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V- 10. Anxiolytiques : benzodiazépines Flashcards
structure des BZD?
-substitution par un groupement électroattracteur en 7
> Cl ou Br : anxiolytique
> NO2 ou CF3 : hypnotique
> NO2 : anti-convulsivant
- carbonyle ou équivalent en 2 : obligatoire
- atome de fluor ou de chlore augmente la puissance des effets de la benzodiazépine (pharmacocinétique différente mais accentuation des effets indésirables - ex : amnésie antérograde)
- substitution en 5 par un noyau aromatique : obligatoire
- méthylation sur l’azote 1 augmente l’activité
alprazolam XANAX
anxiolytique mais t1/2 courte
bromazépam LEXOMIL
anxiolytique mais t1/2 courte
pas de métabolite actif
clobazam URBANYL
anti-convulsivant
clorazépate TRANXENE
anxiolytique
lorazépam TEMESTA
anxiolytique mais t1/2 courte
pas de métabolite actif
loflazepate VICTAN
anxiolytique
oxazépam SERESTA
anxiolytique mais mais t1/2 courte = 8h
-privilégier chez la femme enceinte car
• pas de métabolite actif de ce médicament
• t1/2 courte = 8h
• allaitement possible : seulement 1% de la dose passe dans le lait
• à ce jour, pas d’effet indésirable chez les nourrissons allaités.
Prazépam LYSANXIA
anxiolytique
Estazolam NUCTALON
hypnotique
indiqué dans les troubles du sommeil mais t1/2 = 10 à 31h → contre-exemple
lormétazépam NOCTAMIDE
hypnotique
loprazolam HAVLANE
hypnotique
nitrazepam MOGADON
hypnotique
indiqué dans les troubles du sommeil mais t1/2 = 17 à 48h → contre-exemple
témazépam NORMISON
hypnotique
😊 peu d’interaction médicamenteuse
triazolam HALCION
hypnotique
Diazepam VALIUM
anti-convulsivant
clonazepam RIVOTRIL
anti-convulsivant
- réglementation des stupéfiants : ordonnance sécurisée
- prescription limitée aux neurologues et pédiatres
- durée de prescription limitée à 12 semaines
- chevauchemnet interdit sauf mention exprès indiquée sur l’ordonnance
clobazam URBANYL
anticonvulsivant
tétrazépam MYOLASTAN
myorelaxante
RETIRE DU MARCHE (2013)
Réactions cutanées rares, mais très graves et parfois mortelles (réactions allergiques: érythème, prurit, urticaire, syndrome de Lyell, oedème de Quincke)
BZD anxiolytique ?
11 benzodiazépines anxiolytiques
alprazolam bromazepam clobazam clorazépate clotiazépam diazépam loflazépam d'éthyle lorazépam nitrazépam lorazepam nitrazépam oxazépam prazépam
en 7 : Cl ou Br
NB : à prescrire lorsque l’anxiété est source de l’insomnie
- Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères
- Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique.
BZD hypnotique?
5 benzodiazépines + 2 médcaments apparentés
estazolam lormétazépam loprazolam nitrazépam témazépam
NO2 ou CF3 en 7
- Troubles sévères du sommeil dans le cas d’insomnie occasionnelle (Ex: traitement de 2 à 5 jours, lors d’un voyage par exemple)
ou transitoire (traitement de 2 à 3 semaines). - Certaines BZD sont indiquées dans l’anesthésie (sédation rapide nécessaire)
BZD anticonvulsivantes
diazepam
clonazepam +++ = stupéfiant
clobazam
NO2 en 7
souvent, à + hautes doses que les autres benzodiazépine donc + d’effets indésirables
Pharmacologie des BZD anxiolytiques ?
