Transplantation hépatique Flashcards
Nombre de TH pédiatriques par an en France
- 80 par an
- Survie : enfant > adulte
Age d’inscription
- 1985-2015 : 49% < 2 ans
- > 2015 : 36,6% < 2 ans –> à cause du succès Kasaï ?
- Age médian de TH : 2,6 ans
- Age médian rein 10 ans ; cœur 11 ans
Indications TH
- Cholestases chroniques
- AVB
- PFIC 1,2,3
- Syndrome d’Alagille
- Dα1AT
- Cholangite sclérosante
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Maladies métaboliques
- Tyrosinémie de type I
- Maladie de Wilson > 3 ans (plutôt les formes fulminantes depuis l’utilisation de la D-Pénicillamine)
- Glycogénoses hépatiques
- Cytopathies mitochondriales
- Cholestérolose
- Oxalose
- Crigler-Najjar
- Anomalies du cycle de l’urée
- Tumeurs hépatiques
- ++ Hépatoblastome
- Hépatocarcinome
- Angiosarcome
Bilan pré-TH
- BIOLOGIE
- Recherche de BMR tous les 15 jours dès qu’inscrit sur liste et en attente
- TRAITEMENT
- FUNGIZONE
- FER
- ACIDE FOLIQUE
- Vaccinations à jour !
• Avancer les VVA +++
Quand transplanter ?
- Surtout pas trop tard !
- Cholestases chroniques
- Ictère permanent
- Poids idéal > 10 kg
- AVANT décompensation
- Hépatites graves
- Encéphalopathie hépatique
- TP < 20%
- Facteur V < 30%
- AVANT le coma irréversible
- Atteintes extra-hépatiques
- Oxalose : avant surcharge excessive en oxalate
- Crigler-Najjar : avant l’ictère nucléaire
- Anomalies du cycle de l’urée : avant l’apparition de séquelles neurologiques
Qui ne pas transplanter : CI générales, absolues et relatives
- Sepsis incontrôlé
- Choc
- Défaillance multi-viscérale
- Mort encéphalique
CONTRE-INDICATION RELATIVES
• IRC
• NN
• Atteinte respiratoire sévère
Quand ne pas transplanter : CI liées à la maladie primitive
- Hémopathies, leucémies
- Déficits immunitaires
- Lymphohistiocytose familiale
- Cytopathies mitochondriales avec atteinte neurologique (Valproate)
- Nieman Pick de type C
- Syndrome de Reye
CONTRE-INDICATION RELATIVES
• Hépatite néonatale herpétique (encéphalite virale)
Choix du donneur/greffon : 2 difficultés
- Pénurie de greffons
- Inadéquation de taille du donneur (adulte)/receveur (pédiatrique)
Choix du donneur/greffon : critères de choix du greffon
- Compatibilité ABO
- Pas de maladie transmissible
- Qualité du greffon
- Age du donneur : limite
- Volume du greffon
Choix du donneur/greffon : volume du greffon
• +++ foie partagé»_space; donneur vivant ou foie entier»_space; foie réduit
• Foie gauche ou lobe gauche réduit
• NB : TH avec lobe partagé avec segment IV –> risque de nécrose ischémique car segment mal vascularisé
• Rapport poids donneur/poids receveur
• 0,5-2 : foie entier
• 2-4 : foie gauche (segment 1-4)
• 4-10 : lobe gauche (segment 2-3)
• Poids du donneur + poids du receveur < 10 kg 🡪 risque +++ de thrombose de l’artère
TRES MAUVAIS PRONOSTIC DE TH
Codes de priorité :
Super Urgence
- IHA grave sur foie antérieurement sain
- Re-transplantation < 8 ans
- points experts
Elective normale
- Toutes les autres indications
- Priorité nationale pour les donneurs < 16 ans
- Priorité inter-régionale pour les donneurs de 16 à 30 ans
Modalités d’attribution des greffons
- Receveurs < 18 ans prioritaires à l’échelle nationale pour les greffons de donneurs < 18 ans
- Receveurs < 18 ans prioritaires à l’échelle nationale pour les greffons gauches de donneurs âgés de 18 à 30 ans à condition que le greffon soit partagé
