IV- 1 Infections du système nerveux central. Flashcards
Méningite?
Encéphalite ?
Syndrome méningé
Méningite = inflammation du compatiment méningé
Encéphalite : inflammation du parenchyme cérébral
Syndrome méningé : conséquence clinqiue d’une irritation des enveloppes méningées (arachnoïdes + pie-mère) et du liquide céphalo-rachidien. Consécuif à
- une méningite
- hémorragie
Physiopathologie de la méningite
LCR présente un faible pouvoir bactéricide
o pas de leucocytes,
o pas de complément,
o faible taux d’anticorps
CONTAMINATION : 4 voies
- hématogène : voie majoritaire : contaimnation du LCR par virémie ou bactériémie (facteur favorable à la persistance : capsule)
- par contiguité : passage direct du germe depuis la cavité ORL vers les méninges via la brèche ostéoméningée (pneumocoque +++)
- par inoculation direct : traumatisme, accidentel ou chirurgical, exposant directement le LCR
- neuronal : remontée des axones par certains virus (rage, HSV)
PROCESSUS INFLAMMATOIRE suite à la pullulation des germes dans le LCR
- production de cytokines TNF alpha, IL1, IL6
- afflux de polynucléiares neutrophiles
=> augmentation de la teneur en eau du cerveau, par rupture de la barrière et diminution de la résorption du LCR
=> augmentation de la pression crânienne
+ vascularite cérébrale due à l’inflammation
=> anoxie cérébrale
CONSEQUENCES
- hypertension intracrâniennes : afflux d’eau avec constitution d’unoedème cérébral
- troubles circulatoires avce hypoperfusion, ischémie voire nécrose du parenchyme cérébral
↪ perte de l’autorégulation de la vascularisation cérébrale, d’une vasculaire cérébrale (potentiellement thrombogène) et de l’oedème cérébral qui comprime les structures vasculaires
Epidéiologie des méningites ?
- majoritairement virales et d’excellent pronotoc
- bactériennes : plus rares mais plus graves
- possibles :
- méningites aspetique : virus non détectés ou bactéries décapitées par un antibiotique préalablement
- méningites néoplasiques
- méningites médicamenteuses (AINS, lamotrigine)
Germes impliqués dans les méningites ,
VIRUS +++
→ par voie sanguine : Enterovirus +++, primo-infection à VIH, , VZV, Oreillons
→ par voie nerveuse : virus rabique, poliovirus, HSV-1 et HSV2
⚠ HSV-1 +++ cause surtout des méningo-encéphalites
CHAMPIGNONS et PARASITES
Cryptococcose neuro-méningée
Neuro-paludisme, toxoplasmose, cysticercose, trypanosomose
BACTERIES
En fonction de l’âge
Encéphalite virale
Encéphalite aigue primitive avec réplication virale
• Herpesvirus +++ HSV-1, HSV-2, VZV
• Entérovirus
•Plus de 100 virus impliqués
• Autres Herpesvirus : EBV CMV
• VIH, Virus de la rage, arbovirus, West Nile, encéphalite japonaise…
Encéphalite aiguë post-infectieuse :
• Secondaire à une infection virale étrangère au SNC : réaction immune et inflammatoire induisant une démyélinisation périveineuse différée
• Rougeole, rubéole
•VZV, EBV
Méningites à Enterovirus
- les plus fréquentes des méningites
- enfants < 15 ans surtout ; adultes
- bénignes chez l’immunocompétent
- évolution sous forme d’épidémies estivales ou automnales
- contamination fécale-orale directe (manuportage) ou indirecte (eau, aliments). Les enfants sont considérés comme vecteur essentiel de la diffusion de ces virus
☞ Traitement symptomatique : antalgique et anti-pyrétique
Encéphalite à HSV
✯ Physiopathologie
•Infection de l’encéphale par voie neuronale
•Adulte : HSV-1 ++ (primo-infection ou récurrence) ; pic de fréquence vers 50 ans