modulateur positif allostérique :
→ fixation aux sous-unités α des récepteurs GABA-A/canal chlore du cortex cérébral (le GABA se fixe sur la sous-unité bêta des récepteurs GABA-A)
- changement conformationnel facilitant la fixation du GABA = modulation allostérique
- augmentation de la fréquence et de la durée d’ouverture du canal chlore
- entrée de chlore
- hyper-polarisation cellulaire
- génération d’un PPSI (potentiel post-synaptique inhibiteur)
Effets pharmacologiques des BZD
L’étude de la répartition topographique et fonctionnelle des récepteurs couplés aux BZD dans le système nerveux central montre l’existence de deux sous-types de récepteurs centraux appelés BZ1 et BZ2 (ou w1 et w2). Les récepteurs BZ1 (ou w1) sont localisés dans le cortex, le cervelet et l’hippocampe, et sont associés au complexe GABAA-Canal chlore. Les récepteurs BZ2 (ou w2) se concentrent dans l’hippocampe, le striatum ainsi que dans la moëlle épinière. Ces sites de liaison des BZD sont associés à un hétérodimère de récepteurs couplés aux protéines G : le récepteur GABAB, qui en plus des BZD reconnaît le baclofène.
On décrit aussi des sites de fixation dits « périphériques » des BZD. On leur décrit des fonctions associées au métabolisme mitochondrial.
On retiendra que les actions anxiolytiques, sédatives et anticonvulsivantes dépendent des sites BZ1 alors que l’action myorelaxante s’exerce préférentiellement par les sites BZ2.
-Anxiolytique +
-Hypnotique- Sédatif +
-Myorelaxant +
-Anti-convulsivant +++ (à forte doses)
“HAMAc”
MAIS
- Amnésiante : troubles de la mémoire, aux doses thérapeutiques
- Toxicomanie et dépendance
- Orexigène
(Diminue la motilité digestive
Léger effet anti-hypertenseur)
MAIS
- non curarisant
- non cataleptigène (suspension complète du mouvement volontaire des muscles dans la position où ils se trouvent)
⚠ chute, fracture chez les personnes âgées
⚠ effet sur la vigilance
Hypothèse : benzodiazépine ≥ 3 mois = double le risque de développer une maladie d’Alzheimer (mais aucun risque de démence n’a été démontré lors d’une utilisation courte des benzodiazépines).
☞ en France, durée moyenne = 5 mois/an (dont 15% sans interruption)
Avantages des BZD ?
possibilité d’utiliser le Flumazénil comme antagoniste lors de surdosage
indications des BZD ?
• Psychologie
11 BENZODIAZÉPINES ANXIOLYIQUES
→ manifestations anxieuses sévères et ou invalidantes ponctuellement
☞ Objectifs de la prise en charge
Divers troubles anxieux :
A- disparition ou contrôle à un niveau compatible avec la poursuite d’une vie personnelle et professionnelle normale :
• troubles anxieux généralisés +++
• troubles de panique = crise d’angoisse aigue, sans objet
• troubles phobiques
• troubles obsessionnels Compulsifs (TOC)
• état de stress post-traumatique (ESPT)
B- Prévention et traitement des co-morbidités associées à l’anxiété (pathologies neurologiques, alcoolisme, addiction…)
- traitement d’appoint des névroses (hystérie, phobie, hypocondrie)
- anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse
- traitement de delirium tremens (conséquence neurologique sévère liée au syndrome de sevrage d’alcool )
- contractures musculaires
5 BENZODIAZEPINES HYPONOTIQUES-SEDATIVES
- insomnie occasionnelle, transitoire ou chronique
Traitement de l’insomnie de l’adulte, troubles du sommeil
☞ Objectifs de la prise en charge
- diminuer l’inconfort lié au manque de sommeil
- prévenir le passage à la chronicité et des complications personnelles et sociales de l’insomnie
- identifier et traiter des causes psychiques et/ou physiques des insomnies secondaires
• Neurologie 3 BENZOZIADEPINES ANTI-EPILEPTIQUES Traitement de l'épilepsie : - clonazepam = stupéfiant - midazolam - clobazam
Pharmacocinétique des benzodiazépines comme anxiolytiques = psycholeptiques ?
