V- 46 Toxicologie des psychotropes : Neuroleptiques atypiques Flashcards
Propriétés thérapeutiques des neuroleptiques atypiques
MÉCANISME D’ACTION TOXIQUE ?
Action sur les symptômes productifs, déficitaires voir affectif des schizophrénies (antipsychotiques)
→ Dibenzothiazépine et dibenzoxazépine :
- clozapine LEPONEX
- olanzapine ZYPREXA
- ariprazole ABILIFILY
- Risperidone RISPERDAL
Moins d’effets extra pyramidaux et de dyskinésies tardives que les neuroleptiques classiques
⚠ MÉCANISME D’ACTION TOXIQUE
Exacerbation des effets pharmacologiques :
1) système dopaminergique
Effet anti-D2 et/ou anti-D4 → effet anti-productif
2) Système sérotoninergique ; effet majeur des neuroleptiques arctiques : effet antagoniste des récepteurs 5HT2A → effet anti-déficitaire
3) Effets secondaires extra pyramidaux moins sévères ⚠
4) Correction des effets endocriniens : relance l’activité dopaminergique tuber-infundibulaire.
Toxicocinétique des antipsychotiques atypiques
A : bonne par VO
Résorption totale et rapide par voie IM
D : LPP (60-90%) non gênante
Diffusion vers les tissus vascularisés
Passe la BHE, BFP et dans le lait
Affinité pour les tissus adipeux
M : hépatique (CYP 1A2, 2D6, 3A4) avec formation de nombreux métabolites
Effet de 1er passage hépatique important par voie orale.
E : mixte à prédominance rénale (sans accumulation en cas d’IR)
Symptomatologie d’une intoxication aux antipsychotiques atypiques ?
INTOXICATION AIGUE :
Symptomatologie généralement moins sévère, cependant possibilités de :
☞ troubles neurologiques :
- léthargie troubles de la conscience → coma et convulsions possibles
Manifestations extrapyramidales : surtout chez l’enfant
☞ troubles respiratoire : dépression respiratoire, risque de pneumopathie d’inhalation
☞ troubles cardiovasculaires :
- tachycardie sinusale
- troubles du rythme (mais torsades de pointes rares)
- hypotension orthostatique
- HTA
Prise en charge en cas d’intoxication aux antipsychotiques atypiques
Traitement évacuateur : décontamination digestive par charbon activé dans l’heure suivant l’ingestion
Traitement symptomatique :
- coma : intubation, ventilation
- convulsion: BZD (diazépam, clonazépam)
- troubles du rythme : traitement anti-arythmique selon l’origine du trouble
- ESM : perfusion IV de sels de sodium molaires (lactates ou bicarbonate) + KCl pour prévenir l’hypokaliémie
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire → isoprénaline
- hypotension/collapsus : remplissage vasculaire
- hypertonie.tremblements : antiparkinsoniens, anticholinergiques
Surveillance continue de l’ECG
Surveillance respiratoire et température
Traitement épurateur : EER non indiquée
⚠ SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES
Arrêter les neuroleptiques en cause mais si possible aussi tout autre médicament psychotrope en cours (lithium, médicaments serotoninergiques et anticholinergiques).
→ Traitement évacuateur : aucun
→ Traitement symptomatique en réanimation
- refroidissement par des moyens physiques
☞ Monitorage de la température centrale
Arrêt du refroidissement à 38 °C de température centrale pour éviter l’hypothermie secondaire
☞ Éviter la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, particulièrement néphrotoxiques
☞ Éviter aussi la prescription de paracétamol en raison de son inefficacité et d’une possible aggravation de l’atteinte hépatique souvent présente
- antibioprophylaxie à visée pulmonaire
- diazépam en cas de convulsion
- hydratation intraveineuse «généreuse»
- prévenir les thromboses veineuses profondes par héparinothérapie
- Corriger les troubles électrolytiques, maintenir une stabilité cardiovasculaire-ventilation
mécanique et traitements anti-arythmiques si nécessaire
Le syndrome peut durer encore 5-10 jours après l’arrêt des neuroleptiques en raison de la demi-vie de ces médicaments
→ Traitement spécifique
Myorelaxant : dantrolène DANTRIUM 2,5 mg/kg en IV, ne pas dépasser sinon risque d’hépatotoxicité : diminue la contraction du muscle strié en inhibant la libération des ions Ca à partir du réticule sarcoplasmique, corrigeant ainsi les perturbations des mouvements calciques à l’origine de l’hyperthermie. Recommandé dans les formes sévères.
Administration le plus précocement possible.
⚠ Attention à l’effet hépatotoxique du dantrolène.
OU
Agoniste dopaminergique : bromocriptine : PARLODEL
2.5mg 3-4x/j PO ou par sonde nasogastrique (max. 45mg/j). Recommandé dans les formes modérées à sévères. Effet sur les symptômes extrapyramidaux. Attention à une aggravation de la psychose, à l’apparition d’une hypotension artérielle ou de nausées et vomissements, surtout si le patient a des troubles de la déglutition.
→ Traitement épurateur : épuration extrarénale si insuffisance rénale
⚠ déclaration au CRPV
Analyse toxicologique / intoxication aux antipsychotiques atypiques
→ Recherche en urgence :
Technique chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse sur sérum, urines lors d’un screening
Très faible intérêt de l’analyse toxicologique en pratique.
→ Dosage pour le STP : Techniques chromatographies couplées à la spectrométrie de masse sur sérum, plasma
→ Intérêt décisionnel pour la prise en charge : non
Les concentrations sanguines, même toxiques sont assez faibles, et il n’existe pas une réelle corrélation entre concetartions toxiques et symptomatologie
