V- 10. Anxiolytiques : benzodiazépines Flashcards

Question

Avantages des BZD ?

Answer 1

possibilité d'utiliser le Flumazénil comme antagoniste lors de surdosage

Answer 2

• Psychologie 11 BENZODIAZÉPINES ANXIOLYIQUES → manifestations anxieuses sévères et ou invalidantes ponctuellement ☞ Objectifs de la prise en charge Divers troubles anxieux : A- disparition ou contrôle à un niveau compatible avec la poursuite d'une vie personnelle et professionnelle normale : • troubles anxieux généralisés +++ • troubles de panique = crise d'angoisse aigue, sans objet • troubles phobiques • troubles obsessionnels Compulsifs (TOC) • état de stress post-traumatique (ESPT) B- Prévention et traitement des co-morbidités associées à l'anxiété (pathologies neurologiques, alcoolisme, addiction...) - traitement d'appoint des névroses (hystérie, phobie, hypocondrie) - anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse - traitement de delirium tremens (conséquence neurologique sévère liée au syndrome de sevrage d'alcool ) - contractures musculaires 5 BENZODIAZEPINES HYPONOTIQUES-SEDATIVES - insomnie occasionnelle, transitoire ou chronique Traitement de l'insomnie de l'adulte, troubles du sommeil ☞ Objectifs de la prise en charge - diminuer l'inconfort lié au manque de sommeil - prévenir le passage à la chronicité et des complications personnelles et sociales de l'insomnie - identifier et traiter des causes psychiques et/ou physiques des insomnies secondaires ``` • Neurologie 3 BENZOZIADEPINES ANTI-EPILEPTIQUES Traitement de l'épilepsie : - clonazepam = stupéfiant - midazolam - clobazam ```

Answer 3

molécule basique lipophile obligatoirement substituée en 7 : Cl ou Br A : - digestive complète biodisponibilité excellente délai d'action variable selon la lipophilie → rapide : alprazolam, bromazépam, clobazam, clorazépate, diazépam → intermédiaire : loflazépate, lorazepam → lente > 2h : oxazépam (métabolite actif du diazépam), prazépam D : - LPP élevée (90%) mais pas d'interaction médicamenteuse par déplacement - Vd élevé si lipophile - Passe la BHE (rapide, effets centraux / en rapport avec sa lipophilie), BFP et lait • pas de consensus concernant le risque tératogène mais limiter la prescription de benzodiazépine pendant le 1er mois de grossesse • choisir si possible l'oxazépam SERESTA • ne pas prescrire de doses élevée au cours du dernier trimestre de grossesse ⚠ forte doses consommées : risque d'hypotonie au moment de l'accouchement (action myorelaxante théorique), sédation, difficulté à allaiter + imprégnation du foetus et détresse respiratoire M : -hépatique : CYP 450 3A4 en métabolites actifs (sauf oxazépam, lorazepam et bromazépam, non métabolisés) → déméthylation en 1, hydroxylation en 3 => métabolites actifs (desméthyl-diazépam = nordazépam métabolisé en oxazépam) → glucuroconjugaison des composés hydroxylés => métabolites inactifs ``` t1/2 variable et importante +++ court (2 à 15h) => hypnotique intermédiaire (15 à 30h) long (30 à 100h) => anxiolytique Les benzodiazépines de t1/2 longue = transformées en métabolites actifs ayant eux-même une t1/2 longue = longue durée de leur effet. ``` E : urinaire (80%) et fécale (20%) en métabolites inactifs (glucuroconjugués)