molécule basique lipophile
obligatoirement substituée en 7 : Cl ou Br
A :
- digestive complète
biodisponibilité excellente
délai d’action variable selon la lipophilie
→ rapide : alprazolam, bromazépam, clobazam, clorazépate, diazépam
→ intermédiaire : loflazépate, lorazepam
→ lente > 2h : oxazépam (métabolite actif du diazépam), prazépam
D :
- LPP élevée (90%) mais pas d’interaction médicamenteuse par déplacement
- Vd élevé si lipophile
- Passe la BHE (rapide, effets centraux / en rapport avec sa lipophilie), BFP et lait
• pas de consensus concernant le risque tératogène mais limiter la prescription de benzodiazépine pendant le 1er mois de grossesse
• choisir si possible l’oxazépam SERESTA
• ne pas prescrire de doses élevée au cours du dernier trimestre de grossesse
⚠ forte doses consommées : risque d’hypotonie au moment de l’accouchement (action myorelaxante théorique), sédation, difficulté à allaiter
+ imprégnation du foetus et détresse respiratoire
M :
-hépatique : CYP 450 3A4 en métabolites actifs (sauf oxazépam, lorazepam et bromazépam, non métabolisés)
→ déméthylation en 1, hydroxylation en 3 => métabolites actifs (desméthyl-diazépam = nordazépam métabolisé en oxazépam)
→ glucuroconjugaison des composés hydroxylés => métabolites inactifs
t1/2 variable et importante +++ court (2 à 15h) => hypnotique intermédiaire (15 à 30h) long (30 à 100h) => anxiolytique Les benzodiazépines de t1/2 longue = transformées en métabolites actifs ayant eux-même une t1/2 longue = longue durée de leur effet.
E : urinaire (80%) et fécale (20%) en métabolites inactifs (glucuroconjugués)
Effets indésirables des BZD ?
NEUROPSYCHIATRIQUES
- amnésie antérograde aux doses thérapeutiques = oubli des évènements qui ont eu lieu APRES la prise du médicament
⚠ risque augmente proportionnellement à la dose
- confusion, troubles de la concentration
- baisse de la vigilance, somnolence (particulièrement chez le patient âgé)
-effets résiduels diurnes (asthénie, somnolence, hypo vigilance, sensation ébrieuse, troubles de l’humeur)
-dépendance psychique puis physique (état de manque) potentialisée par alcool et opiacés → toxicomanie et dépendance +++
-syndrome de sevrage si arrêt brutal (anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées, myalgies, confusions, hallucinations, convulsions, …)… même à dose thérapeutique
☞ symptômes sont plus intenses à l’arrêt
-tolérance
-risque de phénomène de rebond à l’arrêt du traitement ⚠
- réactions paradoxales surtout chez les enfants et les sujets âgés (rebond d’anxiété, insomnie, cauchemars , phobies, hallucinations)
- troubles du comportement (impulsivité, agressivité, dépression avec tendance suicidaire, phénomène de déréalisation) surtout avec les benzodiazépines de courte durée d’action et en cas de facteur favorisant (alcool, dépression non traitée, troubles psychiatriques)
CHEZ L’INSUFFISANT RESPIRATOIRE
-dépression respiratoire centrale surtout lors d’administration IV +++ (signes d’une décompensation de la fonction respiratoire = passage en unité de soins intensifs)
-hypotonie musculaire (risque de chute surtout chez le sujet âgé)
⚠ Pour limiter le risque d’effets indésirables : instaurer des règles de prescription pour les benzodiazépines
- Limiter la durée du traitement :
→ 12 semaines pour les benzodiazépines anxiolytiques (t1/2 longue)
→ 4 semaines pour les benzodiazépines hypnotiques (1/2 courte) - renouveler le traitement 1 fois seulement (si durée < 12 semaines)
→ maxi = 12 semaines incluant la période de sevrage - posologie initiale = demi-dose
- attention aux personnes âgées et/ou polymédiquées
Au delà de ces durées, la HAS estime que l’efficacité n’est pas prouvée
CI des BZD ?
