IV- 18 Infection à levures : Cryptococcus neoformans

Question 1

Cryptococcose

Answer 1

La cryptococcose est une mycose cosmopolite due à une levure capsulée du genre Cryptococcus.

Elle survient habituellement chez les patients à risque : immunodéprimés (sidéens, hémopathies sévères), maladie de Hodgkin, corticothérapie, sarcoïdose, greffes d’organes).

La localisation clinique la plus fréquente et la plus grave est méningo-encéphalique.

Autres localisations : atteinte cutanée: signe une dissémination hématogène.

Chez l’immunocompétent : spontanément favorable.

Question 2

Généralités sur Cryptococcus neoformans ? Réservoir et transmission ?

Answer 2

Cryptococcus neoformans (Cr. neoformans) est l’espèce la plus fréquente en pathologie humaine.

• levure saprophyte du milieu extérieur (fientes de pigeon, guano de chauve-souris) qui a un comportement d’opportuniste.
• contamination par inhalation de spores (primo-infection pulmonaire latente), beaucoup plus rarement par inoculation cutanée.
• levure ronde de 3 à 8 μm de diamètre, entourée d’une capsule mucopolysaccharidique
• Absence de pseudomycélium,
• Pousse à 37°C sur milieu de Sabouraud sans cycloheximide®, -
• résistance naturelle aux échinocandines (caspofungine)

Cryptococcus neoformans existe sous 2 variétés :

→ Cr. neoformans var. neoformans : cosmopolite. Infecte les sujets immunodéprimés. Forme parfaite : Filobasidiella neoformans (sérotypes A – D).

→ Cr. neoformans var. gattii : régions subtropicales (majoritaire en Afrique noire). Forme parfaite : Filobasidiella bacillispora (sérotypes B – C).

Question 3

Cryptococcose : clinique

Answer 3

Méningoencéphalite : 
- fièvre résistante aux ATB
- hypertension intracrânienne
     •  nausée, vomissements
     •  céphalées rebelles aux antalgiques
     •  troubles de l'humeur
     •  troubles visuels
- atteinte des nerfs crâniens 
     •  paralysie faciale
     •  troubles de la conscience
- syndrome méningé franc
     •  raideur de la nuque
     •  vomissements en jets
     •  photophobie
     •  signes de Kernig (impossibilité de s'asseoir sans fléchir les jambes)
     •  signes de Brudzinski (flexion de la nuque provoque la flexion des jambes)

La gravité de l’infection à Cryptococcus résulte des manifestations méningo-encéphalique évoluant sur un mode subaigu ou chronique. Les sidéens (CD4 < 100 mm3) sont particulièrement fréquemment infectés par cette levure

→ Atteinte pulmonaire

• Habituellement asymptomatique
• Ou syndrome grippal guérissant spontanément - Exceptionnelles formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques.

→ Atteinte neuro-méningée

• Début insidieux et progressif (plusieurs semaines à plusieurs mois)
• Céphalées
• Modification du caractère
• Paralysie de nerfs crâniens
• Puis syndrome méningé plus franc (céphalées, vomissements, raideur de nuque, fièvre)
• Ponction lombaire
• liquide clair
• formule mixte ou lymphocytaire (10 à 100/éléments/mm3)
• hyperprotéinorachie
• hypoglycorachie
• présence de cellules rondes avec capsule, par test à l’encre de Chine (levures) `
• LCR peut être normal sur le plan cellulaire et chimique chez le sidéen.

→ Atteinte cutanée

• Lésions acnéiformes, pustuleuses, papuleuses,
• lésions cutanées parfois atypiques, aspect de molluscum contagiosum.
• Résultent le plus souvent d’une dissémination hématogène (métastases),
• Principalement situées au visage et aux extrémités des membres,
• Absence d’adénopathies satellites,
• Association possible à des ulcérations des muqueuses.

→ Atteinte osseuse

• Aspect d’abcès froids, pseudo-tuberculeux
• Siège préférentiel au niveau des os plats et des vertèbres
• Ces abcès peuvent s’ouvrir à la peau.

→ Forme disséminée

• Tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate,
• Forme fréquente chez les sidéens,
• Cryptococcus neoformans est retrouvé dans le sang, les urines, le liquide de lavage broncho-alvéolaire, le LCR et dans les tissus (biopsies).

Question 4

Diagnostic mycologique de cryptococcose

Answer 4

Prélèvement : LCR, prélèvement respiratoires, urines, hémocultures, biopsie de la peau.

