III- 16 Toxicomanies : amphétaminiques et ecstasy Flashcards
Propriétés des amphétaminiques
Les “amphétamines” sont un groupe de molécules apparentées à l’amphétamine de structure phényléthylamine. On peut distinguer trois grands types de dérivés amphétaminiques selon leur effet principal, psychostimulant, hallucinogène ou anorexigène.
L’amphétamine la plus couramment consommé de manière récréatives est l’ecstasy ou MDMA.
- Psychostimulant
Usage illicite
Anorexigène et psychoanaleptique
Dose létale = 20-25 mg/kg (variable selon l’amphétamine)
⚠ phénomène de tolérance
Chef de fil = amphétamine
Structure = phényléthalamine
Plusieurs molécules :
- amphétamine, speed utilisée dans les raves parties
- drogues design, poudre blanche ou colorée avec un fort taux d’impuretés
- méthamphétamines (la plus puissante), sous forme solide cristalline “crystal” incolore, aspect de glace d’où sa dénomination “ice”
- STP (2,5- diméthyoxy-4-méthylaphétamine) = hallucinogène
Certains médicaments dérivés des amphétamines anciennement utilisés comme anorexigène ont été retirés du marché
☞ MODE DE CONSOMMATION
- injection = liquéfaction des cristaux
- inhalation = “suiffé” ou fumé dans une pipe ou cigarette
- ingestion (gélule, comprimé, buvards à sucer)
☞ EFFETS RECHERCHES
- ↑ de l’endurance, augmentation des capacité neuromusculaires
- anorexigène
- ↓ sensation de fatigue
- sensation d’ ↑ les facultés cérébrales (concentration)
- euphorie et bien-être
- déshinibition
EFFETS TOXIQUES
- hallucinations, hyper sudation (hyperthermie +++), tachycardie, HTA, troubles du rythme, convulsions, coma… (risques d’autant plus augmentés lorsque loin consomme la MDMA avec de la cocaïne, alcool…)
Traitement symptomatique, pas d’antidote.
MÉCANISME D’ACTION toxique des amphétamines
Agonistes sympathomimétiques
→ favorise la libération de catécholamines (NA, dopamine) à partir de leur site de stockage, au niveau de la synapse
- ↑ le taux de NA au niveau de l’hippocampe et du cortex frontal
- ↑ le taux de sérotonine, au niveau du noyau caudé
- inhibition de la MAO-A donc ↓ dégradation de la dopamine
↪ activation psychomotrice et sensation d’euphorie
⚠ excès de stimulation des récepteurs NMDA
=> entrée excessive de Ca2+ dans la cellule
=> apoptose des neurones
Stress oxydatif/Apoptose et mort cellulaire programmée
donc antagoniste R-Glu : neuroprotection
TOXICOCINETIQUE
A : Pic à 2,5h pour VI Pic à 4h pour LP Pic à 1h pour IV Délai d'action = 30 à 60mins avec une persistance des effets pendant 3 à 6 h pour la prise ingérée (8-24h si fumée)
D Passe dans le lait Liposoluble +++ donc distribution rapide Vd = 3-6L/kg LPP = 15%
M : 2 voies métaboliques
- métabolites désaliénés : acide hippurique
- hydroxylation
• noréphédrine (β oxydation)
• hydroxyamphétamine : métabolite anti puis inactivation par conjugaison
E : 30% sous forme inchangée
Lente mais très variable (pH dépendante, un pH urinaire acide favorise l’élimination)
t1/2 = 8-13h
SYMPTOMATOLOGIE à une intoxication aux amphétaminiques : effets aigus ?
Effets aigus :
→ signes psychiques
- Excitation: Hypervigilance, Agitation motrice, Accès maniaque, Délire de persécution
- état délirant aigu, manique, paranoÏde avec agressivité
→ signes somatiques
- sueurs, hyperthermie, hypertonie
- mydriase bilatérale
- troubles gastro-intestinaux : sécheresse de la bouche, douleurs abdominales, nausées/vomissements
- trismus
- HTA, tachycardie, tachypnée, bronchodilatation
→ possibilité de décès
- troubles cardio-vasculaire : tachycardie, spasme coronaire (infarctus), thrombose ou hémorragie cérébrale, hémorragie intra pulmonaire
- hyperthermie maligne avec Rhabdomyolyse
- anurie par nécrose des tubules rénaux
→ la descente (fin des effets est complexe et peut d’accompagner de
- crise de tétanie
- insomines
- crises d’angoisse et état dépressif
SYMPTOMATOLOGIE AIGUE à une intoxication aux amphétaminiques : effets à long terme ?