•Nouveau-né : HSV-2, HSV-1, (contamination liée à un herpes génital)
•Encéphalite aiguë nécrosante et hémorragique
•Atteinte des lobes temporaux
•Lésions lytiques liées au virus et lésions inflammatoires réactionnelles
✯ Clinique : début brutal
-syndrome infectieux (fièvre) + syndrome méningé + syndrome encéphalique (trouble de la vigilance, convulsions possibles, modifications du comportement avec troubles mnésiques ou phasique)
→ confusion fébrile
✯ Diagnostic
- PL avec PCR HSV-1 et HSV2 (positivitéretardée de 3-4jours : refaire une PL si 1ere PL négative et forte suspicion clinique)
- IRM cérébral : atteinte des lobes temporaux
- lectroencéphalogramme
✯ Résultats dans le LCR
-LCR clair avec pléiocytose à prédominance lymphocytaire (< 500 lymphocytes/mm³ ) et parfois hémorragique (du fait de la nécrose du tissu cérébral)
- hyperprotéinorachie modérée < 1g/
- glycorachie normale dans la plupart des cas
- augmentation du taux d’INF α (non spécifique de la ME car s’observe souvent dans les méningites virales)
⚠ Méningite à BK : LCR Clair, < 500 lymphocytes/mm³ , hyperprotéinorachie mais hypochlorurachie
✯ Évolution
•Mortalité élevée : 80% en l’absence de traitement
•Lourdes séquelles neuropsychiques possibles (mnésiques, comportementales)
✯ Traitement de la méninge-encéphalite à HSV
•URGENCE THÉRAPEUTIQUE
•Traitement précoce par Aciclovir IV y compris traitement probabiliste ; durée 14 à 21 jours sans attendre les résultats du prélèvement (surveiller la fonction rénale)
☞ Pronostic dépend de la précocité du traitement
•Séquelles possibles : troubles du langage et du comportement, déficit mnésique et intellectuel, épilepsie séquellaire
Leuco encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
- étiologie
- physiopathologie
- diagnostic de la LEMP
✯ Etiologie •Virus JC •Polyomavirus •Virus neurotrope et persistant •Prévalence élevée du virus chez l’adulte
✯ Physiopathologie •Maladie démyélinisante progressive rare –Réactivation du JC dans le SNC –Secondaire à une ID (IS, hémopathies, SIDA , biothérapies…) –Infection subaiguë démyélinisante du SNC –Débute par des troubles mentaux, de la parole et de la vision –Évolutif défaut de motricité, démence cécité, paralysie –coma et mort dans les 6 mois suivant le début des symptômes –Exceptionnel chez l’immunocompétent –Pas de tt efficace, restauration immunitaire ✯ Diagnostic de la LEMP •Imagerie : IRM encéphalique •qPCR JC sur LCR ✯ Traitement Restauration immunitaire Allègement du traitement IS
Diagnostic des méningites virales ? encéphalites ?
✯ Examen du LCR
•Liquide clair
•Analyse du LCR
- Cytologie : < 500 éléments/mm3; prédominance lymphocytaire
• Biochimie
- protéinorachie légèrement augmentée < 1g/L
- glycorachie normale
- chlorures normaux
- Augmentation de l’IFNα
✯ Diagnostic étiologique rapide par PCR en temps réel
(Entérovirus+++, Herpes HSV, VIH, CMV, Oreillons, Human parechovirus 3)`
Pour les encéphalites: imagerie : IRM encéphalique
Signes clinqiues
MENINGITE :
association fièvre + syndrome méningé :
-céphalées intenses, diffuses, exagérées par le bruit (phonophobie) et la lumière (phtophobie) et par les mouvements - pas soulagées par les antalgiques habituels
- vomissements : précoces, en jets +++ sans rapport avec les repas et aggravés par les changements de position
- raideur de la nuque : contracture de défense des muscle paravertébraux en rapport avec la douleur secondaire à l’inflammation des méninges. Attitude de chien en fusil.