- insuffisance respiratoire sévère
- syndrome d’apnée du sommeil
- myasthénie
- insuffisance hépatique sévère
- hypersensibilité
→ chutes, fracture chez les personnes âgées
→ effets sur la vigilance (accident du travail ou de la circulation)
Hypothèse : consommation de benzodiazépine ≥ 3 mois = double le risque de développer une maladie d’Alzheimer
En 2019 : aucun risque de démence n’a été démontré lors d’utilisation courte de BZD
Association déconseillée des BZD?
- grossesse allaitement (préférer oxazépam)
- majorant la sédation : hypnotiques, neuroleptiques, AD tricycliques, anti-H1, morphiniques, anti-hypertenseur, alcool, dépresseur du SNC
- majorant la myorelaxation : curarisants et myorelaxants
- majorant la détresse respiratoire : opiacés et buprénorphine
- modifiant la métabolisme : inducteurs (alcool, tabac, barbiturique, rifampicine) et inhibiteurs du CYP 3A4 (cimétidine, pamplemousse)
- modifiant la résorption : topiques intestinaux (pansements gastriques)
maniement des BZD ?
- s’assurer du bon diagnostic
- recherche systématique d’une dépression associée et la traiter (les BZD majorent le risque suicidaire)
- réduction des posologies chez l’insuffisant rénal et le sujet âgé
- débuter le traitement par des doses faibles et augmentation progressive jusqu’à dose minimale efficace.
- prévention des risques d’infraction avec alcool, de tolérance et de dépendance en respectant les durées de prescription
- NE PAS RECONDUIRE la prescription d’anxiolytique
- arrêt progressif du traitement sur 6 à 12 semaines
BZD hypnotiques ?
action intermédiaire :
> lormétazépam : NOCTAMIDE
> loprazolam HAVLAN
action prolongée
> estazolam (NUCTALON)
> nitrazepam (MOGADON)
BZD anxiolytiques peuvent aussi être prescrits si l’angoisse est à l’origine des troubles du sommeil
Effets :
- diminuent la latence et le nombre de réveils
- augmentent la durée du sommeil
✯ INDICATION
- insomnie occasionnelle (durée de ttt : 2 à 5 jours)
- insomnie transitoire (2 à 3 semaines)
- durée MAXIMALE : 4 semaines
✯ PHARMACOCINÉTIQUE résorption rapide -pic en 30 à 120 mins -métabolisme hépatique -élimination rénale -passe BFP et dans le lait
☞ diminuer la posologie si insuffisance rénale
apparentés aux BZD ?
Zopiclone = IMOVANE (cyclopyrrolone… pipérazine) = insomnie en fin de nuit
- mélange racémique
Zolpidem = STILNOX (imidazopyridine) = insomnie d’endormissement
✯ MÉCANISME D’ACTION
-fixation sur la même sous-unité des BZD, alpha 1 du récepteur GABA-A (BZD n’ont pas de spécificité, ce qui pourrait expliquer l’absence la spécificité hypnotique du zolpidem/zopiclone)
✯ INDICATION
Traitement des troubles sévères du sommeil. insomnie occasionnelle, transitoire ou chronique
-insomnie occasionnelle (ttt 2 à 5 jours)
-insomnie transitoire (2à 3 semaines)
Ordonnance sécurisée pour le Zolpidem qui a une FAIBLE ACTIVITE ANXIOLYTQIUE, MYORELAXANTE, ANTICONVULSIVANTE
✯ PHARMACOCINÉTIQUE ☞ zolpidem (règlementations des stupéfiants) \+/- comme les BZD t1/2 court : 2 à 3 h absence d'effet résiduels au réveil !!
☞ zopiclone
+/- comme les BZD
t1/2 courte : 5h
effets résiduels diurnes
✯ EFFETS INDESIRABLES
☞ zopiclone
-somnolence diurne +++
-troubles digestifs (gout métallique, amertume)
-rebond transitoire à l’arrêt (exacerbation de l’insomnie)
- risque de dépendance
☞ zolpidem
- confusion, céphalées
- troubles de la vision
- cauchemars
- tolérance
- somnolence diurne
- sécheresse buccale.