→ Signes psychiques
- insomnies
- troubles de l’humeur : nervosité, irritabilité, anxiété, dépression
- troubles neuropsychiques : psychose, paranoïa
- asthénie, amaigrissement
- dépendance psychologique (potentiel hautement addictif)
- accoutumance
- phénomène de tolérance
- troubles obsessionnels compulsifs
→ signes cardiovasculaires
- HTAP, accélération de l’athérosclérose, thrombose (norfenfluramine)
→ signes cutanéo-muqueux
- Acné majeur
Liés aux modes de consommation
- ulcération des cloisons nasales par sniffing
- abcès, contamination (HIV, HBV HCV) par injection
Analyse toxicologique / amphétaminiques
Pré-analytique : urines bien conservées (+4°C) car risque de faux positifs
Dépistage : Test immunochromatographique (savonnette, plaquettes) sur urines, salive, utilisation possible ors laboratoire
Recherche :
Immunochimie sur urines sur automate (FPIA, EMIT)
→ avantage : rapide mais détecte la famille
Dosage et quantification sur sérum, urines :
Techniques chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse
→ avantage : identification et dosage des différentes molécules et métabolites
Intérêt décisionnel pour la prise en charge :
A discuter
Prise en charge intoxication aux amphétaminiques
Clinico-biologique : surveillance continue de l’ECG
Traitement symptomatique :
- anxiété → BZD
- hyperthermie → refroidissements par moyens physiques
- déshydratation → réhydratation, solutés de remplissage
- paranoïa, délire → neuroleptiques sédatifs
- troubles du rythme → traitement anti-arythmique adapté selon l’origine du trouble
- HTA : calcique nitroprussiate de Na
Traitement antidotique : aucun
Traitement épurateur : aucun
Soins de support :
- consultation en CSAPA, centre spécialisé dans les addictions
- psychothérapie cognitive-comportementale
Ecstasy : propriétés, mode de consommation et effets recherchés
PROPRIETES
MDMA (méthyl-dioxy-3,4- métahmphétamine) = ecstasy
Analogue structural des amphétamines
Psychostimualnt
- propriété psychédéliques, hallucinogènes pour dose > 200 mg
- empathogène
- entactogène qui favorise le contact avec “son propre intérieur”
Drogue récréative associée au milieu techno
Critères organoleptiques:
- poudre cristalline blanche
- couleur des cristaux peut fluctuer du blanc au brun en passant par le rose
MODE DE CONSOMMATION
- comprimés de couleur, forme et taille variables, ornés d’un motif
- parachute : cristaux enveloppés dans une feuille à rouler
- gélules
- sniff : poudre, cristaux translucides à piler “cristal”
- injection plus rare
EFFETS RECHERCHES
- déshinibition
- sensation d’énergie et de forme (performances physiques accrus)
- coupe-faim (anorexigène)
- sensation de bien-être, d’euphorie, d’intense bonheur
- exacerbation des sens (surtout tactile)
- sensation de stimulation et de relaxation simultanées
- empathogène “effet love”
“Pilule d’amour”= sentiment d’amour universel et de paix intérieur
SYMPTOMATOLOGIE / intox ecstasy
Risque d’overdose quelle que soit la dose, y compris après une prise unique, en lien avec la susceptibilité individuele
- perturbations bénignes du SNA et SNC
- atteinte multi organe
- toxicité hépatique
- complications à l’origine de décès
- syndrome sérotoninergique
- anxiété sévère/crise de panique
SYMPTOMES CLINIQUES BENINS liés à la perturbation du SNC et SNA
→ troubles cardio-vasculaires :
- hypertension artérielle
- tachycardie, arythmie
→ troubles neuro-végétatifs : tremblements, mydriase, hyperthermie avec augmentation de la sudation, bouche sèche
→ troubles psychiques : hallucinations à forte dose, sensation de force décuplée, sédation, confusion
→ trismus
→ crampes musculaires
→ bruxisme
→ parfois utilisation d’opacés, de BZD d’alcool pour réduire les effets de la phase d’épuisement et de dépression “déscente”
