroniques quotidiennes (CCQ). Le tramadol expose au syndrome sérotoninergique en cas d’association avec un triptan.
☞ spécifiques :
- dérivés de l’ergot de seigle : ergotamine tartrate + caféine (GYNERGINE CAFEINE), dihydro-ergotamine
- agoniste 5-HT1B/D• Traitement de fond
- β bloquant : propranolol, métoprolol
- anti sérotoninergiques : pizotifène, oxétorone
- antiépileptiques : topiramate
- antidépresseurs : amitriptyline
- antagonistes calciques: flunarizine
Acide acétylsalicylique, AINS et paracétamol
✯ MÉCANISME D’ACTION
☞ Acide salicylique et AINS
- inhibent les cyclo-oxygénases 1 et 2 (L’aspirine induit une inhibition irréversible de la cyclooxygénase de type 1 par acétylation)
- réduisent la réaction inflammatoire locale
- limiteraient aussi le relargage de sérotonine par les plaquettes
- les AINS inhibent la sensibilisation des nocicepteurs périphériques
- métoclopramide est un neuroleptique à effet anti-émétique (dans le MIGPRIV)
☞ paracétamol
- antalgique et antipyrétique
- pas d’inhibition des COX
- pas d’effet toxique gastrique ni anti-agréant plaquettaire
✯ EFFETS INDESIRABLES
☞ Acide salicylique et AINS
- troubles digestifs
- réactions d’hypersensibilité
- insuffisance rénale en particulier en cas de déshydratation
- rarement sous aspirine : syndrome de Reye (enfant, jeune adulte)
☞ paracétamol
- réactions d’hypersensibilité (oedème de Quincke et troubles cutanés)
- toxicité hépatique à très fortes doses (intoxication)
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES (aspirine)
- potentialisation des anticoagulants oraux, anti-thrombotiques et anti-agrégants plaquettaires
- uricosuriques: diminution de l’effet uricosurique
✯ CONTRE-INDICATIONS
☞ Acide salicylique et AINS
- ulcère gastro-duodénal en évolution
- maladie hémorragique
☞ paracétamol
- insuffisance hépatique
Réduire les doses en cas d’ insuffisance hépatique légère ou chez le sujet âgé (max 3g/jour)
Caféine : associée au paracétamol ou à l’aspirine
- pas de supériorité démontrée
- peut augmenter l’effet addictif
Formes associées à la caféine non recommandées
Dérivés de l’ergot de seigle
(tartrate d’ergotamine et dihydroergotamine ou DHE : uniquement par voie pernasale ⚠
✯ MÉCANISME D’ACTION
- effet agoniste partiels des récepteurs de 5-HT1, 2 et 7
→ inhibition de la transmission du signal douloureux (agoniste 5HT1D)
→ inhibition inflammation périvasculaire (agonistes 5HT1D)
→ vasoconstriction artérielle (agoniste 5HT1 B)
- agoniste dopaminergique
→ les dérivés ergotés stimulent l’area postrema et le centre du vomissement : aggravation des troubles digestifs associés à la crise migraineuse chez certaines patients - agoniste partiel α adrénergique
→ la vasoconstriction PERIPHERIQUE est aussi à l’origine d’effets indésirables de type spasmes vasculaires ou extrémités froides
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- absorption rapide : max 45 minutes (voie nasale)
- La longue demi-vie des dérivés ergotés antimigraineux participe au risque d’ergotisme chronique. Le métabolisme dépendant du CYP3A4 explique quant à lui le risque d’ergo- tisme aigu lors d’association avec un médicament inhibiteur de cet enzyme.
- caféine accélère le passage dans le sang et augmente l’absorption digestive d’au moins 44 %
En raison de sa faible biodisponibilité, la constance de la réponse à l’administration de formes orales de tartrate d’ergotamine est relativement faible.
✯ EFFETS INDESIRABLES
- troubles digestifs bénins
- cardiovasculaire : froideur des extrémités, HTA paroxystique, ischémie aiguë des membres, coronaire ou cérébrale
- accident d’ergotisme et état de mal migraineux si non-respect des doses
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- inhibiteurs du CYP 3A4 : macrolides, vérapamil, inhibiteurs des protéases (ritonavir, atazanavir, darunavir), efavirenz, antifongiques azotés (voriconazole) : risque de surdosage et ergotisme avec nécrose des extrêmités par inhibition du métabolisme hépatique de l’ergotamine
- triptans : sumatriptan, zolmitriptan… potentialisation des effets vasoconstricteurs
⚠ Respecter un intervalle d’au moins 24 heures entre ergotés et « triptans ».