Aspects chirurgicaux : anastomoses
- Anastomose artérielle
- Sur l’axe artériel du receveur
- Sur l’aorte sous-rénale avec un greffon artériel iliaque (du donneur) interposé
- Anastomose biliaire
- Dans la majorité des cas sur une anse jéjunale en Y pré-existante (AVB) ou nouvellement créée
C° chirurgicales : facteurs de risque
- AVB : perforations digestives/thrombose porte (14% vs 5%)
- Donneur/receveur < 1 an : thrombose de l’artère hépatique
- Bipartition hépatique : complications biliaires > 20%
C° chirurgicales
- Dysfonction primaire du greffon (1-5%)
- Complications hémorragiques (10%)
- Thrombose artérielle (2-26%)
- Thrombose/sténose porte (4-8%)
- Sténose de l’anastomose des veines sus-hépatiques (1-5%)
- Complications digestives (5%)
- Complications biliaires (5-30%)
• +++ Sténose de l’anastomose bilio-digestive (20-30%) - Décès per-opératoire (2%)
- AUCUNE (6%)
C° chirurgicale : Thrombose artérielle
• Thrombose de l’artère hépatique : conséquences
• Nécrose massive 🡪 IHA 🡪 re-TH/décès
• Sténoses biliaires 🡪 cholangites/cirrhose biliaire 🡪 Re-TH/décès
• Cholangiopathie ischémique
- Aspect de cholangite sclérosante avec voies biliaires irrégulières/arbre mort/alternance sténose et dilatation
C° chirurgicale : thrombose/sténose porte
- Thrombose de la veine porte : traitement
- Désobstruction chirurgicale si diagnostic précoce
- Angioplastie endoluminale +++
- Reperfusion du foie : greffon jugulaire mésentérico ou spléno-Rex ++
- Dérivation porto-systémique
C° chirurgicale : sténose de l’anastomose des veines sus-hépatiques
• Budd-Chiari post-TH
- Anastomose cavo-cave (1-5%) 🡪 Foie entier, foie gauche réduit
- Anastomose cavo-sushépatique (3-5%) 🡪 Lobe gauche réduit, bipartition hépatique (lobe gauche), donneur parental vivant
–> Rarement défaillance aiguë post-opératoire
–> Plus souvent : sténose progressive de l’anastomose
o Début retardé post-TH : M1-10 ans post-TH
o Ascite et hypoalbuminémie (entéropathie exsudative)
C° chirurgicale : complications biliaires
- +++ Sténose de l’anastomose bilio-digestive (20-30%)
* Peut-être la complication la plus fréquente de la TH
C° médicales
- Rejet (53%)
- Complications infectieuses (fréquentes > 60%)
- Allergies alimentaires
- Syndrome lympho-prolifératif lié à l’EBV (4-11%)
- Complications pulmonaires (HTAP…)
- Complications neurologiques
Rejet : ttt
• Etude du rejet cellulaire : score de Banff
• Traitement :
- 1. Immunosuppresseurs
- 2. CTC (bolus de SOLUMEDROL puis relais PO)
- 3. Sérum anti-lymphocytaire
C° infectieuses post-TH et ttt
• Infections bactériennes (55%) : 1ère cause de décès • Infections virales - CMV + HHV6 : GANCICLOVIR - HSV + VZV : ACICLOVIR - Adénovirus : CIDOFOVIR - HHV8 + EBV : RITUXIMAB
C° médicales : allergies alimentaires
• 10-17% d’allergie alimentaire (œdème de Quincke) sous TACROLIMUS
• Age de survenue : médiane 3,5 ans (jeunes receveurs < 6 ans)
• Physiopathologie
• Augmentation de la perméabilité intestinale induite spécifiquement par le TACROLIMUS in vitro
• Population à risque d’allergie alimentaire car jeunes enfants, donc :
- Intestin immature
- Exposition limitée aux allergènes alimentaires post-TH
- Risque majoré d’allergie alimentaire avec la reprise d’une alimentation normale post-TH
• Prévention
• Evaluation allergologique pré et post-TH