ATTEINTE MULTI-ORGANE
→ troubles de la coagulation : CIVD, risque d’hémorragie cérébrale ou de thrombose
→ atteinte rénale : IRA
→ cardiotoxicité : par anomalies des valves cardiaques, troubles du rythme
→ atteinte pulmonaire : OAP
TOXICITE HEPATIQUE de gravité variable
- héptotoxicité pouvant aller jusqu’à la cirrhose
- cholestase
- hépatite fulminante
- réaction d’hypersensibilité
COMPLICATIONS A L’oRIGINE DE DECES par stimulation excessive du système nerveux sympathique
- hyperthermie maligne (jusqu’à 43°C)
- convulsions
- rhabdomyolyse
- hyponatrémie et oedème cérébral
- pouvant survenir à dose usuelle de consommation même après une prise unique
SYNDROME SEROTONINERGIQUE
- confusion, agitation
- dystonie neurovégétative : diarrhée
- clonus spontané
- transpiration, hyperthermie
- hypertonie
- neurotoxicité : dégénérescence progressive des neurones
ANXIETE SEVERE/ CRISE DE PANIQQUE
- état d’angoisse, de panique
- amaigrissement, asthénie
- anxiété, dépression, insomnie, troubles de la mémoire
- troubles de la personnalité
- syndrome post-hallucinatoire persistant : angoisse, phobies, état confusionnel, dépression, bouffées délirantes
- dépendance
Possible flash back récurrent jusqu’à plusieurs mois après la dernière prise
MÉCANISME D’ACTION TOXIQUE de l’ecstasy
Agoniste sérotoninergique indirect
→ sérotonine = cible primaire
- ↑ du taux de 5-HT par vidange des terminaisons pré-synaptiques
- inhibition de la recapture de ma 5-HT forte affinité pour le transporteur SERT
- forte affinité pour les récepteurs 5HT2 post-synaptiques = propriétés euphorisantes
- au bout de 3h = déplétion neurone en 5-HT par inhibition de la tyrosine-hydroxylase
- ↑ de la libération de dopamine (idem amphétaminique)
- se fixe sur les récepteurs muscariniques M2 et histaminiques H1
Prise en charge / intoxication ecstasy
Clinico-biologique : surveillance continue de l’ECG, ionogramme
Traitement évacuateur : sans objet car le MDMA est rapidement absorbé
Traitement symptomatique :
- hyperthermie → refroidissement par moyens physiques
- vomissements → antiémétiques
- agitation → BZD
- déshydratation → réhydrations, solutés de remplissage
⚠ Les β bloquants sont contre-indiqués
Traitement spécifique : aucun
Traitement épurateur : aucun
Transplantation hépatique si hépatotoxicité
Soins de support =
- consultation en CSAPA ou autres structures spécialisées dans les addictions
- psychothérapie comportementale ou cognitive-comportementale
Ecstasy : toxicocinétique
A : rapide, pic de concnetration et effets en 1 à 3h
D : faible : faible LPP, traverse la BHE
Vd : 6L/kg
M : formation de nombreux métabolites actifs par :
- N-déméthylation
- hydroxylation (2YP 2D6)
E : 20% sous forme inchangée dans les urines
Analyse toxicologique / intoxication ecstasy
Recherche : immunochimie sur urine automate (FPIA, EMIT)
Dosage et quantification sur sérum, urines : techniques chromatograhiques couplées à la spectrométrie de masse
Intérêt décisionnel pour la prise en chaîne : à discuter
kétamine : indication ?
Traitement des patients résistants aux
antidépresseurs « classiques » (5-HT, Nad ou mixtes)
antidépresseur rapide mais transitoire
(antagoniste non compétitif du R-NMDA du glutamate)
une seule très faible dose de kétamine en IV
1) rapide (qq heures), efficace
2) persistant 7 jours
3) chez les patients déprimés, résistant aux AD classiques
Détection des drogues
- Détection de MDMA et MDA : consommation d’ecstasy
- Détection d’ecgonineméthylester et de benzoylecgonine : consommation de cocaïne
→ cocaïne non détectée car t1/2 courte - Détection de THC et de THC-COOH : consommation de cannabis
- Ethanol détecté : consommation d’alcool.
- Cocaéthylène si mélange de cocaïne + alcool
- Héroïne et 6MAM (6-monoacétylmorphine) : consommation d’héroïne