Infection systémique :
- hémoculture positive > 50% des cas
- ponction lombaire ⚠
• neurotropisme ++++
• liquide claire
• formule mixte ou lymphocytaire :
- 10 à 100 éléments /mm³
- peut être normale si ID
- biochimie
• hyperprotéinorachie
• hypoglycorachie

→ Examen direct
- Présence de levures capsulées après centrifugation, dans le LCR, les urines, les produits du lavage broncho-alvéolaire, le pus, les biopsies.
- Test à l’encre de Chine réalisable pour les liquides biologiques : met en évidence la capsule spécifique du genre Cryptococcus.
• mise en évidence de capsules de 6 à 20 µm formant un halo autour des levures
• pas de filament
- Biopsie : colorations au Muci-carmin, bleu Alcian ou Fontana-Masson. Ces colorations colorent la capsule.
- Le PAS et le MGG ne la colore pas.

 •  Culture et identification ☞ La culture est indispensable pour l'identification de l'espèce.  → ensemencement d'un milieu de Sabouraud glucose : 
 •  37°
 •  + antibiotique pour éliminer les bactéries (gentamycine, chloramphénicol)
 •  sans antifongique (cycloheximidine inhibe Cryptococcus)
 •  pousse en 2 à 5 jours

• Utilisation possible de milieux sélectifs à base de graine de Niger (Guizotia abyssinica) qui favorise la pigmentation des colonies : production de mélanine, colonies brunes

☞ Identification :
→ Aspect macroscopique : colonie blanc crème très muqueuses
→ Aspect microscopique : mise en évidence de levures rondes de 6 à 20 µm, capsulées, avec membranes cytoplasmiques, granules réfringents, bourgeonnement multilatéraux ; pas de filament

 •  présence d'une capsule (si elle est réduite, repiquer sur milieu maltosé)
 •  pousse à 37°C (Cr. neoformans, Cr. neoformans et sa var. gattii)  - galerie biochimique
 •  uréase +
 •  phénoloxydase + - auxanogramme des sucres (galactose, tréhalose et inositol positifs)

• diagnostic immunologique
  • recherche Ac : peu d’intérêt chez l’ID
  • recherche des Ag solubles ⚠
  → sur LCR, LBA, urines
  → Ag polyosidique capsulaire : glucuroxylomannane
  → ELISA ‘titrage impossible) ou agglutination su particules de latex sensibilisées (retraitement à la pronase, titrage si positif)
  • sensible et très spécifique
  • test de diagnostic rapide
  • suivi thérapeutique

Question 5

Diagnostic indirect de cryptococcose

Answer 5

• L’antigène capsulaire peut être mis en évidence dans le LCR, le sérum, les urines, le LBA par un test d’agglutination. Ce test utilise des particules de latex sensibilisées par des anticorps anticryptocoques (anticorps polyclonaux de lapin dirigés contre des polysaccharides capsulaires des 4 sérotypes de Cr. neoformans).

☞ Ce test est fait systématiquement chez les sidéens (CD4 = 50 mm3). Permet la surveillance des rechutes.
- La recherche des anticorps manque de fiabilité car les patients sont immunodéprimés.

Question 6

Traitement de cryptococcose

Answer 6

• Traitement antifongique systémique
  • association de 2 antifongiques :
  → Amphotéricine B
  → 5-Fluorocytosine
• Association synergique :
  • synergie d’action
  • bonne diffusion méningée de la 5-fluorocytosine contrairement à l’amphotéricine B
  • résistances acquises fréquentes vis-à-vis de la 5-fluorocytosine si monothérapie
• Dose de charge puis dose d’entretien
  TRAITEMENT D’ATTAQUE : 2 semaines (stérilisation LCR en 2 semaines)
  → Amphotéricine B
• voie IV lente
• formulation lipidique selon fonction rénale
  → 5-fluorocytosine : VO ou IV

 RELAIS
- Fluconazole : VO, dose élevée
Jusqu'à : 
- contrôle du traitement antirétroviral
- amélioration des fonctions immunitaires (8 à 10 semaines)

ENTRETIEN

• Fluconazole : VO, dose moindre
• Jusqu’à CD4 > 200/mm³ pendant au moins 6 mois

⚠! traitement ARV institué 2-3 semaines après le début du traitement de la cryptococcose afin d’éviter le risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire en début de trithérapie ARV si infection non maitrisée.

PROPHYLAXIE
Prophylaxie secondaire : fluconazole PO 200 mg/
- si LT CD4+ > 100/mm³ avec CV indétectable ou très basse > 3 mois
- si durée du traitement curatif et d’entretien > 12 mois + antigénémie < 1/512
Suivi régulier de l’antigénémie.