• Introduction progressive des aliments allergisants
• Traitement
• AERIUS ou PRIMALAN
• CELESTENE : 15 gouttes/kg ou SOLUPRED (1 mg/kg)
• Si échec : ANAPEN
• Remplacement du TACROLIMUS par la CICLOSPORINE
SLP
• Prolifération lymphoïde B, primo-infection EBV
• Dépend de l’intensité de l’immunosuppression
• Ciclosporine : < 2%
• Tacrolimus (en première intention) 5% PO
• Tacrolimus (introduit pour prise en charge d’un rejet [+ fortes doses]) 15%
• Délai de survenue : de M2 à plusieurs années post-TH
• Prévention
• Surveillance de la charge virale EBV
• Diminution de l’immunosuppression
• Clinique
• Fièvre, AEG
• Atteinte ORL, ADP
• Diarrhées
• Examens complémentaires
• TDM corps entier
• Diagnostic histologique
- Prolifération lymphoïde B
- Preuve EBV
• Traitement
• Arrêt transitoire de l’immunosuppression
• Anticorps monoclonal anti-CD20 : RITUXIMAB (MABTHERA)
• Pronostic sévère
• Peut évoluer jusqu’au lymphome
• Mortalité : 7-50%
Vaccinations
- Mettre le calendrier vaccinal à jour
- Essayer d’avancer les VVA puisque CI formelle après TH
• NB : le ROR contre-indique la TH pendant 3S
• NB : le BCG contre-indique la TH pendant 3M
• Si urgence : traitement anti-BK en post-TH
Immunosuppression : niveaux d’action des immunosuppresseurs
- Signal 1 : CICLOSPORINE, TACROLIMUS
- Signal 2 : Anti-CD40L, CTLA4-Ig, CTC
- Signal 3 : SIROLIMUS, Anti IL2-R
- Signal 4 : AZATHIOPRINE, MYCOPHENOLATE-MOFETIL, Dérivés du LEFLUNOMIDE
Protocole d’immunosuppression
- Traitement d’induction (Ac anti-R IL2) = BASILIXUMAB (SIMULECT) : IV à J1 et J4
• < 20 kg : 10 mg
• > 20 kg : 20 mg
* TACROLIMUS • 0.1-0.3 mg/kg/jour (dose max 0.3 mg/kg/jour) • A jeûn H-1 ; H+1 ; incompatible avec la NE • T2 permet de voir si doses toxiques • Taux sanguins souhaités de TACROLIMUS • M0-M2 : 10-15 ng/mL • M2-M6 : 7-10 ng/mL • > M6 : 4-6 ng/mL
- CELLCEPT
• 20-40 mg/kg/jour
• Début 30 mg/kg/jour
• Augmentation des doses si pas de diarrhés à H48 du début du traitement
• CELLCEPT : jamais de réalisation de l’AUC 🡪 pas de dosage
• 1 g CELLCEPT = 720 mg de MYFORTIC
• MYFORTIC : ne pas écraser, ne pas diluer
Schéma de traitement actuel : +++ TACROLIMUS monothérapie ou TACROLIMUS + CELLCEPT
*CICLOSPORINE (Néoral) • 5 mg/kg/jour • Objectifs résiduels : 100-300 ng/mL
* SIROLIMUS, EVEROLIMUS (Certican) • 1.5 mg/m²/jour en 2 prises par jour PO • Immunosuppression si TH pour tumeur • Et/ou diminution des doses de Tacrolimus pour préserver la fonction rénale * Eviter les CTC
ES Tacrolimus
• Néphrotoxicité --> HTA, SHU • Hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperlipidémie • Tremblements, convulsions • Diabète • PTLD • Foie, pancréas • Allergies - En cas d’ES du TACROLIMUS --> switch par de la CICLOSPORINE
ES Ciclosporine
- Néphrotoxicité : HTA, SHU
- Hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperlipidémie
- Tremblements, convulsions
- Hirsutisme
- Hypertrophie gingivale
- Diabète
- SLP
- Foie, pancréas
PEC immédiate post-TH
- Biologique
- BHC-hémostase-NFS-P-iono-urée-créatinine environ 2-3/S
- PCR EBV-CMV 1/S
- Echographique
- J0-J7 : 2/jour
- J7-J14 : 1/j
- J14-J21 : 1/S
Objectifs immédiats en post-TH
FV > 50% à H48
Surveillance à long terme : objectifs
- Immunosuppression minimale
• Protection rénale, infectieuse, SLP EBV
• Mais prévention du rejet : la biologie hépatique doit être normale - Proche du domicile
Antibioprophylaxie