Answer 4

NEUROPSYCHIATRIQUES - amnésie antérograde aux doses thérapeutiques = oubli des évènements qui ont eu lieu APRES la prise du médicament ⚠ risque augmente proportionnellement à la dose - confusion, troubles de la concentration - baisse de la vigilance, somnolence (particulièrement chez le patient âgé) -effets résiduels diurnes (asthénie, somnolence, hypo vigilance, sensation ébrieuse, troubles de l'humeur) -dépendance psychique puis physique (état de manque) potentialisée par alcool et opiacés → toxicomanie et dépendance +++ -syndrome de sevrage si arrêt brutal (anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées, myalgies, confusions, hallucinations, convulsions, ...)... même à dose thérapeutique ☞ symptômes sont plus intenses à l'arrêt -tolérance -risque de phénomène de rebond à l'arrêt du traitement ⚠ - réactions paradoxales surtout chez les enfants et les sujets âgés (rebond d'anxiété, insomnie, cauchemars , phobies, hallucinations) - troubles du comportement (impulsivité, agressivité, dépression avec tendance suicidaire, phénomène de déréalisation) surtout avec les benzodiazépines de courte durée d'action et en cas de facteur favorisant (alcool, dépression non traitée, troubles psychiatriques) CHEZ L'INSUFFISANT RESPIRATOIRE -dépression respiratoire centrale surtout lors d'administration IV +++ (signes d'une décompensation de la fonction respiratoire = passage en unité de soins intensifs) -hypotonie musculaire (risque de chute surtout chez le sujet âgé) ⚠ Pour limiter le risque d'effets indésirables : instaurer des règles de prescription pour les benzodiazépines - Limiter la durée du traitement : → 12 semaines pour les benzodiazépines anxiolytiques (t1/2 longue) → 4 semaines pour les benzodiazépines hypnotiques (1/2 courte) - renouveler le traitement 1 fois seulement (si durée < 12 semaines) → maxi = 12 semaines incluant la période de sevrage - posologie initiale = demi-dose - attention aux personnes âgées et/ou polymédiquées Au delà de ces durées, la HAS estime que l'efficacité n'est pas prouvée

Answer 5

- insuffisance respiratoire sévère - syndrome d'apnée du sommeil - myasthénie - insuffisance hépatique sévère - hypersensibilité → chutes, fracture chez les personnes âgées → effets sur la vigilance (accident du travail ou de la circulation) Hypothèse : consommation de benzodiazépine ≥ 3 mois = double le risque de développer une maladie d'Alzheimer En 2019 : aucun risque de démence n'a été démontré lors d'utilisation courte de BZD

Answer 6

- grossesse allaitement (préférer oxazépam) - majorant la sédation : hypnotiques, neuroleptiques, AD tricycliques, anti-H1, morphiniques, anti-hypertenseur, alcool, dépresseur du SNC - majorant la myorelaxation : curarisants et myorelaxants - majorant la détresse respiratoire : opiacés et buprénorphine - modifiant la métabolisme : inducteurs (alcool, tabac, barbiturique, rifampicine) et inhibiteurs du CYP 3A4 (cimétidine, pamplemousse) - modifiant la résorption : topiques intestinaux (pansements gastriques)

Answer 7

- s'assurer du bon diagnostic - recherche systématique d'une dépression associée et la traiter (les BZD majorent le risque suicidaire) - réduction des posologies chez l'insuffisant rénal et le sujet âgé - débuter le traitement par des doses faibles et augmentation progressive jusqu'à dose minimale efficace. - prévention des risques d'infraction avec alcool, de tolérance et de dépendance en respectant les durées de prescription - NE PAS RECONDUIRE la prescription d'anxiolytique - arrêt progressif du traitement sur 6 à 12 semaines

Answer 8

action intermédiaire : > lormétazépam : NOCTAMIDE > loprazolam HAVLAN action prolongée > estazolam (NUCTALON) > nitrazepam (MOGADON) BZD anxiolytiques peuvent aussi être prescrits si l'angoisse est à l'origine des troubles du sommeil Effets : - diminuent la latence et le nombre de réveils - augmentent la durée du sommeil ✯ INDICATION - insomnie occasionnelle (durée de ttt : 2 à 5 jours) - insomnie transitoire (2 à 3 semaines) - durée MAXIMALE : 4 semaines ``` ✯ PHARMACOCINÉTIQUE résorption rapide -pic en 30 à 120 mins -métabolisme hépatique -élimination rénale -passe BFP et dans le lait ``` ☞ diminuer la posologie si insuffisance rénale