SYNDROME ENCEPHALITIQUE
- trouble de la conscience (pouvant aller jusqu’au coma)
- crises convulsives partielles ougénéralisées
- signes de focalisation : déficit moteur ou sensitif, atteinte des ners crâniens, asymétrie des réflexes ostéo-tendineux
- troubles du comportement, hallucinations
- troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la TA, d ela température
Signes de gravité qui impliquent une hospitalisation en réanimation ?
- signes d’encéphalite au décours d’une méningite
- purpura fulminans = choc septique + pupura extensif + CIVD
- troubles respiratoires
- troubles végétatifs : bradycardie, poussées hypertensives, hypothermie
- choc septique
Orientation étiologique
PNEUMOCOQUE= Streptococcus pneumoniae
MENINGOCOQIE = Neisseria meningitidis
H. INFLUENZAE : Haemophilus influenzae
L. MONOCYTOGENES : Listeria Monocytogenes
STREPTOCOQUE B : Streptococcus agalactiae
E. COLI : Escherichia coli K1
TUBERCULOSE : Mycobacterium tuberculosis
S. AUREUS
PNEUMOCOQUE
- Cocci Gram +
- diplocoque
- capsulé immobile
- catalase -
- oxydase -
- sujet âgé, alcoolique
- porte d’entrée pulmonaire ou ORL : brèche ostéo-méningée post-traumatique
- pathologie sous-jacente avec immunodépression humorale
MENINGOCOQUE
- Cocci Gram -
- diplocoque
- parfois capsulé immobile
- catalase +
- oxydase +
- maltose +
- Enfant, adulte jeune, déficit en complément
- Epidémie hivernale, début brutal, puprura fulminans ( !! gravité !!)
H. INFLUENZAE
- Bacille Gram -
- nourrisson, enfant < 6 ans ou immunodéprimé
- association otite-conjonctivité
- absence de vaccination
L. MONOCYTOGENES
- Bacille Gram +
- Femme enceinte, enfant < 3mois, sujets âgés, diabète, alcool, cancer
- Evolution progressive + atteinte du tronc cérébral (rhombencéphalite)
- Méningite dite panachée (lymphocytes et PNN en proportion semblable)
STREPTOCOQUE B
Cocci Gram + en chaînette
Nouveau-né
E. COLI
Bacille Gram - bipolaire
TUBERCULOSE
Immigré de zone d’endémie, corticothérapie, VIH, antécédant de tuberculose
Méningite lymphocytaire
S. AUREUS
Cooci Gram +
traumatisme crânien ouvert, intervention neurochirurgicale ou sur matériel de dérivation des ventricules cérébraux
Diagnostic biologique
☞ Réalisation en urgence d’une ponction lombaire pour récupérer le LCR entre L4 et L5
☞ dans des conditions d’asepsie stricte systématique
☞ avant ⚠ toute antibiothérapie sauf si purpura fulminans
☞ en l’absence de contre-indication
- traitement anticoagulant efficace
- suspicion clinique d’un trouble majeur de l’hémostase (= saignement actif)
- instabilité hémodynamique (choc septique, dont purpura fulminans)
- hypertension intracrânienne
- si signes encéphalitiques => scanner cérébral préalable pour éliminer une HTIC (car risque d’engagement cérébral lors de la PL)
1) examen direct en étalant sur lame + coloration de Gram + observation au microscope
2) analyse biochimique et cytologique
- protéinorachie
- glycorachie
- chlorurachie`
- lactates
3) Culture + antibiogramme
☞ Le plus souvent l’origine est une bactériémie : hémoculture en parallèle
Pour le Pneumocoque : possible recherche d’antigènes solubles urinaires par immunochromatographie → rapide mais beaucoup de faux positifs
Aspect microscopique et cytologique du LCR
→ Clair ou eau de roche : KCR d’aspect normal
- cytologie normale = absence de méningite
- Pléiocytose = méningite = hypercellularité > 5/mm^3 chez l’adulte ou > 10/mm^3 chez l’enfant à majorité de lymphocytes
→ Hémorragique
- PL traumatique le plus souvent ou hémorragie méningée : intérêt de l’épreuve des 3 tube avec éclaircissement progressif du LCR en cas de ponction traumatique, mais aspect inchangé en cas d’hémorragie méningée avec présence de pigments xanthochromiques
- LCR hémorragique possible en cas de méningite bactérienne, tuberculeuse ou de ménopause-encéphalite herpétique.