✯ COMPARAISON Zopiclone: -moins d'amnésie antérograde - peu asthéniant - diminution des effets paradoxaux - diminution de la dépendance - diminution du syndrome de sevrage PAS de tolérance
Zolpidem
bonne tolérance générale: moins d’amnésie antérograde et diminution de la dépendance
Benzodiazépine et interactions médicamenteuse
- la clozapine: risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et/ou cardiaque
- la cimétidine (800 mg/j): risque accru de somnolence (diazépam)
- la phénytoïne: variations imprévisibles, les concentrations de phénytoïne peuvent augmenter avec signes toxiques, mais peuvent aussi diminuer ou rester stables (diazépam)
AD :
- benzodiazépine et antidépresseur : majoration du risque suicidaire ( benzodiazépine peut entrainer une atteinte psychoactive : désinhibition)
- benzodiazépine et tramadol (y compris les précipités : majoration de la suicidaire majoré (⚠ 02/10/2019)
- benzodiazépine et alcool : sédation majorée
⚠ inhibiteurs et inducteurs du CYP 450 3A4 : la plupart des benzodiazépines sont métabolisées par CYP 450 3A4 hépatique
↪ risque d’interactions médicamenteuses avec les inhibiteurs ou inducteurs de ces isoenzymes.
• ⚠ contraceptifs oraux, antibiotiques, antidépresseurs inhibent les CYP 450
↪ ↓ élimination des benzodiazépines = risque d’accumulation et donc risque d’augmenter les effet indésirables
Les benzodiazépines métabolisés par glucuronidation
- ont peut d’interactions médicamenetuses
• anxiolytiques : lozarépam, oxazépam
• hypnotique : temazepam
Hydroxyzine ATARAX
dérivé de la pipérazine
durée max : 12 semaines
✯ INDICATIONS
> anxiété mineure
> traitement symptomatique de l’urticaire
✯ EFFETS
- anxiolytique sédatif
- anti-H1 central et périphérique (1ere G)
- anticholinergique
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
métabolisme hépatique
t1/2 : 6-8h
✯ EFFETS INDESIRABLES
- effet atropiniques
- effets anti-H1 : asthénie, somnolence
- syndrome de sevrage
- tératogène
- allongement de l’espace QT
- mais pas de dépendance
- pas de prise de poids
- pas de troubles du comportement
- pas de troubles digestifs
✯ CONTRE-INDICATIONS contre-indications : -glaucome à angle fermé -adénome prostatique -hypersensibilité -voie intra-artérielle -situations et médicaments à risque d'allongement de l'espace QT
✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
alcool
sujet âgé
grossesse, allaitement
Buspirone
✯ INDICATION
- anxiété réactionnelle
- anxiété au cours des névroses (hystéries, hypocondrie, phobie)
- anxiété généralisée
✯ MÉCANISME D’ACTION
- agoniste partiel des récepteurs 5-HT1A pré- et post synaptiques
- antagoniste D2
✯ EFFETS
anxiolytique non sédatif d’action retardée et moins intense que les benzodiazépines
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- forte liaison aux protéines plasmatiques
- effet de premier passage hépatique important
- t1/2 : 2 à 11h
- élimination mixte (hépatique et rénale)
✯ EFFETS INDESIRABLES
- vertiges, céphalée, sensation ébrieuse
- troubles digestifs
- mais pas de dépendance
- pas de syndrome de sevrage
✯ CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance rénale et hépatique sévère
- hypersensibilité
✯ ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
- grossesse, allaitement
- inhibiteur enzymatiques, alcool : majorent la sédation
Etifoxine STRESAM
✯ MÉCANISME D’ACTION
action régulatrice neurovégétative sans effet rebond ni dépendance
- une action directe sur le récepteur GABAA par une modulation allostérique positive en se liant préférentiellement aux sous-unités ß2 ou ß3 ; les études montrent que le site de liaison de l’étifoxine sur le récepteur GABAA est différent de celui des benzodiazépines ;
- une action indirecte par l’augmentation de la production cérébrale de neurostéroïdes (via l’activation de la protéine de translocation mitochondriale) dont l’alloprégnanolone, ces neurostéroïdes étant des modulateurs allostériques positifs du récepteur GABAA.