Answer 9

Zopiclone = IMOVANE (cyclopyrrolone... pipérazine) = insomnie en fin de nuit - mélange racémique Zolpidem = STILNOX (imidazopyridine) = insomnie d'endormissement ✯ MÉCANISME D'ACTION -fixation sur la même sous-unité des BZD, alpha 1 du récepteur GABA-A (BZD n'ont pas de spécificité, ce qui pourrait expliquer l'absence la spécificité hypnotique du zolpidem/zopiclone) ✯ INDICATION Traitement des troubles sévères du sommeil. insomnie occasionnelle, transitoire ou chronique -insomnie occasionnelle (ttt 2 à 5 jours) -insomnie transitoire (2à 3 semaines) Ordonnance sécurisée pour le Zolpidem qui a une FAIBLE ACTIVITE ANXIOLYTQIUE, MYORELAXANTE, ANTICONVULSIVANTE ``` ✯ PHARMACOCINÉTIQUE ☞ zolpidem (règlementations des stupéfiants) +/- comme les BZD t1/2 court : 2 à 3 h absence d'effet résiduels au réveil !! ``` ☞ zopiclone +/- comme les BZD t1/2 courte : 5h effets résiduels diurnes ✯ EFFETS INDESIRABLES ☞ zopiclone -somnolence diurne +++ -troubles digestifs (gout métallique, amertume) -rebond transitoire à l'arrêt (exacerbation de l'insomnie) - risque de dépendance ☞ zolpidem - confusion, céphalées - troubles de la vision - cauchemars - tolérance - somnolence diurne - sécheresse buccale. ``` ✯ COMPARAISON Zopiclone: -moins d'amnésie antérograde - peu asthéniant - diminution des effets paradoxaux - diminution de la dépendance - diminution du syndrome de sevrage PAS de tolérance ``` Zolpidem bonne tolérance générale: moins d'amnésie antérograde et diminution de la dépendance

Answer 10

- la clozapine: risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et/ou cardiaque - la cimétidine (800 mg/j): risque accru de somnolence (diazépam) - la phénytoïne: variations imprévisibles, les concentrations de phénytoïne peuvent augmenter avec signes toxiques, mais peuvent aussi diminuer ou rester stables (diazépam) AD : - benzodiazépine et antidépresseur : majoration du risque suicidaire ( benzodiazépine peut entrainer une atteinte psychoactive : désinhibition) - benzodiazépine et tramadol (y compris les précipités : majoration de la suicidaire majoré (⚠ 02/10/2019) - benzodiazépine et alcool : sédation majorée ⚠ inhibiteurs et inducteurs du CYP 450 3A4 : la plupart des benzodiazépines sont métabolisées par CYP 450 3A4 hépatique ↪ risque d'interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs ou inducteurs de ces isoenzymes. • ⚠ contraceptifs oraux, antibiotiques, antidépresseurs inhibent les CYP 450 ↪ ↓ élimination des benzodiazépines = risque d'accumulation et donc risque d'augmenter les effet indésirables Les benzodiazépines métabolisés par glucuronidation - ont peut d'interactions médicamenetuses • anxiolytiques : lozarépam, oxazépam • hypnotique : temazepam

Answer 11

dérivé de la pipérazine durée max : 12 semaines ✯ INDICATIONS > anxiété mineure > traitement symptomatique de l'urticaire ✯ EFFETS - anxiolytique sédatif - anti-H1 central et périphérique (1ere G) - anticholinergique ✯ PHARMACOCINÉTIQUE métabolisme hépatique t1/2 : 6-8h ✯ EFFETS INDESIRABLES - effet atropiniques - effets anti-H1 : asthénie, somnolence - syndrome de sevrage - tératogène - allongement de l'espace QT - mais pas de dépendance - pas de prise de poids - pas de troubles du comportement - pas de troubles digestifs ``` ✯ CONTRE-INDICATIONS contre-indications : -glaucome à angle fermé -adénome prostatique -hypersensibilité -voie intra-artérielle -situations et médicaments à risque d'allongement de l'espace QT ``` ✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES alcool sujet âgé grossesse, allaitement