→ Trouble ou purulent : due à la pléiocytose, à majorité de PNN signe en général d’une méningite bactérienne (mais possible aussi si méningite virale débutante)
→ LCR panaché : PNN et lymphocytes dans les mêmes proportions : évoque une listériose, une méningite purulente/lymphocytaires au début, un abcès cérébral)
Biochimie du LCR
- protéinorachie (N = 0,15-0,30 g/L) : augmentatio quasi constante, en général moins élevée avec les virus < 1g/L, qu’avec les bactéries > 1g/L
- glycorachie (N = 2,5 - 3,5 mmol/L ou 2/3 de la glycémie) : diminués en cas d’infection bactérienne ou fongique contrairement aux virus (hors CMV chez immunodéprimé et méningite ourlienne - due aux oreillons)
- chlorurachie : diminuée en cas d’infection tuberculeuse
- lactates : méningites bactérienne peuprobable si < 3,2 mmol/L
Microbiologie du LCR, examen direct (coloration de Gram)
Cocci G+ : S. pneumoniae +++ (ou S. agalactiae si nouveau-né)
Cocci G- : N. meningitidis
Bacille G+ : L. monocytogenes
Gram - : Haemophilus influenzae ou E. coli K1 si nouveau-né
recherche de BAAR 5Ziehl), rarement positive (et non réalisée en urgence)
→ Un examen direct négatif oriente plutôt vers une tuberculose, une infection virale ou fongique mais peut-être le témoin d’une infection bactérienne à la phase précoce ou décapitée par antibiotiques
LCR > 5-10 éléments /mm^3
Liquide claire
Prédominance lymphocytaire > 50%
hypoglycorachie
Listériose Tuberculose : seul cas où hypochlorurachie Cryptococcose Candidose ☞ mais penser au CMV, oreillons
LCR > 5-10 éléments /mm^3
Liquide claire
Prédominance lymphocytaire > 50%
normoglycorachie
Virose (Entérovirus, VZV; VIH)
Maladie de Lyme
Brucellose
Syphillis II/III
LCR > 5-10 éléments /mm^3
Liquide trouble
Prédominance polynucléaire > 50%
germe
Pneumocoque +++ Méningocoque +++ Haemophilus +++ Listeriose Streptocoque B BGN, Anaérobies
LCR > 5-10 éléments /mm^3
Liquide trouble
Prédominance polynucléaire > 50%
pas de germe
Bactérienne décapitée +++
bactérienne au début
Virale au début
Listériose
Microbiologie du LCR + examens complémentaires possibles
-mise en culture systématique : gélose au sang et chocolat Polivitex à 37°C sous CO2 et un bouillon d’enrichissement type BHI
Permet l’identifictaion de la bactérie, la réalisation d’un antibiogramme et la mesure des CMI
- recherche de cryptocoque si immunodépression, particulièrement en cas de VIH : encre de Chine et recherche d’antigène par agglutination
- Recherche d’antigènes solubles bactériens : pneumocoque, méningicoque, Haemophilus
- PCR méningocoque, PCR pneumocoque ou PCR universelle
- PCR HVS si méningo-encéphalite
- PCR entérovirus si suspicion de méningite virale bénigne
- PCR BK + culture sur miieu de Lowstein-jensen si suspiscion de guberculose.