PHARMACOCINÉTIQUE
Le chlorhydrate d’étifoxine est bien absorbé par voie orale, il ne se fixe pas aux éléments figurés du sang, la concentration plasmatique décroît lentement en trois phases et il s’élimine principalement par voie urinaire. Le chlorhydrate d’étifoxine passe dans le placenta.
✯ EFFETS INDESIRABLES
somnolence
troubles cutanés rares
✯ CONTRE-INDICATIONS
état de choc
IH et IR sévères
myasthénie
déconseillé avec alcool et pendant grossesse et allaitement
Conseils pour lutter contre anxiété ?
- diminuer ou arrêter les boissons stimulantes et/ou autres stimulants centraux
- réduire la consommation d’alcool, de sédatifs et d’hypnotiques
- exercice physique quotidienne au moins 20 mins
- techniques de relaxation, psychothérapie de soutien.
Anxiété
Emotion courante éprouvée par tous
- sentiment désagréable de crainte, de peur, d’appréhension du pire
- troubles végétatifs
- état d’alerte permanent
- instabilité comportementale
- difficultés d’attention et de concnetration
Différencier
- anxiété normale et pathologique
- anxiété et peur
Pathologique
- son intensité
- sa durée
- ses conséquences fonctionnelles
TROUBLES ANXIEUX
- trouble de panique
- troubles phobiques
• phobies spécifiques : phobies simples
• agoraphobie
• phobies sociales
- troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
- état de stress post-traumatique (ESPT)
- Fréquence : 15-20% (prévalence de vie entière) en population générale
- Conséquences : coûts plus élevés que la dépression ou la schizophrénie
- Comorbidités : fréquentes entre les troubles anxieux et avec la dépression, additions +++
- Facteur de risque : prédominance féminine
- Complications : invalidités liée à l’évitement phobique, à la sévérité des compulsions ou aux dépressions associés, abus et dépendance à l’alcool
Trouble panique
- se caractérise par la récurrence d’attaques de panique
OU - une attaque de panique suite d’une anxiété de moins un mois (anxiété anticipatoire = peur de faire une nouvelle attaque de panique)
PRISE EN CHARGE DU TROUBLE DE PANIQUE
✯ MEDICAMENTEUSE
- utilisation d’antidépresseur +++
• comme dans tous les troubles anxieux
• indépendamment d’une comorbidité dépresisve
• IRS (fluoxétine, paroxetine, sertraline)
→ traitement de fond ++++
- durée : plusieurs mois ou années (12 à 24 mois)
- délai d’action : de qq semaines à qq mois
✯ NON MEDICAMENTEUSE
• Psychothérapie
- Psychothérapie de soutien
- Thérapie Cognitive et comportementale et relaxation
• Règles hygiène-diététiques
- Eviter les psychostimulants (caféine, théine, nicotine… alcool… cocaïne, amphétamine, THC..)