Answer 12

✯ INDICATION - anxiété réactionnelle - anxiété au cours des névroses (hystéries, hypocondrie, phobie) - anxiété généralisée ✯ MÉCANISME D'ACTION - agoniste partiel des récepteurs 5-HT1A pré- et post synaptiques - antagoniste D2 ✯ EFFETS anxiolytique non sédatif d'action retardée et moins intense que les benzodiazépines ✯ PHARMACOCINÉTIQUE - forte liaison aux protéines plasmatiques - effet de premier passage hépatique important - t1/2 : 2 à 11h - élimination mixte (hépatique et rénale) ✯ EFFETS INDESIRABLES - vertiges, céphalée, sensation ébrieuse - troubles digestifs - mais pas de dépendance - pas de syndrome de sevrage ✯ CONTRE-INDICATIONS - insuffisance rénale et hépatique sévère - hypersensibilité ✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES - grossesse, allaitement - inhibiteur enzymatiques, alcool : majorent la sédation

Answer 13

✯ MÉCANISME D'ACTION action régulatrice neurovégétative sans effet rebond ni dépendance - une action directe sur le récepteur GABAA par une modulation allostérique positive en se liant préférentiellement aux sous-unités ß2 ou ß3 ; les études montrent que le site de liaison de l'étifoxine sur le récepteur GABAA est différent de celui des benzodiazépines ; - une action indirecte par l'augmentation de la production cérébrale de neurostéroïdes (via l'activation de la protéine de translocation mitochondriale) dont l'alloprégnanolone, ces neurostéroïdes étant des modulateurs allostériques positifs du récepteur GABAA. PHARMACOCINÉTIQUE Le chlorhydrate d'étifoxine est bien absorbé par voie orale, il ne se fixe pas aux éléments figurés du sang, la concentration plasmatique décroît lentement en trois phases et il s'élimine principalement par voie urinaire. Le chlorhydrate d'étifoxine passe dans le placenta. ✯ EFFETS INDESIRABLES somnolence troubles cutanés rares ✯ CONTRE-INDICATIONS état de choc IH et IR sévères myasthénie déconseillé avec alcool et pendant grossesse et allaitement

Answer 14

- diminuer ou arrêter les boissons stimulantes et/ou autres stimulants centraux - réduire la consommation d'alcool, de sédatifs et d'hypnotiques - exercice physique quotidienne au moins 20 mins - techniques de relaxation, psychothérapie de soutien.

Answer 15

Emotion courante éprouvée par tous - sentiment désagréable de crainte, de peur, d'appréhension du pire - troubles végétatifs - état d'alerte permanent - instabilité comportementale - difficultés d'attention et de concnetration Différencier - anxiété normale et pathologique - anxiété et peur Pathologique - son intensité - sa durée - ses conséquences fonctionnelles ``` TROUBLES ANXIEUX - trouble de panique - troubles phobiques • phobies spécifiques : phobies simples • agoraphobie • phobies sociales - troubles obsessionnels compulsifs (TOC) - état de stress post-traumatique (ESPT) ``` - Fréquence : 15-20% (prévalence de vie entière) en population générale - Conséquences : coûts plus élevés que la dépression ou la schizophrénie - Comorbidités : fréquentes entre les troubles anxieux et avec la dépression, additions +++ - Facteur de risque : prédominance féminine - Complications : invalidités liée à l'évitement phobique, à la sévérité des compulsions ou aux dépressions associés, abus et dépendance à l'alcool