-score de Hoen : calcul de la probabilité modélisée qu’un méningite soit bactérienne grâce à des paramètres du LCR (PNN et protéinorachie) et sanguins (glyécmie et leucocytose)
Examens biologiques complémentaire
Biochimie :
- insuffisance rénale ou trouble hydroélectrolytique (hyponatrémie pat SIADH fréquentente): ionogramme sanguin, urée, créatinine
- glycémie
syndrome inflammatoire : CRP, procalcitonine (marqueur de l’inflammation : si < 0;5 g/L, rend peu probable la méningite bactérienne)
Hématologie : recherche d’une CIVD : NFS, TP, TCA, plaquettes, d-dimères
Hypoxie : gaz du sang et lactates
Examens bactériologiques compléemntaires
- Au moins 1 hémoculture (positive dans 50-60% des cas)
- détermination des CMI pour Pénicilline G, amoxicilline et C3G en cas de pneumocoque
- Biopsie d’une lésion de purpura avec PCR et mise en culture (rarement réalisé, surtout si PL contre-indiqué)
- Sérogroupage du méningocoque au CNR une fois identifié.
Prise en charge d’une méningite ?
Hopitalistion urgente en réanimation (20 % de mort)
En cas de purpura fulminans, antibiothérapie est commencée au domicile (C3G injectable; amoxicilline IV à défaut)
Mise en condition du patient
- monitorage cardio-tensionnel et pose d’une voie veineuse
- prise en charge d’un éventuel choc septique (bactériémie)
- précutions complémentaires gouttelettes (isolement respiratoire) jusqu’à identification du germe (à maintenir si méningocoque)
Antibiothérapie urgente, immédiatment après les prélèvements
- C3G IV à dose méningée : Céfotaxime ou Ceftriaxone en probabiliste, à adapter selon l’antibiogramme
- à débuter dans l’heure (pronostic défavorable au-delà de 3h)
- active et bactéricide sur les germes suspectées
- en IV
- bonne diffusion méningée et à forte dose ⚠ à dose méningée
- substrat suicide se liant à la PLP (Protéine de Liaison aux Pénicillines) et empêchant la synthèse du peptidoglycane, principal composant de la paroi bactérienne. Bactéricide.
- Temps dépendant → plusieurs injections par jour sauf ceftriaxone car t1/2 longue
- secondairement adaptée à l’identification du germe et à l’antibiogramme
Traitement associé :
- corticothérapie par dexaméthasone IV pendant 4 jours en cas de méningite à pneumocoque ou méningocoque chez l’adulte et à pneumocoque ou Haemophilus chez l’enfant (☞ inutile si Neisseria meningitidis)
→ Le lipopolysaccharide (LPS), constituant de la membrane bactérienne, et les motifs CpG de son ADN, figurent parmi les plus puissants stimulants de la synthèse par les monocytes/macrophages de substances pro-inflammatoires, comme les cytokine ou les radicaux libres.
→ Les premières injections d’antibiotique induisaient une réaction inflammatoire très nocive pour le système nerveux, par la libération massive de LPS et d’ADN bactériens dans le liquide céphalorachidien.
→ Dommages neurologiques (surdité) ↔ injection de dexaméthasone pour ↓ les complications.
-antipyrétiques + anticonvulsivant
- traitement d’une éventuelle porte d’entrée (répatration d’une brèche ostéoméningée)
Diffusion méningée des antibiotiques ?
Bonne diffusion
- Chloramphenicol
- FQ
- Fosfomycine
- cotrimoxazole
- Rifampicine
- Imidazolés
- Linézolides
- isoniazide
Diffusion moyenne mais pénétration accrue si méninges inflammatoires et augmentation des doses
- C3G : ceftriaxone, céfotaxime
- Vancomycine/teicoplanine
- Pénicilline (sauf pénicilline M), y compris uréido–carboxypénicilline
- Carpapénème
Mauvaise diffusion
- Aminosides
- pénicilline M
- Macrolides, Lincosamides, Synergistine
- C1G et C2G
- Cyclines