Les ergotés sont utilisés lorsque le patient ne répond pas aux triptans.
✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
- bromocriptine, dérivé ergoté dopaminergique
- sympathomimétiques alpha
- sympathomimétiques indirect
✯ CONTRE-INDICATIONS
- affections artérielles oblitérantes
- syndrome de Raynaud
- sportif en compétition
- Hypersensibilité aux dérivés de l’ergot de seigle ;
- insuffisance coronaire, hypertension artérielle ;
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère ;
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- Pas d’administration en traitement continu (risque d’ergotisme chronique). La dose maximale journalière est de 6 mg sans dépasser 10 mg/semaine.
- Association aux ß-bloquants (risque de spasmes artériels par addition d’effets vasculaires) ou aux fluoroquinolones (inhibition du métabolisme de la caféine)
NB : ergotisme
- Intoxication aiguë accidentelle, effet indésirable médicamenteux
- Troubles digestifs
- Hypertension artérielle sévère
- Syndrome ischémique des extrémités
- Syndrome neurologique central avec céphalées, délire, convulsions, obnubilation, coma
- Coronaropathie aiguë
⚠ Dose maximale à ne pas dépasser :
- 4 pulvérisations nasales par jour
- 8 pulvérisations par semaine
- signes annonciateurs d’un surdosage :fourmillements au niveau des mains ou des orteils, nausées
Antalgiques palier 3 et migraine
- pas d’effet démontré
- peuvent induire un effet addictif
- peuvent potentialiser les nausées
Triptans
✯ MÉCANISME D’ACTION
- structure chimique à noyau indole très proche de celle de la sérotonine
- agoniste sélectifs des récepteurs 5HT1 B/D sérotoninergique vasculaires (coronaires, cerveau)
→ inhibition de la transmission du signal douloureux (agoniste 5HT1D)
→ inhibition inflammation périvasculaire (agonistes 5HT1D)
→ vasoconstriction artérielle (agoniste 5HT1 B)
5-HT1B/1D postsynaptiques exprimés par les artérioles méningées et dont la stimulation entraîne une vasoconstriction.
5-HT1B/1D présynaptiques des terminaisons trigéminées des méninges inhibe la libération des neuropeptides pro-inflammatoires et vasoactifs impliqués dans la genèse de la crise migraineuse.
✯ Modalités d’utilisation
- prise dès le début de la crise de céphalée migraineuse
- si absence de soulagement : pas de 2e dose dans la même crise (paracétamol, aspirine, AINS)
- si réapparition des symptômes après soulagements : nouveau administration possible dans les 24h en respectant un intervalle ≥ 2h entre les prises (4h pour naratriptan)
- max 2 prises/jour
- Risque de dépendance : max 12/mois
⚠ différence minimes d’efficacité et de tolérance mais variabilité interindividuelle importante
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- sumatriptan : t1/2 = 2h, max = 2h, voie VO et nasale possibles, mauvaise biodisoniblité
- naratriptan ; meilleure biodisponibilité (70%) par VO, t1/2 = 5-8h, tmax= 2h
- frovatriptan : la plus longue t1/2 : 25h, mauvaise biodisponibilité (22%) par VO
- élétriptan
- zomitriptan
- rizatriptan
✯ EFFETS INDESIRABLES (effets de classe)
- troubles digestifs : nausées, troubles du gout
- bouffées vasomotrices / chaleur
- oppression thoracique sans modification ECG
- sensation vertigineuses
- faiblesse/asthénie
- fourmillements
- céphalées auto-entretenues si usage fréquents : attention aux abus !