Answer 16

- se caractérise par la récurrence d'attaques de panique OU - une attaque de panique suite d'une anxiété de moins un mois (anxiété anticipatoire = peur de faire une nouvelle attaque de panique) PRISE EN CHARGE DU TROUBLE DE PANIQUE ✯ MEDICAMENTEUSE - utilisation d'antidépresseur +++ • comme dans tous les troubles anxieux • indépendamment d'une comorbidité dépresisve • IRS (fluoxétine, paroxetine, sertraline) → traitement de fond ++++ - durée : plusieurs mois ou années (12 à 24 mois) - délai d'action : de qq semaines à qq mois ✯ NON MEDICAMENTEUSE • Psychothérapie - Psychothérapie de soutien - Thérapie Cognitive et comportementale et relaxation • Règles hygiène-diététiques - Eviter les psychostimulants (caféine, théine, nicotine... alcool... cocaïne, amphétamine, THC..) - Pratique du sport - Rythme veille sommeil régulier Attaque de panique • "crise d'angoisse aigue" = anxiété paroxystique • survenue brutale d'une sensation de peur intense SANS OBJET qui s'accompagne de symptômes psychiques, physiques et comportementaux • durée : qq minutes à qq heures - retour à la normal avec asthénie post critique • pas de facteurs déclencheurs souvent ⚠ diagnostic différentiel : angor, infarctus du myocarde, tb du rythme cardiaque, asthme épilepsie, migraine, hypoglycémie ☞ symptômes psychiques - peur intense, sensation de devenir fou, sensation de mort imminente - dépersonnalisation "je ne sais plus qui je suis, mon corps se transforme" - déréalisation "l'environnement se modifie" ☞ symptômes physiques : très hétérogènes - cardiorespiratoires : dyspnée, oppression, tachycardie - sueurs, bouffées de chaleur - paresthésies ☞ symptômes comportementaux - sidération - agitation - fugue ``` PRISE EN CHRGE DE L' ATTAQUE DE PANIQUE - examen dans un environnement calme - voix douce, box isolé - contrôle de l'hyperventilation - concentration de l'attention au patient sur des éléments autres que ses symptômes physiques - information du patient • sur la pathologie • le pronostoc • évolution - anxiolytique ponctuel ```

Answer 17

PHOBIES SIMPLES - phobie des animaux "zoophobies" insectes, souris, serpent - phobies d'éléments naturels : orages, tonnerre, hauteur, vide, eau, obscurité - phobie liée au sang AGORAPHOBIE - phobie des situations et lieux desquelles le patient ne pourrait s'échapper ou être secouru si des symptômes gênants survenaient - la majorité des tableaux d'agoraphobie est associée à un trouble panique PHOBIE SOCIALE Phobies centrées sur la crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement (réels ou supposés) d'autrui • situation de performance • situation d'observation : être regardé pendant qu'on accompli qqch • situations d'affirmation : négocier des prix, donner son avis • révélation de soi : nouer une relation amicale, se révéler • interaction superficielle :échanges de banalités avec voisins ☞ PRISE EN CHARGE = identique à celle du TP ✯ MEDICAMENTEUSE - utilisation d'antidépresseur +++ • comme dans tous les troubles anxieux • indépendamment d'un ecomorbidité dépresisve • IRS (fluoxétine, paroxetine, sertraline) → traitement de fond ++++ - durée : plusieurs mois ou années (12 à 24 mois) - délai d'action : de qq semaines à qq mois ✯ NON MEDICAMENTEUSE • Psychothérapeutqiue - Psychothérapie de soutien - Thérapie Cognitive et comportementale et relaxation • Règles hygiène-diéttiques - Eviter les psychostimulants (caféine, théine, nicotine... alcool... cocaïne, amphétamine, THC..) - Pratique du sport - Rythme veille sommeil régulier

Answer 18

- impliquer le patient dans la décision - passe d'une benzodiazépine à t1/2 à une benzodiazépine à t1/2 longue - utiliser une décroissance de dose sur 3 mois - consultations régulières de soutien - pas d'alcool → Manifestations psychiatriques Troubles du sommeil, irritabilité, anxiété, tension, agitation, difficultés de concentration, trouble de la perception, attaque de panique, réactions psychotiques, dysphorie → Manifestations neuromusculaires Tremblements, mouvements involontaires, douleurs musculaires, fasciculations, convulsions → Manifestations neurovégétatives Rougeur cutanée, transpiration, nausées, céphalées, vertiges, palpitations, constipation → Manifestations neurosensorielles Photophobie, paresthésies, dysgueusie (goût métallique, hallucinations visuelles, vision voilée)

Answer 19

t1/2 courte = < 20h HYPNOTIQUE - zolpidem - zopiclone - témazépam - loprazolam - lormétazépam - estazolam ANXIOLYTIQUES - clotiazépam - oxaxépam - lorazépam - alprazolam Aucun n'a de métabolite actif cliniquement pertinent

Answer 20

HYPNOTIQUE - Flunitrazépam - Nitrazépam ANXIOLYTIQUE - bromazépam - clobazam - diazépam - éthyle loflazépate - pprazépam - nordazépam - clorazépate dipotassique Seul le bromazépam et l'éthyle lorazépate n'ont pas de métabolite clinique pertinent