BACTRIM
• 20-30 mg/kg/jour x 3/S
• Pendant 6M post-TH
• Pentacarinat en cas d’intolérance
ZOVIRAX
• < 10 kg : 400 mg x 4/jour PO
• > 10 kg : 800 mg x 4/jour PO
ZELITHREX
ROVALCYTE • 10 mg/kg/12h PO • Pendant 3M post-TH • En cas de primo-infection CMV : CYMEVAN • 5 mg/kg/12h IVL sur 1h
TRIFLUCAN
• Puis FUNGIZONE
• 0.5 mL/kg/jour en 3 prises par jour
• Pendant 3M post-TH
Mesures associées post-TH
- ASPIRINE 2-3 mg/kg/jour, pendant 3M post-TH
- Fer : 6-10 mg/kg/jour
- Acide folique : 2.5-5 mg/jour x 3/S
- LOVENOX jusqu’à J21 post-TH
- Régime sans sel si HTA/CTC
- Prise en charge de l’HTA
- ADALATE LP : 1-5 mg/kg/jour en 2-3 prises par jour
- SECTRAL : 5-10 mg/kg/jour en 2 prises par jour
- AMLOR
- Voire RENITEC
- Calcium, vitamine D
- Vaccins à partir de 6 mois post-greffe
- CONTRE-INDICATION AUX VACCINS VIVANTS ACTIVES (BCG, ROR, fièvre jaune, polio oral, varicelle)
- Les faire AVANT la transplantation hépatique +++
- Et penser à la fièvre jaune
Interactions médicamenteuses CICLOSPORINE/TACROLIMUS
* Augmentation des taux sanguins • Macrolides : ERYTHROMYCINE +++ • Kétoconazole • Inhibiteurs calciques * Diminution des taux sanguins • Rifampicine • Anti-épileptiques * Toxicité rénale accrue • Amphotéricine B • Aminosides
Fièvre et TH
- Le plus fréquent : infection commune
- ATTENTION à la cholangite bactérienne
- Et penser aux infections opportunistes, au syndrome lymphoprolifératif
Troubles digestifs et TH
- Modifications des taux sanguins de Tacrolimus/Ciclosporine
- Vomissements : attention à l’occlusion intestinale même si vomissements non bilieux
- SLP de localisation intestinale EBV induit
- Prise en charge d’une GEA chez un enfant transplanté
• SRO pour maintenir un bon état d’hydratation
• TIORFAN
• Si ne cesse pas 🡪 SAU (bilan dont T0 + perfusion)
• Si diarrhées + vomissements 🡪 SAU (bilan dont T0 + perfusion)
Varicelle, herpès et TH
- Prévention par ACICLOVIR (ZOVIRAX) pendant 3 à 6 mois
- Traitement préventif si contage 6M-12M
- Traitement urgent par ACICLOVIR (PO ou IV) si varicelle ou herpès clinique
Survie à long terme
Survie à 20 ans : 80%
Causes de décès
- Infections 34%
- Décès per-op 22%
- Thromboses vasculaires 14%
Re-TH
15% à 20 ans
- Thrombose de l’artère hépatique 42%
- Syndrome de Budd-Chiari
- Non fonction primaire 23%
- Rejet chronique 23%
- Complications biliaires 8%
Perte tardive du greffon > 10 ans
- Rejet chronique • Principal problème : mal-observance à l’adolescence - Cirrhose biliaire - Syndrome de Budd-Chiari post-op - Récidive - IRC - Sepsis
Histologie 10 ans post-greffe
- Normale 1/3
- Rejet aigu ou chronique 1/3
- Autres lésions 1/3
Fonction rénale à long terme
- IRC chez 35% des patients • IR modérée 38% (50-80 mL/min/1,73m²) • IR sévère 7% (< 50 mL/min/1.73m²) - Normale 1/3 - Diminuée 2/3
A long terme : croissance…
- Test hépatiques normaux chez 60% des patients
- Croissance staturo-pondérale acceptable chez la majorité des patients en dépit des CTC
- Globalement les patients fument moins, boivent moins d’alcool
- Situation sociale comparable à la population générale
- Qualité de vie : bonne évaluée par 75% des patients
- 81% des patients satisfaits par l’état de santé
- Mais 53% des patients angoissés par leur état de santé
- Incertitude sur la durée de vie du greffon
- Peur que la maladie revienne
- 25% des patients présentent des idées noires