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
☞ substances majorant le taux de sérotonine
- IMAO sélectifs ou non, augmentation des effets vasoconstricteurs des triptans (interaction métabolique) : risque de syndrome sérotoninergique
- inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, citalopram, sertraline)
- tramadol : risque de syndrome sérotoninergique
- anti-migraineux dérivés de l’ergot de seigle : effets vasoconstricteurs additifs
- bêta bloquant : risque de spasme artériel (uniquement si dose élevée
⚠ ELETRIPTAN
=> seul triptan contre-indiqué avec un inhibiteur de CYP450 3A4 (antibiotique macrolides, antifongique, jus de pamplemousse)
car ces médicaments augmente la concentration en ELETRIPTAN
=> risque de vasoconstriction artérielle et d’HTA
✯ CONTRE-INDICATIONS
- âge < 12 ans
- affection vasculaire : antécédent de coronaropathie (angor, infarctus du myocarde), HTA mal contrôlée, syndrome de Raynaud, artérite des membres inférieurs, antécédent d’AVC ou d’AIT
✯ EFFETS INDESIRABLES - Syndrome sérotoninergique - mécanisme : hyperactivité sérotoninergique cnetrale Effets de la sérotonine ⚠ ☞ neurotransmetteur ☞ thermorégulation ☞ contrôle des cycles veille-sommeil ☞ contrôle de la douleur ☞ anxiogène ☞ contrôle des prises alimentaires
Causes :
- interaction médicamenteuses :
• IMAO
• triptans
• agonistes séronotinergiques
• antidépresseurs tricylciques
- Signes :
• trouble du comportement : agitation, confusion, désorientation, somnolence
• troubles moteurs ; myologies, ataxie, incoordination
• troubles végétatifs : fièvre, tachycardie
Traitement de fond : β bloquant sans ASI
✯ MÉCANISME D’ACTION
- Activité dans le traitement de fond de la migraine dépourvus d’activité sympathomimétique intrinsèque.
- la sélectivité vis-à-vis des récepteurs β 1 et β 2 adrénergiques ne semble pas avoir d’impact sir l’activité anti-migraineuses
→ vasoconstriction par blocage des récepteurs β
→ anxiolytique
→ propranolol : action anti-sérotoninergique, capable de bloquer la dépression corticale
✯ EFFETS INDESIRABLES
- bradycardie
- asthénie transitoire
- mauvaise tolérance à l’effort
- troubles sexuels
- prise de poids possible ⚠ si IMC élevé
✯ CI
- asthme/BPCO
- bradycardie importante/BAV
- syndrome de Raynaud
- Insuffisance cardiaque
Pizotifène
Oxétorone
✯ MÉCANISME D’ACTION
- dérivés des antidépresseurs tricycliques
- propriétés vasodilatatrices par antagonismes des récepteur séronotinergiques 5-HT2
- antagonistes des récepteurs muscariniques et des récepteurs histaminiques H1
✯ EFFETS INDESIRABLES
- oxétorone : somnolence
- pizotifène : effet orexigène → prise de poids
l’amitriptyline et l’oxétorone sont considérés comme des médicaments de première intention dans le traitement de fond de la migraine alors que le pizotifène est considéré comme un médicament de deuxième intention. Le traitement par pizotifène doit être instauré à dose progressivement croissante sur 1 semaine. Les posologies d’amitriptyline efficaces dans le traitement de fond de la migraine restent faibles par comparaison aux doses efficaces dans le traitement de la dépression ou des douleurs neuropathiques.
En raison de leur structure tricyclique, ces médicaments se comportent comme des antagonistes des récepteurs muscariniques et ne doivent donc pas être utilisés chez des patients souffrant de glaucome par fermeture de l’angle ou d’adénome prostatique (risque de rétention aiguë d’urine)
Topiramate
- antiépileptique
✯ MÉCANISME D’ACTION
Mécanisme incertain : modulation de la libération de dopamine et de sérotonine par blocage des canaux sodiques voltage dépendant, potentialistion des effets du GABA ou par antagonisme des récepteurs au glutamate
☞ instauration des doses progressives
- troubles neuropsychiques
- parestésies, dépression, troubles de l’équilibre, somnolence
- perte de pods
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- diminution des effets contraceptifs hormonaux, du glibenclamide
- augmentation des effets du lithium, de la metformine
- accroissement des effets indésirables neuropsychiques par autres antiépileptiques
En raison de leur structure tricyclique, ces médicaments se comportent comme des antagonistes des récepteurs muscariniques et ne doivent donc pas être utilisés chez des patients souffrant de glaucome par fermeture de l’angle ou d’adénome prostatique (risque de rétention aiguë d’urine)
Flunarizine
Antagonistes calciques :
Neuroleptique caché agissant comme antagoniste dopaminergique ce qui explique qu’elle puisse induire des dyskinésies tardives
En raison de leur structure tricyclique, ces médicaments se comportent comme des antagonistes des récepteurs muscariniques et ne doivent donc pas être utilisés chez des patients souffrant de glaucome par fermeture de l’angle ou d’adénome prostatique (risque de rétention aiguë d’urine)