- Pratique du sport
- Rythme veille sommeil régulier
Attaque de panique
• “crise d’angoisse aigue” = anxiété paroxystique
• survenue brutale d’une sensation de peur intense SANS OBJET qui s’accompagne de symptômes psychiques, physiques et comportementaux
• durée : qq minutes à qq heures
- retour à la normal avec asthénie post critique
• pas de facteurs déclencheurs souvent
⚠ diagnostic différentiel : angor, infarctus du myocarde, tb du rythme cardiaque, asthme épilepsie, migraine, hypoglycémie
☞ symptômes psychiques
- peur intense, sensation de devenir fou, sensation de mort imminente
- dépersonnalisation “je ne sais plus qui je suis, mon corps se transforme”
- déréalisation “l’environnement se modifie”
☞ symptômes physiques : très hétérogènes
- cardiorespiratoires : dyspnée, oppression, tachycardie
- sueurs, bouffées de chaleur
- paresthésies
☞ symptômes comportementaux
- sidération
- agitation
- fugue
PRISE EN CHRGE DE L' ATTAQUE DE PANIQUE
- examen dans un environnement calme
- voix douce, box isolé
- contrôle de l'hyperventilation
- concentration de l'attention au patient sur des éléments autres que ses symptômes physiques
- information du patient
• sur la pathologie
• le pronostoc
• évolution
- anxiolytique ponctuel
Troubles phobiques
PHOBIES SIMPLES
- phobie des animaux “zoophobies” insectes, souris, serpent
- phobies d’éléments naturels : orages, tonnerre, hauteur, vide, eau, obscurité
- phobie liée au sang
AGORAPHOBIE
- phobie des situations et lieux desquelles le patient ne pourrait s’échapper ou être secouru si des symptômes gênants survenaient
- la majorité des tableaux d’agoraphobie est associée à un trouble panique
PHOBIE SOCIALE
Phobies centrées sur la crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement (réels ou supposés) d’autrui
• situation de performance
• situation d’observation : être regardé pendant qu’on accompli qqch
• situations d’affirmation : négocier des prix, donner son avis
• révélation de soi : nouer une relation amicale, se révéler
• interaction superficielle :échanges de banalités avec voisins
☞ PRISE EN CHARGE
= identique à celle du TP
✯ MEDICAMENTEUSE
- utilisation d’antidépresseur +++
• comme dans tous les troubles anxieux
• indépendamment d’un ecomorbidité dépresisve
• IRS (fluoxétine, paroxetine, sertraline)
→ traitement de fond ++++
- durée : plusieurs mois ou années (12 à 24 mois)
- délai d’action : de qq semaines à qq mois
✯ NON MEDICAMENTEUSE
• Psychothérapeutqiue
- Psychothérapie de soutien
- Thérapie Cognitive et comportementale et relaxation
• Règles hygiène-diéttiques
- Eviter les psychostimulants (caféine, théine, nicotine… alcool… cocaïne, amphétamine, THC..)
- Pratique du sport
- Rythme veille sommeil régulier
Comment réaliser le sevrage en benzodiazépine ?
Manifestations du syndrome de sevrage ?
- impliquer le patient dans la décision
- passe d’une benzodiazépine à t1/2 à une benzodiazépine à t1/2 longue
- utiliser une décroissance de dose sur 3 mois
- consultations régulières de soutien
- pas d’alcool
→ Manifestations psychiatriques
Troubles du sommeil, irritabilité, anxiété, tension, agitation, difficultés de concentration, trouble de la perception, attaque de panique, réactions psychotiques, dysphorie
→ Manifestations neuromusculaires
Tremblements, mouvements involontaires, douleurs musculaires, fasciculations, convulsions
→ Manifestations neurovégétatives
Rougeur cutanée, transpiration, nausées, céphalées, vertiges, palpitations, constipation
→ Manifestations neurosensorielles
Photophobie, paresthésies, dysgueusie (goût métallique, hallucinations visuelles, vision voilée)
BSD t1/2 courte ?
t1/2 courte = < 20h
HYPNOTIQUE
- zolpidem
- zopiclone
- témazépam
- loprazolam
- lormétazépam
- estazolam
ANXIOLYTIQUES
- clotiazépam
- oxaxépam
- lorazépam
- alprazolam
Aucun n’a de métabolite actif cliniquement pertinent
BZD t1/2 longue ?
HYPNOTIQUE
- Flunitrazépam
- Nitrazépam
ANXIOLYTIQUE
- bromazépam
- clobazam
- diazépam
- éthyle loflazépate
- pprazépam
- nordazépam
- clorazépate dipotassique
Seul le bromazépam et l’éthyle lorazépate n’ont pas de métabolite clinique pertinent
